referat spondilitis radiologi

8/10/2019 Referat Spondilitis Radiologi

1/37

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Spondilitis merupakan penyakit peradangan pada tulang belakang. Pada

keadaan ini dapat teradi akibat adanya in!eksi dari bakteri. Spondilitis ada dua

ma"am yaitu spondilitis tuberkulosa# dan spondilitis ankilosa.

Spondilitis ankilosa $SA% merupakan penyakit in!lamasi kronik# bersi!at

sistemik# ditandai dengan kekakuan progresi!# dan terutama menyerang sendi tulang

belakang $ &ertebra % dengan penyebab yang tidak diketa'ui. Penyakit ini dapat

melibatkan sendi peri!er# syno&ial# dan ra(an sendi# serta teradi osi!ikasi tendon dan

ligament yang akan mengakibatkan !ibrosis dan ankilosis tulang . )erserangnya sendi

sakroilia"a merupakan tanda k'as penyakit ini. Ankilosis &ertebra biasanya teradi

pada stadium lanut dan arang teradi pada penderita yang gealanya ringan. Nama

lain SA adala'Marie Strumpell Disease atauBechterews Disease.

Spondilitis tuberkulosa pertama kali dideskripsikan ole' Per&i"al Pott pada

ta'un 1**+ yang menemukan adanya 'ubungan antara alat gerak ba(a' dengan

kur&atura tulang belakang# tetapi 'al tersebut tidak di'ubungkan dengan basil

tuberkulosa 'ingga ditemukannya basil tersebut ole' ,ao"' pada ta'un 1--#

se'ingga etiologi untuk keadian tersebut menadi elas. Di(aktu yang lampau#

spondilitis tuberkulosa merupakan istila' yang dipergunakan untuk penyakit pada

masa anak/anak# yang terutama berusia 0/ ta'un. Saat ini dengan adanya perbaikan

1


2/37

pelayanan kese'atan maka insiden usia ini mengalami peruba'an se'ingga golongan

umur de(asa menadi lebi' sering terkena dibandingkan anak/anak.

2


3/37

BAB II

PE2BAHASAN

.1 De!inisi

Spondilitis adala' in!lamasi pada tulang &ertebra yang biasa disebabkan ole'

beberapa 'al# misalnya proses in!eksi dan imunitas.

. 2a"am/ma"am Spondilitis

1. Spondilitis Ankilosa

Berasal dari ba'asa 3unani# dari kata spondylos $ &ertebrae % dan ankylos

$ melengkung %. Adala' merupakan penyakit in!lamasi kroonik# bersi!at sistemik

ditandai dengan kekakuan progresi! dan terutama menyerang sendi tulang belakang

$ &ertebrae % dengan penyebab yang tidak diketa'ui. Penyakit ini dapat melibatkan

sendi/sendi peri!er # syno&ial# dan ra(an sendi # serta teradi osi!ikasi tendon dan

ligamen yang akan mengakibatkan !ibrosis dan ankilosis tulang.

. Spondilitis )uberkulosa

Adala' in!eksi yang si!atnya kronis berupa in!eksi granulomatosis disebabkan

kuman spesi!ik yaitu 2ycobacterium tuberculosayang mengenai tulang &ertebrae.

Spondilitis tuberkulosa ini disebut uga Pott Disease ika disertai dengan paraplegia

tau de!isit neurologi. Spondilitis tuberkulosa sering mengenai torakal 4III 'ingga

lumabal III dan sering mengenai "orpus &ertebrae.

3


4/37


5/37


Penyakit ini disebabkan ole' karena bakteri berbentuk basil. Bakteri yang

paling sering penyebabnya adala' mycobacterium tuberculosa (alaupun spesies

mycobacterium yang lain pun dapat bertanggung a(ab sebagai penyebabnya seperti

Mycobacterium a&ricanum' bo(ine tubercle baccilus' ataupun non)tuberculous

mycobacteria $ banyak ditemukan pada penderita HI4%.

. 2ani!estasi ,linis


2ani!estasi klinis spomdilitis ankilosa dapat dibagi dalam mani!estasi skeletal

dan ekstraskeletal. 2ani!estasi skeletal berupa artritis aksis# artritis sendi panggul dan

ba'u# artritis peri!er# enterosopati# osteoporosis dan !raktur &ertebrae. 2ani!estasi

ekstraskeletal berupa iritis akut# !ibrosis paru dan amiloidosis.

=eala utama SA adala' sakroilitis. Pelangsungannya se"ara gradual dengan

nyeri 'ilang timbul pada pinggang ba(a' dan menyebar keba(a' pada daera' pa'a.

Manifestasi Pada Tulang

,elu'an yang umum dan karateristik a(al penyakit iala' nyeri pinggang dan

sering menalar ke pa'a. Nyeri biasanya menetap lebi' dari 0 bulan# disertai kaku

pinggang pada pagi 'ari# dan membaik dengan akti!itas !isik atau bila dikompres sair

panas. Nyeri pinggang biasanya tumpul atau sukar ditentukan lokasinya dapat

unilateral atau bilateral. Nyeri bilateral biasanya menetap# beberapa bulan kemudian

daera' pinggang ba(a' menadi kaku dan nyeri. Nyeri ini lebi' terasa di daera'

bokong dan bertamba' 'ebat bila batuk# bersi'# atau pinggang mendadak terpuntir.

5


6/37

Inakti&itas lama akan menamba' nyeri dan kaku. ,elu'an nyeri dan kaku pinggang

merupakan kelu'an dari *5 kasus di klinik.

Nyeri tulang *ucta articulardapat menadi kelu'an utama# misalnya entesis

yang dapat menyebabkan nyeri disambungan "osto sterna# pro""esus spinosus# "rista

illia"a# tro"'anter mayor# tuberositas tibia atau tumit. ,elu'an lain dapat berasal dari

sendi kosto&ertebra dan manubrium sterna yang menyebabkan kelu'an nyeri dada#

sering disala' diagnosiskan sebagai angina.

