U N I V E R S I D A D V E R A G R U Z A N A U N I D A D DE CIENCIAS DE LA S A L U D

TETANOS NEONATAL P R E S E N T A C I O N D E U N C A S O

T E S I S P R O F E S I O N A L Q U E P A R A O B T E N E R E L T I T U L O D E

M E D I C O C I R U J A N O

P R E S E N T A

M A R I A LUISA VALD1VIEZO O R T I Z

M 1 N A T 1 T L A N , V E R . 19 8 3

U N I V E R S I D A D V E R A C R U Z A N A U N I D A D DE CIENCIAS DE LA SALUD

TETANOS NEONATAL P R E S E N T A C I O N DE U N C A S O

T E S I S P R O F E S I O N A L Q U E P A R A O B T E N E R E L T I T U L O D E

M E D I C O C I R U J A N O

P R E S E N T A

MARIA LUISA VALDIV IEZO O R T I Z

M I N A T I T L A N , VER. 1 9 8 3

U N I D A D D E C I E N C I A S D E L A S A L U D S E C C I O N M I N A T I T L A N

UNIVERSIDAD VERACRUZANA M I N A T I T L A N . V E R .

O f i c i o : Asunto:

MA. LUISA VALDIVTEZO ORTIZ PASANTE DE MEDICINA. P R E S E N T E .

Comunico a usted que en base a l a aprobacin de su Trabajo Recen cional: TETANOS NEONATAL" efectuado en el Hospit.il de Zona No. 32 en el I.M.S.S., en esta ciudad de Hinatitln, Ver, so autoriza l a impresin del referido Trabajo para cumplir con los trmites que -exige l a propia Universidad, para su Examen Profesional de Medico-Cirujano.

A T E N T A M E N T E . LIS DE VERACRUZ: A R T l k u CIENCIA, LUZ". Minatitln, Ver., ?Vhc Soptiembre/83.

OR. FRMCIXXrCR'pZ GUERRERO. DTGR. DE LA FAODLTAD DE MEDICINA.

Atenas y iManagua Colonia Nueva Mina Apdo. Postal No. 45 Tel. 4-33-11

A. MIS PADRES

GUSTAVO VALDIVIESO TOLEDO

ARCELIA ORTIZ DE VALDIVIE20

A MI ESPOSO

RENE

A MIS HERMANOS

FERNANDO, ALFRE-

DO, LETICIA, GUSTAVO

RENE, RICARDO, CESAR

AL DR. TORIBIO HAYO

Por l a v a l i o s a eooper icin

en l a elaboracin de e s t a te -

s i s p r o f e s i o n a l .

A MI JURADO

DR. FRANCISCO ORTIZ GUERRERO

-DR. GUILLERMO NOLASCO GUZMAN

DR. ORLANDO SOLIS DAUN

DRA. BLI7.ABETH AGUILAR V.

A MIS AMIGOS

C O N T E N I D O

PAGINA

INTRODUCCION 2

ANTECEDENTES CIENTIFICOS 5

ETIOLOGIA 8 EPIDEMIOLOGIA 10

FISIOPATLGIA ? 0

AN ATOMI A P A.TOLO0IC

INTRODUCCION

E l ttanos es una enfermedad ambiental, i n f e c c i o s a , no co n t a -

g i o s a , causada por l a tetanospasmina, una de l a s exotoxinas d e l -

C l o s t r i d i u m t e t a n i , l a c u a l t i e n e una a f i n i d a d e s p e c i a l para e l -

siotema n e r v i o s o c e n t r a l . Se produce mientras e l b a c i l o crece en

l e s i o n e s en l a s que e x i s t e un bajo p o t e n c i a l de oxidorreduccin.

E l c i c l o de c r e c i m i e n t o es breve y l a contaminacin, n i u l t i p l i

cacin as como l a esporulacin ocurren en un per i o d o de 3 a 5 -das.

La enfermedad es una complicacin de algunas h e r i d a s y no t i o

ne edad de p r e f e r e n c i a para su presentacin, pues l o hace ,lesde-

l a etapa de recin nacido; en personas que no usan zapatos y on-

muchas l e s i o n e s que no se consideran de o r d i n a r i o como h e r i d a s , -

como l a perforacin de l a s o r e j a s , un cuerpo extrao en e l odo-

o en l a n a r i z , una pequea g r i e t a bajo l a ua d e l dedo, o en en-

fermos en l o s que no se ha podido enoontrar lesin r e c o n o o i b l e .

En e l recin nacido se produce p r i n c i p a l m e n t e por contamina -

cin d e l cordn u m b i l i c a l que a l manejarse en forma asptica y -

que conforme se va necrozando permite e l c r e c i m i e n t o d e l C l o s t r i

dium t e t a n i , alcanzando una a l t a m o r b i l e t a l i d a d .

En Mxico, e l ttanos neo n a t a l se conoce con d i f e r e n t e s nom -

br e a : mocezuelo en N a y a r i t , v a r i l l a s en Colima, mal d e l t i e s o o-

d e l arco en J a l i s c o y t e m b l o r i n a en H i d a l g o . Loa ms usados y an

t i g u o s son e l pasmo y mal de l o s 7 das. (1-3)

En e s t u d i o s p r e v i o s se ha demostrado que durante e l p e r i o d o

de 51 aos comprendido entre enero de 1922 a diciembre de 1972

se r e g i s t r a r o n en l a Repblica Mexicana 107,197 defunciones -

por t e t a n J S , con un promedio de 2,102 muertes anuales por asta causa y una t a s a de mor t a l i d a d promedio de 8.94 por 100,000 ha

h i t a n t e s , y aproximadamente d e l 61.4$ de esas muertes fueron -

en nios menores de un mes y e l 72.2$ en menores de un ao, es

d e c i r , e l ttanos en Mxico recoge su ms abundante cosecha en t r e l a poblacio'n i n f a n t i l .

Las Conferencias I n t e r n a c i o n a l e s sobre Totanos han c o n t r i -

buido a mantener e incrementar e l inters cientfico i n t e r n a -

c i o n a l en este padecimiento, que a pesar de l o s cono c i m i e n t o s -

a c t u a l e s contina siendo altamente l e t a l y p e r s i s t e n t e en mu -chos pases d e l mundo. E x i 3 t e n datos de que en l o a s i g l o s XVII

X V I I I y XLX e l ttanos de l o s recin nacidos fu muy prevalon-te en e l Continente Americano y en Mxico debido a l manejo sp_ t i c o d e l cordn u m b i l i c a l , c i r c u n s t a n c i a que por d e s g r a c i a per

s i s t e h a s t a n u e s t r o s das.

B l a c t u a l panorama epidemiolgico d e l ttanos hace v e r que-

e x i s t e n verdaderas zonas tetangenas. dependiendo esto funda -

mentalmente de l a ecologa de cada regin, de l a s c o n d i c i o n e s -

s o c i o c u l t u r a l e s de l a poblacin, de l a perpetuacin de costum-

bres t r a d i c i o n a l e s y tabes que son t r a n s m i t i d o s a travs de -

generaciones y en menor i m p o r t a n c i a , de l a s caractersticas

pr o p i a s de cada i n d i v i d u o .

En l o s pases en donde se cuenta con vacunacin antitetni-

ca adecuada, e l problema d e l ttanos se co n s i d e r a prcticamen-

te e l i m i n a d o ; en nuestro medio, n

ANTECEDENTES CIENTIFICOS.

La descripcin ms antigua y segura d e l ttanos, se encuentra

en e l p a p i r o de SMITH, d e l tiempo de l a construccio'n de l a pir-mide de Cheops, aproximadamente h a c i a e l ao 2000 A.C. HIPOCRA -TES l o d e s c r i b i d con e x a c t i t u d : " B l patrn de un gran barco se -

magullo e l dedo ndice de su mano derecha con e l a n c l a . S i e t e -das ms tarde apareci' un exudado m a l o l i e n t e ; luego tuvo t r a n s -tornos de l a lengua y se quej de no poder hablar. s e d i a g n o s t i -c' l a p r e s e n c i a de ttanos, sus mandbulas se comprimieron una-

c o n t r a o t r a , se bloquearon l o s d i e n t e s , y apareci sintomatolo -

ga en su c u e l l o ; a l t e r c e r da despus de e s t a b l e c i d o e l d i a g

nstico muri".

E l conocimiento moderno d e l ttanos y e l d e s a r r o l l o de proti cas de inmunizacin es un punto importante en l a h i s t o r i a mdica

moderna. En 1884 NICOLAIER descubri que e l ttanos en l o a anima l e s de experimentacin guardaba relacin con l o s b a c i l o s d e l sue_

l o . Escribi "En e l curso de un amplio examen de b a c t e r i a s d e l -

B u e l o se comprob q u e l a implantacin d e algunas muestras de tie_

r r a a r a t o n e s , conejos y cobayos podra desencadenarles un com -

p i e j o sintomtico, c a s i siempre m o r t a l , c a r a c t e r i z a d o por con

t r a c c i o n e s p e r s i s t e n t e s a modo de calambres de grupos musculares

y v i o l e n t o s espasmos extensores Deridicos, de prcticamente t o -dos l o s msculos d e l cuerpo y extremidades, que hemos de denomi-

nar ttanos".

As mismo pens que l a s manifestaciones clnicas d e l totanos

humano no estaban causadas por invasin d e l organismo s i n o ms-

bien por "Veneno" producido en una h e r i d a contaminada por t i e -

r r a . ROSENBACH en 1887 describi e l aspecto de p a l i l l o de tam -

bor d e l b a c i l o y l o atribuy a esporas. Sn 1889, mientras t r a b a

jaba en e l l a b o r a t o r i o de R. Koch, KITASATO obtuvo c u l t i v o s pu-

ros de b a c t e r i a s formadoras de e s p o r i s , que producan totanos -

s i se inyectaban a l o s animales. A l ao s i g u i e n t e FABER demos

t r o que una t o x i n a e r a l a causa de l a enfermedad a l p r o d u c i r t

taos en animales de experimentacin inyectndoles f i l t r a d o s -

s i n b a c t e r i a s de c u l t i v o s de C l o s t r i d i u m t e t a n i . En 1890 BEHRING

y KITASATO d e s c u b r i e r o n l a a n t i t o x i n a tetnica en e l suero de -

animales inmunes a l to t a n o s . Escriban ast "La sangre de oone -

jos inmunes nara e l totanos posea l a propiedad de d e s t r u i r l a -

t o x i n a tetnica, pudindose demostrar tambin en sangre e x t r a -

v a s c u l a r o en e l suero s i n clulas. E s t a propiedad es tan per -

s i s t e n t e aue s^gue e f i c a z en e l cuerpo de ot r o s anmalos, de ma

era que pueden l o g r a r s e e f e c t o s teraputicos n o t a b l e s mediante

transfusin de sangre o suero?

La a n t i t o x i n a c o m e r c i a l p a r a inmunizacin p a s i v a pronto se -

produjo en c a b a l l o s y vacas, y fu ampliamente u t i l i z a d a en l a -

primera g u e r r a mundial l o que disminuy l a m o r t a l i d a d a l a en-

fermedad.

