Neonatal intrakranial Iskemia dan Perdarahan:

Peran Sonografi cranial dan CT Scanning

Ahmad Khan Imran, MD, 1 Wahab Shagufta, MD, 1 Rizwan Khan Ahmad, MS, M.Ch., 2 Ullah Ekram, MD, Ali Manazir 1, MD3Radiodiagnosis departemen, 1 Divisi Bedah Anak, 2 Departemen Pediatrics, 3 JNMCH, AMU, Aligarh, India

Korea Neurosurg J Soc 47: 89-94, 2010Tujuan: Untuk mengevaluasi peranan sonografi tengkorak dan computed tomography dalam diagnosis perdarahan intrakranial neonatal danhipoksia-iskemik cedera di India set-up.Metode: Penelitian ini melibatkan 100 bayi yang menjalani sonografi tengkorak dan computed tomography (CT) pada bulan pertama kehidupandicurigai iskemia intrakranial dan perdarahan. Dua pengamat menilai gambar untuk lesi intrakranial mungkin dan statistik kappa untukPerjanjian interobserver dihitung.Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam nilai kappa CT dan ultrasonografi (USG) untuk diagnosis matriks germinalintraventricular perdarahan perdarahan / (GMH / ivh) dan leucomalacia periventricular (PVL) dan kedua menunjukkan perjanjian interobserver baik.USG, namun terdeteksi lebih banyak kasus GMH /) dan PVL (19) kasus ivh (24 kasus dari CT (22 kasus dan 16 kasus ivh dan PVL, masing-masing). CTtelah interobserver perjanjian yang lebih baik secara signifikan untuk diagnosis cedera iskemik hipoksia (Hii) pada bayi panjang dan juga terdeteksi kasus yang lebih(33) dibandingkan dengan USG (18). CT juga terdeteksi 6 kasus perdarahan extraaxial dibandingkan dengan 1 terdeteksi oleh USG.Kesimpulan: USG adalah modalitas yang lebih baik untuk pencitraan prematur neonatus dengan ivh dicurigai atau PVL. Namun, USG adalah tidak dapat diandalkan dalam pencitraanbayi cukup bulan dengan diduga Hii dimana CT atau citra resonansi magnetik memindai adalah suatu modalitas yang lebih baik.10,3340 / jkns .2010.47.2.89KATA KUNCI: hipoksia iskemik cedera ˙ ˙ Ultrasonography CT-scan.Pasal Klinis

PENDAHULUAN

Neonatal lesi intrakranial hemoragik dan hipoksia dapat dibagi seperti yang terjadi pada prematur dan di

istilah bayi. Dalam prematur itu, lesi utama germinal matriks perdarahan (GMH) / perdarahan

intraventricular (Ivh) dan periventricular leucomalacia (PVL) 13,18). Dalam istilah bayi masalah utama

adalah hipoksia - iskemik ensefalopati /cedera (Hii) dan perdarahan intrakranial 1,11). perdarahan

intrakranial jarang terjadi pada bayi dan jangka bila terjadi umumnya tidak berhubungan dengan germinal

matriks 21). Ultrasonography (USG), tonography dihitung (CT) dan gambar resonansi magnetik (MRI)

sedang secara rutin digunakan untuk layar neonatus untuk intrakranial kemungkinan

masalah 15,17,19,24). Namun, hanya sedikit penelitian telah berusaha untuk membandingkan peran

berbagai modalitas pencitraan dalam pengaturan tertentu temuan yaitu neuroimaging. hemorrhagic

dan lesi iskemik dalam dan jangka waktu bayi prematur. 