Manifestasi Diluar Tulang

2ani!estasi diluar tulang teradi pada mata# antung# paru# dan syndrome

"audal e>uine. 2ani!estasi diluar tulan!g yang paling sering adala' u&eitis anterior

akut# biasaya unilaterlal# dan ditemukan /075 pada pasien SA dengan geala nyeri#

lakirimasi# !otop'obia# dan pengli'atan kabur. 2ani!estasi pada antung dapat berupa

insu!isiensi aorta# dilatasi pangkal aorta# antung membesar# gangguan konduksi. Pada

paru dapat teradi !ibrosis# umumnya setela' 7 ta'un menderita SA dengan lokasi

pada bagian atas# biasanya bilateral# dan tampak ber"ak/ber"ak linear pada

pemeriksaan radiologi# menyerupai tuberkulosis.


=ambaran klinis spondilitis tuberkulosa ber&ariasi dan tergantung pada

banyak !aktor. Biasanya onsetPott+s diseaseberalan se"ara mendadak dan bere&olusi

lambat. Durasi geala/geala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti

ber&ariasi dari bulan 'ingga ta'un? sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua

ta'un setela' in!eksi tuberkulosa.

Anamnesa dan inspeksi 8

6


7/37

1. =ambaran adanya penyakit sistemik

. Adanya ri(ayat batuk lama $lebi' dari 0 minggu% berda'ak atau berdara'

disertai nyeri dada.

0. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang

menalar.

6. Pola alan mere!leksikan rigiditas protekti! dari tulang belakang. Langka'

kaki pendek# karena men"oba meng'indari nyeri di punggung.

. Bila in!eksi melibatkan area ser&ikal maka pasien tidak dapat menole'kan

kepalanya# memperta'ankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk

dalam posisi dagu disangga ole' satu tangannya# sementara tangan lainnya

di oksipital.

@. In!eksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menadi

kaku.

*. Di regio lumbar 8 abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak

yang teradi di atas atau di ba(a' lipat pa'a. arang sekali pus dapat keluar

melalui !istel dalam pel&is dan men"apai permukaan di belakang sendi

panggul. Pasien tampak beralan dengan lutut dan 'ip dalam posisi !leksi

dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas

pa'a. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan de!ormitas !leksi

sendi panggul.

-. )ampak adanya de!ormitas# dapat berupa 8 ki!osis $gibbusangulasi tulang

belakang%# skoliosis# bayonet de&ormity# subluksasi# spondilolistesis# dan

dislokasi.

+. Adanya geala dan tanda dari kompresi medula spinalis $de!isit

neurologis%. )eradi pada kurang lebi' 17/6*5 kasus.

7


8/37

17. Pembengkakan di sendi yang beralan lambat tanpa disertai panas dan

nyeri akut seperti pada in!eksi septik.

.@ Pato!isiologi

1. Spondilisitis Ankilosa

Proses pato!isiologi yang teradi spondilitis ankilosa dengan adanya in!lamasi

dan teradinya !usi. Hal tersebut dapat diilustrasikan dalam gambar diba(a' ini.

=ambar . =ambaran tulang belakang pada Ankylosing Spondylitis# Psoriasis Ceiter Syndrome dan

Spondylosis De!ormans

Faktor Genetik

8


9/37

(Memiliki antigen HLA B27)

Biasanya meyerang tualng rawan dan fibrokartilago sendi ada

!ulang belakang serta ligament"ligamen ara#ertebral

$iskus inter#ertebralis %uga terin#asi ole&

'aringan #asular dan fibrosa

!imbul klasifikasi sendi"sendi

$an struktur artikular

lasifikasi yang ter%adi ada %aringan lunak akan

Men%embatani antar tulang #ertebra (sindesmofit)


)uberkulosa pada tulang belakang dapat teradi karena penyebaran 'ematogen

atau penyebaran langsung nodus lim!atikus para aorta atau melalui alur lim!atik ke

tulang dari !okus tuberkulosa yang suda' ada sebelumnya di luar tulang belakang.

Pada penampakannya# !okus in!eksi primer tuberkulosa dapat bersi!at tenang. Sumber

in!eksi yang paling sering adala' berasal dari system pulmoner dan genitourinarius.

Pada anak/anak biasanya in!eksi tuberkulosa tulang belakang berasal dari !okus

primer di paru/paru sementara pada orang de(asa penyebaran teradi dari !o"us

ekstrapulmoner $usus# ginal# tonsil%.

Penyebaran basil dapat teradi melalui arteri inter"ostal atau lumbar yang

memberikan suplai dara' ke dua &ertebrae yang berdekatan# yaitu setenga' bagian

ba(a' &ertebra diatasnya dan bagian atas &ertebra di ba(a'nya atau melalui pleksus

Batsons yang mengelilingi "olumna &ertebralis yang menyebabkan banyak &ertebra

9

'aringan syno#ial disekitar

*endi yang terkena

Meradang

+yeri inggang kronik

dan kaku


10/37

yang terkena. Hal inila' yang menyebabkan pada kurang lebi' *75 kasus# penyakit

ini dia(ali dengan terkenanya dua &ertebra yang berdekatan# sementara pada 75

kasus melibatkan tiga atau lebi' &ertebra.

Berdasarkan lokasi in!eksi a(al pada korpus &ertebra dikenal tiga bentuk spondilitis8

$1% Peridiskal paradiskal

In!eksi pada daera' yang bersebela'an dengan diskus $di area meta!ise di ba(a'

ligamentum longitudinal anterior area subkondral%. Banyak ditemukan pada orang

de(asa. Dapat menimbulkan kompresi# iskemia dan nekrosis diskus. )erbanyak

ditemukan di regio lumbal.

$% Sentral

In!eksi teradi pada bagian sentral korpus &ertebra# terisolasi se'ingga disala'artikan

sebagai tumor. Sering teradi pada anak/anak. ,eadaan ini sering menimbulkan kolaps

&ertebra lebi' dini dibandingkan dengan tipe lain se'ingga meng'asilkan de!ormitas

spinal yang lebi' 'ebat. Dapat teradi kompresi yang bersi!at spontan atau akibat

trauma. )erbanyak di temukan di regio torakal.

