ref-anestesi pada operasi mata-ram

8/19/2019 REF-Anestesi Pada Operasi Mata-RAM

1/19

PENDAHULUAN

Anestesi pada pembedahan mata merupakan tantangan untuk ahli anestesi karena

sangat berperan pada berhasil tidaknya operasi mata. Pasien yang menjalani operasi mata

sangat bervariasi mulai dari bayi sampai usia lanjut dengan berbagai masalahnya. Dengan

semakin berkembangnya teknik anestesi dan tersedianya obat-obat anestesi yang relatif

lebih aman, maka seorang ahli anestesi dapat melakukan tindakan atau prosedur anestesi

yang tepat dan aman sehingga kondisi pasien tersebut dapat optimal untuk dilakukan

pembedahan tertentu, dan pasca operasi akan tercapai kondisi seperti yang diharapkan.

Tujuan pembuatan referat ini adalah untuk mengingatkan kembali apa saja yang

perlu dipersiapkan untuk mencapai kondisi yang optimal. Hal-hal yang perlu diperhatikan

antara lain dengan seleksi pasien melalui kunjungan pre operatif sebelumnya, evaluasi

perioperatif, persiapan operasi, dan monitoring selama operasi. Pemahaman mengenai

anatomi mata dan efek obat anestesi pada tekanan intraokuler T!"# serta fisiologi mata

penting untuk pembuatan keputusan penatalaksanaan anestesi pada kasus- kasus seperti

strabismus, injeksi gas intravitreal, refleks okulokardiak "$%# dan retinopati

prematuritas.

&eberhasilan operasi intraokuler tergantung dari kestabilan T!". Pada anestesi

yang tidak adekuat dapat menimbulkan refleks-refleks yang dapat membahayakan pasien.

'ejala peningkatan refleks ini dapat memberikan perubahan fungsi organ jantung, sistemrespirasi, dan gastrointestinal. %efleks tersebut antara lain refleks okulo kardiak "$%#,

refleks okulo respiratorik "%%#, dan refleks okulo emetik Thaib, ()))#.

%efleks okulo kardiak merupakan refleks trigeminovagal dengan manifestasi

aritmia jantung yang dapat berupa bradikardia, denyut jantung ektopik, ventrikuler

takikardia, atau asistole yang dapat menjadi berbahaya bila tidak diantisipasi dan

ditangani dengan segera. !nsidensi "$% paling sering terjadi pada operasi strabismus

pada anak-anak juga pada operasi retina dan operasi non mata yang mengakibatkan

penekanan atau tarikan pada bola mata *iller, ())+#.

Dari analisis yang dilakukan 'ild et al , ()) menemukan baha + / perlukaan

pada mata berhubungan dengan anestesi yang kurang dalam sehingga terjadi gerakan

pasien selama operasi mata. 0ntuk itu strategi untuk memastikan imobilitas pasien sangat

diperlukan Donlon, ++1#.

1


2/19

ANATOMI MATA

2ola mata bersama ligamentum, fascia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam

ruang orbita yang berbentuk seperti piramida yang tersusun atas tulang frontalis,

3ygomaticum, sphenoidalis, maksilaris, palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis. 2agian

tepi atas orbita ada lekukan atau kanal dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra

orbita dan foramen di baah tepi bagian baah untuk transmisi syaraf infraorbita.

Penunjuk ini digunakan untuk prosedur blok retrobulber, peribulber atau teknik blok yang

lain dan untuk injeksi obat anestesi lokal yang akan memblok di daerah syaraf tersebut

4icoll, ())5#.

2ola mata terdiri dari lapisan yaitu 6

(. 7apisan paling luar fibrosa sklera yang berhubungan ke depan dengan kornea dan

keduanya ditutup oleh konjunctiva yang merupakan permukaan dalam dari

pelpebra. 8ungsi dari sklera sebagai proteksi, memberikan rigiditas untuk

memberi bentuk bola mata

. 7apisan tengah yaitu lapisan vaskuler tersusun oleh koroid di bagian posterior,

badan silier dan iris di bagian anterior

. 7apisan dalam syaraf retina

9truktur penting lainnya yang mengelilingi bola mata adalah otot-otot

ekstraokuler. 'erakan bola mata dimungkinkan dengan adanya otot-otot bola mata yang

terdiri dari 6

(. *uskulus rektus medialis

. *uskulus rektus lateralis

. *uskulus rektus superior

:. *uskulus rektus inferior

1. *uskulus oblikus superior

;. *uskulus oblikus inferior

&eempat muskulus rektus berorigo pada anulus fibrosus pada apeks orbita dan

insersionya pada sklera membentuk ruangan berupa konus otot berisi syaraf, arteri dan

vena.