Tujuan penelitian kami adalah membandingkan peran relatif tengkorak sonografi dan CT dalam diagnosis

hemoragik dan iskemik event dalam jangka bayi prematur, dan dengan demikian upaya untuk

menentukan modalitas lebih cocok untuk deteksi lesi tertentu. Kami tidak termasuk MRI dalam studi

banding kita sebagai MRI tidak tersedia di sebagian besar setup India, terutama di pinggiran. Juga,

kebanyakan dari yang neonatus terlalu sakit untuk diselidiki oleh MRI. Selanjutnya, kekhawatiran biaya

menghalangi penggunaan MRI dalam banyak kasus. Keuntungan dari USG adalah bahwa itu adalah

mudah tersedia, murah, cepat dan mudah dilakukan dan dapat dilakukan di samping tempat tidur.

Juga, tidak menggunakan radiasi pengion. Namun, sonografi tidak membedakan subaraknoid dari

subdural perdarahan dan juga tidak mungkin bahwa kecil kortikal perdarahan akan terdeteksi 12). Hal ini

relatif tidak sensitif terhadap perubahan dalam jaringan perfusi otak dan untuk Hii akut 3,22).

Kelebihan CT termasuk ketersediaan mudah dan tinggi resolusi spasial. CT menyediakan resolusi yang

sangat baik anatomi dari seluruh parenkim otak. Juga, tidak operator tergantung, relatif murah dan dapat

lebih cepat dilakukan dibandingkan dengan MRI. CT dipercaya bisa membedakan antara subdural dan

subarakhnoid berdarah, yang sulit pada sonografi 12). Namun pada bayi premature peran CT untuk

dokumentasi hypoxicischemic akut cedera otak terbatas. Tinggi air isi otak prematur menghalangi

penggunaan redaman menurun sebagai indeks dari edema serebral. CT memberikan kontribusi yang

signifikan untuk dosis total radiasi yang berasal dari pencitraan medis di anak-anak. Saat ini, modalitas

radiologis terbaik untuk mengevaluasi otak pada bayi dan anak-anak adalah MRI. Tidak ada dikenal

bahaya biologi dan tidak ada radiasi pengion, dan menghasilkan detail anatomi indah dari saraf pusat

sistem (SSP). MRI memiliki kepekaan lebih besar dan spesifisitas untuk mendeteksi Hii perinatal dari

baik ultrasound atau CT. Dengan demikian, awal T2 perpanjangan pada MRI standar dalam

12 sampai 18 jam setelah cedera tampaknya berkorelasi dengan edema, T1 sedangkan shortening setelah

3 hari dan shortening T2 setelah 6 - 7 hari berkorelasi dengan kerusakan otak permanen 10,24).

BAHAN DAN METODE

Penelitian kami dilaksanakan dari bulan Januari 2005 sampai dengan Desember 2006, di Departemen

Radiodiagnosis, JN Medical College dan Rumah Sakit, AMU pada neonatus 130 dirujuk dari Unit

Neonatal dari rumah sakit kami dengan klinis kecurigaan iskemia intrakranial atau perdarahan. Informasi

persetujuan diperoleh dari orang tua dari pasien yang dilibatkan dalam penelitian. Cranial sonografi dan

CT kemudian dilakukan dalam 48 jam satu sama lain. Dari CT ini tidak dapat dilakukan pada 15 pasien

dan di 14 pasien interval antara CT dan USG lebih dari 48 jam karena berbagai alasan dan sehingga

mereka dikeluarkan. Dari sisa 101 bayi kami memilih 100 sebagai studi ukuran, untuk kemudahan

perhitungan. Penelitian ini melibatkan 54 46 bayi prematur dan panjang. Ada 56 laki-laki dan 44

perempuan. Imaging dilakukan pada 10 - 14 hari umur, sebagai direkomendasikan oleh Boal

et al). 4 Sebuah evaluasi klinis rinci dilakukan termasuk pemeriksaan fisik secara umum dan

neuro - pemeriksaan logis. Data klinis termasuk perkiraan Ges - usia tational (Ballard's), berat lahir, 1 dan

5 menit Apgar skor, cara persalinan, usia saat pencitraan dan waktu antara sonografi dan

CT. Laboratorium yang relevan investigasi seperti elektrolit serum, pH darah arteri dan pO2, dan bilirubin

serum dilakukan bila diperlukan.

