penyakit tiroid pada ibu hamil

7/29/2019 Penyakit Tiroid Pada Ibu Hamil

1/10

PENYAKIT TIROID

Sejumlah penyakit tiroid banyak ditemukan dalam populasi umum

khususnya pada wanita muda. Di Amerika Utara diperkirakan insiden dari

goiter non toksik yang sporadik sekitar 5%. Insiden hipertiroidisme,hipotiroidisme dan tiroiditis, masing-masing diperkirakan berkisar 1%.2

Interaksi antara kehamilan dan kelenjar tiroid dapat dilihat dari 3

aspek yaitu :

- Kehamilan menginduksi perubahan-perubahan yang menyimpang

dari tes fungsi tiroid.

- Ada hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin.

- Ada sejumlah kondisi abnormal pada kehamilan yang berhubungan

dengan kondisi tiroid.

Autoantibodi tiroid berhubungan dengan peningkatan kejadian

abortus dini dan tirototoksikosis serta hipotiroidisme yang tidak diobati

berhubungan dengan luaran kehamilan yang jelek. Terbukti pula bahwa

sejumlah penyakit tiroid autoimun yang telah membaik pada kehamilan

dapat mengalami eksaserbasi saat postpartum.2

Pada kehamilan terjadi perubahan-perubahan struktur dan fungsi

tiroid yang dapat membingungkan pada saat akan membuat diagnosis

kelainan tiroid. Jadi untuk membuat suatu diagnosis kelainan tiroid dan

interpretasi tes fungsi tiroid maka diperlukan pengetahuan mengenai

perubahan-perubahan yang terjadi ini. Secara anatomis terjadi sedikit

pembesaran kelenjar tiroid karena hiperplasia glanduler dan

meningkatnya vaskularisasi. Pada gambaran histologis tampak kelenjar

aktif membentuk dan mensekresi hormon tiroid. Pada pemeriksaan USG

tampak pertambahan volume kelenjar tiroid namun ekostruktur dan

ekogenisitasnya tidak berubah. Harus diingat bahwa kehamilan tidak

menyebabkan tiromegali sehingga setiap goiter atau nodul yang

ditemukan harus dianggap sebagai suatu keadaan yang patologis.2, 3

Selama kehamilan terjadi peningkatan ambilan radioiodin oleh

kelenjar tiroid ibu. Pada awal bulan kedua konsentrasi tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3) dalam serum akan meningkat pesat. Thyroid binding

globulin, suatu protein yang mengikat hormon tiroid juga meningkat


2/10

kadarnya. Hal ini disebabkan karena pengaruh hormom estrogen yang

merangsang produksi sel-sel hepatosit dan mengubah glikosilasi protein

sehingga degradasi protein dihambat. Thyrotropin releasing hormone

(TRH) tidak terdeteksi dalam serum ibu, dan sekresinya tidak berubahdalam kehamilan. Pada pertengahan kehamilan kadar TRH janin sudah

dapat dideteksi namun tidak meningkat.2

TSH (thyroid stimulating hormone) suatu hormon glikoprotein yang

serupa dengan FSH, LH dan hCG, tidak terikat pada protein karier.

Kadarnya tidak berubah selama kehamilan dan tidak melewati plasenta.2, 4

Untuk menilai fungsi tiroid ibu maka diperlukan pemeriksaan kadar

FT4 (free thyroxin) dan FT3 (free triiodotironin). Kadar T4 total dan T3

total tidak dipakai dalam kehamilan.3, 4

Kelenjar tiroid janin mulai menangkap iodin dan mensintesis T4

setelah kehamilan 10 minggu. Selanjutnya kadar TSH dan T4 dalam

plasma janin akan meningkat sementara kadar T3 tetap rendah. Hanya

sebagian kecil hormon tiroid ibu yang melewati plasenta namun demikian

penting untuk perkembangan otak janin khususnya pada janin dengan

hipotiroidisme kongenital. Iodin, obat-obat anti tiroid dan thyroid

stimulating imunoglobulin.2, 3

Setelah persalinan kadar TSH bayi meningkat pesat mencapai

puncaknya sekitar 30 U/ml dalam beberapa jam kemudian yang diikuti

pula dengan peningkatan kadar T3 dan T4. Beberapa hari kemudian kadar

TSH dalam plasma akan menurun mencapai kadar seperti pada orang

dewasa, sedang kadar T3 dan T4 dalam plasma akan menurun setelah

kurang lebih satu bulan.2, 3

HIPERTIROIDISME

Insiden tirotoksikosis atau hipertiroidisme dalam kehamilan berkisar

1 : 2000 kehamilan. Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosis pada saat

kehamilan, untuk itu ada beberapa tanda yang dapat membantu : 2, 3

1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang berhubungan dengan

kehamilan normal.

