PENDEKATAN KLINIS DEMAM DENGAN RUAM

Pembimbing :dr. Debbie Latupeirissa, Sp. A

oleh : Dian Fithria Hidayaty

Demam (pireksia) adalah

keadaan suhu tubuh di atas

normal sebagai akibat

peningkatan pusat pengatur

suhu di hipotalamus yang

dipengaruhi oleh IL-1.

Hipertermia adalah

peningkatan suhu tubuh

yang tidak diatur, disebabkan

ketidakseimbangan antara

produksi dan pembatasan

panas.

Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat dua

jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan endogen.

Patofisiologi Demam

Pola Demam

intermittenRemitten

bifasik

kontinyu

Tersiana dan Kuartana

Diagnosis Banding Masa Prodromal

Campak (morbili/measles)

Sebelum ruam: demam tinggi 3-4 hari, konjungtivitis, batuk pilekEnantema di mukosa pipi (bercak Koplik)

Rubella(campak Jerman)

Anak: tidak spesifik.Remaja & dewasa (1-4 hari sebelum ruam): demam ringan, sakit kepala, nyeri tenggorok, kemerahan konjungtiva, pembesaran KGB servikal, suboksipital, postaurikular. Forscheimer spot (makula/petekia pd palatum molle)

Demam skarlatina demam,nyeri tenggorokan selama 2-3 hari. Dalam 12 – 24 jam timbul ruam

Meningococcemia nyeri tenggorokan, 2-8 jam kemudian diikuti dengan demam tinggi, nausea, mialgia, nyeri kepala dan diare, kaku kuduk

Roseola infantum(eksantema subitum)

Demam mendadak tinggi 3-4 hr (sampai 39,4-41,2oC) turun (Normal), limfadenopati servikal

Gambaran gejala prodromal (1)

Diagnosis Banding Masa Prodromal

Demam Chikungunya Demam tinggi mendadak (1-6 hr), sakit kepala, fotofobia ringan, mialgia, artralgia

Varisela Anak: sering tidak ada. Remaja & dewasa: demam, sakit kepala, lemas, anoreksia (2-3 hr)

Infeksi enterovirus Demam subfebris, hilang saat timbul ruam

Penyakit Kawasaki Demam tdk spesifik, nyeri tenggorok, konjungtivitis (2-5 hr)

Demam Tifoid Demam: step-ladder temperature chart. Nyeri kepala, malaise, anoreksia, gejala gastrointestinal (diare, obstipasi, lidah kotor)

Gambaran gejala prodromal (2)

SSSS Demam & iritabilitas terjadi bersama ruam shg tidak di temukan gejala prodromal

STSS Demam tinggi, nyeri kepala, batuk, muntah, diare, syok

Karakteristik erupsi kulit/eksantema (1)Diagnosis Banding Karakteristik eksantema

Campak Makulopapular eritematosa berbatas jelas, gatal(-). Leherbelakang telingamukameluas ke bawah(sentrifugal)melibatkan dada, perut, punggung dan ekstremitasseluruh tubuh dalam 3 hari. pada hari ke 5-6 deskuamasi, ruam menjadi kehitaman dan mengelupasmenghilang setelah 1-2 minggu.

Rubella Warna merah muda. Mulai timbul dimuka menyebar seluruh tubuh scr kraniokaudal dlm 24-48 jam.Memudar hr ke-2 (muka), 3 (tubuh), 4 (ekstremitas): tanpa deskuamasi.

Roseola infantum Warna merah muda, diskrit makulopapular, 1-3 mm. Timbul pertama di dada&punggung muka & ekstremitas. Menghilang dlm 2 hr. tidak meninggalkan bekas berupa pigmentasi atau deskuamasi

Infeksi enterovirus Makulopapular, diskrit, tidak gatal, menyeluruh. Menghilang tanpa deskuamasi. Echovirus-9: petekie. Coxsakie (penyakit tangan-kaki & mulut): vesikel di mulut membesar jd luka, eksantema di tangan, kaki, perineum.

Meningococcemia Ruam petekiae menyatuhemorrhagic patches dg nekrosis di tengah (tubuh, ekstremitas, telapak tangan dan kaki, jarang di membran mukosa)

Campak

Rubella

Eksantema subitum (roseola infantum)

Infeksi enterovirus

Meningococcemia

Diagnosis Banding

Karakteristik eksantema

Penyakit Kawasaki

Generalisata, makulopapular. Telapak tangan & kaki membengkak merah, menghilang dlm bbrp hr sampai minggu. Bibir, mulut, lidah mengering & merah, konjungtivitis non-purulen.

Varisela 1. Evolusi cepat: makula-papula- vesikula teardrop-pustul-krusta (8-12 jam)2. Distribusi terutama bagian sentral badan (sentrifugal)3. Berbagai stadia eksantema pd satu saat di suatu area badan4. Erupsi juga di kulit kepala & selaput mukosa

SSSS Kulit tampak halusSetelah 1-2 hari berkerut mudah mengelupas (Nikolsky’s sign), nyeri2-3 hari kering&berkrustaPenyembuhan10-14hr

Demam Chikungunya

Petekiae/ruam makulopapular pd tubuh & ekstremitas segera setelah demam.

Demam Tifoid Rose spot (ruam makulopapular, merah, 1-5 mm). Sering di abdomen, toraks, ekstremitas & punggung. Muncul hr ke 7-10, selama 2-3 hr.

