PRESENTASI KASUS

Astrid KellyKiki Ummi TaqiyyahMaryani Thiolisda

PembimbingDr. Hermin Prihartanti, Sp.An-KIC

PENGGUNAAN ANASTESI UMUM PADA

TIROIDEKTOMI

Organ endokrin yang terletak di leher manusia

Salah satu kelenjar terbesar, normalnya memiliki berat 15-20 gr

Fungsinya : mengeluarkan hormon tiroidmensekresikan tiga macam hormon :

Tiroksin (T4), Triodotironin (T3), Kalsitonin.

Kelenjar Tiroid

Sintesis dan sekresi hormon tiroid dipacu oleh TSH TSH berikatan dengan membran reseptor pada sel

folikel Kompleks hormon-reseptor mengaktivkan adenilat

siklase dalam sitoplasma Sel folikel membentuk pseudopodia pada ujung apikal

dimulai biosintesis hormon tiroid Setelah disekresikan, hormon tiroid dibawa dalam aliran

darah dalam kondisi berikatan dengan protein plasmathyroxine binding globulin (TBG), thyroxine-bindingprealbumin (TBPA) dan serum albumin

T4 berikatan dengan semuanya sedangkan T3 hanya terikat oleh TBG dan albumin

Biosintesis, sekresi & transport hormon tiroid

Transport aktif IodidaIodinasi residu tyrosyl dalam tiroglobulinPenggabungan subunit teriodinasi untuk

membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4)

Pelepasan hormon aktif T3 dan T4 dari molekul tiroglobulin melalui hidrolisis protein

T3 dan T4 disekresikan melalui eksositosis

Tahapan biosintesis hormon tiroid:

Mengatur laju metabolism tubuhPertumbuhan saraf dan tulang. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin. Menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah

irama jantung. Merangsang pembentukan sel darah merah. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai

kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme.

Bereaksi sebagai antagonis insulin Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium ditulang.

Fungsi kelenjar Tiroid

Hipertiroidisme/ Goutertokisika/

Tirotoksika/ Penyakit Grave

Hipotiroidisme

Kretinisme

Kelainan Kelenjar Tiroid

Pemeriksaan basal metabolic rate (BMR)

Pemeriksaan T3 dan T4 Pemeriksaan kadar TSH Pemeriksaan antibodi untuk penyakit-

penyakit autoimun. Pemeriksaan patologik pada bahan

berasal dari biopsy jarum.

Pemeriksaan fungsi tiroid

• Biopsi insisi • Biopsi eksisi• Tiroidektomi subtotal• Hemitiroidektomi (istmolobektomi)• Tiroidektomi total• Tiroidektomi radikal

Jenis Pembedahan Tiroid

• Perdarahan• terbukanya vena besar • Trauma nervus laringeus rekurens• Sepsis yang meluas ke mediastinum• Hipotiroidisme pasca bedah• Hipokalsemi• Metastasis kanker yang sudah mencapai

organ- organ lain

Komplikasi pada tiroidektomi

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medis : 830422Tanggal Masuk : 28/12/2010Nama Pasien : Sdr. TUsia : 18 thnJenis kelamin : laki-lakiAlamat : beluk rt.09/03Kecamatan : belukKabupaten / kota : kab. Pemalang

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama :• Benjolan dileher sejak 2 tahun yang laluKeluhan tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang ke poli bedah RSMS dengan

keluhan benjolan di leher. Benjolan mulai dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu,

ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu :• 1. Riwayat alergi obat disangkal• 2. Riwayat penyakit asma disangkal• 3. Riwayat penyakit darah tinggi disangkal• 4. Riwayat penyakit diabetes disangkal• 5. Riwayat penyakit jantung disangkal• 6. Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Status generalis• Keadaan umum : sedang• Kesadaran : compos mentisTanda-tanda vital• Tekanan darah : 100/70 mmhg• Nadi : 68 x/mnt• Suhu :36,1• Pernafasan : 24 x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan kepala

• Kepala : mesochepal, • Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil isokor,

sclera ikterik -/-• Telinga : discharge -/-• Hidung : discharge -/-, deviasi septum (-)• Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis

Pemeriksaan leher

• Leher : terdapat benjolan di kanan dan kiri

Pemeriksaan dada• Thoraks : bentuk dan gerak simetris• Pulmo : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)• Cor : S1>S2, regular, murmur (-),

gallop (-)

• Pemeriksaan Abdomen• Abdomen : datar, supel, jejas (-), nyeri tekan

(-), bising usus (+) normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Status Lokalis Regio Colli Inspeksi : Terdapat benjolan di leher sisi

kanan dan sisi kiri, benjolan terlihat ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)

Palpasi : Teraba benjolan di leher sisi kanan dan kiri, keras, immobile (terfiksir), tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika menelan.

