1

BAB I PENDAHULUAN

I.1

Latar Belakang Esofagus berkembang ketika sepasang lipatan kranial pada usus depan bergerak turun, sedangkan satu lipatan kaudal (tunggal) bergerak untuk menyekat trakea dan esofagus, disertai dengan pemanjangan trakea dan esofagus. Esofagus mengangkut cairan dan makanan padat ke lambung, dan mencegah regurgitasi. Lapisan sel skuamosnya cocok untuk tujuan tersebut, namun lapisan ini rentan terhadap erosi akibat refluks isi lambung. (Arvin Klirgman Behrman, 1999) Diamati bahwa proses menelan telah terjadi di dalam uterus pada masa kehainilan 20 minggu. sedangkan mengisap serta menelan agaknya dikoordinasikan pada masa kehamilan 33-34 minggu. Bayi baru lahir cukup bulan mempunyai gerakan mengisap cepat, pendek yang diikuti dengan gerakan menelan. Dalam waktu beberapa han (atau beberapa minggu jika hayi prematur) bayi mampu menelan dan bernafas dengan cara yang teratur dan terkoordinasi selama gerakan mengisap yang lama. Gerakan menelan dimulai dengan naiknya bagian posterior lidah secara mendadak, yang kemudian mendorong segumpal makanan atau cairan ke arah faring posterior. Secara bersamaan laring superior dan anterior berpindah tempat. dan posisi epiglotis menjadi sedemikian rupa sehingga melindungi saluran udara laring; sementara itu nasofaring tertutup oleh palatum molle dan uvula. (Arvin Klirgman Behrman, 1999) Sfingter esofagus superior berelaksasi dan faring mendorong makanan ke dalam esofagus, sehingga timbul gelombang peristaltik pertama yang mendorong makanan ke dalam lambung. Gelombang kedua biasanya dimulai dengan distensi lokal dan berperan untuk mengosongkan esofagus dan sisa-sisa makanan atau isi lambung. Kedua gelombang ini mengosongkan esofagus dengan upaya berupa gerakan mendorong. Sebaliknya. gelombang-gelombang tidak mendorong adalah abnormal jika ada dalam jumlah yang besar, dan dapat disertai dengan nyeri dada. Sampai tiga sentimeter bagian distal esofagus telah meningkatkan tonus dan berperan sebagai sfingter esofagus bagian bawah yang mencegah refluks tetapi berelaksasi selama proses penelanan untuk memungkinkan makanan masuk ke dalam lambung. (Arvin Klirgman Behrman, 1999)

2

Evaluasi diagnostik meliputi pemeriksaan roenigenografi penelanan barium konvensional, yang dapat memperagakan adanya massa yang mengganggu di dalam lumen atau memperagakan adanya refluks gastroesofagus. Gambaran video esofagram dapat memberikan gambaran yang lebih baik perubahan pola menelan dan gerakan peristaltik esofagus. Pemeriksaan manometri esofagus memungkinkan mengevaluasi gelombang tekanan dalam esofagus, demikian juga perubahan tekanan pada sfingter esofagus bawah, yang menurun pada refluks esofagitis, dan meningkat pada akalasia. Scan radionuklid dapat mengevaluasi efisiensi peristaltik dalam membersihkan esofagus, dan dapat menguji adanya refluks dan aSpirasi. Pemantauan pH yang lama pada bagian distal esofagus merupakan uji yang sangat sensitif untuk adanya refluks asam lambung. Pemeriksaan endoskopi fiberoptik yang fleksibel memungkinkan untuk melakukan biopsi dan visualisasi esofagus tanpa anestesi umum; pemeriksaan ini mendeteksi dan mengambil benda asing. (Arvin Klirgman Behrman, 1999)

1.2

Tujuan dan Manfaat 1.Tujuan : a. Mengikuti Ujian Akhir Blok (UAB) b. Mampu menjelaskan tentang kelainan-kelainan pada esophagus.

