PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. R. SOETIJONO BLORA

Jl. Dr. Sutomo No. 42 Telp. (0296 ) 531118, 531839 Fax (0296) 531504E – Mail : rsublora@yahoo.co.id

BLORA - 58211

DAFTAR ISI

BAB I

BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V

BAB VI

BAB VII

BAB VIII

: PENDAHULUAN

: LATAR BELAKANG

: TUJUAN

: KEGIATAN POKOK DAN URAIAN KEGIATAN

: CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

: SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN

: EVALUASI KEGIATAN

: PENCATATAN DAN PELAPORAN

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

tahun 2016

I. Pendahuluan

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia Rumah sakit

dewasa ini, maka RSUD Dr. R. Soetijono Blora terus barupaya meningkatkan

Mutu pelayanan dalam semua bidang dan menjadikan safety pasien sebagai

focus utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan, sebagaimana

diketahui, keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien sebuah Rumah sakit merupakan salah satu tolok ukur utama bahwa

kinerja Rumah sakit tersebut telah berhasil.

Sejalan dengan Visi Misi RSUD Dr. R. Soetijono Blora, maka upaya

peningkatan pelayanan / asuhan pasien dilakukan secara professional oleh

seluruh pimpinan dan staf sebagai upaya dalam mewujudkan derajat kesehatan

yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut dibutuhkan system yang terpadu

yang didalamnya ada perencanaan, pengorganisasin, pelaksanaan dan

pengawasan serta evaluasi hasil.

II. Latar Belakang

Dalam Undang – undang RI no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan,

pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan,

dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan

masyarakat diselenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh

dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.

Rumah Sakit merupakan Institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

( promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif ) yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan dan Gawat darurat ( UU RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ) Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah sakit diwajibkan

memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan efektif sesuai dengan

standart pelayanan di Rumah Sakit.

Pada tahun 1989 telah dilakukan suatu survey terhadap rumah sakit di

Indonesia dari berbagai jenis dan tipe. Tujuan dari survey ini adalah mencari

sebab rendahnya mutu pelayanan di Rumah Sakit pada saat itu. Hasil survey

menemukan adanya 9 difisiensi di rumah sakit yang didapat, yang menarik adalah

terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf Rumah Sakit belum

mengenal apa itu konsep peningkatan Mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil

survey tersebut dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu

pelayanan dan keamanan pasien.

Dengan kemajuan ilmu dan tehnologi, pendekatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien pada saat ini lebih dikaitkan dengan penelitian output /

outcome dari pelayanan, terutama dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek

klinik, efisiensi dan sebagainya.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Dr. R. Soetijono

Blora merupakan suatu proses penerapan fungsi – fungsi manajemen dalam

pelayanan / asuhan pasien yaitu : perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan,

pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi ini dilaksanakan dengan baik maka

kualitas pelayanan / asuhan pasien akan terus meningkat.

Berdasarkan hal tersebut Komite PMKP RSUD Dr. R. Soetijono Blora

menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien. Pedoman ini

diharapkan menjadi acuan bagi pimpinan dan staf RSUD Dr. R. Soetijono Blora

dalam mengelola program PMKP.

III. TUJUAN

Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Dr. R.

Soetijono Blora secara paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan kerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim / Komite

lainnya.

2. Meningkatkan peran manajemen dan seluruh staf RSUD Dr. R. Soetijono

Blora dalam mendukung program PMKP

3. Tersusunnya program PMKP RS

4. Tersusunnya Kebijakan dan Standart Prosedur Operasional tentang PMKP

5. Bersama dengan Tim Diklat RS menyelenggarakan pelatihan – pelatihan

tentang PMKP

6. Trersusunnya pencatatan dan pelaporan Indikator, Validasi dan Analisis data

serta PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP

7. Tersusunnya system monitoring pelayanan RS melalui beberapa indicator

mutu dan keselamatan pasien RS

8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka

pengambilan kebijakan terkait PMKP

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN1. Menyusun program kerja

PMKP 2016 oleh tim1. Rapat kerja PMKP dihadiri Direktur dalam

menyusun program kerja2. Ketua tim PMKP menyampaikan laporan tertulis

program PMKP 2016 kepada Direktur3. Sosialisasi program PMKP ke semua unit kerja

2. Menetapkan prioritas RS dalam kegiatan dan evaluasi PMKP

1. Direktur dan ketua tim Pmkp menetapkan prioritas RS di tahun 2016 …………….

2. Ketua tim dan direktur menyampaikan laporan kepada…..

3. Menyusun panduan dan SPO

1. Bersama sub komite Mutu Rs,Tim PMKP Menyusun panduan praktek klinik dan CP dan SPO lainnya

2. Sosialisasi dan monitoring penerapan panduan dan SPO yang telah disusun dalam catatan Rekam Medis

3. Audit Clinical Pathway4. Menetapan indicator terpilih

dan menyusun system pencatatan dan pelaporan Indikator Mutu RS yang meliputi :

1. Indikator Area Klinis2. Indikator Area

Manajerial3. Indikator Sasaran

Keselamatan Pasien4. Indikator Library

Measure

I. Ketua Tim menetapkan Indikator terpilih dengan kriteria : volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung bermasalah.Ada 10 Indikator di Area Klinis :1. Assesmen Pasien

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

2. Pelayanan LaboratoriumWaktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit

3. Pelayanan RadiologiPelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan radiologi

4. Indikator Klinis Kamar BedahKetepatan pelaksanaan operasi

5. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnyaPemberian obat Aspirin pada pasien AMI