A f i n e s do 1920 DESCOMBY prepar e l primer t o x o i d e tetnico-

combinando l a t o x i n a con al d e h i d o frmico y c a l o r , demostrando-

que poda e s t i m u l a r l a formacin de anticuerpos en anima -

le?, de experimentacin e inicindose un programa de inmuni

zacin a c t i v a con toxoide tetnico para proteger a l a s per

sonas en p e l i g r o de c o n t r a e r l a enfermedad. Posteriormente

CrLBNNY y colaboradores demostraron que l a a c t i v i d a d inmuni

zante d e l tox o i d e tetnico podra mejorarse absorbiendo e l

antgeno en un compuesto de aluminio. Posteriormente fu -

p r e c i p i t a d o con alumbre, comprobndose que hay un i n t e n s o -

y duradero estmulo en l a inmunidad s i se combina con l a -(2-3)

administracin p a s i v a de a n t i t o x i n a .

ETIOLOGIA

Las b a c t e r i a s d e l gnero C l o s t r i d i u m , son b a c i l o s g r a m p o s i t i

vos anaerobios o microaeroflicos, productores de endosporas.-

Estn presentes en l a t i e r r a , e l polvo y e l t r a c t o i n t e s t i n a l -

de algunos animales y d e l hombre. Incluyen cepas i n v a s i v a s p r o -

ductoras de gangrena, y cepas no i n v a s i v a s productoras de t o x i -nas como C l o s t r i d i u m botulinum y C l o s t r i d i u m t e t a n i .

E l b a c i l o tetnico t i e n e forma de bastn o de " p a l i l l o de tambor", por l a p r e s e n c i a de esporas, mide de 2 a 5 mieras de -l a r g o por 0.3 a 0.8 mieras de grueso. Se enouentra en e l 20 a l -47$ do l a m a t e r i a f e c a l de animales domsticos, por l o que l a -t i e r r a abonada con estircol puede contener grandes c a n t i d a d e s -

de b a c i l o s o sus esporas. Se ha demostrado que tambin e l hom-

bre puede s e r po r t a d o r de l a b a c t e r i a en e l i n t e s t i n o .

Las esporas son extr a o r d i n a r i a m e n t e r e s i s t e n t e s a l o s agen -

tes qumicos d e s i n f e c t a n t e s , a l c a l o r , a l a ebullioln as como

a l a desecacin, por l o que pueden v i v i r durante aos en e l p o l vo y permanecer an en l o s t e j i d o s dentro de clulas fagoctl -cas de t i p o p o l i m o r f o n u c l e a r , en a q u e l l a s personas que no h a n

d e s a r r o l l a d o l a enfermedad.

Los b a c i l o s adoptan forma de esporas cuando e l medio l e s e s -

adverso. P a r a m u l t i p l i c a r s e y p r o d u c i r t o x i n a adquieren l a f o r -

ma v e g e t a t i v a , r e q u i r i e n d o de un medio anaerobio oon bajo poten

c i a l de oxidorreduccin. C u a l q u i e r h e r i d a que disminuya e l apor

te de oxgeno favorece sta situacin.

La contaminacin d e l recin nacido se efecta a l s e c c i o -

narse e l cordn u m b i l i c a l con instrumentos contaminados con-

t i e r r a , siempre y cuando l a s condiciones l o c a l e s d e l mun -

u m b i l i c a l sean ecolgicamente f a v o r a b l e s a l d e s a r r o l l o anae-

rbico de l a b a c t e r i a en fase v e g e t a t i v a , que t i e n e l a pro -

piedad de p r o d u c i r una potentsima neu r o t o x i n a , llamada t e t a

nospasmina, que rpidamente se f i j a a l o s ganglisidos cons-

t i t u y e n t e s d e l t e j i d o n e r v i o s o y es l a responsable de l a apa

ricin p r o g r e s i v a d e l ttanos clnico. En e l caso d e l t o t a -

nos d e l recin nacido l o s f a c t o r e s ambientales que i n f l u y e n -

en e l " r i e s g o probable" de a d q u i r i r e l padecimiento son l o s -

s i g u i e n t e s :

1. E l grado de contaminacin de l o s s u e l o s , que a su vez

depender de l a s poblaciones r e l a t i v a s de animaleo/km2 y de-

l a s c o n d i c i o n e s climatolgicas que favorezcan o no l a p e r a i a

t e n c i a y multiplicacin de l a s esporas.

2. La proporcin de par t o s que se r a a l i o e n en o o n d i o i o -

nes antihiginicas.

3. E l p o r c e n t a j e de mujeres en dad frtil o embarazadas no inmunizadas.

4. E l n i v e l c u l t u r a l y s a n i t a r i o de l a s p o b l a c i o n e s .

5. E l grado o i n t e n s i d a d de l a s a c t i v i d a d e s agropecua -(4-'3)

r i a s no mecanizadas.

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad no es e x c l u s i v a d e l hombre, pudiendo desa -

r r o l l a r s e en otros mamferos. No es t r a n s m i s i b l e . P a r a su ore sentacin, r e q u i e r e por una p a r t e de una h e r i d a contaminada,-

con bajo p o t e n c i a l de oxidorreduccin que fav o r e z c a l a m u l t i -

plicacin d e l b a c i l o y l a produccin de t o x i n a , y por l a o t r a

que e l i n d i v i d u o no se encuentre inmune.

En e l recin nacido, l a pue r t a de entrada siempre es e l -

cordn u m b i l i c a l . La f r e c u e n c i a aumenta en a q u e l l o s a i t i o s en

l o s que l a s condic i o n e s de aseps i a .urante e l Tarto son psi-mas, aunado a l a s costumbres de a n l i c a r m a t e r i a l contaminado,

i n c l u s o m ateria f e c a l , sobre e l mution u m b i l i c a l .

E l ttanos no re s p e t a edad, raza o sexo, aunque es ms -

frecuente en e l 3exo masculino, 3in que e x i s t a una u x p l i c n cin lgica para e l l o en e l caso d e l t i t a n o s n e o n a t a l . \ po -

sa r de disponer de inmunizacin, e l ttanos sigue 3iendo cau-

sa de muerte en todo e l mundo. Cada ao hay aproximadamente -

5 00 000 muertes por ttanos, l a mitad aproximadamente, son -

recin nacidos. La f r e c u e n c i a de l a enfermedad es directamen-

te p r o p o r c i o n a l a l n i v e l socioeconmico; es mucho ms frecuen (7)

te en pases s u b d e s a r r o l l a d o s . En marzo de 1977 l a O.M.S.

y e l m i n i s t e r i o de sanidad de Bangladesh l l e v a r o n a cabo una-

encuesta de m o r b i l i d a d y mo r t a l i d a d por d i v e r s a s enfermedades

incluyendo e l ttanos. Comprobaron que e l 78$ de todos loo ca

sos de ttanos se producan en nios de menos de un ario, y

que e l 27$ de muertes en todos l o s l a c t a n t e s estaban causa -

das por ttanos. Extrapolrmdo l o s datos, c a l c u l a r o n que en -

Bangladesh unos 75 0 0 0 recin nacidos sufren ttanos cada -

ao y 70 000 mueren, por l o cu^.l se di c e que en al,eMnos pa-

ses s u b d e s a r r o l l a d o s e l 10$ de recin nacidos mueren por t-

tanos, de manera que sta es l a causa ms frecuonto de muer-

te n e o n a t a l , despus de l a premnturez.

S i a todo l o a n t e r i o r agregamos que e l ttanos ne o n a t a l -

t i e n e l u g a r tpicamente despus de l o s partos a d o m i c i l i o , -

muchos casos escapan a l a v i g i l a n c i a f o r m a l , y l a f r e c u e n c i a

r e a l de l a enfermedad probablemente sea mucho mayor que l o -

c a l c u l a d o .

La f r e c u e n c i a de ttanos en un pas determinado puede -

u t i l i z a r s e como ndice bruto .le cuidado s a n i t a r i o y estado -

de inmunizacin.

En pases altamente d e s a r r o l l a d o s , l a i n c i d e n c i a ha i i s -

minuido enormemente, debido a l a adecuada atencin obsttri-

ca, a una amplia c o b e r t u r a por l a inmunizacin y a un a l t o -

n i v e l de educacin higinica y de medios para l l e v a r l a a l a -

prctica. En Estados Unidos de Norteamrica, por ejemplo, l a

t a s a de ttanos es de slo 0.1 por 100 000 h a b i t a n t e s y do -

0.05 en I n g l a t e r r a . ^

En Mxico l o s doctoreB R. P i n t a d o y E. Espinosa a n a l i z a -

ron l a m o r t a l i d a d por ttanos en un perodo de nueve aos

comprendido entre 1942 a 1950, encontrando un t o t a l de 19067

muertes por ttanos, con un promedio anual de 2,118 d e f u n c i o -

nes por esa causa, s i n haberse i n c l u i d o l a s muertes causadas-

por "nocezuelo" que es un sinnimo v u l g a r d e l ttanos neona -

t a l en Mxico. En e l i n t e r v a l o estudiado se computaron 1"},769

muertes por ttanos en menores de un ao, con un promedio -

anual aproximado de 1,530 muertes; y l a s defunciones por t e t a

nos en nios menores de un ao correspondieron a l 72.2$ d e l -

t o t a l . En e l Cuadro 1 se presenta l a mo r t a l i d a d g l o b a l obser-

vndose .que fueron l o s Estados de J a l i s c o , N ' i y a r i t , Nuevo -

Len, Chiapas, C o a h u i l a , Baja C a l i f o r n i a Norte, Colima, Zaca-

t e c a s , S i n a l o a y Hichoacn, l o s que t u v i e r o n un po r c e n t a j e -

ms elevado de muertes por ttanos en menores de un ao; p o r -

otro l a d o , l a f r e c u e n c i a de ttanos neonatal fue r e l a t i v a m e n -

te b a j a en Quintana Roo, Morelos, D i s t r i t o F e d e r a l , T l a x o a l a -

y Chihuahua. La relacin entre l a s muertes por ttanos y l a s -

edades de l a s vctimas entre l o s aos de 1948 a 1950 se vo on

e l Cuadro 2. En estos t r e s aos hubo 4,298 muertes por t e t a -

nos y de e l l a s 2, 672, o sea e l 61.4$, fueron en recin n a o i -

dos menores de un mes; y 3,475 defunciones, o sea e l 79.7$, -en nios h a s t a de 14 aos; es d e c i r , e l ttanos i n f a n t i l re -

presentaba aproximadamente.las cuatro quintas p a r t e s de l a -

mo r t a l i d a d g l o b a l por e s t a causa.

En 1964 e l do c t o r G. Amzquita public un e s t u d i o d e l t-

tanos en l a Repblica Mexicana y a n a l i z a b a con mayores deta -

l i e s l a m o r t a l i d a d d e l ao de 1959, habiendo encontrado e l to

t a l de 2,487 muertes por esa causa y de e l l a s 1,6?4, o sea e l -

65.3$, fueron en menores de un ao, como se ve en l o s Cuadros 3

y 4, observndose que 1,652 c e r t i f i c a d o s de muerte fueron l l e n a

dos por pe r s o n a l medico, o sea e l 66.43$; y 835 c e r t i f i c a d o s , o

sea e l 33.57$, fueron redactados por pe r s o n a l no mdico; es de-

c i r , que un poco ms de un t e r c i o de l a s muertes c e r t i f i c a d a s , -

e l diagnstico no fue elaborado por pe r s o n a l mdico c a l i f i c a d o .