2. Peningkatan denyut nadi pada waktu tidur.

3. Thyromegali


3/10

4. Exophtalmus

5. Kegagalan pertambahan berat badan pada wanita yang non obese

walaupun mendapat asupan nutrisi yang normal atau meningkatkan

nutrisinya.Konfirmasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin)

yang meningkat, dan kadar thyrotropin kurang dari 0,1 mU/L. Kedua

pemeriksaan ini akurat untuk menemukan hipertiroidisme subklinis.1, 2

Kasus tirotoksikosis yang sangat sering ditemukan dalam kehamilan

adalah penyakit Graves yang disebabkan proses autoiumun spesifik

biasanya berhubungan dengan thyroid stimulating antibodies. Antibodi ini

menyerupai thyrotropin dalam kemampuannya untuk merangsang fungsi

tiroid. Keduanya berperan dalam hiperfungsi tiroid dan perkembangan

penyakit Graves. Amino dkk (1982) melaporkan adanya penurunan

aktivitas thyroid stimulating antibodi dalam masa kehamilan pada 41

wanita penderita penyakit Graves. Hal ini berhubungan dengan remisi

yang terjadi pada hampir semua kehamilan. Antara 1- 4 bulan postpartum

banyak yang kembali mengalami peningkatan antithyroid antibodi yang

disertai dengan hipertiroksinemia. King dan Jones (1998) menemukan

penurunan kadar antibodi dalam kehamilan berhubungan dengan

peningkatan kadar thyroid stimulating blocking antibodyseperti bayangan

cermin. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan FT4 pada

kehamilan dan akan kembali ke nilai normal setelah 4 bulan postpartum.

Jadi nampaknya perbaikan thyroid stimulating antibodi yang terjadi dalam

kehamilan disebabkan oleh produksi blocking antibodi tesebut.2, 5

Pada kehamilan mola, kadar tiroksin dapat meningkat dengan nyata

namun karena saat ini penyakit tersebut sudah dapat didiagnosis secara

dini maka kejadian hipertiroidisme sudah berkurang dibanding pada masa

lalu. Goodwin dan Hershman memperkirakan insidennya sekitar 20%.

Penanganan

Tirotoksikosis dalam kehamilan umumnya diterapi secara

medisinalis. Hipertiroidisme hampir selalu dapat dikontrol dengan obat-

obat thioamide. Ada yang lebih senang memakai propylthiouracil (PTU)

karena obat ini dapat menghambat konversi T4 menjadi T3, lebih sedikit


4/10

melewati plasenta dan tidak menyebabkan aplasia kutis seperti

methimazole. Leukopenia sesaat ditemukan pada 10 persen penderita

yang mendapat thioamide namun pengobatan tidak perlu dihentikan. Hal

ini tidak berhubungan dengan dosis obat dan karena onsetnya akut makatidak diperlukan pemeriksaan leukosit serial. Kurang lebih 0,2% akan

mengalami agranulositosis secara tiba-tiba sehingga pengobatan harus

dihentikan. Bila terjadi demam dan nyeri tenggorokan maka pasien harus

diberitahu untuk menghentikan penggunaan obat dan dilakukan

pemeriksaan darah lengkap. Walaupun thioamide mempunyai potensi

untuk menimbulkan komplikasi pada janin namun sulit untuk mengatakan

bahwa semua kelainan tiroid neonatal karena obat ini sebab thyrotropin

blocking antibodi juga melewati plasenta dan mungkin berikatan dengan

kelenjar tiroid janin.2, 5

Dosis PTU yang diberikan berdasarkan pengalaman empirik dan

untuk wanita yang tidak hamil American Thyroid Assocciation

menganjurkan dosis awal 100-600 mg untuk PTU atau 10-40 mg untuk

methimazole. Untuk wanita hamil American College of Obstetricians and

Gynecologist (1993) menganjurkan dosis awal PTU 300 450 mg perhari.

