LAPORAN PENDAHULUAN

A. MASALAH KESEHATAN

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi

Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan ketidakseimbangan antara

tuntunan dan suplai insulin. Sindrom ditandai oleh hiperglikemi dan berkaitan dengan

abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Abnormalitas metabolik

ini mengarah pada perkembangan bentuk spesifik komplikasi ginjal, okular,

neurologik dan kardiovaskuler.

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitus yang

serius, suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi. KAD memerlukan

pengelolaan yang cepat dan tepat, mengingat angka kematiannya yang tinggi.

Pencegahan merupakan upaya penting untuk menghindari terjadinya KAD.

Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan

disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini

terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang

paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang

disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Ketoasidosis Diabetikum

terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

2.1.2 Etiologi

Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau diabetes melitus tergantung

insulin disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans akibat proses autoimun.

Sedangkan non insulin dependen diabetik melitus (NIDDM) atau diabetes melitus

tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin.

Resistensu insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang

pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa

oleh hati. Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya. Artinya

terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya

sekresi insulin pada perangsangan sekresi insulin, berarti sel B pankreas mengalami

desensitisasi terhadap glukosa.

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat

hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

1. Infeksi, stres akut atau trauma

2. Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong

peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin.

3. Penghentian pemakaian insulin atau obat diabetes

4. Dosis insulin yang kurang

2.1.3 Klasifikasi

Klasifikasi etiologis DM American Diabetes Assosiation (1997) sesuai

anjuran perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah :

1. Diabetes tipe 1 (destruksi sel B ), umumnya menjurus ke definisi insulin absolut :

a. Autoimun

b. Idiopatik

2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan risestensi insulin disertai

definisi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi

insulin).

3. Diabetes tipe lain

a. Defek generik fungsi sel B

1) Maturity Onset Diabetes Of The Young (MODY) 1,2,3

2) DNA mitokondria

b. Defek generik kerja insulin

c. Penyakit eksoskrin pankreas

1) Pankreastitis

2) Tumor / pankreatektomi

3) Pankreatopati fibrokalkulus

d. Endokrinopati : Akromegali, Syndrom Cushing, Feokromositoma dan

hipertiroidisme.

e. Karena obat / zat kimia.

1) Vacor, pentamidin, asam nikotinat

2) Glukokortikoid, hormon tiroid

3) Tiazid, dilatin, interferon α, dll.

f. Infeksi : Rubela kongenital, sitomegalovirus.

g. Penyebab imunologi yang jarang ; antibodi ; antiinsulin.

h. Syndrom generik lain yang berkaitan dengan DM : Sindrom Down, Sindrom

Klinefelter, Sindrom Turner, dll.

4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

2.1.4 Insidensi

Secara umum di dunia terdapat 15 kasus per 100.000 individu pertahun yang

menderita DM tipe 1. Tiga dari 1000 anak akan menderita IDDM pada umur 20 tahun

nantinya. Insiden DM tipe 1 pada anak-anak di dunia tentunya berbeda. Terdapat 0.61

kasus per 100.000 anak di Cina, hingga 41.4 kasus per 100.000 anak di Finlandia.

Angka ini sangat bervariasi, terutama tergantung pada lingkungan tempat tinggal.

Ada kecenderungan semakin jauh dari khatulistiwa, angka kejadiannya akan semakin

tinggi. Meski belum ditemukan angka kejadian IDDM di Indonesia, namun angkanya

cenderung lebih rendah dibanding di negara-negara eropa.

Lingkungan memang mempengaruhi terjadinya IDDM, namun berbagai ras

dalam satu lingkungan belum tentu memiliki perbedaan. Orang-orang kulit putih

cenderung memiliki insiden paling tinggi, sedangkan orang-orang cina paling rendah.

Orang-orang yang berasal dari daerah dengan insiden rendah cenderung akan lebih

berisiko terkena IDDM jika bermigrasi ke daerah penduduk dengan insiden yang

lebih tinggi. Penderita laki-laki lebih banyak pada daerah dengan insiden yang tinggi,

sedangkan perempuan akan lebih berisiko pada daerah dengan insiden yang rendah.

