formulir e-pupns 2015.doc

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPILTAHUN 2015

https://epupns.bkn.go.id/login

https://epupns.bkn.go.id/data-utama#

I. DATA UTAMA KolomPerbaikan



NIP BARU 196812131991021001

GELAR DEPAN

NAMA ROYANI SANUSI IBNU FIRDAUS(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG A.Ma.Pd.

TEMPAT LAHIR BOGOR

TANGGAL LAHIR 13-12-1968ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Pria

TMT CPNS 01-02-1991ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS 01-09-1992ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR III/d / 01-10-2010

SLTA D.IIPENDIDIKAN TERAKHIR

TAHUN LULUS 1989 TAHUN LULUS 2000

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15Keterangan:1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD

19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT SITUPETE RT. 23 RW. 01 SUKADAMAI

SITUPETE RT. 001 RW. 007 KEL. SUKADAMAI

KEC. TANAH SAREAL KOTA BOGOR 16165

NIK 3271061312680006

KARPEG J 120601

NPWP 09.228.554.3-404.000

Nomor Telepon/ HP 087874835989



II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan



INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

JENIS JABATAN TERAKHIR

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

Pemerintah Kota Bogor

TANAH SAREAL

Pemerintah Kota Bogor

Dinas Pendidikan

SD Negeri Situpete Kota Bogor pada Dinas Pendidikan

SD Negeri Situpete Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor

FUNGSIONAL_TERTENTU

Guru Dewasa Tingkat. I

01-07-2014 01-10-2010



VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada



III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

Istri ke- PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

1MASHUROH /

10 JULI 19930000059813302 (ASKES)

BOGOR, 01 SEPTEMBER 1973

KETERANGANSTATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK

- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah BekerjaRIWAYAT ANAK

Anak dariPNS

NIP BARU*NAMA

TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS

NO. BPJS KESEHATANSTATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR ALASAN TIDAK SEKOLAH

Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS KELAMIN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT

1 SITI ROHADATUL`AISY BOGOR / 17-01-1995 P 0000059813313 (ASKES) AK 03 PT

2 AHMED SYAH MASSOOD BOGOR / 18-07-1998 L 0000059813324 (ASKES) AK 03 SMK

033 BURHANUDDIN RABBANI BOGOR / 28-12-2002 L 0001303555375 (ASKES) AK SMP

4 ALYSHA SARAH HUMAYRA BOGOR / 04-03-2012 P AK 01



IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NOGOLONGAN AWAL

GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SKMASA KERJA

TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KPPENGANGKATAN CPNS TAHUN BULAN

1 II/a (CPNS) 813/Sk.3394-D/Peg/91 06-05-1991 01-02-1991 II. 2100512724 07-01-1991X 00 00 Jabatan Fungsional Tertentu

2 II/a 821.12/Sk-1089/92 24-08-1992 01 07 01-09-1992 Jabatan Fungsional Tertentu

3 II/b III.13-10/00040/KEP/X/1995.T 01-09-1995 04 07 01-10-1995 Jabatan Fungsional Tertentu

4 II/c III.13-10/00234/KEP/IV/1998.T 15-01-1998 07 01 01-04-1998 Jabatan Fungsional Tertentu

5 II/d III.13-10/00075/KEP/X/2000.T 01-09-2000 09 07 01-10-2000 Jabatan Fungsional Tertentu

6 III/a 823.45-270 TAHUN 2002 19-09-2002 06 07 01-10-2002 Jabatan Fungsional Tertentu

7 III/b 823.45-47 TAHUN 2005 04-03-2005 09 01 01-04-2005 Jabatan Fungsional Tertentu

8 III/c 823.45-116 TAHUN 2008 29-08-2008 12 07 01-10-2008 Jabatan Fungsional Tertentu

9 III/d 823.45-90 TAHUN 2010 10-08-2010 14 07 01-10-2010 Jabatan Fungsional Tertentu

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NOPendidikan Awal

PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAHGELAR GELAR

Pengangkatan CPNS DEPAN BELAKANG

1 SEKOLAH DASAR 03 Juni 1983 02 OA oa 084669 SD NEGERI SITUPETE

2 SLTP UMUM 06 Mei 1986 02 OB ob 1442581 SMP NEGERI 5 BOGOR

3 X SEKOLAH PENDIDIKAN GURU 13 Mei 1989 02 OC oj 0071140 SPG NEGERI BOGOR

4 D-II PGSD 25 Juli 2000 0205098 / 12000113108 UNIVERSITAS TERBUKA A.Ma.Pd.



KETERANGANJENIS JABATAN :

- STRUKTURAL = 1

- FUNGSIONAL TERTENTU = 2VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM = 4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

1 Pemerintah Kab. DT II Bogor SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru 2 CPNS 01-02-1991 06-05-1991 813/Sk.3394-D/Peg/91

2 Pemerintah Kab. DT II Bogor SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru 2 Guru Pratama 01-09-1992 24-08-1992 821.12/Sk-1089/92

3 Pemerintah Kab. DT II Bogor SD Negeri Kedunghalang Serikat Baru 2 Guru Pratama Tingkat. I 01-10-1995 01-09-1995 III.13-10/00040/KEP/X/1995.T

4 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Serikat Baru Kota Bogor 2 Guru Muda 01-04-1998 15-01-1998 III.13-10/00234/KEP/IV/1998.T