2. Manfaat : Mengetahui dan memahami mengenai topik yang dibahas, seperti : a. Anatomi esofagus b. Fisiologi esofagus c. Kelainan-kelainan pada esofagus

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi Esofagus Esofagus merupakan suatu organ silindris berongga dengan panjang sekitar 25cm dan diameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga kardia lambung. Esofagus terletak di posterior jantung dan trakea, di anterior vertebrata, dan menembus hiatus diafragma tepat di anterior aorta. Esofagus terutama berfungsi menghantarkan bahan yang dimakan dari faring ke lambung. (Sjamsuhidayat, 2005) Pada kedua ujung esofagus terdapat otot sfingter. Otot krikofaringeus membentuk sfingter esofagus bagian atas dan terdiri atas serabut-serabut otot rangka. Bagian esofagus ini secara normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi kecuali pada waktu menelan. Sfingter esofagus bagian bawah, walaupun secara anatomis tidak nyata, bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esofagus. Dalam keadaan normal sfingter ini menutup, kecuali bila makanan masuk ke dalam lambung atau waktu berdahak atau muntah.

Gambar. 1. Anatomi Esofagus

4

Dinding esofagus seperti juga bagian lain saluran gastrointestinal, terdiri atas empat lapisan: mukosa, submukosa, muskularis, dan serosa (lapisan luar). Lapisan mukosa bagian dalam terbentuk dari epitel gepeng berlapis yang berlanjut ke faring di ujung atas, epitel lapisan ini mengalami perubahan mendadak pada perbatasan esofagus dngan lambung (garis Z) dan menjadi epitel toraks selapis. Mukosa esofagus dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam. Lapisan sub mukosa mengandung sel-sel sekretori yang memproduksi mukus. Mukus mempermudah jalannya makanan waktu menelan dan melindungi mukosa dari cedera akibat zat kimia. Lapisan otot lapisan luar tersusun longitudinal dan lapisan dalam tersusun sirkular. Otot yang terdapat di 5% bagian atas esofagus adalah otot rangka, sedangkan otot di separuh bagian bawah adalah otot polos. Bagian di antaranya terdiri dari campuran otot rangka dan otot polos. Berbeda dengan bagian saluran cerna lainnya, tunika serosa (lapisan luar) esofagus tidak memiliki lapisan serosa ataupun selaput peritonium, melainkan lapisan ini terdiri atas jaringan ikat longgar yang menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan. Tidak adanya serosa menyebabkan semakin cepatnya penyebaran sel-sel tumor (pada kasus kanker esofagus) dan meningkatnya kmungkinan kebocoran setelah operasi. (Sjamsuhidayat, 2005) Persarafan utama esofagus dipasok oleh serabut-serabut simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf otonom. Serabut parasimpatis dibawa oleh nervus vagus, yang dianggap sebagai saraf motorik esofagus. Fungsi serabut simpatis masih kurang diketahui. Selain persarafan ekstrinsik tersebut, terdapat jala-jala serabut saraf intramural intrinsik di antara lapisan otot sirkular dan longitudinal (pleksus Auerbach atau mienterikus), dan tapaknya berperan dalam pengaturan peristaltik esofagus normal. Jala-jala saraf intrinsik kedua (pleksus Meissner) terdapat di sub mukosa saluran gastrointestinal, tetapi agak tersebar dalm esofagus. (Sjamsuhidayat, 2005) Fungsi sistem saraf enterik tidak bergantung pda saraf-saraf ekstrinsik. Stimulasi sistem simpatis dan parasimpatis dapat mengaktifkan atau mnghambat fungsi gastrointestinal. Ujung saraf bebas dan perivaskular juga ditemukan dalam submukosa esofagus dan ganglia mienterikus. Ujung saraf ini dianggap berperan sebagai mekanoreseptor, termoosmo, dan kemoreseptor menerima rangsangan mekanis seperti