6. Medication ErrorMenurunkan angka kesalahan pemberian obat

7. Penggunaan AnestesiTerpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi

8. Penggunaan darah, prosedur dan produk darah

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

9. Rekam MedisKelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan

10.Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporanMenekan kejadian infeksi jarum infus

Ada 9 Indikator di Area Manajerial yaitu :

1. Profil IAM 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien :Ketersediaan obat emergency di R. UGD

2. Profil IAM 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang – undangan ( dipantau oleh skretariat) :Ketepatan waktu laporan Indikator Mutu

3. Profil IAM 3 : Manajemen Resiko :Angka kejadian pulang paksa

4. Profil IAM 4 : Manajemen penggunaan sumber daya :Utilisasi ruang VVIP Anthurium

5. Profil IAM 5 : Harapan dan Kepuasan pasien dan keluarga :Kepuasan Pelanggan

6. Profil IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf :Ketepatan waktu Pembagian Jasa Pelayanan

7. Profil IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosa Klinik :Demografi pasien dengan diagnosa Klinik DHF

8. Profil IAM 8 : Manajemen Keuangan :Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

9. Profil IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :Pegawai yang terlatih dalm penggunaan APAR

Ada 6 Indikator Sasaran Keselamatan pasien yaitu :

Ada Indikator Library Measure yaitu :

II. Tim menyusun profil / kamus IndikatorIII. Tim menyusun panduan pencatatan,

pelaporan, analisa dan publikasi data

5. Menyusun system pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )

1. Menyusun panduan Keselamatan Pasien2. Memonitor Pencatatan dan pelaporan IKP3. Menganalisa data dan menyusun RCA, FMEA4. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian

emergensi6. Menyusun system penilaian

kinerja Pimpinan dan Staf1. Menyusun panduan penilaian kinerja Pimpinan

dan staf2. Monitoring dan evaluasi

7. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1. Menyusun Panduan kontrak dan perjanjian lainnya

2. Monitoring dan evaluasi8. Menyelenggarakan Diklat

PMKP berkoordinasi dengan Diklat RS

1. Menyusun program diklat PMKP2. Pelaksanaan Program Diklat untuk jajaran

Pimpinan dan semua Staf3. Evaluasi

9. Program PMKP Unit pelayanan

1. Memonitor pelaksanaan Program di tiap unit pelayanan

2. evaluasi

v. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dengan menggunakan metode siklus PDSA

V. SASARAN

Ada tiga sasaran program PMKP antara lain :

1. Sasaran Area Klinis

2. Sasaran Area Manajerial

3. Sasaran Keselamatan Pasien

Target yang hendak dicapai Komite PMKP dari semua Indikator terpilih adalah :

1.PLAN - Menetapkan tujuan

dan sasaran- Menetapkan

metode- Menyelenggarakan

diklat

2. DO- Melaksanakan

pekerjaan

4. ACT- mengambil

tindakan yang tepat

- Membuat rencana tindak lanjut

- Evaluasi

3. CHECK- Memeriksa akibat

pelaksanaan

INDIKATOR TARGETPENCAPAIAN

INDIKATOR KLINIK :1. Assesmen Pasien Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien

rawat inap2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit3. Pelayanan Radiologi Pelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan radiologi4. Indikator Klinis Kamar Bedah Ketepatan pelaksanaan operasi5. Penggunaan Antibiotika dan obat lainnya Pemberian obat Aspirin pada pasien AMI6. Medication Error Menurunkan angka kesalahan pemberian obat7. Penggunaan Anestesi Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh

Dokter Anestesi8. Penggunaan darah, prosedur dan produk darah Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi9. Rekam Medis Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah

selesai pelayanan10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilan dan

pelaporanMenekan kejadian infeksi jarum infus

INDIKATOR MANAJERIAL :

1. Profil IAM 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien :

Ketersediaan obat emergency di R. UGD2. Profil IAM 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan

perundang – undangan ( dipantau oleh skretariat) : Ketepatan waktu laporan Indikator Mutu3. Profil IAM 3 : Manajemen Resiko : Angka kejadian pulang paksa4. Profil IAM 4 : Manajemen penggunaan sumber daya : Utilisasi ruang VVIP Anthurium5. Profil IAM 5 : Harapan dan Kepuasan pasien dan

keluarga : Kepuasan Pelanggan6. Profil IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf : Ketepatan waktu Pembagian Jasa Pelayanan

100%

7. Profil IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosa Klinik : Demografi pasien dengan diagnosa Klinik DHF8. Profil IAM 8 : Manajemen Keuangan Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan9. Profil IAM 9 : Pencegahan dan pengendalian dari

kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf :

Pegawai yang terlatih dalm penggunaan APAR

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN :

INDIKATOR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

VI. SKEDUL ( JADWAL ) PELAKSANAAN KEGIATAN

No. JENIS KEGIATAN

BULAN1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Rapat koordinasi2. Penyusunan

program3. Diklat PMKP4. Pengumpulan

data indikator mutu, manajerial dan IKP

5. Analisa data6. Monitoring dan

evaluasi7. Penyusunan

laporan tahunan

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat

koordinasi tiap 1 ( satu ) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, Komite

PMKP RS, dan semua Komite – Komite lainnya juga semua pimpinan unit

kerja.

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Dilakukan sensus harian indicator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan

tiap bulan

2. Pencatatan dan pelaporan IKP Unit kerja

Tim PMKP

RSUD Dr. R. Soetijono Blora

Nanang Anacardia S, S.Kep

KETUA