Secara umum insiden IDDM akan meningkat sejak bayi hingga mendekati pu-

bertas, namun semakin kecil setelah pubertas. Terdapat dua puncak masa kejadian

IDDM yang paling tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Kadang-

kadang IDDM juga dapat terjadi pada tahun-tahun pertama kehidupan, meskipun

kejadiannya sangat langka. Diagnosis yang telat tentunya akan menimbulkan

kematian dini. Gejala bayi dengan IDDM ialah napkin rash, malaise yang tidak jelas

penyebabnya, penurunan berat badan, senantiasa haus, muntah, dan dehidrasi.

Insulin merupakan komponen vital dalam metabolisme karbohidrat, lemak,

dan protein. Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan cara memfasilitasi ma-

suknya glukosa ke dalam sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi

glikogen (glikogenesis) sebagai cadangan energi. Insulin juga menghambat pelepasan

glukosa dari glikogen hepar (glikogenolisis) dan memperlambat pemecahan lemak

menjadi trigliserida, asam lemak bebas, dan keton. Selain itu, insulin juga

menghambat pemecahan protein dan lemak untuk memproduksi glukosa

(glukoneogenesis) di hepar dan ginjal. Bisa dibayangkan betapa vitalnya peran insulin

dalam metabolisme.

Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di

darah dan terjadinya glukoneogenesis terus-menerus sehingga menyebabkan kadar

gula darah sewaktu (GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah dikate-

gorikan sebagai diabetes mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu

dikategorikan normal, sedangkan angka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes

Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk menentukan benar-benar IDDM atau kategori

yang tidak toleran terhadap glukosa oral.

2.1.5 Prognosis Penyakit

Pada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang terlalu tinggi

dan kadar hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa

sebagai sumber energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah lemak untuk sumber

energi.

Pemecahan lemak tersebut akan menghasilkan benda-benda keton dalam

darah (ketosis). Ketosis menyebabkan derajat keasaman (pH) darah menurun atau

disebut sebagai asidosis. Keduanya disebut sebagai ketoasidosis.

Pasien dengan KAD biasanya memiliki riwayat masukan kalori (makanan)

yang berlebihan atau penghentian obat diabetes/insulin.

2.1.5 Patofisiologi

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat

menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi (1) Diabetik tipe I yang tidak

terdiagnosa (2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin (3)

Adolescen dan pubertas (4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes (5) Stress

yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan Emosional.

Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin

Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel

dalam uptake glukosa

Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler

Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis

Proses pemekatan <<

Glukosuria Shift cairan intraseluler ekstaseluler

Pembentukan benda keton

Poliuria

Dehidrasi

Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobic

Polipagi dan tenaga << Asidosis

Kesadaran terganggu

Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit

Resiko tinggi cidera

2.1.6 Tanda Dan Gejala

Gejala dan tanda-tanda yang dapat ditemukan pada pasien KAD adalah:

1. Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)

2. Terdapat keton di urin

3. Banyak buang air kecil sehingga dapat dehidrasi

4. Sesak nafas (nafas cepat dan dalam)

5. Nafas berbau aseton

6. Badan lemas

7. Kesadaran menurun sampai koma

8. KU lemah, bisa penurunan kesadaran

9. Polidipsi, poliuria

10. Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut

11. Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik

12. Kulit kering

13. Keringat

14. Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Diagnostik meliputi :

1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat

4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l

Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

5. Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

6. Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan

menurun

7. Fosfor : lebih sering menurun

8. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3

(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

10. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,

hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

11. Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi

ginjal)

12. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis

akut sebagai penyebab DKA

13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan

dan pada luka.

2.1.8 Komplikasi

Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat KAD adalah:

1. Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah koma.

2. Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.

3. Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti:

renjatan (syok), stroke, dll.

4. Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan

KAD.

2.1.9 Penatalaksanaan

Prinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan

ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.

Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU

1. Fase I/Gawat :

a. Rehidrasi

NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm

selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

b. Insulin

4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal

c. Infus K (tidak boleh bolus)

1) Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L

2) Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L

3) Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L

4) Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam

d. Infus Bicarbonat

1) Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L

2) Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm

3) Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 Terukur ] x BB x 0.4

e. Antibiotik dosis tinggi

Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi

2. Fase II/maintenance :

a. Cairan maintenance

1) Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian

2) Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U

b. Kalium

1) Perenteral bila K+ <4mEq

2) Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam

c. Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc

d. Makanan lunak karbohidrat komlek perasü

2.1.10 Cara Mencegah KAD

1. Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit

dan tidak nafsu makan.

2. Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut.

3. Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.

4. Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu

makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.

5. Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

3 DIAGNOSE KEPERAWATAN DISERTAI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

(Menurut pengumpulan data base oleh Doengoes)

1. Aktivitas / Istrahat

Gejala :

o Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan

o Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda :

o Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas

o Letargi/disorientasi, koma

o Penurunan kekuatan otot

2. Sirkulasi

Gejala :

o Adanya riwayat hipertensi, IM akut

o Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas

o Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama

o Takikardia

Tanda :

o Perubahan tekanan darah postural, hipertensi

o Nadi yang menurun/tidak ada

o Disritmia

o Krekels, Distensi vena jugularis

o Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas/ Ego

Gejala :

o Stress, tergantung pada orang lain

o Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda :

o Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala :

o Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia

o Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang

o Nyeri tekan abdomen, Diare

Tanda :

o Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi

oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)

o Urin berkabut, bau busuk (infeksi)

o Abdomen keras, adanya asites

o Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala :

o Hilang nafsu makan

o Mual/muntah

o Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat

o Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu

o Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda :

o Kulit kering/bersisik, turgor jelek

o Kekakuan/distensi abdomen, muntah

o Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan

gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala :

o Pusing/pening, sakit kepala

o Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia

o Gangguan penglihatan

Tanda :

o Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan

o memori (baru, masa lalu), kacau mental

o Refleks tendon dalam menurun (koma)

o Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala :

o Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda :

o Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala :

o Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung

adanya infeksi/tidak)

Tanda :

o Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen

o Frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala :

o Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda :

o Demam, diaforesis

o Kulit rusak, lesi/ulserasi

o Menurunnya kekuatan umum/rentang erak

o Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium

menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala :

o Rabas vagina (cenderung infeksi)

o Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :

o Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang

o Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan

o Fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).

o Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

o Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,

o Pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia,

pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau

mental

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

3. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar

glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi

4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan

ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit

5. Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi

insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan

pada orang lain

7. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan

dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori, maka

diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien diabetes mellitus yaitu :

1. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.

4. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan

ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit.

5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.

6. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak

dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi

informasi.

4 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia,

pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual

Batasan karakteristik :

a) Peningkatan urin output

b) Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba

c) Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek

d) Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill

Kriteria Hasil :

a) TTV dalam batas normal

b) Pulse perifer dapat teraba

c) Turgor kulit dan capillary refill baik

d) Keseimbangan urin output

e) Kadar elektrolit normal

Intervensi

a) Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan

b) Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik

c) Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton

d) Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis

e) Observasi ouput dan kualitas urin.

f) Timbang BB

g) Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan

h) Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional

i) Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi

lambung

j) Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB,

nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler

Kolaborasi:

a) Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa

b) Albumin, plasma, dextran

c) Pertahankan kateter terpasang

d) Pantau pemeriksaan lab :

o Hematokrit

o BUN/Kreatinin

o Osmolalitas darah

o Natrium

o Kalium

e) Berikan Kalium sesuai indikasi

f) Berikan bikarbonat jika pH <7,0

g) Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan

insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme

Batasan karakteristik :

a) Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan

b) Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk

c) Diare

Kriteria hasil :

a) Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat

b) Menunjukkan tingkat energi biasanya

c) Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal

Intervensi

a) Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi

b) Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan

makanan yang dihabiskan

c) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual,

muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi

d) Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian

yang lebih padat yang dapat ditoleransi

e) Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi

f) Observasi tanda hipoglikemia

g) Kolaborasi :

o Pemeriksaan GDA dengan finger stick

o Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3

o Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi

o Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

5 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis,

Philadelphia

Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta