PERMOHONAN HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE ATTACHED TO APPLICATION:

BIL.NO.

DOKUMENDOCUMENT

TANDAKAN (√)PLEASE TICK (√)

PEMOHONAPPLICANT CRIM

1. 1 keping gambar berukuran passport. (Permohonan baharu sahaja)1 passport sized photograph. (New application only)

2. Salinan Kad Pengenalan/Pasport. (Permohonan baharu sahaja - disahkan benar dari salinan asal)Copy of Identity card/Passport. (New application only - certified true copy)

3. Salinan Ijazah Ph.D /Surat Akuan Senat (Permohonan baharu sahaja -disahkan benar dari salinan asal)Copy of Ph.D Degree/Senate Letter (New application only - certified true copy)

4. Salinan kelulusan TOEFL/IELTS (Permohonan baharu sahaja - disahkan benar dari salinan asal) atau surat pengesahan mengikut ketetapan Fakulti/Institut/Pusat Copy of TOEFL/IELTS qualification (New application only - certified true copy) or confirmation letter from the Faculty/Institute/Centre

5. Cadangan Penyelidikan & Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan Research Proposal & Research Activities Gantt Chart

6. Pembuktian penerbitan ISI WoS/SCOPUS/Quartile Proof of Publication in ISI WoS/SCOPUS/Quartile

Lampirkan pengesahan penerbitan dari web ISI WoS (www.webofknowledge.com) / SCOPUS (www.scopus.com) bagi yang telah diterbitkan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.Attach comfirmation of publication from ISI WoS (www.webofknowledge.com) / SCOPUS (www.scopus.com) web or a confirmation letter of acceptance for publication in press.

7. Curriculum Vitae8. Surat Pelepasan Majikan (sekiranya berkaitan)

Employer Release Letter (if related)9. Laporan Kemajuan Penyelidikan Pasca Doktoral UKM-SPKP-CRIM-PK04-

BO08 (Untuk pelanjutan sahaja)Post-Doctoral Progress Report UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO08 (for extension only)

Borang yang telah lengkap diisi dan telah mendapat pengesahan Dekan/Pengarah/Pengerusi Nic/Ketua Kelompok/Ketua Kumpulan/Ketua Projek/Penyelia hendaklah dihantar melalui Fakulti/Institut ke alamat:Completed form that has been certified by the Dean/Director/Chair of the Research Niche/Head of Cluster/Group Leader/Project Leader/Supervisor must be submitted through the Faculty/Institute to :

Pengarah / DirectorPusat Pengurusan Penyelidikan dan InstrumentasiUniversiti Kebangsaan Malaysia43600 UKM Bangi , Selangor.http://research.ukm.edu.myNo Telefon / telephone no : 603-89214679

1 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

Sila tanda ( √ ):Please tick ( √ ):

Permohonan Baru / New Application

Pelanjutan. Nyatakan tarikh tamat kontrak semasa. Extention. Please state the expiry date of the current contract. _________________

BAHAGIAN A / SECTION A

BUTIRAN DIRI PEMOHON / PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT

Nama (dalam huruf besar) / Name (in capital letters) :

Alamat tetap / Permanent Address : Telefon / Telephone :

Handphone :

Email :

Alamat surat-menyurat / Postal Address :

Tarikh Lahir / Date of Birth : Umur / Age : Keturunan / Race :

*Jantina: Lelaki / Perempuan : *Gender: Male / Female :

Warganegara / Nationality :

Agama / Religion :

No. Kad Pengenalan / Pasport :Identity Card/ Passport No. :

*Status: Bujang / Berkahwin*Marital Status: Single / Married

2 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

Lekatkan gambardi sini /

Please attach a passport sized

photograph

# BUTIRAN KELULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATION

Butiran Information

Sarjana MudaBachelor

SarjanaMaster

Ijazah KedoktoranPhD

Nama IjazahName of Degree

Kelas/PNGKClass/CGPA

BidangSpecialization

TahunYear

Nama Universiti Name of the University

Kelayakan TOEFL / TOEFL Result : Kelayakan IELTS / IELTS Result :

Sekiranya pemohon tiada TOEFL/IELTS, sila lampirkan surat pengesahan mengikut ketetapan Fakulti/Institut/Pusat.If applicant does not have TOEFL/IELTS, please attach a confirmation letter from the Faculty/Institute/Centre.