2


3/19

"tot-otot bola mata mendapatkan persyarafan dari nervus kranialis adalah sebagai

berikut 6

(. 4ervus okulomotorius 4 !!!# mempersyarafi 6 muskulus rektus medialis,

muskulus rektus superior, muskulus rektus inferior, muskulus oblikus inferior dan

muskulus levator palpebra superior

. 4ervus troklearis 4 !Gambar 1. Struktur otot bola mata

PATOFISIOLOGI

Tekanan Intra Okuler

Tekanan intra okuler normal berkisar antara (-+ mmHg. 8aktor yang paling

mempengaruhi T!" adalah pergerakan humor akuos, perubahan pada volume darah

koroidal, tekanan vena sentral $


4/19

episkleral melalui spaces of fontana dan canalis schlem pada sudut iridokorneal Donlon,

++1= 4unn et al , ()5)= *organ, ++#.

Humor akuos disekresi secara aktif oleh prosesus siliaris pada kamera okuli

posterior dan bersirkulasi melalui iris masuk ke dalam kamera okuli anterior.

Gambar 2. Sirkulai !umor akuo

Tabel 1. Faktor" #aktor $an% mem&en%aru!i TIO

Faktor $an% menin%katkan TIO Mekanime

"bat midriatik *enutup sudut iridokorneal

'erakan pasien, batuk, mengejan, muntah,kongesti vena

*eningkatkan $


5/19

meningkatkan $2<

Faktor $an% menurunkan TIO Mekanime

Depresan 99P barbiturat, agen anestesi volatil# *endepresi pusat T!" di diencephalon

*anitol, ganglionik bloker *enurunkan $2<

Aseta3olamid*enurunkan en3ym karbonik anhidrase yang

dibutuhkan untuk pembentukan humor akuos

Hipotensi sistolik >)+ mmHg# *enurunkan $2<

Hipokarbia


6/19

7aringoskopi dan intubasi meniongkatkan T!" (+-+ mmHg. Pemberian obat

seperti lidokain intravena (,1 mg?kg# atau sufentanyl +,+1-+,(1 µg?kg# -1 menit

sebelum induksi atau klonidin oral +,1 µg?kg# jam sebelum induksi dapat

menghilangkan respon T!" pada intubasi.Tabel 2. E#ek obat anetei ter!a'a& TIO

"bat@fek pada

T!"

Anestesi inhalasi

Agen volatil ↓↓

4itrous oksida ↓

Anestesi intravena

2arbiturat ↓↓

2ensodia3epin ↓↓

&etamin

4arkotik ↓

Pelumpuh otot

Depolarisasi

suksinilkolin# ↑↑

4ondepolarisasi ↓

Sumber : #or$an, 2002

Pen%aru! Poii Pa'a TIO

Perubahan posisi dapat juga mempengaruhi T!". Posisi prone akan meningkatkan

tekanan peritoneal, $


7/19

Traksi otot ekstraokuler atau tekanan pada bola mata dapat menyebabkan

disritmia berupa bradikardi atau ektopi ventrikuler sampai henti sinus atau fibrilasi

ventrikuler. %efleks ini biasanya terjadi pada anak yang menjalani operasi strabismus

tetapi dapat juga terjadi pada semua kelompok umur pada berbagai prosedur termasuk

enukleasi, ekstraksi katarak, dan operasi ablatio retina *organ, ++= Donlon, ++1#.

"$% adalah refleks trigeminovagal yang khas pada klinis terjadi bradikardi dan

gangguan irama jantung akibat manipulasi pada mata khususnya setelah traksi pada otot

eksternal 'ilani et al , ++1#.

Gambar -. Skema &ato#iiolo%i re#lek okulo kar'iak

Calur aferen mengikuti n.ciliaris longus dan brevis ke ganglion ciliaris lalu ke

ganglion gaseri di sepanjang bagian ophtalmik n.trigeminus n.