Kriteria eksklusi berikut dipertimbangkan:

1) Pasien dengan kelainan SSP diketahui bawaan.

2) Pasien dengan meningitis.

3) Pasien dalam sonografi dan CT yang tidak dapat dilakukan dalam 48 jam satu sama lain.

Imaging

Cranial sonografi dilakukan dengan Famio Toshiba 8 Smart mesin USG menggunakan multifrequency 4

MHz dan 6 MHz array probe elektronik lengkung. Delapan MHz dan 12 MHz linear probe frekuensi

tinggi juga digunakan untuk mendeteksi setiap extraaxial koleksi cairan mungkin. Standar gambar di

pesawat sagital dan koronal diperoleh melalui di ubun anterior. Posterior sagital dan koronal pandangan

diperoleh melalui fontnelle posterior, setiap kali diperlukan. Non - CT kontras dilakukan dengan

menggunakan Siemens Somatom Saldo heliks iris scanner tunggal dengan menggunakan urutan mode di

120 keV, 120 mas, dan 1,5 detik waktu scan per akuisisi; 5 × 5 mm scan aksial berdekatan diperoleh.

tabung saat pengaturan Dikurangi digunakan 20) untuk mengurangi rata-rata radiasi dosis kepada pasien.

Analisis citra

Semua sonogram dan gambar CT secara terpisah dan mandiri ditinjau oleh dua ahli radiologi senior yang

buta sejarah pasien dan laporan radiologi sebelumnya. Gambar-gambar yang dinilai untuk kelainan

berikut: matriks germinal perdarahan (GMH) - Grade I sampai IV, termasuk perdarahan intraventricular

(ivh) dan parenkim ekstensi (PE) (Burstein Papile et al 7.) klasifikasi digunakan); non - perdarahan terkait

matriks termasuk intraparenchymal perdarahan (IPH) dan extraaxial (subdural / subarachnoid / epidural)

perdarahan; Hii korteks, basal ganglia, batang otak, talamus atau otak kecil; dan awal dan akhir (kistik)

PVL 18). Setiap kelainan mencetak pada skala 1 - 5 (1 = pasti tidak hadir, 2 = mungkin tidak sekarang, 3

= tak tentu, 4 = mungkin hadir, 5 = pasti sekarang). Sebuah kelainan dianggap hadir jika skor kolektif dari

dua pengamat setidaknya 8.

Analisis statistik

Untuk masing-masing teknik, mungkin temuan dari pemeriksaan peserta dinilai sebagai salah satu dari

lima kategori 1 sampai 5 oleh kedua pengamat. Statistik kappa untuk beberapa peringkat per peserta

digunakan untuk mengukur interobserver Perjanjian 8,23). Kappa dengan bobot linier digunakan sebagai

pengganti kappa unweighted seperti yang digunakan keliru oleh pengamat sebelumnya 5,6). Hipotesis tes

dievaluasi secara statistik signifikan ketika nilai p kurang dari 0,05. Perbandingan kappa statistik antara

teknik pencitraan dilakukan menggunakan uji z. Ketika dua teknik yang dibandingkan, Teknik dengan

nilai yang lebih tinggi kappa statistik adalah consi –dered untuk lebih akurat untuk deteksi dari

menemukan pencitraan tertentu.

HASIL

Dua puluh - empat kasus matriks germinal /intraventricular perdarahan, 10 kasus non - matriks

pendarahan intrakranial terkait, 33 kasus pada bayi Hii panjang dan 19 kasus Hii pada bayi prematur

(PVL) diamati sesuai Tabel 1.

Bayi prematur

Dari 54 bayi prematur, 24 menderita dari germinal matriks / perdarahan intraventricular (Gbr. 1), 19

menderita dari PVL dan 6 pasien ekstra - pendarahan aksial, 2 PVL juga pasien menderita pendarahan

intraparenchymal yang tidak terkait dengan matriks germinal. Dua puluh dari 24 kasus ivh (83%) dan 13

dari 19 kasus dari PVL (68%) terlihat pada bayi prematur <32 minggu usia kehamilan. USG terdeteksi 24

kasus GMH / ivh sedangkan CT terdeteksi 22 kasus, 2 kasus grade I ivh sedang terjawab pada CT (Tabel

2). Meskipun nilai-nilai kappa CT (0,8544) ditemukan lebih tinggi daripada USG (0,7874), yang

perbedaan secara statistik tidak signifikan. Ada 13 PVL awal kasus dan 6 kasus PVL kistik (Gbr. 2 - 5).

USG terdeteksi 19 kasus PVL sementara CT terdeteksi hanya 16. Baik CT dan USG terdeteksi namun

semua kasus kistik PVL. Nilai Kappa dari USG ditemukan lebih tinggi dari CT terutama untuk PVL

awal. Perbedaan itu Namun, tidak signifikan. Dengan demikian sensitivitas CT relative untuk USG untuk

diagnosis ivh dan PVL adalah 91.7 dan 82,75% masing-masing. USG tidak dapat mendeteksi hanya 1

dari 6 kasus tambahan - perdarahan aksial yang terungkap oleh CT, menunjukkan sonografi yang

memiliki sensitivitas miskin di deteksi ekstra - perdarahan aksial (6,2%). Selanjutnya, dua intra

kecil - parenkim perdarahan dari ukuran sekitar 1 cm tidak terjawab di USG dan terdeteksi hanya pada

CT.

Jangka bayi

USG mengungkapkan 18 kasus Hii dibandingkan dengan 33 terdeteksi oleh CT (Tabel 3). Selain itu,

USG didiagnosa tujuh palsu positif kasus yang dilaporkan sebagai pasti negative CT, sehingga

sensitivitas dan spesifisitas USG relatif terhadap CT hanya 55,5% dan 72% masing-masing. Selain itu,

nilai kappa CT (0,772) jauh lebih tinggi daripada yang sesuai nilai-nilai USG (0,5394) untuk diagnosis

dari Hii (p <0,01). Dua kasus intrakranial berdarah adalah terlihat pada bayi istilah dalam penelitian kami,

yang andal didiagnosis oleh CT dan USG.

DISKUSI

Blakenberg et al). 5 dibandingkan sebelumnya khasiat dari USG relatif terhadap CT dan MRI untuk

diagnosis iskemia dan perdarahan. Namun, studi mereka adalah kecil (n = 47) dan tidak ada perwakilan

premature

Tabel 1. Spektrum temuan

S. no. Temuan Jumlah kasus terdeteksi pada Cranial sonografi NCCT kepala

1 GMH / 24 ivh 22

2 Non-matriks perdarahan 3 10

3 Periventricular leucomalacia 19 16

4 hipoksia-iskemik cedera 18 33

GMH / ivh: matriks germinal perdarahan / perdarahan intraventricular

Gambar. 1 dan. Ultrasonography computed tomography dari neonatus menunjukkan B / L kelas III

perdarahan matriks dan intraventricular germinal dengan hidrosefalus.

Tabel 2 dan. CT USG yang intrakranial berdarah pada bayi premature

Mencari No pasien dideteksi oleh GMH / Sonografi NCCT ivh

Grade I 03 01

Grade II 09 09

Grade III 09 09

Grade IV 03 03

GMH / ivh: matriks germinal perdarahan / perdarahan intraventricular

Gambar. 2:. Periventricular Awal leucomalacia ultrasonografi menunjukkan peningkatan echogenicity di

/ L frontal parietal dan meninggalkan wilayah B. bayi dalam studi mereka. Kami memiliki 54 prematur

dan 46 jangka bayi dalam studi kami dan kami ingin membandingkan khasiat dari USG relatif terhadap

CT di setiap sub-kelompok. Pada neonatus prematur, dari 34 kasus perdarahan intrakranial, 24 adalah

matriks germinal terkait. Mayoritas kasus ivh (83%) terlihat pada neonatus prematur kurang dari 32

minggu usia kehamilan. USG bernasib baik dalam diagnosis GMH / ivh dan terdeteksi kasus lebih dari

CT (24 sebagai melawan 22 dideteksi oleh CT). Temuan ini juga terlihat oleh sebelumnya pengamat 5,6). 

Dua kasus yang terlewatkan oleh CT adalah dari unilateral grade I GMH. Juga, baik CT dan USG

menunjukkaninterobserver perjanjian yang sangat baik dalam diagnosis dari kelas I ke IV ivh, dengan

nilai kappa CT (k = 0,8544) yang sedikit lebih besar dari USG (k = 0,7874). Bedanya,

Namun, secara statistik tidak signifikan. Dengan demikian, harus USG menjadi modalitas yang lebih

disukai untuk pemutaran ivh karena yang lebih baik dan sangat baik interobserver perjanjian.

CT ditemukan untuk lebih sensitif dalam mendeteksi extraaxial perdarahan, dan mendeteksi 6 kasus

subdural berdarah sebagai dibandingkan dengan hanya 1 terdeteksi oleh USG. Temuan itu juga dicatat

oleh pengamat sebelumnya 2,5,6,14). CT juga lebih baik dalam mendeteksi non - terkait perdarahan

intraparenchymal matriks dan terdeteksi 4 dari mereka. USG menunjukkan sensitivitas miskin

dan tidak bisa mendeteksi 2 kasus perdarahan di mana kurang dari 1 cm. Dengan demikian, penelitian

kami menunjukkan bahwa USG tidak dapat diandalkan dalam deteksi non - terkait matriks perdarahan.

Pada neonatus prematur, 19 kasus leucomalacia periventricular diamati dalam penelitian kami, 6 kasus

dari kistik PVL dan 13 awal PVL (B / L echogenicity periventricular pada USG). Kami menemukan

kesulitan pada CT untuk membedakan rendah PVL atenuasi akibat dari redaman rendah normal dilihat

di otak prematur. Akibatnya, CT telah lebih rendah (meskipun tidak statistik signifikan) kappa nilai

daripada USG untuk diagnosis PVL, terutama awal PVL (Tabel 2). Ada tiga kasus di mana diagnosis itu

meleset pada CT - scan (PVL awal). Sonografi di sisi lain menunjukkan baik sensitivitas dan perjanjian

interobserver untuk PVL diagnosis dini. Semua 6 kasus PVL cystic adalah,

Namun didiagnosis andal oleh kedua modalitas. Oleh karena itu, sonografi harus menjadi modalitas

pencitraan pilihan untuk PVL pendeteksian dini. Namun, setelah perubahan kistik berkembang setelah

1 - 3 minggu, baik modalitas dapat mendiagnosa PVL dengan presisi yang sama.

Pada neonatus panjang, sonografi tengkorak terdeteksi hanya 18 kasus cedera keluar iskemik hipoksia

dari 33 dideteksi oleh CT. lesi iskemik Focal muncul di USG sebagai area local dari meningkat

echogenicity bervariasi. Namun, interpretasi echogenicity ini meningkat relatif subjektif dan jumlah kasus

(7 kasus) yang dilaporkan memiliki mencurigakan bidang echogenicity meningkat yang disebut sebagai

pasti negatif oleh CT (positif palsu). Hal ini terutama sulit untuk mendiagnosa kasus-kasus USG di mana

ada umum peningkatan echogenicity dari hemisfer serebral bilateral (Iskemia global). USG juga tidak

dapat mendeteksi

Tabel 3 dan. USG CT temuan dalam kasus-kasus cedera iskemik hipoksia di istilah bayi

S. no. Temuan USG CT

1 Focal / infark serebral Multifocal 9 15

2 perubahan global iskemik 1 4

3 Cystic encephalomalacia 4 4

4 cerebellar infarcts 0 2

5 infarcts Basal ganglia 3 4

6 thalamic infarcts 1 2

7 batang otak infarcts 0 2

USG: USG

Gambar. 4. Computed tomography seorang pasien menunjukkan kistik periventricular leucomalacia.