5

sentuhan, dan keoreseptor menerima rangsangan kimia dalam esofagus. Reseptor termo-osmo dapat dipengaruhi oleh suhu tubuh, bau, dan perubahan tekanan osmotik. Distribusi darah ke esofagus mengikuti pola segmental. Bagian atas disuplai oleh cabang-cabang arteria tioidea inferior dan sublavia. Bagian tengah disuplai ole cabang-cabang segmental aorta dan arteria bronkiales, sedangkan bagian

subdiafragmatika disuplai oleh arteria gastrika sinistra dan frenika inferior. Aliran darah vena juga mengikuti pola segmental. Vena esofagus daerah leher mengalirkan darah ke vena azigos dan hemiazigos, dan dibawah diafragma vena esofagus masuk ke dalam vena gastrika sinistra. Hubungan antara vena porta dan vena sistemik memungkinkan pintas dari hati pada kasus hipertensi porta. Aliran kolateral melalui vena esofagus menyebabkan terbetuknya varises esofagus (vena varikosa esofagus). Vena yang melebar ini dapat pecah, menyebabkan perdarahan yang bersifat fatal. Komplikasi ini sering terjadi pada penderita sirosis hati.

Gambar. 2. Vena Esofagus

6

II.2 Fisiologi esofagus Fungsi utama esofagus adalah menyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke lambung. Proses ini dimulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang. Penutupan glotis dan nasofaring, serta relaksasi sfingter faring esofagus. Proses ini diatur oleh otot serang lintang di daerah faring. Di dalam esofagus, makanan turun ke peristaltik primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan setengah padat, serta peristaltik ringan. Makanan dari esofagus masuk ke dalam lambung karena relaksasi sfingter esofagus karsia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esofagus. Proses muntah terjadi karena tekanan di dalam rongga perut dan lambung meningkat serta terjadi relaksasi sementara sfingter esofagokardia sehingga secara refleks makanan dan cairan dari dalam lambung dan esofagus naik ke faring dan dikelurakan melalui mulut. (Sjamsuhidayat, 2005)

Menelan Menelan merupakan suatu aksi fisiologis kompleks ketika makanan atau cairan berjalan dari mulut ke lambung. Menelan merupakan rangkain gerakan otot yang sangat terkoordinasi, dimulai dari pergerakan voluntar lidah dan diselesaikan dengan serangkaian refleks dalam faring dan esofagus. Bagian aferen refleks ini merupakan serabut-serabut yang terdapat dalam saraf V, IX, dan X. Pusat menelan atau deglutisi terdapat pada medula oblongata. Dibawah koordinasi pusat ini, impuls-impuls berjalan ke luar dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf kranial V, X, dan XII menuju ke otot-otot lidah, faring, laring dan esofagus. (Sjamsuhidayat, 2005)

Gambar. 3. Proses Menelan

7

Walaupun menelan merupakan suatu proses yang kontinyu, tetapi terjadi dalam tiga fase oral, faringeal, dan esofageal. Pada fase oral, makanan yang telah dikunyah oleh mulut disebut bolus didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan voluntar lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah rangsangan gerakan refleks menelan. (Sjamsuhidayat, 2005) Pada fase faringeal, palatum mole dan uvula bergerak secara refleks menutup ronggs hidung. Pada saat yang sama, laring terangkat dan menutup glotis, mencegah makanan memasuki trakea. Kontraksi otot konstriktor faringeus mendorong bolus melewati epiglotis menuju ke faring bagian bawah dan memasuki esofagus. Gerakan retroversi epiglotis di atas orifisium laring akan melindungi saluran pernapasan, tetapi terutama untuk menutup glotis sehingga mencegah makanan memasuki trakea. Pernapasan secara serentak dihambat untuk mengurangi kemungkinan aspirasi.

Sebenarnya, hampir tidak mungkin secara voluntar menarik napas dan menelan dalam waktu yang sama. (Sjamsuhidayat, 2005) Fase esofagel mulai saat otot krikofaringeus relaksasi sejenak dan memungkinkan bolus memasuki esofagus. Setelah relaksasi yang singkat ini, gelombang peristaltik primer yang dimulai dari faring dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi. Gelombang peristaltik terus berjalan sepanjang esofagus, mendorong bolus mennuju sfingter esofagus bagian distal. Adanya bolus merelaksasikan otot sfingter distal ini sejenak sehingga memungkinkan bolus masuk ke dalam lambung. Gelombang peristaltik primer bergerak dengan kecepatan 2 sampai 4cm/detik, sehingga makanan yang tertelan mencapai lambung dalam waktu 5 sampai 15 detik. Mulai setinggi arkus aorta, timbul gelombang peristaltik sekunder bila gelombang primer gagal mengosongkan esofagus. Timbulnya gelombang ini dipacu oleh peregangan esofagus oleh sisa partikel-partikel makanan. Gelomang peristaltik primer penting untuk jalannya makanan dan cairan melalui bagian atas eofagus, tetapi kurang penting pada esofagus bagian bawah. Posisi berdiri tegak dan gaya gravitasi adalah faktor-faktor penting yang mempermudah transpor dalam esofagus bagian bawah, tetapi adanya gerakan peristaltik memungkinkan seseorang untuk minum air sambil berdiri terbalik dengan kepala di bawah atau ketika berada di luar angkasa dengan gravitasi nol. (Sjamsuhidayat, 2005) Sewaktu menelan terjadi perubahan tekanan dalam esofagus yang