8/19


9/19

Pemilihan antara anestesi umum dan lokal harus diputuskan bersama pasien,

anestesiologis, dan operator. 2elum ada kesimpulan prosedur mana yang lebih aman.

Anestesi lokal dapat menyebabkan ketakutan pasien karena tetap sadar selama operasi

atau nyeri yang tidak tertangani secara adekuat. Anestesi umum diindikasikan untuk

pasien yang tidak kooperatif, karena gerakan kepala sedikit saja dapat berbahaya pada

pembedahan mikro, dan pada tehnik pembedahan dimana anestesi lokal

dikontraindikasikan *organ, ++#.

Preme'ikai

Pasien yang akan menjalani pembedahan mata dapat beragam, khususnya yang

akan menjalani prosedur multipel dan kemungkinan terjadi kebutaan permanen. Pasien

deasa seringkali tua dengan berbagai penyakit sistemik hipertensi, D*, penyakit arteri

koroner#. 9emua faktor tersebut harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat

premedikasi. *organ, ++#.

Pada pasien pediatrik dengan kelainan mata kongenital sering diikuti dengan

kelainan kongenital organ lain dan memerlukan penanganan khusus


10/19

Pemilihan tehnik induksi untuk operasi mata biasanya tergantung lebih ke arah

kondisi medis pasien daripada penyakit matanya atau tipe pembedahannya. Pengecualian

pada pasien ruptur bole mata yang kuncinya adalah menjaga T!" dengan induksi yang

smooth. 2atuk selama intubasi harus dihindari dengan anestesi yang dalam dan paralisis

yang cukup. %espon T!" terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihindari

dengan pemberian lidokain i.v. (,1 mg?kg atau fentanyl -1 µg?kg. Pelumpuh otot non

depolarisasi bisa digunakan untuk menggantikan suksinilkolin *organ, ++= AcEuadro,

())= Donlon, ++1= 4unn et al , ()5)#

Monitorin% 'an Maintenane

"perasi mata sering menjauhkan anestesiologis dari airay pasien. *embuat

pulse oksimetri sangat dibutuhkan untuk pemantauan. *onitoring sirkuit dari kebocoran

atau ekstubasi yang tidak disengaja sangat penting. &emungkinan kinking atau obstruksi

@T bisa diminimalisir dengan menggunakan reinforced @T atau preformed ri$ht an$le

@T. &emungkinan disritmia karena "$% membutuhkan monitoring @&'. Pada anak

suhu sering meningkat selama operasi mata karena penutupan dari kepala sampai ujung

kaki. Analisis end tidal $" dapat membantu membedakan hal tersebut dengan

hipertermi maligna *organ, ++#.

4yeri dan stress oleh pembedahan mata termasuk lebih sedikit dibandingkan

pembedahan intra abdominal. &urangnya stimulasi kardiovaskuler dan kebutuhan untuk anestesi yang adekuat dapat berakibat hipotensi pada pasien tua. Problem ini dapat

dihindari dengan memberikan hidrasi i.v. yang adekuat serta memberikan efedrin dosis

kecil -1 mg atau memantapkan paralisis intraoperatif dengan pelumpuh otot non

depolarisasi yang memungkinkan level anaestesi yang lebih ringan *organ, ++#.

*untah akibat stimulasi vagal merupakan masalah post operatif yang umum

khususnya setelah operasi strabismus. @fek valsava dan peningkatan $


11/19

Falaupun materi untuk penjahitan modern dan tehnik penutupan luka mengurangi

resiko dehisensi, pemulihan yang smooth tetap dibutuhkan. 2atuk selama ekstubasi dapat

dicegah dengan ekstubasi selama pasien masih teranestesi dalam. Pada saat operasi

berakhir obat pelumpuh otot direverse dan nafas spontan akan kembali. Agen anestesi

diteruskan selama penyedotan jalan nafas, 4" dihentikan dan lidokain i.v. (,1 mg?kg

dapat diberikan untuk menumpulkan refleks batuk. @kstubasi membutuhkan aktu (-

menit setelah lidokain diberikan dan selama respirasi spontan (++/ oksigen. &ontrol

airay yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan kembali. Tetapi

tehnik ini tidak tepat untuk pasien dengan resiko aspirasi *organ, ++= AcEuadro,

())= Donlon, ++1= 4unn et al , ()5)#.

