5BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1.Perubahan Sistem Kardiovaskular pada asa Kehamilan2.1.1. Perubahan AnatomiUterus yang membesar menyebabkan diafragma mengalami elevasi,sehinggajantungbergeserkeatasdansedikit kekiri denganrotasi padaaksisjantung. Perubahan ini menyebabkan intensitas irama jantung maksimum di apeksbergeser ke arah lateral. Ukuran jantung meningkat sekitar 12% akibatpeningkatan volume(sekitar 8 ml! dan hipertropi otot jantung ("ghajanian et al,2#!.$entrikel kiri relatif hipertropi untukmengimbangi peningkatan%urahjantung (&anuaba, 2'!Perubahan vaskular meliputi hipertropi otot polos dan penurunan kolagenvaskular ("ghajanian et al, 2#!. 2.1.2. !olume "arahPeningkatanvolume darahdimulai pada trimester pertama, meningkatse%ara%epat padatrimester kedua, danmen%apai pun%akpadamingguke()kehamilan. *erjadi peningkatan volume plasma sekitar +% yang diakibatkan olehhormon. Peningkatan produksi estrogen oleh plasenta menstimulasi sistem renin(angiotensin(aldosteron."ldosteronmenstimulasi reabsorpsi natriumdanretensiair di ginjal.Progesteronjugamestimulasi peningkatan volumeplasmamelaluimekanisme yang tidak diketahui. ,eadaan hipervolemi ini juga mengkompensasikehilangan darah melalui persalinan, sebesar +(# ml pada persalinanpervaginam dan 1 ml pada seksio sesarea ("ghajanian et al, 2#!.Human chorionic somatomammotropin,progesteron, dan hormon lainnyamenstimulasi eritropoiesis ("ghajanian et al, 2#!. &elalui peningkatan produksieritropoetin oleh ginjal, jumlah eritrosit meningkat 2%. Peningkatan eritrosit inirelatif lebih ke%il dibandingkan peningkatan volume plasma sehingga hemoglobinturun dari 1+ g-l sebelum kehamilan menjadi 12 g-l selama trimester ke tiga.,ondisi ini disebut anemiafisiologis padakehamilan. $olumedarahkembali6dalam keadaan sebelum kehamilan pada dua minggu pas%a persalinan(.eidemann, 2)!. /entang normal kadar hemoglobin ibu hamil adalah11(1) g% (&anuaba, 2'!.2.1.#. $urah Jantun%0urahjantungmeningkat sekitar1%selamakehamilan, dimananilaimaksimum di%apai pada minggu ke(2 sampai minggu ke(21 kehamilan.Perubahan ini diakibatkan oleh perubahan hormon selama kehamilan ("ghajanianet al, 2#!. 0urah jantung meningkat dari 1,+ liter-menit menjadi # liter-menit(&anuaba, 2'!.$olume sekun%up meningkat 2+()% selama kehamilan, men%apai pun%akpada minggu ke(12 sampai minggu ke(21 kehamilan. 2leh sebab itu, peningkatan%urah jantung setelah minggu ke(2 kehamilan lebih dipengaruhi olehpeningkatan denyut jantung ("ghajanian et al, 2#!.Pun%akpeningkatandenyut jantungterjadi padamingguke(21sampaiminggu ke()2 kehamilan. 3enyut jantung meningkat sekitar 1 kali-menit(&anuaba, 2'!.2.1.&. 'esistensi !askular/esistensi vaskularsistemikmenurunpadatrimesterpertama, men%apaititik rendah penurunan sebesar )1%. Perubahan hormonal men%etuskan produksivasodilator lokal sehingga terjadi penurunan resistensi vaskular sistemik("ghajanian et al, 2#!.2.1.