mencerminkan fungsi motoriknya. Dalam keadaan istirahat, tekanan dalam esofagus

8

sedikit berada di bawah tekanan atmosfer, tekanan ini mencerminkan tekanan intratorak. Daerah sfingter esofagus bagian atas dan bawah merupakan daerah bertekanan tinggi. Daerah tekanan tinggi ini berfungsi untuk mencegah aspirasi dan refluks isi lambung. Tekanan menurun bila masing-masing sfingter relaksasi sewaktu menelan dan kemudian meningkat bila gelombang peristaltik melewatinya. Ada bukti-bukti yang menyatakan bahwa rangkaian gerakan kompleks yang menyebabkan terjadinya proses menelan mungkin terganggu bila ada sejumlah proses patologs. Proses ini dapat menganggu transfor makanan maupun mencegah refluks lambung. (Sjamsuhidayat, 2005)

II.3 Gejala gangguan esofagus Disfagi atau kesulitan menelan makanan yang dimakan dari faring, merupakan gejala utama penyakit faring atau esofagus. Disfagi jangan disalahtafsirkan dengan globus histerikus (perasaan adanya gumpalan dalam tenggorokan), yang dapat disebabkan oleh faktor emosi dan dapat terjadi tanpa harus menelan. Disfagi terjadi pada gangguan non esofagus yang disebabkan oleh penyakit otot atau neurologis. Penyakit-penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (strike, penyakit serebrovaskular), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomielitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan risiko tersedak minuan atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus. (Sjamsuhidayat, 2005) Disfagi esofageal mungkin dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab ostruktif adalah striktura esofagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik esofagu, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab motorik disfagi dapat disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau terganggunya peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan motorik yang sering menimbulkan disfagi adalah akalasia, skleroderma, dan spasme esofagus difus. Pirosis (nyeri ulu hati) adalah gejala lain penyakit esofagus yang sering terjadi. Pirosis ditandai pleh sensasi panas, terbakar yang biasanya sangat terasa di epigastrium atas atau di belakang prosesus xifoideus dan menyebar ke atas. Nyeri ulu hati dapat disebabkan oleh refluks asam lambung atau sekret empedu ke dalam esofagus bagian bawah, ke duanya mengiritasi mukosa. Refluks yang menetap disebabkan oleh inkompetensi sfingter esofagus bagian bawah dan dapat terjadi dengan atau tanpa

9

hernia hiatus atau esofagitis. Nyeri ulu hati merupakan keluhan lazim selama kehamilan. (Sjamsuhidayat, 2005) Odinofagi didefinisikan sebagai nyeri telan dan dapat terjadi bersama dengan disfagi. Odinofagi dapat dirasakan sebagai sensasi ketat atau nyeri membakar, tidak dapat dibedakan dari nyeri ulu hati di bagian tengah dad. Odinofagi dapat disebabkan oleh spasme esofagus akibat peregangan akut, atau dapat terjadi sekunder akibat peradangan mukosa esofagus. (Sjamsuhidayat, 2005) Regurgitasi adalah aliran balik isi lambung ke dalam rongga mulut. Bedanya dengan muntah adalah karena regurgitasi tidak membutuhkan tenaga dan tidak disertai oleh mual. Gangguan ini dirasakan dalam tenggorokan sebagai rasa asam atau cairan panas yang pahit. Regurgitasi tanpa tenaga ini cukup sering terjadi pada bayi akibat perkembangan sfingter esofagus bawah yang tidak sempurna. Pada orang dewasa, regurgitasi mencerminkan adanya inkompetensi sfingter esofagus bagian atas untuk bertindak sebagai sawar regurgitasi. Water brash merupakan refleks hipersekresi saliva akibat adanya esofagitis peptik atau disfagi, da tidak sama dengan regurgitasi. Water brash terjadi pada sekitar 15% dari waktu pada saat seseorang menderita disfagi. (Sjamsuhidayat, 2005)