$0% Anterior

In!eksi yang teradi karena peralanan perkontinuitatum dari &ertebra di atas dan

diba(a'nya. =ambaran radiologisnya men"akup adanya scalloped karena erosi di

bagian anterior dari seumla' &ertebra $berbentuk bai%. Pola ini diduga disebabkan

karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses pre&ertebral diba(a'

ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya peruba'an lokal dari suplai

dara' &ertebral.

$6% Bentuk atipikal 8

10


11/37

Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan !okus primernya tidak dapat

diidenti!ikasikan. )ermasuk didalamnya adala' tuberkulosa spinal dengan keterlibatan

lengkung syara! saa dan granuloma yang teradi di "analis spinalis tanpa keterlibatan

tulang $tuberkuloma%# lesi di pedikel# lamina# prosesus trans&ersus dan spinosus# serta

lesi artikuler yang berada di sendi inter&ertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang

melibatkan elemen posterior tidak diketa'ui tetapi diperkirakan berkisar antara 5/

175.

In!eksi tuberkulosa pada a(alnya mengenai tulang cancellous dari &ertebra.

Area in!eksi se"ara berta'ap bertamba' besar dan meluas# berpenetrasi ke dalam

korteks tipis korpus &ertebra sepanang ligamen longitudinal anterior# melibatkan dua

atau lebi' &ertebrae yang berdekatan melalui perluasan di ba(a' ligamentum

longitudinal anterior atau se"ara langsung mele(ati diskus inter&ertebralis. )erkadang

dapat ditemukan !okus yang multipel yang dipisa'kan ole' &ertebra yang normal# atau

in!eksi dapat uga berdiseminasi ke &ertebra yang au' melalui abses para&ertebral.

)eradinya nekrosis perkiuan yang meluas men"ega' pembentukan tulang

baru dan pada saat yang bersamaan menyebabkan tulang menadi a&as"ular se'ingga

menimbulkan tuberculous se,uestra' terutama di regio torakal. Dis"us

inter&ertebralis# yang a&askular# relati! lebi' resisten ter'adap in!eksi tuberkulosa.

Penyempitan rongga diskus teradi karena perluasan in!eksi paradiskal ke dalam ruang

diskus# 'ilangnya tulang sub"'ondral disertai dengan kolapsnya "orpus &ertebra

karena nekrosis dan lisis ataupun karena de'idrasi diskus# sekunder karena peruba'an

kapasitas !ungsional dari end plate. Suplai dara' uga akan semakin terganggu dengan

timbulnya endarteritis yang menyebabkan tulang menadi nekrosis.

Destruksi progresi! tulang di bagian anterior dan kolapsnya bagian tersebut

akan menyebabkan 'ilangnya kekuatan mekanis tulang untuk mena'an berat badan

11


12/37

se'ingga kemudian akan teradi kolaps &ertebra dengan sendi inter&ertebral dan

lengkung syara! posterior tetap intak# adi akan timbul de!ormitas berbentuk ki!osis

yang progresi!itasnya $angulasi posterior% tergantung dari deraat kerusakan# le&el lesi

dan umla' &ertebra yang terlibat. Bila suda' timbul de!ormitas ini# maka 'al tersebut

merupakan tanda ba'(a penyakit ini suda' meluas.

.* ,omplikasi


,omplikasi berupa lesi &ertebra progresi!. ,omplikasi ini sebaiknya di"urigai setiap

saat nyeri timbul kembali setela' 1 periode tenang# atau menadi saat nyeri timbul kembali

setela' 1 periode tenang# atau menadi terlokalisasi. ,omplikasi lain yaitu berupa ankilosis

bilateral dari iga ke tulang belakang dimana bergabung dengan suatu penurunan pada tinggi

struktur t'oraal aial# menyebabkan gangguan !ungsi perna!asan yang men"olok.

. Spondilits )uberkulosa

,omplikasi yang paling serius adala' Potts Paraplegia yang apabila mun"ul pada

stadium a(al disebabkan tekanan ekstradural ole' pus maupun se>uester# atau in&asi aringan

granulasi pada medulla spinalis dan bila mun"ul pada stadium lanut disebabkan ole'

terbentuknya !ibrosis dari aringan granulasi atau perlengketan tulang $ankylosing% diatas

kanalis spinalis. 2yelograp'y dan 2CI asangatla' berman!aat untuk membedakan penyebab

paraplegi ini. Paraplegi yang disebabkan ole' tekanan ekstradural ole' pus ataupun se>uester

membutu'kan tindakan operati! dengan "ara dekompresi medulla spinal dan sara!.

,omplikasi yang mungkin teradi adala' ruptur dari abses para&ertebra torakal kedalam

pleura se'ingga menyebabkan empiema tuberkulosa# sedangkan pada &ertebra lumbal maka

nana' akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan "old asbses.

12


13/37

.- Pemeriksaan Penunang


A. Pemeriksaan laboratorium

Peninggian lau endap dara' ditemukan pada *5 kasus# tetapi 'ubunganya

dengan keakti!an penyakit kurag kuat. Serum F Cea"ti&e Protein $FCP% lebi' baik

digunakan sebagai petanda keakti!an peyakit. ,adang/kadang# ditemukan peinggian

IgA. ;a"tor r'eumatoid dan ANA selal negati&e. Fairan sendi memberikan gambaran

sama pada in!lamasi. Anemia normositik normositer ringan ditemukan pada 15

kasus. Pemeriksaan HLA B* dapat digunakan sebagai pembantu diagnosis

B. Cadiologi

kelianan radiologi yang k'as pada SA dapat dili'at pada sendi aial# terutama

pada sendi sakroiliaka# disko&ertebral# apo!isial# kosto&ertebra# dan kostotrans&ersal.

Peruba'an pada sendi SA bersi!at bilateral dan simetrik# dimulai dengan kaburnya

gambaran tulang subkondral# diikuti erosi yang memberikan gambaran mirip pimggir

perangko pos. kemudian# teradi penyempitan "ela' sendi akibat adanya embatan

interoseus dan osilikasi. Setela' beberapa ta'un# teradi ankilosis yang komplit.