(. Tekanan "arah*ekanan arteri sistemik sedikit menurun selama kehamilan, men%apai titikterendahpada21(28minggukehamilan("ghajanianet al, 2#!. Penurunantekananarteri ini umumnyaterjadi sampai 21minggukehamilan, selanjutnyatekanan darah normal (&anuaba, 2'!. Penurunan tekanan darah ini diakibatkanoleh penurunan resistensi vaskuler, namun hal ini dikompensasi denganpeningkatan denyut jantung dan volume sekun%up (.eidemann, 2)!.7*ekanandarahpada ekstremitas atas relatif tetap. *ekananvena padaekstremitas ba4ah meningkat5 pada minggu ke(1 kehamilan sebesar 1 %m.22,pada aterm sebesar 2+ %m.22, dan pada lokalisasi plasenta sedikit lebih tinggisekitar 2()%m.22. Perubahantekanandarahini disebabkanuterus menekanpelvis, menekan vena %ava inferior sehingga menghambat aliran darah balik, danterganggunyaaliran%airanlimfa. Perubahanini jugamenyebabkanterjadinyaedema ekstremitas ba4ah (&anuaba, 2'!. 6ekitar 8% 4anita hamil mengalamisyndromhypotensive supineakibat aliran darah menuju sistemsaraf pusatmenurun sekitar )% sehingga menimbulkan turunnya kesadaran ("ghajanian etal, 2#!.2.1.). "istribusi Aliran "arah"lirandarahuterusmeningkat sampai 8ml-menit, sekitarempat kalilebihtinggi daripadakeadaansebelumkehamilan. Peningkatanini diakibatkanoleh rendahnya resistensi sirkulasi uteroplasenta. "liran darah ginjal lebih tinggi1 ml-menit dibandingkan ibu tidak hamil, demikian pula dengan aliran darah kepayudara meningkat sekitar 2 ml-menit. "liran darah ke kulit juga meningkat,terutama pada tangan dan kaki ("ghajanian et al, 2#!.2.2. Preeklamsia2.2.1."e*inisi PreeklamsiaPreeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 2 minggu kehamilanyang disertai dengan proteinuria. Penyakit ini ditandai dengan tanda(tanda khastekanan darah tinggi (hipertensi!, pembengkakan jaringan (edema!, danditemukannya proteindalamurin(proteinuria! yangtimbul karenakehamilan(Pra4irohardjo,28! ..ipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 7 11 mm.g atautekanan darah diastolik 7 8 mm.g. .asil pengukuran ini harus diperoleh dalamsedikitnya dua kali pengukuran dalam jarak sedikitnya enam jam tetapi tidak lebihdari satu minggu (9ibbs, et al, 28!. Peningkatan tekanan darah sistolik sebesar) mm.g atau peningkatan tekanan darah diastolik sebesar 1+ mm.gtidak lagi8menjadi kriteria diagnostik ("ghajanian et al, 2#!. Proteinuria yang abnormaldalamkehamilandidefinisikansebagai ekskresi proteindalamurin7)mgdalam21 jam. Pengukuran proteinuria yang paling akurat adalah denganmenggunakan sampel urin 21 jam. 6edangkan dengan menggunakan pengukurandipstiksemikuantitatif, hasil pengukuranyangmenunjukkanproteinuriaadalah71: dalam sedikitnya dua kali pengukuran dalam jarak sedikitnya enam jam tetapitidak lebih dari satu minggu. ;dema adalah gambaran klinis yang sering dijumpaipada4anitahamil, dijumpai pada+%4anitahamil. ;demapadaektremitasba4ah adalah edema yang paling sering. ;dema yang patologis dapat dijumpaipada 4ajah, tangan, atau paru. Peningkatan berat badan sebesar lima pon ataulebihsetiapminggujugamerupakantandaadanyaretensi %airan(9ibbs, et al,28!. *etapi edema pada saat ini tidak lagi merupakan kriteria diagnostik("ghajanian et al, 2#!.2.2.2.