Gambar. 5. Ultrasonography dari pasien yang sama menunjukkan cystic periventricular leucomalacia.

Gambar. 3:. Periventricular Awal leucomalacia tomography dihitung dari atas pasien menunjukkan

redaman rendah materi putih dalam B / L frontal dan parietal daerah. Fokus kecil berdarah terlihat di

wilayah frontal kanan. salah satu kasus dan cerebellar infark batang otak (Tabel

3). Perjanjian interobserver dari USG (k = 0,5394) adalah signifikan lebih rendah dari CT (k =

0,772) (p <0,01) dalam diagnosis dari Hii pada neonatus panjang. Perbedaan antara USG dan CT untuk

mendeteksi Hii kortikal bisa tidak dijelaskan oleh evolusi progresif iskemik cedera karena ada jendela

sempit waktu antara pemeriksaan kinerja masing-masing (kita dilakukan cranial sonografi dan CT dalam

waktu 48 jam satu sama lain).

Dengan demikian, USG faired buruk di diagnosis Hii dalam jangka neonatus. Keunggulan dari CT untuk

mendeteksi Hii telah diusulkan oleh beberapa peneliti 2,14). Penelitian dengan USG - korelasi patologi

telah menunjukkan rendah sensitivitas (28%) dalam deteksi patologis terbukti Hii - lesi terkait pada

neonatus. Namun, 9 bayi dengan bukti klinis yang kuat Hie (rendah 1 dan 5 menit Apgar skor) ternyata

menjadi normal pada saat CT scan, menyiratkan bahwa kehadiran CT scan normal dan sonografi tidak

sepenuhnya mengesampingkan menghina neurologis di terkena neonatus. Teknik pencitraan lain seperti

fungsional dan difusi - pencitraan MR tertimbang, tomography emisi positron, foton tunggal computed

tomography emisi dan MR spektroskopi mungkin terbukti lebih berguna dalam deteksi aliran darah

serebral regional / perfusi atau metabolic gangguan untuk tepat menentukan luasnya cedera dan sehingga

memprediksi hasil neurodevelopment masa depan. Studi kami tidak menangani masalah apakah serial AS

pemeriksaan dapat memberikan informasi diagnostik yang sama sebagai CT. Perubahan yang terkait

dengan evolusi GMH / ivh dan Hii yang telah diamati pada USG serial ujian dapat berguna

diagnosa. Namun, hal ini mengabaikan aspek biaya aditif pemeriksaan USG beberapa dan kemungkinan

keterlambatan dalam diagnosis. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk membandingkan kedua

konvensional dan yang lebih baru neuroimaging teknik yang berkaitan dengan masalah biaya manfaat.

KESIMPULAN

Cranial pemeriksaan USG memberikan yang relatif sensitive dan sangat berarti spesifik untuk mendeteksi

ivh dan harus bekerja di skrining neonatus prematur untuk ivh dan interobserver perjanjian CT lebih

tinggi daripada USG untuk deteksi ivh, dan dapat mendeteksi ekstra - perdarahan aksial yang

kemungkinan akan terjawab pada USG. Selain itu, cranial sonografi memiliki kepekaan lebih besar dan

perjanjian interobserver daripada CT dalam mendiagnosis PVL (Hii premature otak) dan karenanya harus

menjadi modalitas yang lebih disukai untuk PVL pencitraan. Dalam jangka neonatus, USG adil buruk di

deteksi yaitu Hii, ia memiliki spesifisitas miskin, sensitivitas dan perjanjian interobserver dibandingkan

dengan CT. Selanjutnya, CT adalah modalitas yang cukup tepat untuk mendeteksi masa Hii neonatus dan

harus menjadi andalan dalam pencitraan jangka neonatus, dimana biaya kekhawatiran atau non 

ketersediaan menghalangi penggunaan MRI.