Beratnya proses sakroilitis terdiri dari lima tingkatan berdasarkan radiologis yaitu

tingkat 7 $normal%# tingkat 1 $tepi sendi menadi kabur%# tingkat $tingkat 1 ditamba'

adanya s"lerosis periarti"uler# embatan sebagai tulang atau pseudo (idening%# tingkat

0 $tingkat ditamba' adanya erosi dan embata tulang%# serta tingkat 6 $ankilosis yang

lengkap%.

Akan terli'at gambaran s>uaring $segi empat sama sisi% pada kolumna &ertebra dan

osi!ikasi berta'ap lapisan super!i"ial annulus !ibrosus yang akan mengakibatkan

timbulnya ebatan diantara bdan &ertebra yang disebut sindesmo!it. Apabila embatan

ini sampai pada &ertebra "er&i"al# akan membentuk bamboo spine.

13


14/37

,eterlibatan sendi panggul memperlik'atkan adanya penyempitan "ela' sendi yang

konsentris# ketidak teraturan subkondral# serta !ormasi osteo!it pada sendi luar

permukaan sendi# baik pada a"etabulum maupun !emoral. Ak'irnya teradi ankilosis

tulang dan memperli'atkan penyempitan "ela' sendi dengan erosi.

=ambar# 08 Pada !oto A mempeli'atkan gambaran bamboo spine sedangkan pada !oto B memperli'atkan

penyempitan Sa"roilia"a oint

14


15/37

=A2BAC 6. Ankylosing Spondylitis# 2arginal symmetri" syndesmop'ytes

=A2BAC . Ankylosing Spondylitis Bilateral Symmetri" Sa"roilia" oint S"lerosis And Erosions

F. tes dara' rutin

15


16/37

D. tes HLA/BC*


1. Laboratorium 8

a. Lau endap dara' meningkat $tidak spesi!ik%# dari 7 sampai lebi' dari 177mmam.

b. #uberculin skin test Mantou- test #uberculine Puri&ied Protein Deri(ati(e $PPD%

positi!. Hasil yang positi! dapat timbul pada kondisi pemaparan da'ulu maupun yang

baru teradi ole' mycobacterium. #uberculin skin test ini dikatakan positi! ika tampak

area berindurasi# kemera'an dengan diameter 17mm di sekitar tempat suntikan 6-/*

am setela' suntikan. Hasil yang negati! tampak pada : 75 kasus dengan

tuberkulosis berat $tuberkulosis milier% dan pada pasien yang immunitas selulernya

tertekan $seperti baru saa terin!eksi# malnutrisi atau disertai penyakit lain%

". ,ultur urin pagi $membantu bila terli'at adanya keterlibatan ginal%# sputum dan bilas

lambung $'asil positi! bila terdapat keterlibatan paruparu yang akti!%

d. Apus dara' tepi menunukkan leukositosis dengan lim!ositosis yang bersi!at relati!.

e. )es dara' untuk titer anti/stap'ylo"o""al dan anti/streptolysin 'aemolysins# typ'oid#

paratyp'oid dan bru"ellosis $pada kasus/kasus yang sulit dan pada pusat kese'atan

dengan peralatan yang "ukup "anggi'% untuk menyingkirkan diagnosa banding.

!. Fairan serebrospinal dapat abnormal $pada kasus dengan meningitis tuberkulosa%.

Normalnya "airan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan in!eksi )BF.

Pemeriksaan "airan serebrospinal se"ara serial akan memberikan 'asil yang lebi'

baik. Fairan serebrospinal akan tampak8

/ Gantokrom Bila dibiarkan pada su'u ruangan akan menggumpal.

/ Pleositosis $dengan dominasi lim!osit dan mononuklear%. Pada ta'ap akut responnya

bisa berupa neutro!ilik seperti pada meningitis piogenik

16


17/37

/ ,andungan protein meningkat.

/ ,andungan gula normal pada ta'ap a(al tetapi ika gambaran klinis sangat kuat

mendukung diagnosis# ulangi pemeriksaan.

/ Pada keadaan ara"'noiditis tuberkulosa $radi"ulomyelitis%# punksi lumbal akan

menunukkan genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan berta'ap

kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang mengan"am dan sering

diikuti dengan keadian paralisis. Pemberian steroid akan men"ega' timbulnya 'al

ini $9adia 1+*0%. ,andungan protein "airan serebrospinal dalam kondisi spinal

terblok spinal dapat men"apai 1/6g177ml.

/ ,ultur "airan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes kon!irmasi yang

absolut tetapi 'al ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan ta'ap in!eksi.

. Cadiologis

=ambarannya ber&ariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas in!eksi.

/ ;oto rontgen dada dilakukan pada seluru' pasien untuk men"ari bukti adanya

tuberkulosa di paru $0 kasus mempunyai !oto rontgen yang abnormal%.

/ ;oto polos seluru' tulang belakang uga diperlukan untuk men"ari bukti adanya

tuberkulosa di tulang belakang. )anda radiologis baru dapat terli'at setela' 0/-

minggu onset penyakit.

/ ika mungkin lakukan rontgen dari ara' antero/posterior dan lateral.

/ )a'ap a(al tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut in!erior

"orpus &ertebrae# osteoporosis regional yang kemudian berlanut se'ingga tampak

penyempitan diskus inter&ertebralis yang berdekatan# serta erosi "orpus &ertebrae

anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran in!eksi dari area

subligamentous.

17


18/37

/ In!eksi tuberkulosa arang melibatkan pedikel# lamina# prosesus trans&ersus atau

prosesus spinosus.

/ ,eterlibatan bagian lateral "orpus &ertebra akan menyebabkan timbulnya

de!ormita s"oliosis $arang%

/ Pada pasien dengan de!ormitas gibbus karena in!eksi sekunder tuberkulosa yang

suda' lama akan tampak tulang &ertebra yang mempunyai rasio tinggi lebi' besar

dari lebarnya $&ertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebi' besar ter'adap

tingginya%. Bentuk ini dikenal dengan nama long (ertebra atau tall (ertebra#

teradi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus

se'ingga &ertebra menadi lebi' tinggi. ,ondisi ini banyak terli'at pada kasus

tuberkulosa dengan pusat pertumbu'an korpus &ertebra yang belum menutup saat

terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan &ertebra torakal.