+aktor 'isiko Preeklamsia*erdapat banyak faktor resiko untuk terjadinya preeklamsia, yaitu 2tahunmempunyai risiko terjadinya preeklamsia berat ),+8 ? lebih besardibandingkan dengan ibu hamil yang berumur 2()+ tahun, sedangkanibuhamil dengan umur @)+ tahun tahun mempunyai risiko terjadinyapreeklamsia berat ),8' ? lebih besar dibandingkan dengan ibu hamil yangberumur 2()+ tahun (/oAikhan, 2'!.92. Paritas&enurut 0oonroad et al (188+!5 Ba4oyin, "ni C. (188#!5 Bee et al (2!dalam3u%kitt (2+!, 4anitanuliparitasmemiliki risikotigakali lebihbesar untuk menderita preeklamsia.). /i4ayat Preeklamsia pada ,ehamilan *erdahulu&enurut 0ampbell et al (188+!5 6ibai et al (188#!5 Beeet al (2!5&akkonen et al (2!5 3ukler et al (21! dalam 3u%kitt (2+!, 4anitayang mengalami preeklamsia pada kehamilan pertamanya mempunyairisiko tujuh kali lebih besar untuk menderita preeklamsia.1. /i4ayat ,eluarga Preeklamsia&enurut "rngrimsson et al (188!5 0in%otta (1888! dalam 3u%kitt (2+!,4anita yang memiliki ri4ayat keluarga preeklamsia memiliki risiko tigakali lebih besar untuk menderita preeklamsia.+. ,ehamilan &ultipel&enurut 0oonrodetal (188+!56antemaet al(188+!5 Beeetal (2!52degard et al (2! dalam3u%kitt (2+!, 4anita yang memilikikehamilangandamemiliki risikotigakali lebihbesar untukmenderitapreeklamsia. .al ini didukung dengan penelitian 6kupsi et al (188#! dalam3u%kitt (2+!, dimana hasilnya menunjukkan 4anita yang memilikikehamilan kembar tiga memiliki risiko tiga kali lebih besar untukmenderita preeklamsia dibandingkan dengan 4anita yang memilikikehamilan ganda.#. /i4ayat Penyakit *ertentu"danya ri4ayat penyakit tertentu, yaitu diabetes melitus, hipertensi,penyakit ginjal danpenyakit autoimunmeningkatkanrisikoterjadinyapreeklamsia. &enurut 9arner et al (188!5 /oset al (1888!5 Beeet al(2! dalam 3u%kitt (2+!,4anita yang menderita diabetes melitus tipe1 sebelumkehamilan memiliki risiko empat kali lebih besar untukmenderita preeklamsia. .al ini didukung dengan penelitian di /6 3r. ..6oe4ondo ,endal, dimana hasilnya menunjukkan ibu hamil yangmengalami 3&, baik 3& tipe 1 atau 2, mempunyai risiko 1,)+ kali untuk10mengalami preeklampsia berat dibandingkan dengan ibu hamilpreeklampsia yang tidak ada ri4ayat penyakit 3& (/oAikhan, 2'!.2.2.#. ,tiolo%i - Pato*isiolo%i PreeklamsiaPenyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui denganjelas. =anyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalamkehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut yang dianggap pasti benar.6alah satu teori menyatakan etiologi preeklamsia adalah kelainanvaskularisasi plasenta(.iadune4i%h, 2'!. Pada kehamilan normal, uterus,danplasenta mendapat aliran darah dari %abang(%abang arteri uterina dan arteriovarika. ,eduapembuluhdarahtersebut menembusmiometriumberupaarteriarkuata dan arteri arkuata memberi %abang arteri radialis. "rteri radialismenembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi %abangarteri spiralis. Pada hamil normal, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan ototarteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehinggaterjadi dilatasi arteri spiralis. Dnvasi trofoblas jugamemasuki jaringansekitararteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumenarteri spiralismengalami distensi dandilatasi. 