4yeri post operatif yang berat tidak la3im pada operasi mata. 9kleral buckling,

enukleasi, dan repair ruptur bola mata merupakan prosedur yang paling menyakitkan.

Dosis kecil narkotik i.v. dapat diberikan mis. (1-1 mg meperidin untuk deasa#

biasanya cukup. 4yeri yang berlebihan merupakan tanda hipertensi intraokuler, abrasi

kornea, atau komplikasi pembedahan yang lain *organ, ++#.

ANESTESI UNTU) PEM/EDAHAN INT(AO)ULE(

Tujuan utamanya adalah mencegah peningkatan T!" dan bila mungkin

mengurangi T!". 9ebaliknya bola mata bisa terlalu lunak sehingga ahli mata sulit untuk

melakukan tindakan seperti memasang lensa implant, ini jarang terjadi tapi biasa terjadi

pada orang tua. 2ahaya peningkatan T!" mendadak terutama akibat batuk atau mengejan

yang bisa menyebabkan prolaps iris pada saat pembukaan mata disebabkan oleh

pergeseran ke anterior diafragma iris lensa, diikuti oleh kebocoran vitreus, perdarahan

retinal dan perdarahan koroideal yang bisa sangat masif sehingga menyebabkan

perdarahan ekspulsif 4unn et al , ()5)#.

*asalah lain yang harus dihindari adalah muntah dan batuk yang dapat dicegah

dengan menghindari agen opioid, penggunaan antiemetik dan intake cairan yang adekuat.

Antiemetik seperti metoklopramid secara rutin diberikan sebelum dan selama

pembedahan. Analgesia sering diperlukan kecuali setelah koreksi strabisnus atau operasi

ablasio retina 4unn et al , ()5)#.

11


12/19

ANESTESI PADA GLAU)OMA

Prinsip anestesi pada operasi glaukoma adalah menjaga T!" tidak meningkat

sehingga tidak membahayakan mata. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah penggunaan

obat topikal obat tetes mata yang mengandung antikolinesterase mis. ecothiopate# yang

biasanya dipakai pada pasien glaukoma mempermudah terjadinya bradikardi dan aritmia.

&arena itu premedikasi dengan sulfas atropin (+ µg?kg i.m. ( jam sebelumnya sangat

berguna untuk pencegahan. Pada dosis tersebut sulfas atropin tidak menimbulkan

midriasis 4unn et al, ()5)#.

0saha untuk menurunkan T!" biasanya dilakukan oleh ahli mata dengan

mengunakan aseta3olamid, alaupun dengan peneliian Filson, (): justru akan

meningkatkan $2< - kali normal selama 1+ menit. Penurunan cepat T!" pada

glaukoma akut sudut tertutup dicapai dengan manitol +/ i.v. (,1 mg?kg. Pemberian

manitol untuk operasi elektif harus dimulai :1 menit sebelum operasi. Diuresis yang

terjadi akan memerlukan pemasangan kateter urin sebelum pasien sadar, hal ini bisa

menjadi masalah terutama pada pasien laki- laki tua yang menderita hipertrofi prostat dan

infeksi. Pada beberapa pusat memakai gliserol oral baik sendiri maupun bersama manitol

akan meningkatkan resiko regurgitasi 4unn et al , ()5)#.

Retinopati prematuritasPada bayi prematur yang dapat hidup, 1+/ mengalami retinopati prematuritas.

Hal ini berhubungan dengan kondisi hiperoksik selama peraatan neonatal. &ondisi lain

yang berhubungan dengan retinopati adalah hipoksia, hiperkarbia, hipokarbia, sepsis, dan

apneu. 2ayi dengan kondisi ini seringkali mempunyai riayat imaturitas umum, apneu,

bradikardi, PDA, intraventrikuler displasia, hipoksia, dan hambatan perkembangan.

Diperlukan intervensi pembedahan aal (-: minggu# untuk ablasi retina yang avaskuler

dengan cryoterapi, juga untuk menghilangkan pelepasan faktor vasoproliferatif Donlon,

++1#.