/ Dapat terli'at keterlibatan aringan lunak# seperti abses para&ertebral dan psoas.

)ampak bentuk !usi!orm atau pembengkakan berbentuk globular dengan

kalsi!ikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan aringan lunak yang

mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsi!ikasi pada saat

penyembu'an. Deteksi $e&aluasi% adanya abses epidural sangatla' penting# ole'

karena merupakan sala' satu indikasi tindakan operasi $tergantung ukuran abses%.

0. Fomputed )omograp'y S"an $F)% )erutama berman!aat untuk mem&isualisasi

regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dili'at pada !oto polos. ,eterlibatan

lengkung syara! posterior seperti pedikel tampak lebi' baik dengan F) S"an.

18


19/37

=A2BAC @. Early steomyelitis

19


20/37

20


21/37

=A2BAC *.Potts Disease

6. 2agneti" Cesonan"e Imaging $2CI% 2empunyai man!aat besar untuk

membedakan komplikasi yang bersi!at kompresi! dengan yang bersi!at non

kompresi! pada tuberkulosa tulang belakang. Berman!aat untuk 8

/ 2embantu memutuskan pili'an manaemen apaka' akan bersi!at konser&ati! atau

operati!.

/ 2embantu menilai respon terapi. ,erugiannya adala' dapat terle(atinya !ragmen

tulang ke"il dan kalsi!ikasi di abses.

21


22/37

=A2BAC -. Spondylitis )uber"ulous

22


23/37

=A2BAC +.Spondylitis )uber"ulous

.$eddle biopsi operasi eksplorasi $costotrans(ersectomi% dari lesi spinal mungkin

diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutu'kan pengalaman dan

23


24/37

pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang

absolut)(behasil pada 50! kasus)"

6" #iagnosis $uga dapat dikon%masi dengan melakukan aspiasi pus

paa&etebal yang dipeiksa secaa mikoskopis untuk mencai basil

tubekulosa dan ganuloma' lalu kemudian dapat diinokulasi di

dalam guinea babi"

2"9 enaatalaksanaan

1" podilitis ankilosa

*on medikamentosa+

, -obilitas yang baik dan teatu (olahaga dan latihan)

.atihan %sik pelu dilakukan /aena penyakit ini cendeung te$adi

kelainan beupa eksi spinal yang pogesi" leh kaena itu otot,

otot ekstenso spinal haus dipekuat" -anu&e lain yang pelu

dilakukan adalah benaas dalam dan geakan eksi lumbal yang

isometic" osisi postu tubuh haus dipehatikan setiap saat" /usi

dengan sandaan yang keasn dian$ukan' tetapi diutamakan lebih

banyak be$alan daipada duduk" eenang meupakan laitihan %sik

tebaik selama otot,otot masih boleh menahan dalam keadaan

ekstensi" usi spinal meupakan komplikasi dai spondilitis" /aena

itu' postu haus dipetahankan dan menghindai te$adinya

kontaktu dalam posisi eksi dai bahu dan lutut" enedeita

dian$ukan setiap saat tegak' seolah,olah tumit' bokong' pundak'

bahu dan belakang kepala selalu besanda kedinding"

, Peneranganpenyulu'an

, Cadio terapi

24


25/37

, perasi pembeda'an

Pembeda'an mungkin dibutu'kan dalam beberapa kasus SA. 2ekanisme yang

menyababkan teradinya osi!ikasi ligamen dan sendi se'ingga teradi !usi pada

"olumna &ertebrae belum dielaskan se"ara rin"i. Sebagai damapak dari !usi

kolumna &ertebrae ini teradi keterbatasan dalam gerakan dan elastisitas.

2enurunnya !leksibilitas dan mengakibatkan teradinya berbagai kelainan pada

tulang belakang seperti !raktur dan dislokasi# atlanto/aial dan atlanto/o""ipital

subluation de!ormitas tulang belakang stenosis tulang belakang# da kelainan

panggul. ,etika komplikasi ini teradi. )indakan pembeda'an mungkin dapat

dibutu'kan.

2edikamentosa

, AINS

Bias menggunakan indometa"yn# naproen amaupun ibupro!en# dosis untuk

de(asa Indometa"yn yaitu 177/17 mg'ari dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan

untuk anak/anak 1#/0 mgkg BB 'ari dalam dua atau tiga dosis

, Sul!asaladJin

2ekanisme obat ini mengurangi geala/geala in!lamasi dan ankylosing

spondylitis# dengan dosis untuk de(asa /0 gram'ari dibagi dalam dua atau tiga

dosis. Sedangkan uttuk anak/anak 67/@7 mgkg BB'ari diabgi dalam duat atau

tiga dosis. E!ek sampingnya yaitu mual# munta' diare# dan timbul reaksi

'ipersensiti&itas. ,ontra indikasi pada orang/orang yang mempunyai ri(ayat

'ipersensiti&itas dan prop'yria


25


26/37

)uuan terapi pada kasus spondilitis tuberkulosa adala' 8

1. 2engeradikasi in!eksi atau setidaknya mena'an progresi!itas penyakit

. 2en"ega' atau mengkoreksi de!ormitas atau de!isit neurologis

Untuk men"apai tuuan itu maka terapi untuk spondilitis tuberkulosa terbagi menadi 8

A. )erapi ,onser&ati!

1. Pemberian nutrisi yang bergiJi

. Pemberian kemoterapi atau terapi anti tuberkulosa

Pemberian kemoterapi anti tuberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluru'

kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat

se"ara signi!ikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Hasil penelitian )uli dan ,umar

dengan 177 pasien di India yang menalani terapi dengan tiga obat untuk tuberkulosa

tulang belakang menunukkan 'asil yang memuaskan. 2ereka menyimpulkan ba'(a

untuk kondisi negara yang belum berkembang se"ara ekonomi manaemen terapi ini

merupakan suatu pili'an yang baik dan kesulitan dalam mengisolasi bakteri tidak 'arus

menunda pemberian terapi.