En e l Cuadro 4 se aprecian l o s datos d e l quinquenio entre -

1956 a 1960, y l o s Estados con tasas ms a l t a s de m o r t a l i d a d

por ttanos en menores de un ao fueron: N a y a r i t con 7.6, S i n a -

l o a con 5.2, Colima con 5.0, J a l i s c o con 4.3, B a j a C a l i f o r n i a -

Sur con 3.5, Tamaulipas con 2.7, Chiapas con 2.2, Nuevo Len

con 2.0, San L u i s Potos con 1.6, y Veracruz con 1.5 por 1,000-

nacidos v i v o s .

E l d o c t o r A. de l a Loza y sus colaboradores han a n a l i z a d o -

con d e t a l l e s l a mortalidad por ttanos en 1973, como so ve on -

l o s Cuadros 5 y 6, encontrando que hubo 912 muertes por ttanoo

o sea e l 52.5$, en menores de un ao; y 1,110 muertes, o sea e l

63.9$, en menores de 15 aos, l o que signific que e l ttanos -

peditrico correspondi aproximadamente a poco menos de dos t e r

c i o s d e l p o r c e n t a j e de l a mort a l i d a d observada por esa causa

(Cuadro 5).

E l anlisis de l a m o r t a l i d a d especfica por ttanos en 1973

por entidades polticas se presenta en e l Cuadro 6, observndo-

se que hubo 16 Estados con a l t a s tasas de m o r t a l i d a d s u p e r i o r e s

a l 3 x 100 000 h a b i t a t e s , que en orden decreciente fueron: Si.

n a l o a con 9.8; Colima con 9.4; Tabasco con 8.6; Yucatn y Quin

tana Roo con 7.4; Veracruz con 7; San L u i s Potos con 6; C h i a -

pas con 5.2; N a y a r i t con 4.9; Campeche con 4.8; Guanajuato con

4.0; Queretaro con ^.9; Sonora con 3.5 y Guerrero con 3.7. Es-

tas regiones muy tetangr.nas corresponden, en su mayora a l

gran foco c o s t e r o d e l Pacfico con Sonora, S i n a l o a , N a y a r i t , -

J a l i s c o , Colima, Michoacn y Guerrero i n c l u i d o s : Otra porcin-

tambin importante correspondi a l foco costero tctmgeno d e l

G o l f o de Mxico con Tamaulipas, San L u i s Potos, Veracru?., Ta-

basco, Campeche, Yucatn, Quintana Roo y Chispas i n c l u i d o s ; y-

otr o s focos menores que corresponden a l a regin eminentemente

agropecuaria d e l Bajo en l a que se i n c l u y e n Guanajuato, Quor

t a r o y algunas porciones de Michoacn y J a l i s c o .

Entre l a s d i e z entidades polticas con l a s ms bajas tasas

de m o r t a l i d a d se i n c l u y e n , en orden ascendente, e l D i s t r i t o Fe_

d e r a l con 0.3; Chihuahua con 0.6; Baja C a l i f o r n i a con 0.7; o l -

estado de Mxico con 0.8; Aguascalientes con 1.1; Durango con-

1.3; C o a h u i l a con 1.5; P u e b l a - T l a x c a l a con 1.6, y Morolos con-

1.7; y en posicin in t e r m e d i a quedaran Hidalgo con 1.7; Zaca-

tecas con 2.1; Oaxaca con 2.1 por 100 000 h a b i t a n t e s .

La f r e c u e n c i a de l a enfermedad disminuye en l o a medios con

mejores condi c i o n e s socioeconmicas, probablemente debido a -

que l a atencin m a t e r n o - i n f a n t i l , l a i n m u n o p r o f i l a x i s y e l t r a

tamionto de l a s he r i d a s son mejores.

DEFUNCIONES POR TETANOS EN LA REPUBLICA MEXICANA

1942 a 1950

En l o s 9 A. Prom.anual $ en Todas Menores Todas Men.l men.l A.

Entidades edades de 1 A. edades ao

Aguascalientes 36 12 4.00 1.33 33.3 Baja C a l i f o r n i a N. 125 97 13.89 10.78 77.6 Baja C a l i f o r n i a S. 34 21 3 . 7 8 2.33 61.8 Campeche 92 30 10.22 3.33 32.6 Coahuila 732 581 31.33 64. 56 79.4

Colima 591 444 65.67 49.33 75.1 Chiapas 831 678 92.33 75.33 81.6 Chihuahua 108 25 12.00 ?.78 23.1 D i s t r i t o F e d e r a l 131 20 14.56 2.22 15.3 Durango 91 26 10.11 2 . 8 9 28.6

Guanajuato 289 85 32.11 9.44 29.4 Guerrero 440 282 48.89 31.33 64.1 Hidalgo 41 16 4.56 1.78 39.0 J a l i s c o 50 51 4598 561.22 510.89 91.0

Michoacn 596 391 66.22 43.44 65.6 Morelos 43 3 4.78 0.33 7.0 N a y a r i t 1468 1271 163.11 141.22 86.6 Nuevo Len 1380 1160 153.33 128.89 84.0 Oaxaca 140 39 15.56 4.33 27.8

Puebla 149 75 16.56 8.33 50.3 Queretaro 123 69 13.67 7.67 56.1 Quintana Roo 21 1 2.33 0.11 4.8 S.L.P 473 269 52.56 29.89 56.9 S i n a l o a 1705 1227 189.56 136.33 71.9

Sonora 469 218 52.11 24.22 46. 5 Tabasco 304 120 33.78 13.33 39.5 Tamaulipas 1356 876 150.67 97.33 64.6 T l a x c a l a 9 2 1.00 0.22 22.2 Veracruz 1822 938 202.44 104.22 51.5

Yucatn 240 83 26.67 9.22 34.6 Zacatecas 121 89 1 3 . 4 4 9.89 73.6 TOTAL 19067 13769 2118.56 1529.89 72.2

CUADRO 2 DEFUNCIONES POR TETANOS EN LA REPUBLICA MSXICANA,

DISTRIBUIDAS POR GRUPOS DE EDADES

1948 a 1950

1948 1949 1950 Tot. 3 A. Defun- Porcen- Defun- Porcen-Defun-Poroen-Def.Porc.

Edades ciones taje s ciones tajes cionea tajes

Men. de 1 mes 1,054 67.9 789 58.3 809 58.8 2672 61.4

De 1 a 11 meses 70 4.4 88 6.5 57 4.0 215 4.9

De 1 a 4 aos 55 3.5 77 5.7 79 5.6 211 4.8

De 5 a 9 aos 70 4.4 81 5.9 37 6.1 2?8 5.4

De 10 a 14 aos 45 2.8 41 3.0 54 1.8 140 3.2

De 15 a 19 aos 41 2.6 40 2.9 36 2.5 117 2.6

De 20 a 29 aos 55 3.5 59 4.3 72 5.1 186 4.

De 30 a 39 aos 53 3.3 53 3.9 57 4.0 163 3.7

De 40 a 49 aos 41 2.6 37 2.7 50 3.5 128 :'.9

De 50 a 59 aos 30 1.9 30 2.2 29 2.0 89 2.0

De 60 a + aos 39 2.4 41 3.0 59 4.1 139 3.1

TOTALES 1553 1336 1409 4298

CUADRO 3 CIFRAS DE MORTALIDAD ABSOLUTA POR TETANOS

EN LA REPUBLICA MEXICANA 159

E n t i d a d T o t a l de casos

Men. 1 ao

May. 1 ao

Diag. S

mdico No

Aguascalientes 1 1 0 1 0 Baja C a l i f o r n i a N. 6 2 4 ' 6 0 Baja C a l i f o r n i a S. 10 7 3 10 0 Campeche 23 17 16 21 2 Coahuila 31 17 14 26 5

Colima 56 29 27 44 12 Chiapas 123 86 37 73 50 Chihuahua 11 15 6 10 1 D i s t r i t o F e d e r a l 41 19 21 41 0 Durango 10 3 7 7 3

Guanajuato 77 51 26 74 3 Guerrero 80 50 30 62 28 Hidalgo 15 6 9 15 0 J a l i s c o 486 405 81 192 2 9 4

Michoacn 119 81 38 87 32 Morelos 9 3 6 8 1 N a y a r i t 171 117 54 108 63 Nuevo Len 102 79 23 87 15 Oaxaca 53 21 32 38 15

Puebla 32 10 22 27 5 Queretaro 11 5 6 10 1 Quintana Roo 2 0 2 2 0 S.L.P 104 72 32 60 44 S i n a l o a 264 177 86 169 95

Sonora 88 54 34 59 29 Tabasco 46 20 26 34 12 Tamaulipas 164 108 58 148 16 T l a x c a l a - - - - Veracruz 278 150 128 167 111 Yucatn 43 18 25 43 0 Zacatecas 18 16 2 14 4

TOTAL 2487 1624 863 1652 835

TASAS DE MORTALIDAD POR TETANOS SN MFKORES DE 1 ASO REPUBLICA MEXICANA 1956 -1960

1956 1957 1958 1959 1960 Suma Prom, Entidad Tasa Tasa Tasa Tasa Tasa Tasa Tasa

N a y a r i t 6.5 6.5 5.8 9.4 10.0 38.2 7.6 S i n a l o a 4.1 2.8 4.2 6.3 3.7 26.1 5.2 Colima 4.8 4.3 4.0 5.6 6.2 24.9 5.0 J a l i s c o 3.2 3.3 3.3 6.3 5.3 21.4 4. 1 Baja C a l i f o r n i a S 5.9 1.9 3.9 2.8 12.8 17.3 3.5 Tamaulipas 2.2 2.1 2.6 3.2 3.3 13.4 2.7 Chispas 1 . 5 2.4 2.0 2.3 2.9 11.1 2.2 Nuevo Len 1.7 1.7 1.8 2.6 2.3 10.1 2.0 S.L.P. 0 . 9 1.1 1.0 2.1 2.8 7.9 1.6 Veracruz 1.1 1.2 1.2 1.9 1.9 7.3 1.5

Tasas por 1,000 nacidos v i v o s .