3istensi danvasodilatasi arteriaspiralis ini memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensivaskular danpeningkatanalirandarahpadadaerahuteroplasenta. "kibatnya,aliran darah ke janin %ukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehinggadapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Pada penderita preeklamsia tidakterjadi invasi sel(sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matrikssekitarnya. Bapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku sehingga lumen arterispiralis tidakmemungkinkanmengalami distensi danvasodilatasi. "kibatnya,arterispiralis relatif mengalamivasokontriksidan terjadikegagalan remodelingarteri spiralis sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, terjadi hipoksia daniskemia plasenta (Pra4irohardjo, 28!. *eori lainmenyatakandasar etiologi dari preeklamsia adalahiskemiaplasenta(9ranger, 21!. Penurunan oksigenasi plasenta mungkin jugadiakibatkan abnormalitas invasi trofoblas pada a4al kehamilan. Penurunan11oksigenasi plasenta menyebabkan pelepasan faktor(faktor dari plasenta kesirkulasi yangdapat merusakfungsi sel(sel endotel maternal danpengaktifankaskade pembekuan. *eori ini didukung dengan hasil penelitian dimanapemajanan trofoblas terhadap lingkungan yang hipoksiamenyebabkan pelepasanfaktor(faktor vasoaktif, yangterdiri dari tromboksan, interleukin(1dantumornecrosis factor..asil penelitian lain juga menunjukkan pemberian serumpenderitapreeklamsiapadakultursel endotelmanusiamenyebabkanpelepasanberbagai faktor prokoagulan, vasoaktif danmitogenik, yaituendotelin,nitriteoxidedanprostasiklin. 6erumdari 4anita yangsama ketika diperiksa enamminggusetelahpersalinanmenunjukkantidakadanyapenghasilanfaktor(faktortersebut. 6ebaliknya, serum dari 4anita yang tidak mengalami preeklamsia padausia gestasi yang sama tidak menyebabkan perubahan endotel seperti yangdisebabkan oleh serum penderita preeklamsia ("ghajanian et al, 2#!. &enurutCurness 3 et al (28!5 =lom (1888! dalam Eusmardi (21!, beberapa kondisimedis yang berhubungan dengan penyakit mikrovaskuler, seperti hipertensi,diabetes dan penyakit kolagen vaskular juga meningkatkan risiko terjadinyapreeklamsia, menimbulkan spekulasi bah4a gangguan perfusi plasenta mungkinmerupakantanda. 3emikianjugadengankeadaanobstetrikyangberhubungandengan plasenta yang besar (mola hidatidosa, plasenta hidrofik dan plasenta dalamkehamilan multipel! meningkatkan risiko terjadinya preeklamsia. 3inyatakanbah4a pada plasenta yang besar ini ditemukan terjadinya pengurangan relatif danperfusi plasenta.*eori lain mengemukakan tentang kerusakan endotel. ,erusakan endotelpada preeklamsia mengakibatkan penurunan produksi prostaglandin D2(prostasiklin!, yang merupakan vasodilator kuat dan penghambat agregasi platelet.,erusakan sel endotel men%etuskan agregasi platelet, aktivasi danpelepasanplatelet-derived thromboxane A2 (*F"2!, yang merupakan vasokonstrikotor kuatdanpenstimulusagregasi platelet. Penurunanproduksi prostasiklinolehsel(selendotel yang mengalami gangguan fungsi akibat kerusakan endotel danpeningkatan pelepasan *F"2 akibat aktivasi platelet dan trofoblas mungkinmenyebabkan rasio antara prostasiklin dan *F"2 normal pada preeklamsia.12,adar *F"2 yang lebih tinggi menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah danhipertensi, yang merupakan gejala utama penyakit ini. Peningkatan tekananintravaskular dan kerusakan endotel yang men%etuskan peningkatan permeabilitaskapiler menyebabkanperpindahan%airandari intravaskular keekstravaskular,menyebabkan edema di otak, retina, paru, hati dan jaringan subkutan. .ipertensidankerusakanendotel glomerulus menyebabkanproteinuria. Bolosnyaproteindari intravaskular menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma yangmenyebabkan hilangnya %airan intravaskular lebih banyak lagi. Peningkatanagregasi platelet dan aktivasi kaskade pembekuan pada sel(sel endotel yang rusakmenyebabkantrombositopenia dan3D0. Cibrinyangdihasilkandari kaskadepembekuan menyebabkan hemolisis mikroangiopati dan peningkatan kadar laktatdehidrogenase serum. ;dema serebri, vasokontriksi dan kerusakan endotel kapilerdapat menyebabkan hiperrefleksia, klonus, konvulsi dan perdarahan. ;dema danatau iskemia heparmenyebabkan kerusakan hepatoseluler dan peningkatan kadarenAim transaminase dan laktat dehidrogenase. Gyeri pada kuadran kanan atas ataunyeri pada epigastrium dapat ditemukan pada preeklamsia berat yang disebabkankarena peregangan kapsul 9lisson akibat edema atau perdarahan hepar.Perpindahan %airan intravaskular akibat kerusakan endotel di paru menyebabkanedema pulmonal. 3i retina, vasokontriksi dan atau edema menyebabkan gangguanvisual,retinal detachment,ataukebutaan. Perpindahan%airanintravaskular kejaringan subkutan menyebabkanedema pada preeklamsia. ("ghajanian et al,2#!.*eori tentang intoleransi imunologik antara ibu dan janin jugadikemukakan. Pada kehamilan normal, respon imun tidak menolak hasil konsepsikarenaadanyahumanleukocyteantigenproteinG(.B"(9!. .B"(9berperandalam melindungi trofoblas janin dari lisis sel Gatural ,iller (G,! maternal danmempermudah invasi sel trofoblas ke dalamjaringan desidua matrnal. Padapreeklamsia terjadi penurunan ekspresi .B"(9 (Pra4irohardjo, 28!.Penelitian baru(baru ini mengemukakan ditemukannya peningkatansoluble fms-like tyrosine kinase (sClt(1! pada serum penderita preeklamsia. Proteinini melekat dengan growth factor dan vascular endothelial growth factor ($;9C!,13melindungi interaksi mereka dengan reseptor endotel dan menyebabkan disfungsiendotel. 9angguan angiogenesis menyebabkan kesalahan dalam invasi trofoblaspada a4al kehamilan dan selanjutnya menyebabkan hipoksia dan iskemiaplasenta. Penurunan kadarunbound growth factordanunbound vascularendothelial growth factor($;9C!dijumpai selama dan sebelum perkembanganklinis preeklamsia. ("ghajanian et al, 2#5 ,aplan, /onald, 28!.2.2.&. "ia%nosis Preeklamsia3iagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik danpemeriksaan laboratorium. 3ari hasil diagnosis, maka preeklampsia dapatdiklasifikasikan menjadi dua golongan yaitu51. Preeklamsia ringan, bila disertai dengan keadaan berikut < a. *ekanandarah711-8mm.gtetapi >1#-11mm.gdalamduakalipengukurandenganjaraksedikitnyaenamjammeskipunpasiendalamkeadaan istirahat berbaring.b. Proteinuria kuantitatif7 )mg-21 jam tetapi > +g-21 jam.%. "simptomatis 2. Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut< a. *ekanan darah 71#-11 mm.g dalam dua kali pengukuran dengan jaraksedikitnya enam jam meskipun pasien dalam keadaan istirahat berbaring.b. Proteinuria kuantitatif 7 +g- 21 jam atau 72: dalam pengukuransemikuantitatif.%. 2ligouri > +ml dalam urin 21 jamd. 9angguan visual dan gangguan serebrale. ;dema pulmonal atau sianosisf. Gyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atasg. 9angguan fungsi hati (serum transaminase 2 x normal)h. *rombositopenia (