Adanya pola resistensi obat yang ber&ariasi memerlukan adanya suatu pemantauan

yang ketat selama pemberian terapi# karena kultur dan ui sensiti&itas ter'adap obat anti

tuber"ulosa memakan (aktu lama $kurang lebi' @/- minggu% dan perlu biaya yang "ukup

besar se'ingga situasi klinis membuat dilakukannya terapi terlebi' da'ulu lebi' penting

(alaupun tanpa bukti kon!irmasi tentang adanya tuberkulosa. Adanya respon yang baik

ter'adap obat antituber"ulosa uga merupakan suatu bentuk penegakkan diagnostik.

Cesistensi ter'adap obat antituberkulosa dapat dikelompokkan menadi 8

$1% Cesistensi primer

In!eksi dengan organisme yang resisten ter'adap obat pada pasien yang sebelumnya

belum perna' diterapi. Cesistensi primer teradi selalu ter'adap satu obat baik itu S2

26


27/37

ataupun INH. arang teradi resistensi ter'adap C2P atau E2B$=lassrot' et al.

1+-7%. Cegimen dengan dua obat yang biasa diberikan tidak dapat dialankan pada

kasus ini.

$% Cesistensi sekunder

Cesistensi yang timbul selama pemberian terapi pasien dengan in!eksi yang a(alnya

masi' bersi!at sensiti! ter'adap obat tersebut.

#he Medical esearch /ouncil tela' menyimpulkan ba'(a terapi pili'an untuk

tuberkulosa spinal di negara yang sedang berkembang adala' kemoterapi ambulatori

dengan regimen isoniaJid dan ri!amipi"in selama @ + bulan.

Pemberian kemoterapi saa dilakukan pada penyakit yang si!atnya dini atau terbatas

tanpa disertai dengan pembentukan abses. )erapi dapat diberikan selama @/1 bulan atau

'ingga !oto rontgen menunukkan adanya resolusi tulang. 2asala' yang timbul dari

pemberian kemoterapi ini adala' masala' kepatu'an pasien.

Durasi terapi pada tuberkulosa ekstrapulmoner masi' merupakan 'al yang

kontro&ersial. )erapi yang lama# 1/1- bulan# dapat menimbulkan ketidakpatu'an dan

biaya yang "ukup tinggi# sementara bila terlalu singkat akan menyebabkan timbulnya

relaps. Pasien yang tidak patu' akan dapat mengalami resistensi sekunder.

bat anti tuberkulosa yang utama adala' isoniaJid $INH%# ri!amipi"in $C2P%#

pyraJinamide $PKA%# streptomy"in $S2% dan et'ambutol $E2B%. bat antituberkulosa

sekuder adala' para/aminosali"yli" a"id $PAS%# et'ionamide# "y"loserine# kanamy"in dan

"apreomy"in.

Di ba(a' adala' penelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer8

IsoniaJid $INH%

, Bersi!at bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler

27


28/37

, )ersedia dalam sediaan oral# intramuskuler dan intra&ena.

, eke$a untuk basil tubekulosa yang bekembang cepat"

, epenetasi baik pada seluuh caian tubuh temasuk caian

seebospinal"

, ek samping + hepatitis pada 1! kasus yang mengenai lebih

banyak pasien beusia lan$ut usia' peripheral neuropathy kaena

de%siensi piidoksin secaa elati (besiat e&esibel dengan

pembeian suplemen piidoksin)"

, elati aman untuk kehamilan

, #osis * adalah 5 mgkghai : 300 mghai

iampin (-)

, esiat bakteisidal' eekti pada ase multiplikasi cepat ataupun

lambat dai basil' baik di inta ataupun ekstaselule"

, /euntungan + mela;an basil dengan akti&itas metabolik yang paling

endah (sepeti pada nekosis peki$uan)"

, .ebih baik diabsobsi dalam kondisi lambung kosong dan tesedia

dalam bentuk sediaan oal dan inta&ena"

, #idistibusikan dengan baik di seluuh caian tubuh temasuk caian

seebospinal"

, ek samping yang paling seing te$adi + pedaahan pada taktus

gastointestinal' cholestatic jaundice, tombositopenia dan dose

dependent peripheral neuritis" epatotoksisitas meningkat bila

dikombinasi dengan *"

, elati aman untuk kehamilan

, #osisnya + 10 mgkghai : 600 mghai"

28


29/37

PyraJinamide $PKA%

, Bekera se"ara akti! mela(an basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersi!at

asam dan paling e!ekti! di intraseluler $dalam makro!ag% atau dalam lesi perkiuan.

, Berpenetrasi baik ke dalam "airan serebrospinalis.

, E!ek samping 8

1. Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi obat ini yang dipergunakan

dalam angka yang panang tetapi bukan suatu masala' bila diberikan dalam

angka pendek.

. Asam urat akan meningkat# akan tetapi kondisi gout arang tampak. Art'ralgia

dapat timbul tetapi tidak ber'ubungan dengan kadar asam urat.

, Dosis 8 1/07mgkg'ari

Et'ambutol $E2B%

, Bersi!at bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler

, )idak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal

, E!ek samping 8 toksisitas okular $opti" neuritis% dengan timbulnya kondisi buta

(arna# berkurangnya ketaaman pengli'atan dan adanya centralscotoma.

, Celati! aman untuk ke'amilan

, Dipakai se"ara ber'ati/'ati untuk pasien dengan insu!isiensi ginal

, Dosis 8 1/ mgkg'ari

Streptomy"in $S)2%

, Bersi!at bakterisidal

, E!ekti! dalam lingkungan ekstraseluler yang bersi!at basa se'ingga dipergunakan

untuk melengkapi pemberian PKA.

, )idak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal

29


30/37

, E!ek samping 8 ototoksisitas $kerusakan syara! 4III%# nausea dan &ertigo $terutama

sering mengenai pasien lanut usia%

, Dipakai se"ara ber'ati/'ati untuk pasien dengan insu!isiensi ginal

, Dosis 8 1 mgkg'ari 1 gkg'ari

Peran steroid pada terapi medis untuk tuberculous radiculomyelitis masi'

kontro&ersial. bat ini membantu pasien yang teran"am mengalami spinal block

disamping mengurangi oedema aringan $ga(a et.al 1+-*%.