CUADRO 5 MORTALIDAD POR TETANOS SEGUN EDADES

REPUBLICA MEXICANA,1973

Edad Nmero de C o e f i c i e n t e por en aos defunciones 100,000 hab. Por c i e n t o

- 1 912 35.33 52.5 1 - 4 72 0.97 4.1 5 - 1 4 126 0.78 7.3 15- 44 333 1.51 19.2 45- 64 190 3.53 10.9 65- + 104 5.13 6.0

To t a l 1,737 3 . 1 8 100.0

MORTALIDAD POR TETANOS, SEGUN ENTIDADES FEDERATIVAS REPUBLICA MEXICANA,1973

No. do C o e f i -Entidades caaos c i e n t e Por c i e n t o

Aguascalientes 4 1.1 0.2 Baja C a l i f o r n i a 7 0.7 0.4 Campeche 14 4.8 0.8 Coahuila 18 1.5 1 . 0 Colima 26 9 . 4 1.5 Chiapas 9 0 5.2 5.2 Chihuahua 11 0.6 0.6 Durango 13 1.3 0.7 Guanajuato 101 4 . 0 5.8 Guerrero 65 3.7 3.7 Hidalgo 22 1.7 1.3 J a l i s c o 172 4.7 9.9 Michoacn 40 4.1 5.9 Morelos 102 1.7 0.7 N a y a r i t 12 4.9 1.7 Nuevo Len 30 2.2 2.5 Oaxaca 43 2.1 2.8 Puebla y T l a x c a l a 49 1.6 2.9 Queretaro 51 3 . 0 1.2 S.L.P. 21 6 . 0 4.8 S i n a l o a 83 9.8 9.2 Sonora 159 3.5 2.5 Tabasco 43 3.6 4.4 Tamaulipas 77 4.2 4.0 V a l l e de Mxico 70 0.3 1.4 Veracruz 301 7.0 17.3 Yucatn y Quintana R. 68 7.4 3.9 Zacatecas 21 2.1 1.2

TOTAL 1,737 3.2 100.0

FTSI0PAT0L0GIA

E l b a c i l o d e l ttanos se reproduce localraente en una h e r i d a ,

pero posee escasa capacidad de invasin y es, por s mismo, i n o -

f e n s i v o . Produce l a enfermedad en v i r t u d de l a elaboracin, en -

e l curso de su d e s a r r o l l o , de dos t o x i n a s : La t e t a n o l i s i n a y l a -

tetanospasmina. La t e t a n o l i s i n a t i e n e un e f e c t o ltico i n v i t r o -

sobre l o s glbulos r o j o s , y puede ser tambin n o c i v a p ara l o s -

l e u c o c i t o s . Se i g n o r a c u a l sea 3u e f e c t o clnico p r e c i s o , pero -es f a c t i b l e que c o n t r i b u y a a l a infeccin tetnica ocasionando -

n e c r o s i s l l a r l o c a l , as c"mo por su accin a n t i f a g o c f t i c a . -

La tetanospasmina es una protena neurotxica s e l e o t i v a muy podjj

r o s a , fcilmente d i f u s i b l e , s o l u b l e en agua, de peso mo l e c u l a r -

aproximadamente de 67 000. Acta sobre l a s p l a c a s motoras t e r m i -

nales de l o s msculos esquelticos, mdula e s p i n a l , cerebro y -

sistema n e r v i o s o simptico. Se cree que l a t o x i n a aota inhiban

do l a liberacin de a c e t i l c o l i n a por l a s terminaciones n e r v i o s a s

de l o s msculos, l o c u a l t r a n s t o r n a l a transmisin neuromusoular

En l a mdula e s p i n a l l a t o x i n a produce disfuncin de r e f l e j o s -

polisinpticos, que o r i g i n a l a contraccin de msculos s i n opo -

sicin. Las co n v u l s i o n e s pueden ser secundarias a l a fijacin de

t o x i n a a ganglisidos c e r e b r a l e s . Se ha c a l c u l a d o una c a n t i d a d -

tan pequea como de 130 microgramos de tetanospasmina para matar

a un hombre y 225 gramos para d e s t r u i r toda l a poblacin mundial

La d o s i a mortal de t o x i n a tetnica es menor que l a d o s i s inmuni-

zante, l o c u a l e x n l i c a por que motivo e l ttanos n a t u r a l no con-

f i e r e inmunidad. Ahora bien l a va por l a c u a l l a t o x i n a p r o -

ducida en una lesin i n f e c t a d a se difunde h a c i a e l sistema -

n e r v i o s o an est en duda pero l a mayor parte de l o s i n v e s t i -

gadores creen que sigue l o s n e r v i o s motores, pero est compro

bado que tambin puede v i a j a r por e l t o r r e n t e v a s c u l a r y espa

c i o s linfticos a l o l a r g o de l o s troncos n e r v i o s o s , e x p l i c a n

do parcialmente por que e l tr i s m o es l a primera y r e a l man -

festacin de l a enfermedad.

ANATOMIA PATOLOGICA

Dado que l a s manifestaciones clnicas d e l ttanos 3on e l re su l t a d o de h i p e r a c t i v i d a d y no de h i p o a c t i v i d a d n u r o n a l , no es

de extraar e l que no e x i s t a n cambios histopatolgicos espec-

f i c o s en e s t a enfermedad. Los cambios estn dados por l o s efe

tos de l a h i p o x i a debida a l o s espasmos paroxsticos que se

producen en d i f e r e n t e s rganos de l a economa, as como por

l a s c o m p l i c a c i ones de stos espasmos t a l e s como desgarros mus-

c u l a r e s y f r a c t u r a s de cuerpos v e r t e b r a l e s . En ocasiones pue -

den encontrarse reas de a t e l e c t a s i a o colapso pulmonar con o-

s i n l a p r e s e n c i a de exudado i n f l a r a a t o r i o agregado como c o m p l i -

cacin.

Slo ocasionalmente se encuentran cambios degenerativos en-

l a s neuronas motoras de l a mdula y d e l t r a c t o e s p i n a l a l t o , -

como pueden s e r c r o m a t o l i s i s p e r i n u c l e a r , g l i o s i s y reas p e r i

v a s c u l a r e s de desmielinizacin. (8)

CUADRO CLINICO

B l p e r i o d o de incubacin d e l totanos es v a r i a b l e , g eneral -

mente entre 3 y 21 das, s i n embargo, puede s e r tan co r t o como

un da; pero puede ser mucho ms l a r g o , hasta de meses, ya que

l a s esporas pueden permanecer v i a b l e s durante mucho tiempo,

germinar y p r o d u c i r t o x i n a cuando l a s condiciones l e s sean ad_e

cuadas. En trminos gener a l e s , mientras ms c o r t o es e l p e r i o -

do de incubacin, ms grave es e l padecimiento.

Las manifestaciones clnicas d e l ttanos neonatal, se i n i -

c i a n generalmente a l r e d e d o r d e l sptimo da de edad, presentan

dose en orden de f r e c u e n c i a : I r r i t a b i l i d a d , i m p o s i b i l i d a d p a r a

s u c c i o n a r , t r i s m o , c i a n o s i s , hipertona g e n e r a l i z a d a , f i e b r e , -

convulsiones g e n e r a l i z a d a s , d i s f a g i a , r i s a sardnica, opistto

nos, o n f a l i t i s , hipertona de l a s extremidades y l l a n t o cons T

t a n t e . A e s t a edad, l o s espasmos de msculos larngeos son ms

pronunciados, e x i s t i e n d o por l o t a n t o , mayores d i f i c u l t a d e s

cin y ventilacin a s i s t i d a con l o c u a l se e l i m i n a n l o s espas-

mos y hav mejor manejo de l a s secreciones han p e r m i t i d o obser-

v a r que algunos p a c i e n t e s en ausencia de s e p t i c e m i a presentan-

h i p e r e x c i t a b i l i d a d d e l sistema n e r v i o s o autnomo sobre todo -

d e l simptico y cuyas manifestaciones clnicas generalmente -

son: d i f i c u l t a d p a r a mantener una tensin a r t e r i a l e s t a b l e , ta-

q u i c a r d i a , vasoconstriccin p e r i f e r i a s , h i p o t e r m i a o h i p e r p i r e

x i a y excrecin exagerada de cateoolaminas y que cuando son

muy acentuadas y se perpetan pueden l l e g a r a causar l a muerte

COMPLICACIONES

Las p r i n c i p a l e s complicaciones d e l ttanos se deben a l a re

tencin y/o aspiracin de se c r e c i o n e s durante l o s espasmos o

bie n a un mal manejo de estas eventualidades en l o s p a c i e n t e s -

con traqueostoma, que pueden l l e v a r a a t e l e c t a s i a o infeccin

pulmonar, l a c u a l puede s e r punto de p a r t i d a de septicemia y -

choque por infeccin.

Las convulsiones to'nicas, an en casos no muy severos, pue-

den p r o d u c i r f r a c t u r a s de cuerpos v e r t e b r a l e s por compresin.-

E l catabolismo p r o t e i c o est muy aumentado en l o s enfermos-

de ttanos. A pes a r de a l i m e n t a r a l paciente por sonda nasogs

t r i c a , y de mantener un buen e q u i l i b r i o hdrico, l a prdida de

nitrgeno puede s e r hast a de 17 a 23 gramos por da, por l o

que l a s a l t e r a c i o n e s metablicas, electrolticas y acido-base-

pueden s e r muy graves, adems de l a importante prdida de peso

que sufren estos p a c i e n t e s .

La mayora de e s t u d i o s c o i n c i d e n en que l a causa do muerte-

en e l ttanos n e o n a t a l se deben a complicaciones pulmonares, -

p a r t i c u l a r m e n t e neumona y hemorragia pulmonar por l o c u a l se-

acenta l a necesidad de una ventilacin pulmonar adecuada y

frecuentes cambios de posicin d e l p a c i e n t e . ( 9 )

Por alguna razn, l a s f l e b i t i s , c onsecutivas a v e n o c l i s l s , -

son f r e c u e n t e s en l o s tetnicos.

En l o s casos graves, se pueden v e r grandes d i l a t a c i o n e s de-

estmago y de i n t e s t i n o , que pueden l l e g a r a l leo paraltico-

grave y en algunos c a s j s f a t a l , cuya causa, en ausencia de h i -

pocalcemia, nc es c l a r a . An en ausencia de e s t a complicacio'n,

l a mayora de l o s p a c i e n t e s t i e n e n marcada d i f i c u l t a d para o r i

nar y para evacuar, pudiendo p r e s e n t a r impactaciones f e c a l e s .

DIAGNOSTICO

E l diagnstico d e l totanos neonatal es fundamentalmente cl

n i c o , ofreciendo e l l a b o r a t o r i o escasa avada para c o r r o b o r a r l o .

La biometra hemtica no o r i e n t a y e l examen de LCR es siempre-

normal. S i e x i s t e pus en e l mun u m b i l i c a l debe tnnndnrse a e u l

t i v o ; s i es p o s i t i v o para C l o s t r i d i u m t e t a n i , slo confirma e l -

diagnstico cuando probablemente ya e l c o r t e j o sintomtico e3 -evidente; s i es n e g a t i v o , no l o excluye. Nunc,\ debe r e t r a s a r s e -

e l manejo de estos p a c i e n t e s en espera d e l c u l t i v o . La ele v a

cin de enzimas en l a sangre como c r e a t i n f o s f o q u i n n o a o a l d o l a -

sa, es completamente inespecfica.

Cuando e l ttanos es g e n e r a l i z a d o , que es l o ms frecuente,

y l a s convulsiones tnicas se han e s t a b l e c i d o y .^cnor d i z ido, -

e l diagnstico es s e n c i l l o ; s i n embargo, e x i s t e n algunos padecjL

mientos que pueden dar l u g a r a confusin. En e l recin nacido,-

l a m e n i n g i t i s b a c t e r i a n a suele p r o d u c i r rechazo a l alimonto,

opisttonos y c r i s i s c o n v u l s i v a s , pero stas, en g e n e r a l , ti -

nen un patrn tonicoclnico y e l anlisis d e l LCR marcan de i n -

mediato l a d i f e r e n c i a .

En l a t e t a n i a por hi p o c a l c e m i a , l o s espasmos tnicos se pre

aentan en l a s porciones d i s t a l e , de l a s extremidades, no !ifec_ -

tan e l tronco y no hay t r i s m o . Algunas enfermedades de l a colum

na v e r t e b r a l producen r i g i d e z de msculos a ese n i v e l , pero no-

hay trismo n i convulsiones tnicas.

