SYOK HIPOVOLEMIKA. DefinisiSyok hipovolemik adalah terganggunya system sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang. Hal ini dapat terjadi akibat perdarahan yang massif atau kehilangan plasma darah.B. Etiologi

Penyebab tersering syok hipovolemik adalah kehilangan darah akibat trauma termasuk kehilangan darah selama atau setelah pembedahan. Trauma yang dimaksud dapat berupa trauma tajam (Penetrating Trauma) seperti fraktur pelvis atau fraktur femur dan trauma tumpul seperti trauma tumpul abdomen (ruptur hepar, spleen, dan perforasi organ berongga) maupun trauma tumpul dada (seperti pneumothorax, hemothorax atau hemopericardium dan temponade). Ruptur anuerisme aorta dan perdarahan gastrointestinal merupakan penyebab kedua tersering dari syok hipovolemik.

Penyebab syok hipovolemik non trauma termasuk diabetes mellitus yang tidak terkontrol dan insufisiensi akut korteks adrenal yang menyebabkan kehilangan cairan tubuh yang banyak melalui ginjal. Mual muntah hebat, diare, dan luka bakar dapat menimbulkan kehilangan cairan plasma. Berikut adalah tabel yang menggambarkan penyebab syok hipovolemik.

Tabel 1. Penyebab syok hipovolemik

Causes of Hypovolemic Shock

Loss of BloodInternally- rupture of vessels, spleen, liver, extrauterine pregnancy

Externally- Trauma, gastrointestinal, pulmonary,renal blood loss

Loss of PlasmaBurn Wound, gastrointestinal losses (diarrhea, ileus, pancreatitis)

Loss of Fluids and ElectrolytesGastrointestinal and renal losses (uncontrolled diabetes mellitus, adrenocortical insufficiency)

Terkadang hemoptisis masif yang timbul akibat dari suatu tumor, tuberculosis, infeksi jamur atau bronkietasis dapat menjadi penyebab syok hipovolemik. Kehilangan darah merupakan penyebab yang esensial dari syok hipovolemik namun trauma itu sendiri menyebabkan pelepasan dari mediator inflamasi yang menyebabkan perburukan syok.

C. Patofisiologi

Tubuh manusia merespon perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem fisiologi utama yaitu sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.Sistem renalis berespon terhadap syok hipovolemik dengan peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dan hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hipovolemik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hipovolemik dengan peningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.Patofisiologi dari syok hipovolemik telah tercakup dalam mekanisme diatas. Mekanisme yang rumit tersebut efektif dalam memenuhi perfusi organ vital pada kehilangan darah yang berat. Tanpa resusitasi cairan dan darah dan atau koreksi pada keadaan patologi yang mendasari perdarahan akan mengakibatkan berkurangnya perfusi jantung, dan kegagalan berbagai organ akan segera terjadi.

D. Manifestasi Klinis

Syok hipovolemik membutuhkan diagnosa dini untuk mencegah keterlambatan terapi. Resusitasi cairan intravena harus segera diberikan dengan kanul besar. Perjalanan klinis pasien dengan syok hipovolemik ditentukan oleh penyebab syok tersebut. Pasien dapat mengeluhkan haus, diaphoresis, dan nafas yang pendek dan dangkal. Kesadaran umumnya tidak terganggu kecuali pada syok berat pasien dapat menjadi apatis.

Diagnosa klinis untuk syok yaitu hipotensi dan gejala klinis dari iskemia organ. Tanda klinis pasien syok dapat dikenali dari penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau penurunan darah lebih dari 40 mmHg dibawah presyok level dengan nadi yang lemah. Pada syok hipovolemik dapat ditandai dengan orthostatik hipotensi, postural dizziness, takikardi dan hipotensi adalah gejala dan tanda awal dari syok hipovolemik. Gejala lainnya yang dapat timbul yaitu mukosa membrane yang kering, penurunan turgor kulit, takipneu, oliguria, sianosis perifer, supine hipotensi dan gejala klinis lainnya yang mungkin timbul tidak mempunyai nilai diagnostik bermakna. Tingkat keparahan pada syok hipovolemik akibat perdarahan dapat dikelompokkan berdasarkan tanda dan gejala klinis seperti yang tertera pada tabel sebagai berikut.

Table 2. Klasifikasi syok yang disebabkan perdarahanClass IClass IIClass IIIClass IV

Blood loss

mL

%30-40%>2000

> 40%

Heart Rate (beat/min)100>120>140

Systolic blood pressureNormal Normal DecreasedDecreased

Pulse pressureNormalDecreasedDecreasedDecreased

Capillary refill timeDelayedDelayedDelayedDelayed

Respiratory rate/min14-2020-3030-40>35

Urine output (ml/h)>3020-305-15 60 mmHg dan saturasi oksigen > 90%).

Resusitasi cairan dilakukan dengan perbandingan kristaloid dan koloid sebesar 3:1. Bila kehilangan darah>25% maka perlu diberikan eritrosit konsentrat, sementara kehilangan darah > 60% maka perlu juga diberikan fresh frozen plasma (setelah 1 jam pemberian konsentrasi eritrosit atau lebih cepat jika fungsi hati terganggu). Syok hipovolemik yang disebabkan oleh kehilangan darah dalam jumlah besar sering perlu dilakukan transfusi darah. Adapun indikasi transfusi darah atau komponen darah pada syok hipovolemik yaitu:

Tabel 3. Indikasi transfusi komponen darahIndication for blood component therapy

ComponentIndicationUsual strating dose

Packed RBCReplacement of Oxygen-carrying capacity2-4 units IV

PlateletsThrombocytopenia with bleeding6-10 units IV

Fresh frozen plasmaCoagulopaty 2-6 units IV

CrycoprecipitateCoagulopaty with fibrinogen10-20 units IV

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit dan kelainan metabolic yang ada. Berbagai larutan parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.

Terdapat beberapa jenis cairan resusitasi yaitu cairan koloid, kristaloid dan darah. koloid merupakan cairan dengan tekanan osmotik yang lebih tinggi dibandingkan plasma (cairan hiperonkotik). Hipertonik dan hiperonkotik adalah cairan plasma expander karena kemampuan untuk memindahkan cairan intrselular dan interstisial selama resusitasi dan dengan cepat menggantikan volume plasma (seperti albumin, dextran, dan starch). Cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini bisa isotonik, hipotonik, dan hipertonikterhadap cairan plasma. Sedangkan cairan koloid yaitu cairan yang Berat Molekulnya tinggi. Cairan kristaloid terdiri dari:1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan (dextrosa 5%). 2. Cairan Isotonik

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektifsebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukan relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid.

3. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstraseluler.Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonikmempunyai efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%. Beberapa contoh cairan kristaloid :

1) Ringer Laktat (RL)

2)Ringer Asetat

3) NaCl 0,9%Adapun Jenis-jenis cairan koloid adalah :

1)Albumin.Terdiri dari 2 jenis yaitu:

a)Albumin endogen

b)Albumin eksogen2)HES (Hidroxy Ethyl Starch)

3)Dextran 4)Gelatin2.7 Prognosis

Syok hipovolemik merupkan kondisi yang mengancam jiwa dan bila tidak ditangani segera maka dapat menjadi ireversibel. Resusitasi yang cepat dan adekuat dibutuhkan untuk meyelamatkan hidup.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 20092. Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 20093. Longo DL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th edition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2012

4. Rull G. Resuscitation in Hypovolaemic Shock. Available online at: http://patient.co.uk. Diakses tanggal 2 April 20159