5 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Serikat Baru Kota Bogor 2 Guru Muda Tingkat. I 01-10-2000 01-09-2000 III.13-10/00075/KEP/X/2000.T

6 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Sukaresmi Kota Bogor 2 Guru Madya 01-10-2002 19-09-2002 823.45-270 TAHUN 2002

7 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Situpete Kota Bogor 2 Guru Madya Tingkat. I 01-04-2005 04-03-2005 823.45-47 TAHUN 2005

8 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Situpete Kota Bogor 2 Guru Dewasa 01-10-2008 29-08-2008 823.45-116 TAHUN 2008

9 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Situpete Kota Bogor 2 Guru Dewasa Tingkat. I 01-10-2010 10-08-2010 823.45-90 TAHUN 2010

10 Pemerintah Kota Bogor SD Negeri Situpete Kota Bogor 2 Guru Pembina 01-07-2014 01-07-2014 823.4/Kep.1142-BKD/2014



VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL



NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

KETERANGANTIPE DIKLAT :

- FORMAL= 1

- NON FORMAL= 2



NOTIPE

JENIS DIKLAT NAMA DIKLATLAMA DIKLAT

TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARADIKLAT * (JAM)

Latihan Pra Jabatan Tingkat II30 Desember 1991 PEMPROV DT I

1 91.2319/II.IV DIKLAT PROV DT I JABAR1 s.d. 08 Januari 1992 JAWA BARAT

Pembekalan Guru SD34

08 September 1993IV/DIKLAT/G/096/1993

PEMKAB DT IIPEMKAB DT II BOGOR2 1 BOGORs.d. 10 September 1993

Pelatihan Penggunaan KIT IPA SD 3606 s.d. 09

50/I.02.6/I.1996PEMERINTAH

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR3 2 KODYA BOGORApril 1996

PEMBINAAN PROFESI GURU 3112 s.d. 14

981/I02.6/DS/1996PEMERINTAH KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR4 2 (Pelaksanaan MULOK Bahasa Inggris) Agustus 1996 KODYA BOGOR

PELATIHAN KURIKULUM 26 s.d. 28 PEMERINTAH KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR32

982/I02.6/DS/19965 2 PENDIDIKAN DASAR Agustus 1996 KODYA BOGOR

Penataran Guru Sekolah Dasar32

06 s.d. 08

1379/I02.6/DS/1997PEMERINTAH

KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR6 2 (Pelaksanaan MULOK Bahasa Inggris) Oktober 1997 KODYA BOGOR

Penataran Sistem Pembinaan34

15 s.d. 17


KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR7 2 Profesional Guru Desember 1997 KODYA BOGOR

8Penataran Sistem Pembinaan

3210 s.d. 12

1730/I02.6/DS/1997PEMERINTAH KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR

2 Profesional Guru bagi Guru Kelas VI Nopember 1998 KODYA BOGOR

08 s.d. 13PPPG IPA

9 1 DIKLAT INSTRUKTUR IPA SD 420131/C.9/Inst .SD/IPA’99DEPDIKBUDMaret 1999

Pelatihan Sosialisasi Suplemen 08 s.d. 10 PEMERINTAH KANDEP DIKBUD KODYA BOGOR10 32

/I02.6/DS/19992 Kurikulum/GBPP-SD Tahun 1994 Nopember 1999KODYA BOGOR

11 Pembinaan Guru Kelas 6 8602 September s.d.


2 25 Nopember 2000 KANDEP DIKNAS KOT A BOGORKOTA BOGOR

12 Pelatihan Pemandu Gugus SD 3406 s.d. 08

893.8/384-Disdik 2003PEMERINTAH

2 Maret 2003 DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGORKOTA BOGOR

Pelatihan Kurikulum 04 s.d. 06 PEMERINTAH13 35

421.2/614 - Disdik2 Berbasis Kompetensi 2004 April 2006 DINAS PENDIDIKAN KOTA BOGORKOTA BOGOR

14 Implementasi KTSP 4009 s.d. 12

424/151/BPGPEMPROV

2 JAWA BARAT BPG Jawa BaratJuni 2009

15 2Implementasi Kurikulum 2013 52

16 s.d. 20 8171/J14.3/PP/ KEMENTERIAN Badan PSDMPK dan PMPB066611.1A/070/2014 PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANJuni 2014



VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI



VI. DATA RIWAYAT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJARJENIS BIDANG

MATA PELAJARAN TMT MENGAJARSTUDI *

1 SD NEGERI SITUPETE SD NEGERI SITUPETE 1 01-02-1991

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH X BELUMPilih Salah satu



NOMOR SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU 27 / JAM



IX. STAKEHOLDER



BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA 15002672887

NAMA PESERTA ROYANI SANUSI IBNU FIRDAUS

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YARUMAH?

X BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT?

APAKAH ANDA PERNAH2. MEMANFAATKAN LAYANAN

BAPERTARUM PNS?

X BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

X YA 3a. BAGAIMANA X BAIKKONDISI KPE

RUSAK3. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

ANDA?

HILANGKPE?

BELUM

Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik

sendiri Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM)

3B. BAGAIMANA ATMPEMANFAATAN KPE ABSENSITERSEBUT?

DEBIT

X IDENTITAS



formulir e-pupns 2015.doc

Documents