Cuando e l t r i s m o se pr e s e n t a l i s i a d a m e n t e , s i n convulsiones

puede peerar confusin s e r i a , sobre todo con procesos que cau

san d i f i c u l t a d p a ra a b r i r l a boca, como l a a d e n i t i s c e r v i c a l -

severa y absceso r e t r o o parafarngeo. Solamente un examen f-

s i c o minucioso, junto con examenes de gabinete pueden a c l a r a r -

e l diagnstico. En e l totanos neonatal es de suma importancia-

hacer e l diagnstico l o ms pronto p o s i b l e y comenzar cuanto -

antes l a teraputica para as aumentar l a s p r o b a b i l i d a d e s do -

s u p e r v i v e n c i a .

PRONOSTICO

En g e n e r a l , e l ttanos neonatal debe seguirse considerando

como una enfermedad muy grave, sobre todo en pases como e l -

nuestro, ya que l a mayor pa r t e de l o s casos an no se manejan-

con un a l t o grado de cuidados i n t e n s i v o s tanto desde e l punto-de v i s t a mdico como de enfermera. E l promedio de m o r t a l i d a d -

o s c i l a a l r r e d e d o r d e l 70 a l 100 $ segn d i f e r e n t e s s e r i e s . S i n

embargo, e x i s t e n v a r i o s f a c t o r e s que i n f l u y e n en l a evolucin-

de l a enfermedad y que permiten, en un momento dado, hacer un-

pronstico aproximado;

a) Edad d e l n a c i e n t e . En e l recin nacido es ms grave da-

da l a f r e c u e n c i a de problemas r e s p i r a t o r i o s .

b) Perodo de incubacin. Habitualmente mientras mdo oorto

es, ms grave e l padecimiento.

c) Perodo de Col o perodo de i n i c i o . Constituye o l tlem,

po que t r a n s c u r r e entre e l primer sntoma y l a aparioin do l a

primera convulsin tnica. S i es menor de 48 horas, e l padeci-

miento t i e n d e a s e r ms severo, s i g n i f i c a n d o una gran cantidad

de t o x i n a f i j a d a en e l SHC.

d) La p r e s e n c i a de d i s f a g i a importante y de convulsiones -

paroxsticas g e n e r a l i z a d a s , i n t e n s a s y f r e c u e n t e s , s i g n i f i c a n -

ttanos grave, difcil de c o n t r o l a r , con a l t o porcentaje de -

morta l i d a d .

e) La p r e s e n c i a de f i e b r e elevada o de alguna complicacin

(infeccin agregada, colapso pulmonar) se ven asociadas tam -

bien con un mal pronstico.

E l manejo d e l ttanos requiere de una gran d e s t r e z a tent -

mdica como de enfermara, con v i g i l a n c i a muy estrecha d e l pa_ -

ci e n t e l a s 24 horas d e l da; s i esto no es as, l a e x p e r i e n c i a -

ha demostrado que todas l a s medidas terapedtioas tienden a f a -

n a r , aumentando l a m o r t a l i d a d .

De acuerdo a v a r i o s de l o s oarmetros 'in t e r i o r e s , ha s i d o -

p o s i b l e hacer c l a s i f i c a c i o n e s de pravedad d el totanos, que pue-

den s e r v i r no slo para e s t a b l e c e r un pronstico, 3ino tambien-

para adoptar medidas teraDeticas e s p e c i a l e s de acuerdo a l a -

gravedad d e l caso. Una clasificacin que nos parece puode s e r -

de u t i l i d a d es l a s i g u i e n t e , de acuerdo a l o s parmetros pro -(2)

puestos por L e s l i e Col y Harold Youngman.

Grado I o l e v e

Perodo de incubacin mayor de 14 das;

perodo de Col mayor de 6 das;

trlsmo no severo;

d i f i c u l t a d p a ra pasar l o s alimentos;

cortos espasmos g e n e r a l i z a d o s , s i n i n t e r f e r i r con l a r e s p i r a -

cin.

Grado I I o moderado

Perodo de incubacin de 10 a 14 das;

perodo de Sol de 3 a 6 daa;

trismo marcado;

i m p o s i b i l i d a d para tr:-gar alimentos;

r i g i d e z g e n e r a l i z a d a ;

espasmos r e f l e j o s ms v i o l e n t o s y frecuentes, s i n causar d i s -

nea n i c i a n o s i s .

Grado I I I o grave

Perodo de incubacin menor de 10 das;

perodo de Col de 3 das o menos;

trismo y d i s f a g i a severos;

espasmos musculares gen e r a l i z a d o s , frecuentas y prolongados;

signos de a s f i x i a severa.

Por ltimo, tenemos que mencionar que l a e x i s t e n c i a do con

tr o s e s p e c i a l i z a d o s , con personal bin adieatr-.do, que pejuii _

ten e l manejo de l o s oacientes graves con "urarizacin ootnplo-

t a , traqueostoma y ventilacin a s i s t i d a con aparatos de pro -

sin p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e , han permitido r e d u c i r l a mortal! -

dad hasta c i f r a s de un 10$ de l o s casos, non on rocin nacido:

Hay que hacer n o t a r que l a l e t a l i d a d no ha disminuido a cero a

pesar de estos mtodos, debido 1, muy posiblemente, a l a presen-

c i a en e l ttanos grave, de manifestaciones cardiovasculares -

severas por l a h i p e r a c t i v i d a d d e l simptico.

Desafortunadamente, en Mxioo, on l a mayor parte de l a s -

i n s t i t u c i o n e s , todava no contamos con los elementos s u f i c i e n -

tes, n i fsicos n i humanos, para e l mejor menejo de cotos >a -

cientes en unidades de t e r a p i a i n t e n s i v a , por l o q U e l a morta-

l i d a d sigue siendo muy elevada. S i n embargo, debe i n t e n t a r s e -

mejorar l a atencin, capacitando p e r s o n a l , fundamentalmente en

l o s h o s p i t a l e s que cuentan con l o s medios necesarios para e l -

e f e c t o . De c u a l q u i e r forma, con pe r s o n a l responsable, enterado

d e l problema y v i g i l a n d o muy de cerca a l p a c i e n t e , con l a s me-

didas conservadoras puede hacerse mucho por un paciente con t

taos.

TRATAMIENTO

E l t r a t a m i e n t o c o n s i s t e p r i n c i p a l m e n t e en medidas de sostn

que son de c a p i t a l i m p o r t a n c i a , ya que todas l a s dems medidas-

de t r a t a m i e n t o pueden s e r intiles s i este punto no se l l e v a -

adecuadamente. Se requ i e r e de un t r a b a j o en equipo, con c o o r d i -

nacin de func i o n e s durante todo e l tiempo; cada paciente con -

ttanos c o n s t i t u y e una u r g e n c i a , r e q u i r i e n d o de un manejo rpi-

do pero i n d i v i d u a l i z a d o y r a c i o n a l .

En p rimer l u g a r , debe c a n a l i z a r s e adecuadamente una vena, -

con e l obje t o de a d m i n i s t r a r l o s medicamentos tendientes t 89 -

dar y r e l a j a r a l p a c i e n t e , as como para l a administracin de -

g l u c o s a y l o s requerimientos hdricos y electrolticos d e l en -

fermo. Generalmente l a alimentacin est i m p o s i b i l i t a d a a l p r i n

c i p i o , pero debe i n s t a l a r s e l o ms pronto p o s i b l e . Una sedacin

y relajacin adecuadas, s i n d e p r i m i r en forma importante o l es-

tado de c o n c i e n c i a y l a funcin r e s p i r a t o r i a , hacen f a c t i b l e l a

instalacin de una sonda nasogstrica en forma temprana ya qu,

como hemos mencionado, e l naciente tetnico tiene su c a t a b o l i s -

mo p r o t e i c o muy aumentado. En e l recin naoido con sonda naso -

gstrica, se recomienda hacer lavado gstrico ante3 de cada a l i

ment.

E l p a c i e n t e debe s e r colocado en un cuarto a i s l a d o , e v i t a n -

do l o ms p o s i b l e l o s estmulos de todo t i p o que pueden desenca

denar espasmos. La v i g i l a n c i a debe ser est r e c h a y co n t i n u a du -

rant e l a s 24 hor a s , por p a r t e d e l pers o n a l de enfermera y d e l -

mdico, prestando e s p e c i a l atencin a que se l l e v e n correctamente

todas l a s medidas teraputicas y v i g i l e n l o s signos v i t a l e s d e l -

p a c i e n t e , teniendo en mente l o s s i g u i e n t e s eventos que deben a n t i

c i p a r s e y p r e v e n i r s e :

1. Depresin o paro r e s p i r a t o r i o por espasmos o s o b r e d o s i s da-

me d i camen t o s .

2. Broncoaspiracin, por acumulacin de s e c r e c i o n e s , r e g u r g i t a ,

cin, e t c . , que pueden t r a e r como consecuencia oolapso o i n f e c cin pulmonar. Deben p r a c t i c a r s e cambios frecuentes de posicin -

con d e l i c a d e z a y aspiracin muy cuidadosa de s e c r e c i o n e s , para lo c u a l , en e l p a c i e n t e con traqueostoma, debern extremarse l a s me didas de a s e p s i a (guantes, batas y m a t e r i a l estril e t c . ) p a r a

e v i t a r l a s i n f e c c i o n e s agregadas.

3. Trastornos c i r c u l a t o r i o s por a s f i x i a o por h i p e r a o t i v i d a d -

simptica.

Debe c u a n t i f i c a r s e detalladamente el volumen u r i n a r i o . A s i mismo, se r e q u i e r e de l a x a n t e s suaves o de enemas p a r a l a evaoua-oin d e l i n t e s t i n o .

P o r u l t i m o debe i n t e n t a r s e c l a s i f i c a r l a se v e r i d a d d e l ttanos

para l a p r o n t a adopcin de medidas correspondientes e s p e c i a l e s . -

Hay que r e c o r d a r que un caso l e v e a l p r i n c i p i o , puede e v o l u o i o n a r

a grave, por l o que i n s i s t i m o s en que l a v i g i l a n c i a sea e s t r e c h a .

Respecto a l a aplicacin de a n t i t o x i n a tetnica h a s t a l a f e c h a

e x i s t e n muchas c o n t r o v e r s i a s en cuanto a su u t i l i d a d p a ra e l t r a -

tamiento de l a enfermedad, ya que l a t o x i n a f i j a d a en e l SNC, no~\

es s u s c e p t i b l e de s e r n e u t r a l i z a d a . S i n e m b a l o l o s s i g u i e n t e s -

hechos siguen j u s t i f i c a n d o su empleo, con l a i d e a terica de

n e u t r a l i z a r l a t o x i n a que an no se f i j a en e l SNC.

1. E l suero de p a c i e n t e s con ttanos han producido l a e n f e r -

medad experimentalmente en animales, l o que quiere d e c i r que l a

t o x i n a puede encontrarse en l a circulacin.

2. Se han encontrado grandes cantidades de t o x i n a , d e l orden

de l a s 1,000 d o s i s l e t a l e s mnimas, en he r i d a s de enfermos t e t a

n i c o s , l o c u a l i n d i c a que l a t o x i n a se sigue produciendo l o c a l -

mente y se absorve a n i v e l c e n t r a l ,

3. Trabajos r e a l i z a d o s en l a I n d i a sealan una so b r e v i d a s i g

n i f i c a t i v a m e n t e menor en pa c i e n t e s manejados s i n a n t i t o x i n a en-

relacin a l o s que l a r e c i b i e r o n , sobre todo en recin nacidos.