1. Esofagitis refluks Kelainan ini jarang ditemukan di Indonesia, Asia Tenggara, dan Asia Timur jauh. Dalam keadaan normal, refluks dapat terjadi terutama setelah makan dan lamanya tidak lebih dari satu jam. Refluks jarang ditemukan pada waktu tidur. Refluks fisilogis baru akan menyebabkan esofagitis bila bahan karena gangguan kontraksi atau peristaltik seperti pada spassme difus atau skleroderma atau tidak adanya saliva sebagai bahan yang bisa menetralkan asam dan pepsin dari lambung seperti pada usia lanjut. Esofagitis juga dapat terjadi jika kadar asam, cairan empedu, dan enzim pankreas dari lambung terlalu tinggi karena makanan terlalu lama berada di lambung. Pengosongan lambung yang lama ini mengakibatkan kemungkinan refluks besar. Selain itu, esofagitis dapat timbul pada gangguan pertahanan mukosa karena sekresi mukosa bersama-sama dengan cairan saliva yang bersifat alkalis berkurang sehingga menurunkan daya tahan terhadap pengaru isi lambung. Gangguan anatomi hiatus esofagus diafragma memegang peranan penting pada refluks seperti gangguan kemiringan masuknya esofagus ke dalam lambung, fiksasi dari kardia lambung,

10

gangguan otot krus diafragma sehingga hiatus diafragma menjadi longgar, dan lemahnya sfingter esofagus bagian bawah.

Gambar. 4. Gastroesophageal Reflux

Patologi Pada esofagus refluks sering terjadi tukak yang mudah berdarah. Bila tukak ini sembuh, akan timbul jaringan granulasi dan jaringan parut yang disertai fibrosis. Fibrosis ini dapat menyebabkan pengerutan dan stenosis. Esofagitis biasanya sering kambuh dan menjadi kronik. Di daerah batas antara epitel kubik mukosa lambung dan espitel berlapis gepeng mukosa esofagus biasa ditemukan daerah engan hiperplasia epitel. Radang kronik hiperplasia tersebut dinamai esofagus Barret yang kadang menjadi dasar perkembangan karsinoma esofagus.

Gambaran klinis Pada stadium awal mulut terasa asam karena regurgitasi asam lambung. Bila keadaan berlngsung menahun, akan timbul rasa nyeri berupa rasa panas seperti terbakar di daerah retrosternal. Gejala klinis esofagitis refluks tidak banya berbeda pada pasien dengan atau tanpa hernia hiatus. Disfagia timbul bila terjadi striktur atau spasme dinding esofagus bawah.

11

Gejala lain seperti anemia karena perdarahan, muntah, dan aspirasi paru dapat terjadi pada keadaan lanjut. Esofagitis dibagi menjadi empat tingkat, yaitu berturut-turut hipermia mukosa, erosi mukosa dengan bercak tukak kecil, tukak lebar dan dalam; dan pembentukan striktur. Selain ditemukan tanda esofagitis refluks, perlu ditentukan tingkat patologik esofagitis ini.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi dapat menetukan adanya refluks dan hernia hiatus. Dengan endoskopi secara langsung dapat dilihat tanda dan tingkat esofagitis. Biopsi diperlukan jika terdapat tanda-tanda adanya metaplasia (esofagus Barret`s) karena kelainan ini bisa disertai dengan perubahan menjadi karsinoma. Pengamatan sewaktu atau pengamatan jangka lama, biasanya selama 24 jam, penting untuk menentukan adanya refluks. Kemungkinan adanya refluks sangat besar bila pH