PERMOHONAN MASUK TANAH KERAJAANARAHAN: Sila isikan borang dengan lengkap dan betul

BAHAGIAN 1 KETERANGAN MENGENAI PEMOHON DAN RANCANGAN1. NAMA

AGENSIJabatan Pengangkutan Darat

2. NAMA RANCANGAN

Kompleks Jabatan Pengangkutan darat – Cawangan Daerah Belait

3. TAJUK PERUNTUKAN 919-048

4. JUMLAH PERUNTUKAN $7,000,000.00

5. TEMPOH

MULAI: 1 Mei 2012 HINGGA: 31 Oktober 2012

6. TUJUAN( Sila tandakan di petak disediakan)

KAJI SELIDIK / KESESUAIAN / PENANDAAN

KEMAJUAN* ( Sila lihat peringatan di bawah)

Jika lain sila nyatakan.

BAHAGIAN B PENGESAHAN PERMOHONAN1. NAMA PEMOHON Pengarah Pengangkutan Darat.

TARIKH TANDATANGAN CHOP AGENSI PEMOHON

PERINGATAN1. Sila sertakan peta kedudukan tapak.2. *Bagi permohonan masuk ke tanah untuk memulakan kerja-kerja kemajuan ,

pemohon dikehendaki:a. Membekalkan peta / pelan rancangan yang lengkap.b. Menandakan tapak yang hendak dimasuki ( melalui khidmat Jabatan Ukur)c. Mengaturkan lawat periksa bersama ke tapak yang akan dimasuki.

BAHAGIAN C KEBENARAN PERMOHONAN

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 1

Kebenaran adalah diberikan bagi permohonan diatas mulai …………………………………. sehingga …………………………………….. bagi tujuan berikut:

KAJI SELIDIK / KESESUAIAN / PENANDAAN

KEMAJUAN* Jika lain sila nyatakan.

dengan syarat-syarat berikut:1 Pemohon adalah bertanggung jawab keatas sebarang kerosakan harta benda

persendirian atau Kerajaan yang terbit daripada kegiatan yang dijalankan, dengan semada membaikpulih atau membuat pampasan.

2 Memaklumkan pihak-pihak yang berkepentingan ke atas tanah mengenai hasrat untuk memasuki tanah.

SYARAT-SYARAT TAMBAHAN

TANDATANGAN PESURUHJAYA TANAH

RUJUKAN: TARIKH:

Jabatan Tanah, Negara Brunei Darussalam 2