Se encuentran d i s p o n i b l e s dos t i p o s de a n t i t o x i n a s : 1) Las -

heterlogas ya sea equina o bovina, y 2) La gammaglobulina. h i -

perinmune antitetnica humana.

Las primeras t i e n e n e l gran inconveniente de respuestas de -

h i p e r s e n s i b i l i d a d a l a s protenas heterlogas extraas, y, una-

vez a p l i c a d a s , s e n s i b i l i z a n para toda l a v i d a . La segunda a l

s e r humana, carece de este t i p o de e f e c t o s i n d e s e a b l e s , pero -

contiene agentes anticomDlementarios que pueden desencadenar

re a c c i o n e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d s i se a d m i n i s t r a por va endove_

nosa, por l o que s o l o puede a d m i n i s t r a r s e por va i n t r a m u s c u l a r

Algunos autores sugieren que pueden t a r d a r h a s t a 48 horas an a l

canzar n i v e l e s adecuados de a n t i t o x i n a ; de todas maneras, debe-

p r e f e r i r s e por l a ausencia de fenmenos de sensibilizacin. L a -

d o s i s de l a gammaglobulina humana antitetnica es de 150 a 500-

U.I. para recin n a c i d o s , d o s i s nica t o t a l . No se n e c e s i t a n -

pruebas de s e n s i b i l i d a d .

La aplicacin de suero antitetnico i n t r a t e c a l mostr s e r be

nfico cuando se aplic dentro de l a s primeras 24 horas d e l co-

mienzo de l a s c o n v u l s i o n e s . (11)

E l aseo e s t r i c t o y enrgico con agua y jabn d e l mun umbi- ,

l i c a l , e l uso de i n y e c t o r e s de oxgeno, t a l e s como e l perxido-

de hidrgeno (agua oxigenada) o e l permanganato de p o t a s i o en -

concentracin de 1 x 5000, son i n d i s p e n s a b l e s en e l manejo de

l a h e r i d a , restndose as e l paso de l a s formas de esporas a l a

v e g e t a t i v a , p r o d u c t o r a de t o x i n a s .

Siendo e l C l o s t r i d i u m t e t a n i s e n s i b l e a l a p e n i c i l i n a , es s_

te e l antibitico de eleccin, u t i l i z a d o tambin con l a i d e a -

de e l i m i n a r l a s formas v e g e t a t i v a s d e l b a c i l o que pudieran que-

dar en l a herida- Otro o b j e t i v o para-su administracin es ell m i _

nar l a f l o r a aerbica asociada en l a s l e s i o n e s , que est consu-

miendo oxgeno y f a c i l i t a n d o e l medio anaerobio. Debe emplearse

an cuando tericamente no alcance n i v e l e s adecuados en l a s he-

r i d a s , por l a e x i s t e n c i a de una d e f i c i e n t e irrigacin l o c a l . Es

por esto que algunos autores aconsejan l a utilizacin de p e n i o i

l i n a sdica c r i s t a l i n a a d o s i s de 100 0 30 U por kilogramo de pe

so cada 8 horas. Algunos otros autores consideran, que 800 0 0 0 -

U d i a r i a s de p e n i c i l i n a procanica en una s o l a inyeccin duran-

te 5 das son s u f i c i e n t e s * E s t a p e n i c i l i n a t i e n e e l inconvsnien

te ele s e r de aplicacin i n t r a m u s c u l a r , y r e s u l t a un estmulo pa-

r a nuevos espasmos. Esto se podra r e d u c i r a un slo estmulo

con l a aplicacin de p e n i c i l i n a benzatnica p a r a uso peditrico,

a razn de 600 000 como d o s i s nica, que son b i e n t o l e r a d a s

por I 0 3 recin nac i d o s y proporcionan n i v e l e s sricos de 1 . 2 3

m i c r o g r a m o s / m i l i l i t r o que son muy s u f i c i e n t e s para i n h i b i r a l -

C l o s t r i d i u m t e t a n i h a s t a por una semana o ms.

Las medidas teraputicas mencionadas hasta e l momento, aunque

aparentemente especficas, no modifican e l curso de l a enferme r

dad debido a l a t o x i n a ya f i j a d a en e l SNC, de aqu que e l t r a t a

miento bsico de l a enfermedad sea l a sedacin y relajacin o

sea netamente sintomtico y es d i r i g i d o a c o n t r o l a r l a h i p e r a c t i

v i d a d neuromuscular y de r e d u c i r a l mnimo l o s espasmos con aus-

consecuentes problemas r e s p i r a t o r i o s y de alimentacin, hasta

que l a exitacin ceda y l a s clulas n e r v i o s a s vuelvan a au a c t i -

v i d a d ordenada y normal. Lo i d e a l es d e p r i m i r l a funoin neuro -

muscular pero s i n d e p r i m i r e l estado de c o n c i e n c i a , as como s i n

d e p r i m i r en forma importante l a respiracin y e l r e f l e j o tusge-

no. E l esquema que se acerca a l o mejor p a r a nuestro medio, y de

acuerdo a l o observado en l o s p a c i e n t e s manejados en e l h o s p i t a l

d e l nio (DIP) y l o s medicamentos a l t e r n a t i v o s que pueden u t i l i -

z a r s e se mencionan a continuacin:

Diazepam. P r e f e r i b l e de primera intencin por s e r de accin

rpida y, adems de p r o d u c i r un e f e c t o sedante, d i s m i n u i r l a r-

g i d e z muscular y c o n t r o l a r l a s c o n v u l s i o n e s . Por o t r a parte po-

t e n c i a l i z a l a accin de otros medicamentos a usar concomitante-

mente en caso de no haber una respuesta totalmente adecuada con

su s o l o ugo. La d o s i s puede s e r de 0.8 a 1.5 miligramos por k i -

logramo de peso por aplicacin, regulndose en cada caso en pa

t i c u l a r , h a s t a encontrar l a mejor. Se a d m i n i s t r a por va i n t r a -

venosa y l a f r e c u e n c i a de aplicacin variar de acuerdo a l a

re s p u e s t a , cada 6 u 8 horas. La cantidad y l a f r e c u e n c i a se

disminuirn conforme e l paciente vaya mejorando. Esto es e x t e n -

s i v o p a r a o t r o s medicamentos.. Tambin se ha usado a grandes d

s i s (20 a 40 mg/kg/da) junto con f e n o b a r b i t a l por sonda naso -

gstrica (10 a 15 mg/kg/da en 4 d o s i s ) siendo buen rgimen, es

d e c i r que disminua l a m o r t a l i d a d s o l o s i se u s a b a oon v e n t i l a -

cin a s i s t i d a . (10) Hay que tener en mente que e l diazepam pue

de p r o d u c i r depresin r e s p i r a t o r i a , hipotensin y paro oardiaoo

Los medicamentos a l t e r n a t i v o s , o a combinar con e l diazepam-

son, en g e n e r a l , l o s barbitricost

E l p e n t o t a l o e l Kemita l sdico pueden yugular de inmediato-

l a s c o n v u l s i o n e s . De p r e f e r e n c i a deben s e r manejados por e l

anestesilogo, u t i l i z a d o s a l 2.5 por c i e n t o por va i n t r a v e n o s a

y a goteo l e n t o . Para mantener e l e f e c t o , se u t i l i z a f e n o b a r b i -

t a l sdico en d o s i s de 5 a 7 miligramos por kilogramo de peso -

cada 6 horas o por va i n t r a v e n o s a . Esto permite en un momento-

dado, d i s m i n u i r l a d o s i s tanto d e l barbitrico como d e l diaze -

pam.

Otros medicamentos que pueden emplearse son:

Cloropromazina, que es un buen a n t i c o n v u l s i o n a n t e tnico y

se p o t e n c i a l i z a con barbitricos. La d o s i s es de 0.5 mg/kg de-

peso, por va i n t r a v e n o s a cada 4 o cada 6 horas s i n pasar de -

50 mg. d i a r i o s .

Otro medicamento que algunos autores han u t i l i z a d o con xi_

to es e l p a r a l d e h i d o , que tambin acta sobre l a h i p e r a c t i v i ^ -

dad d e l simptico en caso de que sta e x i s t a . Debe darse d i l u i _

do 1:10 por sonda nasogstrica o por va i n t r a m u s c u l a r a d o s i s

de 0.15 ml/kg de peso cada 4 a 6 horas. S i l a h i p e r a c t i v i d a d -

simptica no se c o n t r o l a , pueden u t i l i z a r s e bloqueadores b e t a -

adranrgicos d e l t i p o d e l p r o p a n o l o l , en d o s i s que van do 0.2-

a 2 miligramos, con buenos r e s u l t a d o s para e l c o n t r o l de a r r i _ t

mias y t a q u i c a r d i a s severas.

La traqueostoma debe p r a c t i c a r s e en todo paciente con t-

tanos moderado o grave cuando, a pesar 3e una buena sodaoin,-

no se ha logrado e l c o n t r o l de l a d i s f a g i a , d e l espasmo larn-

geo o e x i s t e gran cantidad de secresi o n e s que no pueden asp -

r a r s e adecuadamente. E l procedimiento debe s e r e l e c t i v o , no he

r o i c o , y p r a c t i c a d o de p r e f e r e n c i a en e l quirfano, cuando se-

cuente con p e r s o n a l y medios adecuados; s i esto no es as, es-

mejor no r e a l i z a r l a a e s t a edad, pudindose r e c u r r i r a l a i n t u

bacin endotraqueal con e l paciente r e l a j a d o , moviendo suave_ -

mente e l tubo cada 12 horas y procurando no mantenerlo por ms

de 48 horas.

La curarizacin a r t i f i c i a l es e l manejo de relajacin i d e a l

en e l enfermo con totanos grave, con f a l l a de l a sedacin y r e -

lajacin conservadoras o necesidad de d o s i s que pueden ser muy-

txicas de l o s medicamentos, para e l c o n t r o l d e l espasmo larn-

geo y de msculos r e s p i r a t o r i o s . La d o s i s de d-tubocurarina,

que es e l medicamento que se u t i l i z a , es de a l r r e d e d o r de 10 mg

por va i n t r a m u s c u l a r o i n t r a v e n o s a . La d o s i s se r e p i t e cada -

vez que r e c u r r a n l o s espasmos. Este t i p o de manejo requiere de-o -> ' (12) 2, 3 o mas semanas.

Al quedar a b o l i d a l a funcin r e s p i r a t o r i a , e l procedimiento

i m p l i c a l a realizacin de traqueostoma y l a utilizacin de ven

t i l - i d o r e s a r t i f i c i a l e s para presin p o s i t i v a i n t e r m i t e n t e , l o -

que r e q u i e r e de unidades de t e r a p i a i n t e n s i v a adocuadas, perso-

n a l b ien a d i e s t r a d o l a s 24 horas d o l da. Este t i p o do trata. -

miento es extraordinariamente costoso, y l a mayor parte de l a s -

veces deberemos l i m i t a r n o s a l t r a t a l e n t o conservador. Se pue_ -

den l o g r a r buenos r e s u l t a d o s siguiendo e l esquema propuesto y,-

sobre todo con l a v i g i l a n c i a e s t r e c h a d e l pac i e n t e y l l e v a n d o -

adecuadamente todas l a s medidas de sostn.