Pada pasien/pasien yang diberikan kemoterapi 'arus selalu dilakukan pemeriksaan

klinis# radiologis dan pemeriksaan laboratorium se"ara periodik.

0. Istira'at tira' baring $resting%

)erapi pasien spondilitis tuberkulosa dapat pula berupa local rest pada turning

&rame plaster bed atau continous bed rest disertai dengan pemberian kemoterapi.

)indakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang tela' lanut dan bila tidak

tersedia keterampilan dan !asilitas yang "ukup untuk melakukan operasi radikal spinal

anterior# atau bila terdapat masala' teknik yang terlalu memba'ayakan.

Istira'at dapat dilakukan dengan memakai gips untuk melindungi tulang

belakangnya dalam posisi ekstensi terutama pada keadaan yang akut atau !ase akti!.

Pemberian gips ini dituukan untuk men"ega' pergerakan dan mengurangi kompresi

dan de!ormitas lebi' lanut. Istira'at di tempat tidur dapat berlangsung 0/6 minggu#

se'ingga di"apai keadaan yang tenang dengan meli'at tanda/tanda klinis# radiologis

dan laboratorium. Se"ara klinis ditemukan berkurangnya rasa nyeri# 'ilangnya spasme

otot para&ertebral# na!su makan dan berat badan meningkat# su'u badan normal.

Se"ara laboratoris menunukkan penurunan lau endap dara'#Mantou- test umumnya

17 mm. Pada pemeriksaan radiologis tidak diumpai bertamba'nya destruksi tulang#

ka&itasi ataupun sekuester.

30


31/37

Pemasangan gips bergantung pada le&el lesi. Pada daera' ser&ikal dapat

diimobilisasi dengan aket 2iner&a? pada daera' &ertebra torakal# torakolumbal dan

lumbal atas diimobilisasi dengan body cast *acket? sedangkan pada daera' lumbal

ba(a'# lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body *acket atau korset

dari gips yang disertai dengan !iksasi sala' satu sisi panggul. Lama immobilisasi

berlangsung kurang lebi' @ bulan# dimulai seak penderita diperbole'kan berobat alan.

)erapi untuk Potts paraplegia pada dasarnya uga sama yaitu immobilisasi di

plaster shell dan pemberian kemoterapi. Pada kondisi ini pera(atan selama tira'

baring untuk men"ega' timbulnya kontraktur pada kaki yang mengalami paralisa

sangatla' penting. Alat gerak ba(a' 'arus dalam posisi lutut sedikit !leksi dan kaki

dalam posisi netral. Dengan regimen seperti ini maka lebi' dari @75 kasus paraplegia

akan membaik dalam beberapa bulan. Hal ini disebabkan ole' karena teradinya

resorpsi cold abscess intraspinal yang menyebabkan dekompresi.

Seperti tela' disebutkan diatas ba'(a selama pengobatan penderita 'arus

menalani kontrol se"ara berkala# dilakukan pemeriksaan klinis# radiologis dan

laboratoris. Bila tidak didapatkan kemauan# maka perlu dipertimbangkan 'al/'al

seperti adanya resistensi obat tuberkulostatika# aringan kaseonekrotik dan sekuester

yang banyak# keadaan umum penderita yang elek# giJi kurang serta kontrol yang tidak

teratur serta disiplin yang kurang.

"


32/37

se"ara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Setela' tindakan

operasi pasien biasanya beristira'at di tempat tidur selama 0/@ minggu.

)indakan operasi uga dilakukan bila setela' 0/6 minggu pemberian terapi obat

antituberkulosa dan tira' baring $terapi konser&ati!% dilakukan tetapi tidak memberikan

respon yang baik se'ingga lesi spinal paling e!ekti! diterapi dengan operasi se"ara

langsung dan tumpul untuk menge&akuasi Mpus tuberkulosa# mengambil sekuester

tuberkulosa serta tulang yang terin!eksi dan mem!usikan segmen tulang belakang yang

terlibat.

Selain indikasi diatas# operasi debridement dengan !usi dan dekompresi uga

diindikasikan bila8

1. Diagnosa yang meragukan 'ingga diperlukan untuk melakukan biopsy

. )erdapat instabilitas setela' proses penyembu'an

0. )erdapat abses yang dapat dengan muda' didrainase

6. Untuk penyakit yang lanut dengan kerusakan tulang yang nyata dan mengan"am

atau ki!osis berat saat ini

. Penyakit yang rekuren

Potts paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi

$Hodgson% akan tetapi =ri!!it's dan Seddon mengklasi!ikasikan indikasi operasi

menadi8

A. Indikasi absolut

1. Paraplegia dengan onset selama terapi konser&ati!? operasi tidak dilakukan bila

timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis# tetapi ditunda 'ingga teradi

kelema'an motorik.

. Paraplegia yang menadi memburuk atau tetapi statis (alaupun diberikan terapi

konser&ati!

32


33/37

0. Hilangnya kekuatan motorik se"ara lengkap selama 1 bulan (alaupun tela'

diberi terapi konser&ati!

6. Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol se'ingga tira' baring

dan immobilisasi menadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau terdapat

resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit.

. Paraplegia berat dengan onset yang "epat# mengindikasikan tekanan yang besar

yang tidak biasa teradi dari abses atau ke"elakaan mekanis? dapat uga

disebabkan karena trombosis &askuler yang tidak dapat terdiagnosa

@. Paraplegia berat? paraplegia !lasid# paraplegia dalam posisi !leksi# 'ilangnya

sensibilitas se"ara lengkap# atau 'ilangnya kekuatan motorik selama lebi' dari @

bulan $indikasi operasi segera tanpa per"obaan pemberikan terapi konser&ati!%

B. Indikasi relati!

1. Paraplegia yang rekuren ba'(a dengan paralisis ringan sebelumnya

. Paraplegia pada usia lanut# indikasi untuk operasi diperkuat karena

kemungkinan pengaru' buruk dari immobilisasi

0. Paraplegia yang disertai nyeri# nyeri dapat disebabkan karena spasme atau

kompresi syara!