Tekanan kapiler oksigen harus dijaga 1-:+ mmHg dan tekanan oksigen arterial

dijaga pada 1+-+ mmHg pada bayi prematur. Problem pada anestesiologis adalah

imbangan antara resiko kerusakan akibat hipoksia dan problem respirasi Donlon, ++1#.

12


13/19

Pada saat pembiusan dihindari pemaparan oksigen konsentrasi tinggi yang lama

selama periode imaturitas retinal misal 5 bulan#. Tekanan arterial " ;+-)+ mmHg bisa

dicapai dengan memberikan campuran " dengan udara bebas atau " dengan 4" dan

saturasi dengan pulse oksimetri dipertahankan pada )+-)1/ Donlon, ++1#.

ANESTESI PADA PEM/EDAHAN NON INT(AO)ULE(

Dacryocystorhinostomy

"perasi ini berhubungan dengan perdarahan dan beberapa ahli anestesiologi lebih

memilih tehnik hipotensi. Posisi head up pada operasi ini harus diaspadai, pada tehnik

anestesi terutama untuk menjaga peningkatan $


14/19

yang diinjeksikan akan meningkat kali lipat dalam () menit. T!" akan meningkat (:-

+ mmHg dan ukuran gelembung serta T!" akan menurun dari ) ke ( mmHg# dalam

(5 menit setelah penghentian 4". &arena ash out 4" berkisar (+ menit, maka

pemakaian 4" harus dihentikan sekitar + menit sebelum injeksi gas intravitreal.

2eberapa anestesiologis memilih menghindari penggunaan 4" pada pasien yang

direncanakan injeksi intravitreal 98;. 9elanjutnya 4" harus dihindari selama 1 hari pada

pasien yang diinjeksi intravitreal udara dan lebih dari (+ hari pada injeksi intravitreal 98;

4unn et al , ()5)= Donlon, ++1#.

Strabismus

Problem anestesi yang ada berhubungan dengan masalah spesifik pada anestesi

anak dan terjadinya "$%. %efleks ini terjadi akibat tarikan pada otot ekstrinsik pada

mata, terutama m.rectus medialis atau tekanan pada bola mata. %efleks ini juga muncul

pada tarikan bulu mata dan bisa juga dari orbita yang sudah dienuklasi. &ardiak arrest

asistole# dapat terjadi akibat "$% dilaporkan terjadi ( kardiak arrest dalam ++ operasi

strabismus dengan 'A 4unn et al , ()5)= Donlon, ++1#.

Dosis atropin (- mg dibutuhkan untuk henti sinus. Dengan dosis konvensional

frekuensi kejadian "$% tinggi sekitar )+/ pada pasien yang tidak menerima

premedikasi antikolinergik dan +/ pada pasien yang menerima premedikasi atropin i.m.

atau glikopirolat 4unn et al , ()5)= Donlon, ++1#.

Aritmia yang terjadi biasanya junctional rhytm dan henti sinus dengan nodal

escape yang diikuti oleh denyut ventrikuler ektopik. Atropin (1 mg?kg i.v. atau

glikopirolat ,1 mg?kg i.v. efektif pada penelitian (;+ kasus operasi strabismus pada

anak. 'likopirolat memerlukan aktu -: menit untuk berefek *irakhur et al, ()5#.

"bat blokade neuromuskuler yang digunakan selama anestesi yang mempunyai

aksi vagolitik seperti galamin dan pankuronium memberikan perlindungan dari "$%,

tetapi perhatian khusus diperlukan pada pemakaian obat pelumpuh otot seperti atracurium

dan vecuronium yang mempunyai hubungan lebih sedikit pada sistem kardiovaskuler.

*onitoring yang kontinyu pada @&' dan denyut jantung penting sekali selama operasi

mata. Cika terjadi aritmia dan menetap operator harus menghentikan manipulasi

sementara dan membiarkan denyut jantung pulih. Atopin (+-(1 mg?kg diberikan, dosis

14


15/19

ulangan mungkin diperlukan. Pada saat operator memberikan adrenalin drop epinefrin#

atau fenilefrin tetes untuk mengurangi perdarahan. Perlu diingat baha ( ml (6(+++

larutan adrenalin sebanading dengan ( mg adrenalin. Hipertensi dan aritmia dapat muncul

akibat absorbsi mukosal yang dicapai melalui duktus lakrimalis lebih berpengaruh

daripada rute melalui sakus konjuctiva. 9ebagai alternatif bisa digunakan larutan

fenilefrin ,1/ pada kecepatan ( tetes per mata per jam sama dengan (,1 mg# 4unn et

al , ()5)#.

