PERMOHONAN CUTI KULIAH

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH IBNU RUSYD TANAH GROGOT

JL. NEGARA, TANAH PERIUK ; web:stitibnurusyd-tgt.ac.id

Lampiran: 3 lembarPeriahl: Permohonan Cuti Kuliah

Kepada YthProdi ……………STIT Ibnu Rusyd Tanah Grogot

Saya yang bertandan tangan dibawah ini:

Nama:NIM:Semester:Prodi:Alamat:No Kontak:

Mengajukan permohonan cuti kuliah pada semester…….tahun akademik………dikarenakan…………………………………………, sehingga tidak memungkinkan untuk mengikuti kegiatan kuliah pada semester ini

Bersama ini saya lampirkan

1. KHS

2. Foto copy KTM

3. Foto copy Slip terakhir

Atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tanah Grogot, ………………………

Dosen Pembimbing Akademik

Nama ……….

NIDN

Orang tua/Wali

Nama………..

Mahasiswa

Nama ………..

NIM

Menyetujui,Ketua Program Studi …………

Nama ………NIDN………