UTHM/PP/UPS-05 (BM)/2013

PERINGATAN KEPADA PEMOHONSalinan Sijil-Sijil Kelayakan Akademik yang telah disahkan hendaklah dilampirkan bersama-sama borang ini

PANDUAN MENGISI BORANGBahagian A : Diisi oleh PemohonBahagian B : Diisi oleh Majikan AsalBahagian C : Kelulusan oleh Dekan

Sila sediakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi

Bahagian A : Diisi oleh pemohon

1. MAKLUMAT AM

2. KELULUSAN2. KELULUSAN

GAMBAR BERUKURAN

PASPORT YANG TERKINI

BORANG PERMOHONAN JAWATANPENSYARAH SAMBILAN

Nama penuh (Huruf Besar) : ………………………………………………………………………………………........ Nama Lain (Jika Ada) : …………………………………………………………………………………………………..

Gelaran : ………………………………….. No. Kad Pengenalan / No Pasport : ……………………....................

Jantina : ………………………….. Tarikh Lahir : ……………………………. Agama : …………………………….

Bangsa : ………………………..... Tempat Lahir : …………………………………………………………………….

Warganegara : ……………………………………… Negara : ………………………………………………………..

Alamat Tetap : ……………………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………….. Emel :………………………………………………………………….

No. Telefon (Rumah) : ………………….. (Pejabat) : ……………………….. (H/P) : ………………………………

No KWSP (Jika ada) : ………………………....... No Cukai Pendapatan : …………………………………..........

Jarak UTHM dari tempat tinggal : ……………….. kilometer

Staf UTHM

No Staf : ………..……

Sila jika anda staf UTHM

FAKULTI/PUSAT: …………………………………………………………………...* Sila kemukakan borang permohonan ini terus ke pihak fakulti/pusat

a) Universiti / Kolej / Politeknik

NamaInstitusi

Tahun Sijil/Diploma/Ijazah

Kelas/ Kepujian/

CGPA

Bidang Pengkhususan(Sila nyatakan dalam

BM & BI)

Pengiktirafan JPA

Ya/TidakDari Hingga

3. BIDANG KEPAKARAN

i) Bidang Kepakaran : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

ii) Sub Bidang Kepakaran : ………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

4. KELAYAKAN PROFESIONAL

Nama Institut Profesional No Keahlian

Bidang Pengkhususan

Peringkat (Antarabangsa/ Dalam Negara)

Status Keahlian

Tarikh Tamat

5. BUTIR-BUTIR MATA PELAJARAN YANG AKAN DIAJAR

Kursus/ Kod Kursus* Diploma/ Ijazah/ Integrasi Masa Fakulti/ Pusat

i) ………………………………… ………………………………………… ……………….. ……………….

ii) ………………………………… ………………………………………… ……………….. ……………….

iii) ……………………………….. ………………………………………… ……………….. ……………….

iv) ……………………………….. ………………………………………… ……………….. ……………….

* Sila berhubung dengan Fakulti yang berkaitan untuk menyemak kesesuaian bidang kursus yang akan diajar

6. PERAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya mengaku bahawa :a) Saya pernah/ tidak pernah* disabitkan atas tuduhan jenayah atau dihukum oleh mana-mana mahkamahb) Saya bukan seorang penagih dadah/ saya seorang bekas penagih dadah*

Saya mengaku segala maklumat yang diberi adalah benar. Saya bersetuju sekiranya maklumat ini didapati palsu, permohonan ini akan terbatal dan jika saya telah berkhidmat, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta.

Tarikh : …………………………….. Tandatangan : …………………………………....

*Sila potong mana yang tidak berkenaan

Bahagian B : Diisi oleh Majikan Asal (Jika calon bukan Staf UTHM)

Maklumat Jawatan Luar

Bahagian C : Kelulusan Oleh Dekan/ Ketua Pusat

Jawatan Semasa Pemohon : ………………………………………………………………………………………………..

Nama Majikan : ………………………………………………………………….. No. Tel : ……………………………...

Alamat Majikan : ……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

Taraf Majikan : * Swasta/ Badan Berkanun/ Kerajaan Persekutuan/ Kerajaan Negeri

Tandatangan : …………………………………………………..

Nama Pegawai : …………………………………………………..

No. Kad Pengenalan : …………………………………………………..

Tarikh : …………………………………………………..

*Sila potong mana yang tidak berkenaan

Cop Rasmi Majikan

UNTUK TINDAKAN UTHM SAHAJA

ULASAN : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

TARIKH TEMUDUGA : …………………………………………………………KEPUTUSAN : Berjaya/ Simpanan/ Gagal

TANDATANGAN : ………………………………………….

NAMA : ………………………………………….

JAWATAN : ………………………………………….

TARIKH : ………………………………………….

Cop Rasmi Fakulti/ Pusat

Pelantikan Dan Syarat-Syarat Bayaran Bagi Syarahan Akademik Sambilan Tertakluk Kepada Peraturan Berikut:-

a) Bayaran Syarahan Akademik Sambilan hanya layak dibayar kepada Pensyarah Sambilan

yang dilantik untuk menyampaikan syarahan akademik dalam sesuatu bidang pengajian

kepada pelajar.

b) Pelantikan Pensyarah Sambilan hendaklah dilantik dari kalangan Pensyarah Luar yang

berkelayakan. Lantikan juga boleh dibuat dari kalangan pegawai sektor awam yang

mempunyai kelulusan akademik yang diperlukan dengan syarat syarahan akademik

disampaikan di luar waktu pejabat dan tidak menjejaskan tugas hakiki pegawai berkenaan.

c) Pensyarah Luar/ pegawai yang dilantik sebagai Pensyarah Sambilan perlu mendapat

kelulusan daripada Ketua Jabatan masing-masing dan mereka juga dikehendaki

mengemukakan laporan kepada Ketua Jabatan berhubung dengan bayaran Syarah Akademik

Sambilan yang diterima.

d) Wujud kekosongan jawatan pensyarah atau penyandang jawatan pensyarah berkenaan

meninggalkan tugas bagi suatu tempoh yang panjang seperti cuti sabatikal, cuti bersalin, cuti

haji dan cuti belajar.

e) Jawatan pensyarah yang kosong atau penyandangnya meninggalkan tugas bagi tempoh yang

berpanjangan dan tidak ditanggung kerja oleh Pensyarah Sambilan yang dilantik atau

pensyarah lain.

f) Tugas sebagai Pensyarah Sambilan adalah tugas tambahan selain daripada tugas hakiki

jawatannya.