3 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

MAKLUMAT AKTIVITI PENYELIDIKAN / INFORMATION IN RESEARCH ACTIVITIES

Cadangan Penyelidikan yang akan dijalankan oleh pemohon Pasca Doktoral. /Research proposal to be carried out by the Post-doctoral applicant :

1. Tajuk Penyelidikan / Research Title :

2. Latar Belakang Penyelidikan / Background of Research:

3. Objektif Penyelidikan / Research Objectives :

4. Metodologi Penyelidikan / Research Methodology :

5. Aktiviti Penyelidikan tempoh 12 bulan / Research activities for 12 months (Sila lampirkan cadangan penyelidikan berserta aktiviti penyelidikan dalam bentuk carta Gantt/ Please attach research plan and research activities Gantt chart) :

Terma Rujukan Penyelidik / Terms of reference of Researcher

1. Menjalankan penyelidikan di bawah seliaan penyelia/ conduct research under the supervision of a supervisor ;

2. Menghasilkan sekurang-kurangnya lima (5) penerbitan ISI berimpak faktor atau dua (2) penerbitan Quartile 1 (Q1) setahun / produce at least five (5) ISI publications with impact factor (IF) or two (2) Quartile 1 (Q1) publications in a year;

3. Memasukkan nama UKM dalam semua penerbitan yang ditulis dalam tempoh lantikan tanpa mengambilkira tahun sebenar penerbitan diterbitkan / Include the name of UKM in all publications written during the period of appointment notwithstanding the actual date of publication.

4. Tidak membawa atau menggunakan sebarang hasil penyelidikan yang dijalankan di UKM ke organisasi lain tanpa kebenaran; / Forbidden to bring or use any of the results of research in UKM to other organizations without permission;

5. Menghantar laporan kemajuan penyelidikan untuk tempoh setiap 6 bulan / Submit a research progress report for every six months;

6. Menghantar laporan akhir penyelidikan dalam tempoh 2 minggu sebelum tamat lantikan; dan / Submit a final report within 2 weeks before the end of services; and

7. Menjalankan tugas-tugas lain yang ditentukan oleh penyelia / carry out other duties as determined by the supervisor.

4 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

SENARAI PENERBITAN / LIST OF PUBLICATIONS

Senaraikan 5 penerbitan terkini berindeks dalam ISI WoS / SCOPUS. Lampirkan pengesahan penerbitan dari web ISI WoS (www.webofknowledge.com) / SCOPUS (www.scopus.com) bagi yang telah di terbitkan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.

Please list 5 recent publications indexed in ISI WoS / SCOPUS. Attach confirmation of publication from ISI WoS (www.webofknowledge.com) / SCOPUS (www.scopus.com) web or a comfirmation letter of acceptance for publication in press.

Bil.No.

Penerbitan (Tajuk, Pengarang, Jurnal & Tahun) Publications (Title, Author, Journal & Year)

Sila Tandakan ()Please Tick ()

Faktor Impak/ Impact Factor

Scopus Q1 Q2 Q3 Q4 ISI WoS

Bil.No.

