TETANUSDiena Ashlihati G99122035

DEFINISITetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospasmin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani. Dalam tubuh kuman ini akan menghasilkan eksotoksin yang secara umum menyebabkan kekakuan, spasme dari otot bergaris.

ETIOLOGIClostridium tetani termasuk kuman (anaerob), dan membentuk spora yang mampu bertahan hidup terhadap lingkungan panas, antiseptic, dan jaringan tubuh, sampai berbulan-bulan. Kuman yang berbentuk batang ini sering terdapat dalam kotoran hewan dan manusia, dan bisa menyebar lewat debu atau tanah yang kotor, dan mengenai luka. Clostridium tetani merupakan kuman gram positif, menghasilkan eksotoksin yang neurotoksik.

PATOGENESISAda dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa ke kornu anterior susunan syaraf pusat Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.

PATOGENESISBilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan.

GEJALA KLINIS

PENEGAKKAN DIAGNOSISAnamnesisRiwayat mendapat trauma (terutama luka tusuk), pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.Riwayat anak tidak diimunisasi/ tidak lengkap imunisasi tetanus/ BUMIL/ WUS.

PENEGAKKAN DIAGNOSISPemeriksaan fisikAdanya kekakuan lokal atau trismus.Adanya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan.Kekakuan extremitas yang khas : flexi tangan, extensi kaki dan adanya penyulit.Pemeriksaan penunjangKultur: C. tetani (+).Lab : SGOT, CPK meninggi serta dijumpai myoglobinuria.

DIAGNOSIS BANDINGInfeksi : meningoensefalitis, polio, rabies, lesi orofaring, peritonitis.Gangguan metabolik : tetani, keracunan strichnin, reaksi fenotiasin.Penyakit SSP : status epileptikus, perdarahan atau tumor.Gangguan psikiatri : histeria

KOMPLIKASILaserasi ototFrakturEksitasi syaraf simpatisInfeksi sekunder oleh kuman lainDehidrasiAspirasi

PROGNOSISPrognosis tetanus diklassikasikan dari tingkat keganasannya, dimana : Ringan; bila tidak adanya kejang umum (generalized spasme) Sedang; bila sekali muncul kejang umum Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi.

PROGNOSISPrognosa tetanus neonatal jelek bila: Umur bayi kurang dari 7 hari Masa inkubasi 7 hari atau kurang Periode timbulnya gejala kurang dari 18 ,jam Dijumpai muscular spasm.

PENATALAKSANAAN Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih dengan cara:Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknyaDiet cukup kalori dan proteinIsolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita.Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

TERAPI PENGOBATANAnti Tetanus SerumAntitoksin dapat digunakan Human Tetanus Immunoglobulin ( TIG) dengan dosis 3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara pemberiannya adalah : 20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada sebelah luar.

TERAPI PENGOBATANTetanus Toksoid Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.

TERAPI PENGOBATANAntibiotikDiberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis terbagi ( 4 dosis ). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.

Antibiotik diberikan selama 10 hari, 2 minggu bila ada komplikasi Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5 mg/kg BB tiap 6 jamCatatan : Bila ada sepsis/pneumonia dapat ditambahkan antibiotika yang sesuai.

TERAPI PENGOBATANAnti KonvulsanObatobat yang lazim digunakan ialah: DiazepamBila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali i.v. perlahanlahan dengan dosis optimum 10 mg/kali diulangi setiap kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral(sonde lambung) dengan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali sehari diberikan 6 kali.FenobarbitalDosis awal: 1 tahun 50 mg intramuskuler; 1 tahun 75 mg intramuskuler. Dilanjutkan dengan dosis oral 59 mg/kg.bb/hari dibagi dalam 3 dosis.LargactilDosis yang dianjurkan 4 mg/kg.bb/hari dibagi dalam 6 dosis.

ILUSTRASI KASUSIdentifikasi PasienNama: DSUmur: 34 tahunJenis kelamin: laki-lakiAlamat: BoyolaliPekerjaan: PetaniPendidikan : Tamat SDSeorang laki-laki umur 34 tahun dirawat di bangsal RSUD Dr. Muwardi Surakarta sejak tanggal 19 Juli 2014 dengan :Keluhan Utama:Nyeri pada perut yang makin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Muwardi dengan keluhan nyeri di seluruh perut sejak 2 hari SMRS, dan bertambah berat 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti melilit.pasien mengalami kejang 2x saat sebelum dibawa ke IGD. Kejang pertama 1 hari SMRS di rumah, dan kejang kedua 1 jam SMRS dalam perjalanan menuju RS. Kejang berupa punggung melengkung ke atas disertai rasa nyeri pada seluruh tubuh selama + 15 detik. Diantara kejang pasien sadar.Kejang berupa hentakan-hentakan anggota gerak disangkal.Sulit membuka mulut sejak 1 hari SMRS.Kepala terasa sakit berdenyut sejak 2 hari SMRS.Satu minggu sebelumnya pasien mengeluh sakit pada gigi geraham kiri bawah.Mual (+), muntah (-)Riwayat kesulitan atau nyeri saat menelan disangkal.Riwayat demam disangkal.Riwayat luka disangkal.Riwayat digigit binatang (+) waktu kecil.BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.Riwayat sakit jantung, hipertensi, dan DM disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini.Ayah kandung pasien meninggal dunia karena penyakit jantung.