Wing dkk (1994) melaporkan waktu rata-rata yang diperlukan untuk

normalisasi kadar FT4 indeks adalah 7-8 minggu baik dengan PTU atau

methimazole. Berbagai peneliti melaporkan pengalaman yang berbeda

dalam pemberian obat-obat antitiroid tersebut. Hal ini disebabkan karena

kehamilan umumnya menyebabkan remisi.2

Tiroidektomi dilakukan setelah keadaan tirotoksikosis dapat

dikontrol dengan pengobatan. Peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid

pada saat kehamilan membuat operasi in lebih sulit dibanding pada

keadaan tidak hamil. Pada wanita yang tidak dapat bertahan dengan

pengobatan atau bila terapi medis memberikan dampat toksis maka

tiroidektomi merupakan tindakan yang sesuai.2

Luaran kehamilan pada penderita tirotoksikosis tergantung apakah

kontrol metabolik tercapai atau tidak. Pada wanita yang tetap hipertiroid

walaupun telah mendapat terapi dan pada mereka yang tidak mendapat


5/10

pengobatan, ditemukan peningkatan insiden preeklamsia dan kegagalan

jantung demikian pula dengan luaran perinatal yang buruk. 2, 5

Badai tiroid (thyroid storm) adalah kejadian yang jarang ditemukan.

Biasanya pada penderita penyakit Graves yang tidak mendapatpengobatan namun dapat pula disebabkan oleh tumor fungsional yang

besar. Kegagalan jantung lebih sering ditemukan daripada badai tiroid

dan efek tiroksin yang berlebihan terhadap miokardium. Bila terjadi badai

tiroid atau kegagalan jantung maka penderita harus menjalani perawatan

diruang ICU (intensive care unit). Terapi yang spesifik adalah pemberian

PTU 1 gram peroral atau digerus dan diberikan lewat selang nasogastrik,

kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 mg tiap 6 jam. Satu jam

kemudian diberikan iodida untuk menghambat pelepasan T3 dan T4 dari

kelenjar tiroid. Pemberiannya secara oral 5 tetes dalam bentuk

supersaturated solution of potassium iodide (SSKI) setiap 8 jam ; atau

larutan lugol 10 tetes tiap 8 jam. 2, 5

Bila ada riwayat anafilaksis karena pemberian iodine maka dapat

diberikan lithium karbonat 300 mg tiap 6 jam. Kadar lithium dalam darah

harus dimonitor dan dipertahankan pada kadar 0,5-1,5 mmol/L. Sebagai

tambahan banyak senter yang menganjurkan pemberian deksametason 2

mg iv tiap 6 jam untuk 4 dosis untuk menghambat konversi perifer dari T4

ke T3. Ada pula yang menganjurkan pemberian beta blocker, namun obat

ini harus digunakan dengan hati-hati pada penderita gagal jantung.

Prinsip pengobatan adalah terapi suportif dan penanganan aktif pada

hipertensi yang serius, infeksi dan anemia.2, 5

Efek tirotoksikosis terhadap bayi

Bayi dapat mengalami tirotoksikosis sesaat yang kadang kala

memerlukan terapi obat antitiroid, sebaliknya paparan jangka panjang

terhadap obat-obat ini pada saat dalam uterus dapat menyebabkan

hipotiroidisme pada bayi. Pada kedua kasus ini dapat berkembang

menjadi goiter. Namun pemberian obat yang hati-hati akan sangat

menurunkan risiko tersebut di atas. Davidson dkk (1991) melaporkan satu

kasus penyakit Grave pada ibu yang diterapi secara berlebihan dengan

PTU, janinnya menderita goiter pada kehamilan 28 minggu, dan


6/10

pemeriksaan darah ditemukan hipotiroidisme. Pemberian tiroksin

intraamnion pada minggu ke 35, 36 dan 37 menyebabkan resolusi goiter

dengan cepat. Dari sedikitnya ada 4 penelitian yang mengevaluasi

perkembangan fisik dan intelektual anak yang lahir dari ibu penderitatirotoksikosis yang mendapat pengobatan PTU selama hamil, tidak ada

satupun yang menemukan gangguan pertumbuhan dan perkembangan

dibanding dengan kelompok kontrol.2, 5

Walaupun telah mencapai keadaan eutiroid baik dengan operasi

maupun radiasi, ibu penderita penyakit Graves kadang kala dapat

melahirkan bayi dengan manifestasi tirotoksikosis termasuk goiter dan

eksopthalmus. Watson dan Fiegen (1995) melaporkan satu kasus hidrops

non imun dari janin yang tirotoksikosis. 2

Tirotoksikosis neonatal terjadi akibat pasase thyroid stimulating

antibodi dari ibu. Janin yang mengalami tirotoksikosis ini dapat mengalami

kematian dalam rahim. Gejala tirotoksikosis pada janin didiagnosis bila

ada takikardia, walaupun hal ini sudah merupakan bukti untuk segera

memberikan pengobatan namun ada yang menganjurkan untuk

melakukan pengambilan sampel darah dari tali pusat untuk pemeriksaan

status tiroid janin.