6. ,omplikasi seperti in!eksi traktur urinarius atau batu

F. Indikasi yang arang

0. Posterior spinal disease

!. Spinal tumor syndrome

0. Paralisis berat sekunder ter'adap penyakit ser&ikal

6. Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina

Pili'an pendekatan operasi dilakukan berdasarkan lokasi lesi# bisa melalui

pendektan dari ara' anterior atau posterior. Se"ara umum ika lesi utama di anterior

33


34/37

maka operasi dilakukan melalui pendekatan ara' anterior dan anterolateral sedangkan

ika lesi di posterior maka dilakukan operasi dengan pendekatan dari posterior. Saat ini

terapi operasi dengan menggunakan pendekatan dari ara' anterior $prosedur

Hong,ong% merupakan suatu prosedur yang dilakukan 'ampir di setiap pusat

kese'atan.

9alaupun dipili' tindakan operati!# pemberian kemoterapi antituberkulosa tetapla'

penting. Pemberian kemoterapi tamba'an 17 'ari sebelum operasi tela'

direkomendasikan. Pendapat lain menyatakan ba'(a kemoterapi diberikan 6/@ minggu

sebelum !okus tuberkulosa dieradikasi se"ara langsung dengan pendekatan anterior.

Area nekrotik dengan perkiuan yang mengandung tulang mati dan aringan granulasi

die&akuasi yang kemudian rongga yang ditinggalkannya diisi ole' autogenous bone

gra&t dari tulang iga. Pendekatan langsung se"ara radikal ini mendorong penyembu'an

yang "epat dan ter"apainya stabilisasi dini tulang belakang dengan mem!usikan

&ertebra yang terkena. ;usi spinal posterior dilakukan 'anya bila terdapat destruksi dua

atau lebi' korpus &ertebra# adanya intabilitas karena destruksi elemen posterior atau

konsolidasi tulang terlambat serta tidak dapat dilakukan pendekatan dari anterior.

Pada kasus dengan ki!osis berat atau de!isit neurologis# kemoterapi tamba'an dan

bracing merupakan terapi yang tetap dipili'# terutama pada pusat kese'atan yang tidak

mempunyai perlengkapan untuk operasi spinal anterior.

)erapi operati! uga biasanya selain tetap disertai pemberian kemoterapi#

dikombinasikan dengan @/1 bulan tira' baring dan 1-/6 bulan selanutnya

menggunakanspinal bracing.

Pada pasien dengan lesi/lesi yang melibatkan lebi' dari dua &ertebra# suatu periode

tira' baring diikuti dengan sokongan eksternal dalam )LS direkomendasikan 'ingga

!usi menadi berkonsolidasi.

34


35/37

perasi pada kondisi tuberculous radiculomyelitis tidak banyak membantu. Pada

pasien dengan intramedullary tuberculoma# operasi 'anya diindikasikan ika ukuran

lesi tidak berkurang dengan pemberian kemoterapi dan lesinya bersi!at soliter.

Hodgson dan ka(an/ka(an meng'indari tindakan laminektomi sebagai prosedur

utama terapiPotts paraplegia dengan alasan ba'(a eksisi lamina dan elemen neural

posterior akan mengangkat satu/satunya struktur penunang yang tersisa dari penyakit

yang beralan di anterior. Laminektomi 'anya diindikasikan pada pasien dengan

paraplegia karena penyakit di laminar atau keterlibatan "orda spinalis atau bila

paraplegia tetap ada setela' dekompresi anterior dan !usi# serta mielogra!i

menunukkan adanya sumbatan.

35


36/37

BAB III

,ESI2PULAN

Spondilitis adala' in!lamasi pada tukang belakang &ertebrae yang bias disebabkan

ole' beberapa 'al# misalnya proses in!eksi# imunitas. Spondilitis dibagi menadi dua yaitu

spondilitis ankilosa dan spondilitis tuberkulosa. Spondilitis ankilosa adala' penyakit

in!lamasi kronik dengan etiologi yang belum diketa'ui# dan menyerang terutama pada

persendian kerangka aksial dan uga sendi peri!er. 2asala' dapat teradi dalam menegakan

diagnose bila tidak ditemukan sakroilitis pada pemeriksaan raiologis# nyeri dada tanpa

kelainan yang lain? umur terlalu muda atau terlalu tua. Pengelolaan pada penyakit tanpa

kelu'an 8 ola' raga se"ara rutin tanpa obat# dan bila dengan kelu'an 8 obat/obatan# lati'an

se"ara teratur dan penerangan? dan bila teradi gangguan !ungsi 8 operasi

>alaupun insidensi spinal tubekulosa secaa umum di dunia telah

bekuang pada bebeapa dekade belakangan ini dengan adanya

pebaikan distibusi pelayanan kesehatan dan pekembangan egimen

kemoteapi yang eekti' penyakit ini akan teus men$adi suatu masalah

kesehatan di negaa,negaa yang belum dan sedang bekembang dimana

diagnosis dan teapi tubekulosa sistemik mungkin dapat tetunda"

/emoteapi yang tepat dengan obat antibubekulosa biasanya

besiat kuati' akan tetapi mobiditas yang behubungan dengan

deomitas spinal' nyei dan ge$ala sisa neuologis dapat dikuangi secaa

agesi dengan inte&ensi opeasi' pogam ehabilitasi seta ke$a sama

yang baik antaa pasien' keluaga dan tim kesehatan"

36


37/37

$AF!A, -.*!AA

1. Follins# annette and . Stern Eri"# /hest adiology1 #he 2ssentials' !nd 2dition'

77- Lippin"ott 9illiams O 9ilkins

. Da'nert# 9ol!gang.adiology e(iew Manual' 3th 2dition. 77* Lippin"ott 9illiams

O 9ilkins

0. Brant# 9illiam E.? Helms# Flyde A.%undamentals o& Diagnostic adiology' 4rd

2dition.77* Lippin"ott 9illiams O 9ilkins

6. ;red A. 2ettler r.# 2.D.# 2.P.H.2ssentials o& adiology' !nd ed.

referat spondilitis radiologi

Documents