Status Generalis: Kulit: tidak ada kelainanKGB: tidak teraba pembesaranKepala: risus sardonicus (+)Rambut: hitam, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikTelinga: tidak ada kelainanHidung: tidak ada kelainanMulut: trismus (+) masuk 1 jari

Abdomen :Inspeksi: datarPalpasi: perut tegang seperti papan (+)Perkusi: tympaniAuskultasi: Bising usus (+) Normal

Extremitas : lihat status neurologis

Diagnosa:1. Diagnosa klinik : Tetanus grade III 2. Diagnosa topik: Neuromuscular Junction3. Diagnosa Etiologi: Clostridium tetani

Penatalaksanaan Non Farmakologi: Penderita ditempatkan di ruang isolasi Diet cair per NGT 1700 kalFarmakologi:O2 2L/menitIVFD RL gtt xx/menit ATS 20.000 IU IM (Skin Test)Diazepam 10mg / 3 jam IVRanitidin 1 amp / 12 jam IVMetronidazol 500 mg / 8 jam IVParacetamol 3 x 500 mg PO

Anti tetanus serumDosisDosis ATS yang diberikan ada berbagai pendapat. Behrman (1987) dan Grossman (1987) menganjurkan dosis 50.000100.000 u yang diberikan setengah lewat intravena dan setengahnya intramuskuler. Pemberian lewat intravena diberikan dengan cara melarutkannya dalam 100200 cc glukosa 5% dan diberikan selama 12 jam.

Anti tetanus serumMekanisme ObatSuntikan tetanus ada 2 macam, yaitu anti tetanus serum (ATS) dan vaksin tetanustoxoid. ATS sebanyak 1500 IU merupakan serum yang dapat langsung mencegah timbulnya tetanus. Sementara itu, vaksin tetanus toxoid 0,5 ml tidak untuk mencegah tetanus saat itu, namun untukmembentuk kekebalan tubuh terhadap tetanus, sehingga mencegah terjadinya tetanus di kemudian hari bila ternyata luka tersebut masihmengandung kuman, juga mencegah tetanus pada kejadian lain dalam jangka waktukira-kira 6 bulan bila tanpa booster.

Anti tetanus serumIndikasi suntikan ATS (Anti Tetanus Serum):Lukacukupbesar(dalamlebihdari1cm)LukaberbentukbintangLukaberasaldaribendayangkotordanberkaratLukagigitanhewandanmanusiaLukatembakdanlukabakarLukaterkontaminasiPenderitatidakmemilikiriwayatimunisasitetanusyangjelasatautidakmendapat boosterselama 5 tahun atau lebih.

Metronidazole

MetronidazoleIndikasi : Infeksi bakteri anaerob, termasuk radang gusi (ginggivitis) dan infeksi mulut lainnya, penyakit radang panggul-pelvic inflammatory disease (dengan ceftriaxone dan doksisiklin), tetanus, septicemia, peritonitis, abses otak, pneumonia nekrotikans, colitis berhubungan antibiotik, ulkus kaki dan dekubitus dan profilaksis bedah, bacterial vaginosis; Infeksi kulit dan jaringan lunak, gigitan giardiasis, eradikasi Helocobacter pylori Amubiasis invasif dan GiardiasisKontraindikasi : Ketergantungan alkohol kronikPerhatian: Efek seperti Disulfiram pada penggunaan pada alkohol; gangguan hati dan ensefalopati hepatikum, pemantauan klinis dan laboratorium pada pemberian lebih dari 10 hari. Pada kehamilan, pabrik menyarankan penghindaran dosis tinggi. Pada kondisi menyusui, jumlah yang signifikan di ASI, pabrik menyarankan menghindari dosis tunggal yang besar.

MetronidazoleDosis : 500mg/hari (4-7 hari)Efek samping : mual, muntah, rasa tidak nyaman seperti metal, lidah berselaput dan gangguan saluran cerna, jarang: sakit kepala, pusing, ataksia, urin menjadi gelap, seperti mengantuk, eritema multiforme, pruritus, urtikaria, angiodema, dan anafilaksis, gangguan fungsi hati, hepatitis, jaundice, trombositopenia, anemia aplastik, mialgia, artralgia, neuropati perifer, kejang epileptiformis, leukopenia, pada dosis tinggi atau lebih lama.