Demam skarlatina

punctiform, berwarna merah->pucat bila ditekan.didahului didaerah lipatan (leher, ketiak & inguinal). Pipi merah,di sekitar mulut pucat (circumoral pallor).lipatan hyperpigmentasi garis melintang (Pastia’s line), bertahan sampai ruam menghilangsandpaper deskumasi setelah hari ketiga

Demam Skarlatina

Varicella zoster

SSSS

Tanda PatognomonikDiagnosis Banding Masa Prodromal

Campak Bercak Koplik

Rubella Pembesaran KGB (retroaurikular & oksipital), Forscheimer spot, yaitu makula atau petekie pada pallatum molle

Demam skarlatina Strawberry tongue, tonsilitis eksudativa atau membranosa

papul warna putih atau abu-abu kebiruan di atas dasar

bergranulasi atau eritematosa

Roseola Infantum Nagayana’s spot pada pallatum molle dan uvula

Pemeriksaan Penunjang (1)Diagnosis Banding Hasil Uji Laboratorium

Campak Leukopeni, pe ↑ titer antibodi (IgM & IgG) muncul bersama 12 hari setelah infeksi & mencapai puncak setelah 21 hr. isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring.

Rubella Leukopenia. Usap tenggorok: isolasi virus. Pe ↑ titer antibodi 4x pd uji HI (dimulai 24-48 jam setelah erupsi, puncak hr ke 6-12)

Meningococcemia Pewarnaan Gram pd darah, cairan serebrospinal: Meningococcus.

Roseola infantum 24-36 jam I panas: leukositosis (16.000-20.000/mm3) dg pe ↑ neutrofil, hr ke 3-4: leukopenia (3.000-5.000/mm3). Neutropeni & limfositosis reaktif. Serologi: IgM (5-7 hr stlh infeksi). PCR untuk deteksi DNA HHV-6 pd saliva & kelenjar liur.

SSSS Kultur dari kulit dan cairan bula.

Diagnosis Banding Hasil Uji Laboratorium

Infeksi enterovirus

Isolasi virus Echo & Coxsakie di feses, usap tenggorok, & cairan serebrospinal. Peningkatan antibodi netralisasi thd virus ini (konfirm diagnosis)

Varisela Isolasi virus (3-5 hr)

Demam Chikungunya

Neutralizing & HI antibodi (sampel yg dikumpulkan 2 minggu/setelah onset demam). Complement fixing antibody berkembang lebih lambat.

Demam Tifoid Leukopeni (jarang < 3000/ul), limfositosis relatif. Abses piogenik leukositosis 20.000-25.000/ul. Trombositopenia (bbrp minggu)Uji serologi Widal, isolasi S. typhi dari darah (dx pasti)

Demam skarlatina Biakan usap tenggorok : Streptokokus hemolitikus grup A. Peningkatan ASTO (anti streptolisin-O)

Pemeriksaan Penunjang (2)

Pemeriksaan Fisik Pasien Demam dengan Ruam

Pemeriksaan Fisik Pasien Demam dengan Ruam

Pemeriksaan Penunjang Pasien Demam dengan Ruam

Diagnosis banding eksantema akut

• Berdasarkan– Riwayat penyakit & data imunisasi pasien– Gambaran gejala masa prodromal– Gambaran karakteristik rash (ruam), lokasi, pola

penyebaran– Gejala patognomonik/ciri tertentu– Hasil laboratorium uji diagnostik

Pendekatan diagnostik eksantema akut. Dalam: Soedarmo SS, dkk. Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed kedua. Jakarta: IDAI; 2010.

TatalaksanaDiagnosis Banding Tatalaksana

Campak cairan dan kalori yang cukup,vitamin A 2 x 200.000 IU dengan interval 24 jam dan simptomatik, dengan antipiretik, antitusif, ekspektoran dan antikonvulsan bila kejang.campak dengan penyulit perlu dirawat inap

Rubella suportif

Eksantema Subitum(roseola infantum)

Tidak ada terapi spesifik ,dapat sembuh sempurna hanya dg simptomatik

Demam Skarlatina Penisilin per oral/IV, eritromisin / sefalosporin sedini mungkin&terapi suportif

Infeksi Enterovirus Tidak ada terapi spesifik

SSSS Suportif, mencegah sepsis, balans cairan dan elektrolit. Antibiotik resisten penisilinase.

Meningococcemia Inisial terapi ampisilin dan kloramfenikol / sefalosporin generasi ketiga. Setelah hasil kultur positif penisilin G 250.000 – 300.000 U/kg/hari dibagi dalam 6 kali pemberian selama 7-10 hari.

Daftar Pustaka• Soedarmo SSP, Herry G, Sri Rezeki SH, Hindra IS. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis.

Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012.

• Anonim. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RSUP. Nasional

Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2007.

• Behrman, RE; Kleigman, RM; Arvin, AM. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 2 edisi 15.

Jakarta: EGC, 2000

• Mancini AJ. Skin infections and exanthems. Dalam: Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter

MK, Lister G, Siegel NJ, editor. Rudolph’s pediatrics. Edisi kedua puluh satu. Mc-Graw

Hill. New York, 2002; 1217-31.

• Cherry JD. Cutaneous manifestations of systemic infections. Dalam: Feigin R, Cherry JD,

editor. Textbook of pediatric infectious diseases. Volume 1. Edisi ketiga. WB Saunders

Company. Philadelphia; 755-82.

Daftar Pustaka• Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical

strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004;

997-1015.

• Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making

strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders

Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

• Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis.

Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s

dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical. New York, 2008; 23-40.

• Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV,

Nesbitt LT, editor. The skin and infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

• Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilfert CM. Diagnosis of acute exanthematous disease. Dalam:

Krugman S, Katz SL, Gershon AA, Wilferr CM. Infectious disease of children. Edisi ke-9. St Louis :

Mosby Yearbook. 1992

Terima kasih