Durante todo e l curso d e l tr a t a m i e n t o deber p r a c t i c a r s e f i

s i o t e r a p i a d e l trax. En e l recin nacido bien r e l a j a d o se reoo

mienda p r a c t i c a r l a cada 4 horas, con compresin y de30omprenin

d e l trax, percusin y compresin de l o s diafragmas. En l a con-

v a l e s c e n c i a , debe hacerse f i s i o t e r a p i a para ayudar a l a ms

p r o n t a recuperacin de l a e s p a s t i c i d a d muscular que puede durar

v a r i o s meses.

Deben s o l i c i t a r s e peridicamente: biometra hemtica, exa -

raen g e n e r a l de o r i n a , qumica sangunea, e l e c t r o l i t o s , c a l c i o , -

g l u c o s a y gases a r t e r i a l e s . Deben p r a c t i c a r s e , cuando sea nece-

s a r i o , radiografas de trax para v a l o r a r a t e l e c t a s i a o neumo -

na y su evolucin; radiografa de columna s i se sospechan fra

t u r a s a ese n i v e l .

P o r ltimo conviene mencionar que durante l a c o n v a l e s c e n o i a

debe i n i c i a r s e l a inmunizacin a c t i v a con toxoide tetnico y -

asegurarse de que se l l e v e a cabo en forma completa. E s t a pre -

caucin debe s e r una e x i g e n c i a cuando se haya empleado suero an

titetnico equino.

PROFILAXIS

Est perfectamente demostrado l a e f i c a c i a d e l toxoide t e t a

n i c o para l a inmunizacin a c t i v a en c o n t r a de l a enfermedad y-

es l a nica manera de hacer que e l ttanos deje de s e r un p r o -

blema de s a l u d pblica, como se ha logrado en pases con avan-

zado d e s a r r o l l o socioeconmico. T a l prevencin est a l alcance

de todos en nu e s t r o pas, y es r e s p o n s a b i l i d a d n u e s t r a e l ha -

c e r l a l l e g a r adecuadamente a toda l a poblacin s u s c e p t i b l e . -

Con l a aplicacin d e l esquema de vacunacin completo, 3e produ

ce inmunidad adecuada y duradera, por l o menos de 10 aos. Se-

consideran n i v e l e s p r o t e c t o r e s de a n t i t o x i n a 0.01 U/ml de a n t i t o x i n a c i r c u l a n t e en sangre.

P a r a l a inmunizacin se u t i l i z a e l toxoide tetnico absor-

b i d o junto con e l toxoide diftrico y l a vacuna p e r t u s s i s , -

const i t u y e n d o l a vacuna DPT. La vacunacin debe i n i c i a r s e a -

l o s 2 meses de edad, a p l i c a n d o t r e s i n y e c c i o n e s por va i n t r a -

muscular con i n t e r v a l o s de 8 semanass entre cada una de e l l a s . -

La p r i m e r a d o s i s es e l estmulo p r i m a r i o y habitualmente no -

produce n i v e l e s d e t e c t a b l e s de a n t i t o x i n a ; l a segunda d o s i s -

produce una elevacin importante de l a misma y l a t e r c e r a an-

una mejor r e s p u e s t a . Deben darse d o s i s de r e f u e r z o un ao des-

pus de l a t e r c e r a y o t r a entre l o s 4 y 6 aos de edad. P o s t e -

r i o r m e n t e , se recomiendan r e f u e r z o s cada 10 aos, pero con e l -

t o x o l d e de t i p o a d u l t o s o l o o junto con e l diftrico. E l esque

ma puede i n i c i a r s e a c u a l q u i e r edad, pero en e l nio mayor de-

6 aos y sn e l a d u l t o , se u t i l i z a e l tox o i d e t i p o a d u l t o , s i e n

do s u f i c i e n t e 3 d o s i s , l a segunada 4 a 6 semanas despus de l a

pri m e r a y l a t e r c e r a a l ao. E l pac i e n t e recuperado de ttanos

debe s e r inmunizado activamente ya que l a enfermedad no d e j a -

inmunidad n a t u r a l .

Guando un esquema de vacunacin ha quedado incompleto, no-

es n e c e s a r i o r e i n i c i a r l o , debido a que e l primer estmulo cre a

memoria inmunolgica, y una inyeccin p o s t e r i o r , independiente

mente d e l tiempo que t r a n s c u r r e , d e s p i e r t a rpidamente l a p r o -

duccin de a n t i t o x i n a .

Cuando l a s condiciones socioeconmioas de una comunidad no

ofrecen una adecuada atencin asptica d e l pa r t o y d e l mun -

u m b i l i c a l d e l recin nacido, como sucede frecuentemente en -

nu e s t r o pas, se ha comprobado que l a aplicacin a l a madre de

3 d o s i s de t o x o i d e tetnico, a p l i c a d o cada 4 semanas en l a se-

gunda mitad d e l embarazo, son capaces de pro t e g e r c o n t r a e l t

taos a prcticamente e l 100$ de l o s recin n-icidos, a pesar -

de que e l mun u m b i l i c a l se contamine, ya que l a a n t i t o x i n a -

producida con este esquema (IgG) a t r a v i e s a l a b a r r e r a p l a c e n t a

r i a , por l o que e l mtodo de b i e r a p r a c t i c a r s e r u t i n a r i a m e n t e -

en l o s lu g a r e s que carecen de atencin mdioa adecuada, para -

d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a de ttanos n e o n a t a l . DOB d o s i s no con-

f i e r e n proteccin a l 100$. Se encuentran ensayndose en l a ac-

t u a l i d a d t o x o i d e s que ouedan dar inmunidad adecuada y duradera

con una s o l a aplicacin, y s i n fenmenos indeseables importan-

t e s . Tambin es conveniente vacunar selectivamente a l a s muje-

res en edad frtil entre 15 y 45 aos, as como a d i e s t r a m i e n t o

especfico de l a s p a r t e r a s empricas y de l a s madres para l o -

g r a r p a r t o s atendidos higinicamente, apoyado en una bi e n p l a -

neada campaa de educacin higinica popular.

PRESENTACION DE UN CASO

Nombre: Campos Padrn R.N.

Edad: 7 das

Sexo: Masculino

Fecha de i n g r e s o : 19-1-81

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Padre de 25 *os de edad, -

e s c o l a r i d a d n u l a , con toxicomanas p o s i t i v a s , aparentemente s a -

no, s i n antecedentes de i m p o r t a n c i a . Madre de 17 aos de odad,-

dedicada a l a s l a b o r e s d e l hogar, e s c o l a r i d a d h a s t a 2o. ano de-

p r i m a r i a , buen estado de s a l u d , toxicomanas negadas, con l o s -

s i g u i e n t e s A..G.O: Menarca a l o s 13 aos, V.S.A. a l o s 16 aos,-

G I , P I , A O. Inmunizaciones: Ninguna.

Antecedentes fmicos, luticos, oncolgicos, e t c . negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Produoto de G I , -

P I , con embarazo a trraino, que aparentemente curso s i n probl

mas, e l t r a b a j o de p a r t o fu de aproximadamente 13 horas, ate n -

dido por p a r t e r a emprica en su d o m i c i l i o , con manojo sptico -

d e l cordn u m b i l i c a l , cortado con t i j e r a s no e s t e r i l i z a d a s y -

quemado con a c e i t e c a l i e n t e , posteriormente c u b i e r t o con un pe-

dazo de paal. No se r e f i e r e e l peso aero segn menciona l a ma-

dre e r a "normal", no i c t e r i c i a n i o t r o nroblema.

PADECIMIENTO ACTUAL: Lo i n i c i a a l o s 6 das de edad con pre

s e n c i a de i r r i t a b i l i d a d , f i e b r e , rechaso a l alimento, motivo -

por e l c u a l acude a mdico p a r t i c u l a r quien p r e s c r i b e sir.tomti,

eos, por p e r s i s t i r sintomatologa y ad

nea aparentemente tonicoclnicas, a l da s i g u i e n t e acude a l a

clnica.

EXPLORACION FISICA A SU INGRESO: P a c i e n t e con signos de -

desnutricin, hidratacin d e f i c i e n t e , f e b r i l , mal estado gone

r a l , en opisttonos, r i g i d e z g e n e r a l i z a d a de cuerpo, perodos

de apnea, cardiooulrronar s i n aparente patologa, abdomen con-

t r a c t u r a d o con signos de o n f a l i t i s , r e s t o s i n aparente p a t o l o

ga. Es i n t e r n a d o con diagnstico de ttanos neon a t a l para su

t r a t a m i e n t o .

EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA: Su evolucin clnica fue ha-

c i a l a p e r s i s t e n c i a de r i g i d e z g e n e r a l i z a d a , incluyendo con -

t r a c t u r a de maseteros ( t r i s m o ) , convulsiones tnicas, a p a r i -

cin de signos de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , perodos de np-

nea prolongados producindose l a muerte en estas c o n d i c i o n e s -

3 das despus de su internamiento.

Los e s t u d i o s de l a b o r a t o r i o y gabinete demostraron: qumi

ca sangunea y lquido cefaloraqudeo normal, anemia hipocr-

mica severa rnsfnalole, 8 U l t Y 8 lg S S S F S S i f e 4? rd

metocarbamol, inmunoglobulina hiperinmune ruititetnici hu-nana,

curacin y aseo d e l cordn u m b i l i c a l .

DISCUSION.

E l presente es un caso tpico de ttanos neonatal en madre

no inmunizada durante e l embarazo, cuya p u e r t a de entrada y

c r e c i m i e n t o rpido d e l C. t e t a n i , ocurri en e l cordn u m b i l i -

c a l (posiblemente por l a s t i j e r a s o con e l m a t e r i a l contamina-

do con que fu c u b i e r t o ) y que reuna l a s condiciones de anae-

r o b i o s i s para e l d e s a r r o l l o de este t i p o de enfermedad.

Segn l a clasificacin de Col y Youngman fu un ttanos -

grave, pues e l perodo de incubacin fu de 5 das con un pe -

rodo de Col de 24 horas, l o que i n d i c a b a un pronstico f a t a l

a c o r t o p l a z o , siendo l a causa de l a muerte neumona por bron-

coaspiracin y encefalopata hipxica dado l o s perodos de ap-

nea producidos por l o s espasmos de l o e msculos r e s p i r a t o r i o s .

E ste caso seguramente debi de haber s i d o t r a t a d o con al,',u

nos recursos que desafortunadamente no contamos, pero an a s i -

l a m o r t a l i d a d sigue siendo muy elevada; a l t o t r i b u t o para nes

t r o bajo cuidado s a n i t a r i o y f a l t a de inmunizacin adecuada.

RESUMEN

E l ttanos neon a t a l es una enfermedad no c o n t a g i o s a , infejc

c i o s a que es producida por l a s t o x i n a s d e l C l o s t r i d i u m t e t a n i -

p r i n c i p a l m e n t e l a tetanospasmina que es una e x o t o x i n a muy p o -

ten t e con avidez e s p e c i a l h a c i a e l sistema n e r v i o s o , y que se-

produce mientras e l b a c i l o crece en l e s i o n e s en que e x i s t e un-

bajo ndice de oxidorreduccin, su c i c l o de c r e c i m i e n t o es bre_

ve y l a germinacin, multiplicacin y esporulacin ocurren en-

un perodo de 3 a 5 das.

E l problema se i n i c i a a l no e f e c t u a r s e l a i n m u n o p r o f i l a x i s

a l a embarazada, atencin d e l p a r t o por p e r s o n a l no c a l i f i o a d o

y mal manejo d e l cordn u m b i l i c a l que es l a p u e r t a m 3 comn -

de entrada d e l b a c i l o y aunado con l a costumbre muy p e c u l i a r -

en nuestro pas de a p l i c a r m a t e r i a l contaminado sobre e l mun

u m b i l i c a l .