Bab dalam Buku / Buku/ ProsidingChapters in Book / Book / Proceeding

PenerbitPublisher

Tahun diterbitkan

Year published

PENGAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHONDECLARATION AND CONFIRMATION BY APPLICANT

Saya akui telah membaca dan memahami semua maklumat dan dokumentasi yang dimuatkan dalam borang permohonan dalam pengetahuan saya adalah benar dan lengkap. Saya faham bahawa sebarang maklumat yang didapati palsu akan menyebabkan permohonan ini ditolak. Jika saya ditawarkan dan diterima dalam Program Pasca Doktoral, saya bersetuju mematuhi peraturan Universiti Kebangsaan Malaysia. I, the undersigned, declare that I have read and understand that all information and documentation provided in the application are, to the best of my knowledge, correct and complete. I understand that any false statement or omission, even if unintended on my part may result a rejection of my application. Finally, if I am offered and accepted to enroll in the post-doctoral programme, I agree to abide by the rules and regulations of University.

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:

5 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

BAHAGIAN B / SECTION B

BUTIRAN PENYELIA / INFORMATION OF SUPERVISOR

Nama penyelia :Name of Supervisor :

No. PER (UKM) :

Alamat pejabat :Department address:

Telefon / Telephone :

Email :

GERAN / GRANT

Peruntukan yang akan digunakan untuk membiayai pemohon (Sila Nyatakan) Budget will be used to fund the applicant (Please Identify):

Projek Penyelidikan. Sila nyatakan kod projek penyelidikan. Research Project. Please specify research project code.

__________________________________________________________________ (Sekiranya penyelia bukan ketua projek, sila isi di Bahagian C1) (If the supevisor is not the project leader, fill out Section C1) :

ATAU / OR

Peruntukan Universiti Penyelidikan (Modal Insan Berpusat). Nyatakan Nama & Kod Kumpulan Penyelidikan (OUP). Research University Fund (Modal Insan Berpusat).The Name of Research Group (OUP).

_________________________________________________________________ (Sila dapatkan ulasan Ketua Kumpulan/Ketua Kelompok/Pengerusi Nic di Bahagian C2 / Please acquire comments by Group Leader / Head of Cluster / Chair of The Research

Niche in Section C2).

Elaun bulanan yang dicadangkan / Monthly allowance proposed : RM _______________

Tempoh lantikan (untuk pelanjutan sahaja) / Duration of appointment (for extension only) : bulan / month

Nota : Tempoh pelantikan untuk permohonan baru ialah 12 bulan.Note : Duration of appointment for new application is 12 months.

PENGAKUAN PENYELIA / DECLARATION BY SUPERVISOR

6 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar.I declare that all information provided are true.

Tandatangan / Signature: Tarikh/ Date:

Cop rasmi:Official stamp:

BAHAGIAN C1 / SECTION C1

ULASAN KETUA PROJEK / COMMENT BY PROJECT LEADER Sila abaikan bahagian ini sekiranya penyelia adalah ketua projek

Please ignore this section if supervisor is the project leader.

Saya *menyokong / tidak menyokong permohonan ini.I *recommend / do not recommend this application.

Ulasan :Comment :

Tandatangan / Signature :Tarikh / Date:

Cop rasmi : Official stamp :

7 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM

BAHAGIAN C2 / SECTION C2

ULASAN KETUA KUMPULAN (OUP) / KETUA KELOMPOK /PENGERUSI NICCOMMENT BY GROUP LEADER (OUP) / HEAD OF CLUSTER /CHAIR OF THE RESEARCH NICHE

Saya *menyokong / tidak menyokong permohonan ini.I *recommend / do not recommend this application.

Ulasan :Comment :

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:

Cop rasmi : Official stamp :

BAHAGIAN D / SECTION D

ULASAN DEKAN / PENGARAH COMMENT BY DEAN / DIRECTOR

Saya *menyokong / tidak menyokong permohonan ini.I *recommend / do not recommend this application.

Ulasan :Comment :

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:

Cop rasmi : Official stamp :

* potong yang mana tidak berkenaan / * delete whichever not applicable

Tamat / End

8 / 8

UKM-SPKP-CRIM-PK04-BO02 No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/05/2015

BORANG PERMOHONAN / PELANJUTANPENYELIDIK PASCA DOKTORAL

POST-DOCTORAL APPLICATION / EXTENSION FORM