RanitidineDosis dan Cara PemakaianTerapi oralDewasa : Tukak lambung, deudenum dan refluk esofagitis, sehari 2 kali 1 tablet atau dosis tunggal 2 tablet menjelang tidur malam, selama 4-8 minggu. Untuk hipersekresi patologis, sehari 2-3 kali 1 tablet. Bila keadaan paah dosis dapat ditingkatkn sampai 6 tablet sehari dalam dosis terbagi. Dosis pemeliharaan sehari 1 tablet pada malam hari. Terapi parenteral Diberikan i.m. atau i.v. atau infus secara perlahan atau intermiten untuk penderita rawat inapDosis dewasa :Injeksi i.m. atau i.v. intermiten: 50mg setiap 6-8 jam jika diperlukan, obat dapat diberikan lebih sering, dosis tidak boleh melebihi 400 mg sehari.

RanitidineKontraindikasi Hipersensitif terhadap ranitidineEfek SampingKadang-kadang terjadi nyeri kepala, malaise, mialgia, mual dan pruritus.Konstipasi, pusing,sakit perut.Konfusion, hiperprolaktinemia, gangguan fungsi seksual, hepatitis (jarang).Rasa sakit di daerah peyuntikan pada pemberian secara i.m.Rasa terbakar pada pemberian secara i.v.

DiazepamBentuk Sediaan ObatTablet : 2mg; 5mgLar rectal : 5mg/2,5mlInjeksi : 5mg/mlNama PatenValium, Stesolid rectal tubeDosis 3x/hari, 2-5 minggu

DiazepamMekanisme KerjaPeningkatan inhibisi GABA. Diazepam berikatan dengan reseptor GABA menyebabkan pembukaan kanal klorida. Klorida masuk ke dalam sel dalam jumlah yang banyak mengakibatkan peningkatan potensiasi elektrik sepanjang membran. Hal ini berarti sel sukar teraktivasi.MetabolismeDiazepam dimetabolisme di hati dan teriikat pada reseptor di daerah spinal cord, serebelum, sistem limbik dan korteks serebral.

DiazepamIndikasiObat anti cemas, sedatif-hipnotic, dan obat anti kejang, ansietas atau insomnia, tambahan pada putus alkohol akut, status epileptikus, kejang demam, spasme ototEfek SampingRasa kantuk, kelelahan dan ataksia, trombosis vena dan flebitis pada tempat penyuntikanSSP : kebingungan, depresi, disarthria, sakit kepala, hipoaktiviti, melantur berbicara, sinkop, tremor, vertigo, mual, inkontinensia, perubahan libido, retensi urinKardiovaskuler : bradikardia, kolaps kardiovaskuler, hipotensiKulit : urtikaria, ruam kulit

ParacetamolNama paten : Pamol, deconal, pyrex, parasetamol, praxiumBentuk sediaan: dropp, inf, sirup 120mg/5ml, tablet 500mg, rectal tubePenggunaan : Sirup : 3-4x/hari< 1 th : 2,5ml2-6 th : 5ml7-12 th : 10mlTablet : dewasa 3-4x/hari, 1-2 tab

ParacetamolMekanisme Kerja : menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Pada paracetamol, hambatan biosintesis prostaglandin hanya terjadi bila lingkungannya rendah kadar peroksid seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi biasanya mengandung banyak peroksid yang dihasilkan oleh leukosit, sehingga efek anti inflamasi paracetamol tidak ada.Indikasi : Nyeri dan demam, sakit gigi, sakit kepala, nyeri akibat arthritis dan nyeri rematikKontraindikasi : Gangguan fungsi hati berat

Paracetamol Farmakokinetik : Diabsorbsi cepat dan sempurna melalui saluran cernaKonsentrasi tertinggi dalam plasma dicapai dalam waktu jam dan masa paruh plasma antara 1-3 jamDimetabolisme oleh enzim mikrosom hati, dapat mengalami hidroksilasiDiekskresi melalui ginjal, sebagian kecil sebagai paracetamol, dan sebagian besar dalam bentuk terkonjugasiEfek samping : Reaksi hematologis, reaksi kulit, dan reaksi alergi

PENULISAN RESEPR/ ATS inj IU 20.000 vial No.ICum disposable syringe cc 5 No.Iimm__________________________R/ Metronidazole inf vial No.IIIimm___________________________R/ Diazepam inj amp No.IICum disposable syringe cc 5 No.Iprn (bila kejang berulang)___________________________R/ Ranitidin inj amp No. IICum disposable syringe cc 3 No.IIimm__________________________R/ Paracetamol tab mg 500 No.III3 dd tab 1___________________________

TERIMAKASIH

*