A pesar de disponer de inmunizacin l a enfermedad sigue -

con un a l t o ndice de m o r b i l e t a l i d a d , sobre todo en pases de-

bajo n i v e l s o c i o c u l t u r a l donde pre v a l e c e n l a i n s a l u b r i d a d y e l

bajo ndice de inmunizacin.

Se d i c e que l a f r e c u e n c i a de ttanos neonatal en un pas -

determinado puede usarse como ndice bruto de cuidado s a n i t a -

r i o y de inmunizacin, lle g a n d o a ser en stos segunda causa -

de muerte despus de l a prematurez.

La mayor p a r t e de l o s caaos de ttanos neonatal en nuestro

pas se observa an en zonas r u r a l e s y suburbanas siendo l o s -

Estados de S i n a l o a y Tabasco de mayor ndice, i n c l u s o hay so -

as llamadas tetangenas.

Se puede d e c i r en fonna g e n e r a l que sta enfermedad predomi

na en embarazadas no inmunizadas o inmunizadas parcialmente

con e l antecedente importante de p a r t o mal atendido.

La enfermedad se produce a l a l c a n z a r l a mdula e s p i n a l y

sist e m a n e r v i o s o c e n t r a l l a tetanospasmina por medio de l a s

terminaciones n e r v i o s a s motoras que l a absorven y l a t r a n s p o r -

tan por va n e u r a l y por medio de l a va hemtica, alcanzando-

n i v e l e s que son f i j a d o s en l o s ganglisidos d e l SNC. Una vez -

en e l sistema n e r v i o s o acta sobre l a s p l a c a s motoras termina-

l e s de l o s msculos esquelticos, mdula e s p i n a l , oerebro y

sistema n e r v i o s o simptico. Se cree que l a exo t o x i n a acta i n -

hibiendo l a liberacin de a c e t i l c o l i n a por l a s terminaciones -

n e r v i o s a s en l o s msculos, l o c u a l t r a n s t o r n a l a transmisin -

neuromuscular. En l a mdula e s p i n a l l a t o x i n a produce d i s f u n -

cin de r e f l e j o s polisinpticos, que o r i g i n a l a contraccin de

msculos s i n oposicin.

Las manifestaciones clnicas dependern en su aparicin d e l

perodo de incubacin que generalmente es c o r t o . Inicindose -

e l perodo de estado tan temprano como 3 das despue'3 de l a ex posicin. Estos sntomas pueden a l c a n z a r e l acm a l 6 0 . 7 o . -

da.

E l primer sntoma es l a incapacidad brusca de "mamar" ( t r i s

mo), rpidamente hay r i g i d e z g e n e r a l i z a d a de cuerpo, e l opiato

tonos se produce por afectacin de l o s msculos de l a nuca y de

l a s canaladuras p a r a v e r t e b r a l e s . Es frecuente l a r i s a sardnica

p e r s i s t e n t e . Se producen espasmos i e l a r i n g e en fase temprana -

de l a evolucin r e s u l t a n d o ms que imposible d e g l u t i r . Los GS -

pasmos de l o s msculos r e s p i r a t o r i o s producen perodos de apnea

La presin int r a a b d o m i n a l aumenta por l o s espasmos y l a hir>t?rto

na muscular g e n e r a l i z a d a , producindose vmitos y b r o n c t a s p i r a

cin d e l m a t e r i a l gstrico. S i e l pac i e n t e sobrevive l o s espas-

mos disminuyen a l f i n a l de l a 2a. pemana puliendo p e r s i s t i r has

t a un mes. La neumona por broncoaspiracin, g a s t r o e n t e r i t i s y-

encefalopata hipxica son l a s complicaciones que en ltima i n s

t a n c i a l l e v a n a l a muerte a l p a c i e n t e . La deshidratacin podra

e x p l i c a r l o s casos de trombosis de vena r e n a l h a l l a d a s con f r e -

c u e n c i a .

E l diagnstico d i f e r e n c i a l puede hacerse con l e s i o n e s i n t r a -

c r a n e a l e s secundarias a traumatismo a l nacimiento, m e n i n g i t i s , -

t e t a n i a hipocalcmica, s e p s i s y convulsiones de o t r a etiologa.

E l ttanos es una enfermedad completamente e v i t a b l e . S i l a -

inmunizacin f u e r a constante y para todo e l mundo, l a enferme -

dad desaparecera a pesar de que l a b a c t e r i a sigue siendo o bi -

cua. La p r o f i l a x i s puede l o g r a r s e por inmunizacin a c t i v a o pa-

s i v a .

Las medidas profilcticas bsicas i n c l u y e n l o s programas dc-

vacunacin masiva o 3ea vacuna DPT en menores de 6 aos e i n c l u

ye 3 a p l i c a c i o n e s a p a r t i r d e l 2o. mes de v i d a con i n t e r v a l o s -

de 2 meses ent r e una y o t r a aplicacin, reactivndose a l ao,4-

y 6 aos, despus de l o s 6 aos se har con toxoide tetnico s_o

l o , reactivndose cada 10 aos.

E l esquema puede i n i c i a r s e a c u a l q u i e r edad en l a misma f o r -

ma. Se incluir a l pac i e n t e afectado por ttanos pues ya sabe -

mos que l a enfermedad no deja inmunidad n a t u r a l .

La i n m u n o p r o f i l a x i s se puede hacer antes de l a exposicin -

(por ejeraolo l a s mujeres embarazadas o en edad frtil), o des-

pus de l a misma (R.N. proveniente de narto s i n l a adocuada

a s i s t e n c i a obsttrica o en reas tetangenas).

E l t r a t a m i e n t o bsico i n c l u y e sedacin y relajacin adeca -

das, antibiticos, cuidados de l a h e r i d a y medidas de sostn.

Con respecto a l a a n t i t o x i n a i n c l u y e l a s heterlogas y l a -

gammaglobulina hiperinmune antitetnica humana.

La recomendacin de l o s antibiticos es para l a eliminacin

de l a s formas v e g e t a t i v a s de C. t e t a n i y c o n t r o l a r l a infeooin

sec u n d a r i a , l a s ms usadas son l a p e n i c i l i n a .

De fundamental i m p o r t a n c i a son l a s medidas de sostn y un -

buen cuidado de enfermera. La disminucin de estmulos e x t e r -

nos como r u i d o s y l u z as como l a sedacin evitarn l o s espas -

mos r e f l e j o s .

Se han empleado v a r i o s agentes para d i s m i n u i r l a f r e c u e n c i a -

y gravedad de l o s espasmos musculares, i n c l u y e hipnticos, se -

dantes, anestsicos g e n e r a l e s , r e l a j a n t e s musculares y agentes-

bloqueadores neurorausculares. En casos graves se ha u t i l i z a d o -

l a d - t u b o c u r a r i n a para p r o d u c i r parlisis completa con v e n t i l a -

cin mecnica a s i s t i d a generalmente con traqueostoma.

COMENTARIO

En l a Repblica Mexicana e l ttanos peditrico contina s i e n

do un importante problema s a n i t a r i o y se piensa que l a accin -

p r e v e n t i v a de l o s trabajadores de l a salud slo ser bi e n enca-

minada y p r o d u c t i v a s i se conocen con profundidad y d e t a l l e s l a

magnitud y t r a s c e n d e n c i a de l a enfermedad e s t u d i a d a .

B l conocimiento profundo d e l agente etiolgico y sus t o x i n a s

ha s i d o f a c i l i t a d o por l a s r e c i e n t e s c o n f e r e n c i a s i n t e r n a c i o n a -

l e s d e l ttanos, y e l mayor conocimiento d e l funcionamiento d o l

aparato inmunolgico ha dado bases tcnicas r a c i o n a l e s para d i -

sear con mayor economa, s e n c i l l e z y e f i c i e n c i a l a f u t u r a os -

t r a t e g i a de vacunacin antitetnica. Se debe d e c i r , s i n embargci

que ese caudal de informacin cientfica no podr s e r cabalmen-

te aprovechado s i l a s acciones no son precedidas de una p r o f u n -

da l a b o r e d u c a t i v a popular; es d e c i r , tener l a obligacin de l n

formar amplia y s u f i c i e n t e a toda l a poblacin sobre l a s i n t e n -

c i o n e s , y de l o s seguros b e n e f i c i o s s a n i t a r i o s y econmicos es-

perados que son l a s metas ltimas de todos l o s programas prevea

t i v o s . E l o b j e t i v o no se reduce a l simple acto mecnioo de p r o -

p o r c i o n a r un producto inmunognico de v i r t u d e s reconocidas, s i -

no que ms bien se pretende m o d i f i c a r l a s a c t i t u d e s de l a comu-

nid a d .

Es seguro que a c o r t o p l a z o ser difcil detener l a c r e c i e n t e

explosin demogrfica que amenaza l o s l i m i t a d o s recursos s a n i t a -

r i o s ; y probablemente no se podr tampoco p r o p o r c i o n a r hnbitaci_o

nes higinicas y centros de salud a todos l o s n e c e s i t a d o s ; pero-

en forma econmica s se podr o f r e c e r l e s e l m a r a v i l l o s o recurso

d e l toxoide tetnico, y simultneamente se deben i n t e n s i f i c a r

l o s programas para a d i e s t r a r a l a s p a r t e r a s empricas y l o g r a r -

part03 l i m p i o s .

B I B L I O G R A F I A

1. - Barten, J.C.: Neonatal Tetanus. Br. Med. J., 1:461, 1952. -2. - Legorreta J.: Ttanos. En Caldern, J.B.{Conceptos Clnicos-

de infectologa. Mx. Francisco Mndez Cervantes, 1979,p.107 3. - S t o l l J.B.jTetanus. Clin.Pediat. of N.AM. Vol. 26:412, 1979. 4. - Carrada, B.T.:E1 Ttanos Infantil de l a Rep. Mx., Epidemio-

loga, Letalidad Comparada y Prevencin. Salud Pblica de Mx. Vol. 19:617, 1977.

5. - Acosta, G.E.:Prevencin del Ttanos. Rev.Mdica del IMSS. _ Vol. 20:659, 1982.

6. - Kumate, J,:Manual de Infectologa.Sexta Ed. Mex.,Bd. Medioas del Hosp.Inf. de Mx., 1978. p.210.

7. -Castaeda G.J.L.:Ttanos en e l Recin Nacido.Bol.Med.Ho3p. Inf. Mx. Vol. 33:465. 1976.

8. - Brooks, V.B.:Curtis, D.R., and Bccles, J.C.iModo of action -of tetanus toxin. Nature (London), 197:120, 1955.

9. - Short Reports: Cause of Death in Tetanus Neonatorum. Aren. -

Dis. Child, Vol. 52:587, 1977. 10. -Lee, E.L., Khoo B.H., and Lam K.L.:Neonatal tetanua treated-

witch high dosage diacepam. Arch.Dis. Child., 53:737, 1978.-11. -Sedaghatian H.R.aeroterapia Intratecal en e l Ttanos Neona-

t a l . Arch.Dis. Child., 54:623, 1979. 12. - Ganendran, A.:Intensivo Therapy in neonatal tetanus. Ane.es-

thesia. Vol. 29:356, 1974.