HIPOTIROIDISME

Hipotiroidisme didiagnosis secara klinis bila kadar FT4 rendah dan

kadar thyrotropin meningkat. Dalam kehamilan jarang ditemukan karena

keadaan ini berhubungan dengan infertilitas. Hipotiroidisme pada

umumnya terjadi sekunder karena destruksi kelenjar tiroid oleh penyakit

autoimun, operasi atau terapi iodin radioaktif. Penderita hipotiroidisme

yang hamil mempunyai insiden komplikasi eklampsia dan solusio plasenta

yang tinggi serta berhubungan dengan tingginya kasus berat badan lahir

rendah dan kematian janin dalam rahim. Ditemukan pula angka fetal

distres yang tinggi dalam persalinan dan kegagalan jantung.2, 5

Hipotiroidisme subklinis adalah pasien yang asimptomatik dimana

terjadi peningkatan kadar serum thyrotropin yang abnormal dan kadar T4

yang normal. Pada wanita berumur 18 45 insidennya sekitar 5 %, dan

dalam kurun waktu 1 -4 tahun sekitar 10-20% akan berkembang menjadi


7/10

hipotiroidisme. Faktor risiko adalah kadar thyrotropin lebih dari 10 mU/L

dan adanya antibodi antimikrosomal. The American Thyroid Association

menganjurkan pemberian pengobatan sebelum keadaan ini berkembang

menjadi simptomatik.

2

Dampak hipotiroidisme subklinis terhadap kehamilan belum jelas

namun dianjurkan terapi sulih thyrotropin. Ada pendapat yang

mengatakan bahwa keadaan ini mempunyai risiko untuk mengalami

hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan dan persalinan prematur.

Penelitian lain menemukan penurunan kecerdasan pada anak-anak yang

lahir dari ibu dengan hipotiroidisme subklinis yang tidak mendapat

pengobatan.

Dampak hipotiroidisme terhadap janin dan bayi

Pada masa lalu, karena bayi-bayi yang lahir dari ibu yang hipotiroid

tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis adanya disfungsi tiroid maka

disangka bahwa mereka eutiroid dengan perkembangan yang normal.

Namun saat ini diketahui bahwa hormon tiroid ini diperlukan untuk

perkembangan mental sehingga bayi dari ibu penderita hipotiroid yang

nyata maupun subklinis mempunyai risiko untuk mendapat bayi dengan

perkembangan mental yang tidak normal. Pop dkk (1999) menunjukkan

bahwa kadar FT4 pada kehamilan 12 minggu yang kurang dari persentil

ke 10 mempunyai risiko yang signifikan untuk mendapat gangguan

perkembangan psikomotor. Berdasarkan temuan-temuan ini maka

Perkumpulan Endokrin pada tahun 2000 menganjurkan program skrining

bagi semua wanita hamil, namun nampaknya pengobatan yang diberikan

setelah periode perkembangan otak janin nampaknya tidak efektif

sehingga American Association of Clinical Endocrinologists tidak

menganjurkan untuk melakukan skrining rutin pada masa antepartum.

Dianjurkan untuk melakukan skrining dan pengobatan yang sesuai pada

wanita yang berencana untuk hamil.2, 5

Pengobatan

Diberikan terapi sulih tiroksin dengan dosis 50 100 g perhari.

Kadar thyrotropin serum diukur dengan interval 4 6 minggu dan

penambahan dosis tiroksin sekitar 25-50 g. Ada yang menganjurkan


8/10

pemberian levothyroxine (synthyroid), yang merupakan preparat T4

murni, bila digunakan dengan dosis yang sesuai maka akan menormalkan

kadar T4, T3 dan TSH. Tujuan pengobatan untuk mempertahankan kadar

thyrotropin pada kadar normal atau sedikit di bawah normal. Pada saathamil kadar thyrotropin diperiksa tiap semester. Kehamilan meningkatkan

kebutuhan tiroksin sekitar 50 g.2, 5

Bila terapi radioiodine ablasi pada ibu selama kehamilan merupakan

penyebab terjadinya hipotiroidisme maka akan juga menyebabkan

kerusakan pada kelenjar tiroid janin, sehingga diperlukan evaluasi yang

cermat dan mungkin diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah

hipotiroidisme pada bayi.2

DEFISIENSI YODIUM

Asupan yodium yang adekuat merupakan faktor penting untuk

perkembangan susunan saraf dan kelenjar tiroid janin. Defisiensi yodium

akan menyebabkan terjadinya kreatinisme endemik. Pada tahun 1990

WHO memperkirakan 20 juta penduduk dunia mengalami kerusakan otak

(yang sebenarnya bisa dicegah ) yang berhubungan dengan defisiensi

yodium. Cao dkk melakukan penelitian di Cina pada tahun 1994menemukan bahwa wanita hamil yang mendapat suplementasi yodium

pada trimester pertama dan kedua hanya 2% yang mempunyai bayi

dengan kelainan neurologi sedang sampai berat. Angka ini meningkat

menjadi 9% pada kelompok yang tidak mendapat suplemen yodium. Jadi

suplementasi yodium diperlukan oleh ibu-ibu hamil di daerah daerah

endemik defisiensi yodium seperti Amerika Latin, Asia dan Afrika.

Idealnya suplemetasi ini diberikan sebelum konsepsi.2

PENYAKIT TIROID NODULER

Evaluasi dan penanganan nodul tiroid dalam kehamilan tergantung

pada tahapan kehamilan. Nodul yang soliter mempunyai kemungkinan

menjadi ganas sekitar 5 30%, walaupun ganas, kebanyakan adalah

neoplasma derajat rendah. Pemeriksaan USG mampu mendeteksi nodul

yang berukuran lebih dari 0,5 cm dan juga dapat ditentukan apakah

konsistensinya padat atau kistik.


9/10

Aspirasi jarum halus merupakan metode terbaik untuk melakukan

evaluasi nodul tiroid pada saat hamil. Dianjurkan melakukan biopsi pada

pertengahan kehamilan, untuk lesi padat yang berukuran > 2 cm dan lesi

kistik yang berukuran > 4 cm. Biopsi dilakukan hanya bila adalimfadenopati di leher atau bila nodul membesar.1, 2

Wanita hamil dengan nodul tiroid yang teraba harus menjalani

pemeriksaan fungsi tiroid untuk mengetahui apakah nodul tersebut

hiperaktif dan perlu dilakukan pemeriksaan USG pada kelenjar tiroid. Pada

umumnya nodul kistik berhubungan dengan tirotoksikosis dan tidak

ganas. Nodul ini berhubungan dengan goiter multinoduler dan adenoma

toksik soliter.3

Berhubung karena sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasi

baik maka bila terdiagnosis saat hamil operasi tiroidektomi dapat ditunda

sampai postpartum. Bila kehamilan kurang dari 24 - 26 minggu yang

merupakan waktu dimana operasi tidak menyebabkan persalinan

prematur maka tiroidektomi dapat dilakukan dengan aman.2

TIROIDITIS POSTPARTUM

Tiroiditis postpartum merupakan kelainan tiroid postpartum yang

paling sering ditemukan, biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama

postpartum dan menyebabkan hipertiroidisme ringan atau sedang sampai

2 bulan dan kemudian diikuti oleh hipotiroidisme selama beberapa bulan

sesudahnya. Penyakit ini sering ditemukan pada stadium hipotiroid.

Penyebabnya diduga karena proses inflamasi yang diikuti oleh autoreaksi

dari sistem imun. Gambaran khas pada pemeriksaan berupa suatu

tiroiditis limfositik yang destruktif. Pada palpasi ditemukan goiter kecil

yang tidak lunak. Stadium hipertiroid pada penyakit ini dapat dibedakan

dengan penyakit Graves bila ada proptosis yang hanya terjadi pada

penyakit Graves. Namun demikian harus dilakukan pemeriksaan ambilan

RAI (radioactive iodine) yang meningkat pada penyakit Graves dan hanya

< 5% pada tiroiditis postpartum.1, 2

Keadaan hipertiroid dapat diobati dengan propranolol sedang gejala

hipotiroidisme diobati dengan pemberian tiroksin. Walaupun pada

sebagian besar penderita fungsi tiroid akan kembali normal, namun


10/10

kelainan ini dapat terjadi lagi pada kehamilan berikutnya dan

hipotiroidisme dapat menetap atau berulang pada sepertiga kasus.1, 2

penyakit tiroid pada ibu hamil

Documents