Pada anak yang menjalani operasi "D$ strabismus mengalami P"4< antara :5-

51/. Droperidol 1 µg?kg i.v. mengurangi P"4< menjadi (;-/. Pemberian lidokain

i.v. (,1 mg?kg menjelang intubasi juga mengurangi insidensi P"4< sampai (;-+/.

Penurunan bermakna :(/# juga didapatkan dengan menggunakan teknik infus propofol

dan 4". !nsidensi akan menurun sebesar :/ bila penggunaan opioid dihindari.

Penggunaan ondansetron 1+ µg?kg i.v. dan deksametason (1+ µg?kg i.v. akan mengurangi

insidensi muntah )/. 'ejala mual muntah pada operasi strabismus mungkin

berhubungan dengan manipulasi otot mata atau nyeri yang menyebabkan "$%.

Profilaktik atropin dan glikopirolat tetap tidak bisa mencegah P"4< Donlon, ++1#.

0ntuk menghindari P"4< pada operasi strabismus dapat dilakukan langkah-

langkah sebagai berikut Donlon, ++1#6

(. Penggunaan opioid yang minimal

. Penggunaan propofol untuk pemeliharaan 'A tanpa suplementasi 4"

. Pemberian serotonin 1HT# antagonis dan metocloparamid +,(1 mg i.v. selama

anestesi

:. Pemasangan 4'T dan pengambilan 4'T setelah induksi untuk dekompresi

lambung

1. *anipulasi bedah yang lembut

;. Hidrasi yang adekuat dengan kristaloid

. Pemberian lidokain di dekat otot ekstraokuler untuk minimalisasi impuls eferen

dan nyeri post operasi pada saat sadar

Anak dengan strabismus mungkin mendapat terapi kontinyu dengan obat tetes

antikolinesterase. !nteraksi dengan suksametonium harus dipertimbangkan. Terdapat

15


16/19

resiko masuknya cairan ke dalam laring saat operasi yang dilakukan pada bayi saat

memasukkan tube dan menyemprot saluran air mata. Airay harus diamankan dengan @T

alaupun pada prosedur yang pendek. Posisi pasien lateral, head don dan penyedotan

cairan yang lembut dari faring diperlukan pada akhir tiap prosedur dan bisa juga dipakai

pack 4unn et al , ()5)= Donlon, ++1#.

(ING)ASAN

(. Perlu adanya pemahaman mengenai patofisiologi T!", "$%, serta efek obat

anestesi pada T!" dan efek sistemik obat mata

. Pada kasus mata dengan kelainan kongenital harus dipertimbangkan kelainan

kongenital organ lain, sedangkan pada pasien tua juga harus diperhitungkan

penyakit lain yang menyertai

. Pada anaestesi untuk pembedahan mata intraokuler hal yang paling penting adalah

pengendalian T!" yang akan mempengaruhi hasil dari pembedahan dan

mengurangi komplikasi pembedahan

:. Pada operasi ekstraokuler khususnya strabismus harus diaspadai insidensi "$%

dan P"4< yang tinggi

1.


17/19

DAFTA( PUSTA)A

AcEuardo T. Anesthesia for @ye, @ar, 4ose and Throat 9urgery in Davidson C&, @ckhardt

F8, Parese DA. &linical Anesthesia 'rocedures of he #assachusetts )eneral

*ospital . ())

$heng, *A, Todorov A, Tempelhoff %, *cHugh T, $roder $*, 7auryssen $. ++(.

The @ffect of Prone Positioning on !ntraocular Pressure in Anestheti3ed Patients.

Anesthesiolo$+ )1. (1(1

Donlon C


18/19

*artin %, Thomas A9. ()). 7o !ncidence of The "culocardiac %efleG and Post

"perative 4ausea and


19/19

Dr.2hiroo Iudo Pratomo, 9pAn Dr.Iusmein 0yun, 9pAn

2A'!A4 A4@9T@9!"7"'! DA4 %@A4!*A9!

8A&07TA9 &@D"&T@%A4 04!

ref-anestesi pada operasi mata-ram

Documents