Pemeriksaan Laboratorium tanggal : 31-12-2010

• Hb : 13,2g/dl (14.0 – 18.0)• Leukosit : 7500/ul (4800 – 10800)• Ht : 41% (42 – 52)• Eritrosit : 4,8jt (4.7 – 6.1)• Trombosit : 226.000 (150.000 – 450.000)• PT : 12,8 det (11-14 detik)• APTT : 30,7 det ( 30- 40 dtk )• Total protein : 7,54• Albumin : 5,34• Globulin : 2,20• SGOT : 22 (<37)• SGPT : 25 (<41)• GDS : 132 (<200)• Ureum darah : 24,1 (10-50 mg/dl)• Kreatinin darah : 1,14 (0,7-1,2 mg/dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan T3, T4 dan TSH tanggal 15-12-2010

RSUD Dr.R. Goeteng Taronadibrata Purbalingga

T3 : 0,55nmol/l (eutiroid 0,9-2,5)(hipertiroid >3)

T4 : 6,83 nmol/l (eutiroid 60-120)(hipertiroid >140)(hipotiroid <50)

TSHS : >60u/l (8-37)

Diagnosis pra bedah : tumor tiroidDiagnosis pasca bedah : post total

thyroidektomiJenis pembedahan : thyroidektomi

Laporan Anestesi Pasien

Kesimpulan konsul anestesi

• Status fisik ASA II• ACC operasi

• Jenis Anestesi : General Anestesi• Premedikasi : Fortanest 25mg• Induksi : propofol 100mg

: fentanyl 75μg• Relaksan : roculax 4mg• Teknik Anestesi : semi closed• Obat Anestesi : Induksi

Intubasi ET No.7,5Maintenance : inhalasi isoflurane• Respirasi : control• Posisi : terlentang• Cairan : RL

LAPORAN ANESTESI PASIEN

• Mulai anestesi : 10.40 WIB• Mulai operasi : 10.55 WIB• Selesai operasi : 12.15 WIB• Berat Badan : 50 Kg• Lama Operasi : 60 menit • Pasien puasa : 8 jam• Cairan yang masuk : RL 4 plabot

Laporan durante operasi

Tekanan darah dan frekuensi nadiPukul 10.40 : 88/60 mmHg, N : 100x/mntPukul 10.55 : 88/60 mmHg, N : 100x/mntPukul 11.10 : 87/69 mmHg, N : 60x/mntPukul 11.25 : 108/80 mmHg, N : 70x/mntPukul 11.40 : 88/54 mmHg, N : 72x/mntPukul 11.55 : 80/40 mmHg, N : 65x/mntPukul 12.10 : 108/40 mmHg, N : 55x/mnt

Maintanance• 2cc/kgBB/Jam• 2 x 50 = 100 cc/JamPengganti puasa 8 jam• 8 x maintenance• 8 x 100 = 800 cc/JamStress operasi• 8 cc/kgBB/jam• 8 x 50 = 400 cc/jam

Terapi cairan yang diberikan :

EBV70cc/kgBB/jam70 x 50 = 3500 cc/jamABL20% x EBV20% x 3250cc = 650cc• Jam I: ½ puasa + maintenance + stress

operasi ½ 800 + 100 + 400 = 900cc

• Jam II: ¼ puasa + maintenance + stress operasi

¼ 800 + 100 + 400 = 700 cc

Instruksi post operasi observasi :-Kesadaran-Tanda Vital-Keseimbangan cairan

Dari hasil pemeriksaan preoperatif, kami dapat menentukan status pasien adalah ASA II dengan interpretasi bahwa pasien kemungkinan memiliki penyakit sistemik ringan atau sedang. Selain itu, kita juga memberikan edukasi kepada pasien untuk puasa ± 8 jam sebelum operasi.

Keadaan pre-operative Pasien datang dengan kesadaran compos mentis

dan telah mengalami program puasa selama 8 jam. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 68 x/menit. Hb : 13,2gr/ dl.

PEMBAHASAN

Durante Operative

Sebelum dilakukan tindakan pembedahan pada pasien ini diputuskan untuk dilakukan general anestesi dengan tekhnik semi closed dan memakai fasilitas intubasi dengan menggunakan ET nomor 7,5.

Tekhnik general anestesi ini perlu di perhatikan terhadap pengawasan jalan nafas, terutama pada pasien dengan operasi goiter.

Hindari agen induksi yang menstimulasi saraf simpatis seperti penggunaan ketamin.

Thiopenthal merupakan agen induksi pilihan karena memiliki aktivitas antitiroid pada dosis tinggi.

Kedalaman pembiusan harus cukup kuat sebelum dilakukan manipulasi seperti pemakaian laringoskop untuk intubasi guna menghindari gejolak hemodinamik.

Pemeliharaan dapat digunakan agen inhalasi seperti Isofluran, desfluran Sevofluran dan lain-lain.

N2O dapat digunakan sebagai analgetik selain dengan opioid.

Perhatian terhadap ablasi kornea atau ulserasi pada pasien dengan eksoftalmus dengan pemberian salep mata.

Untuk induksi diberikan Fentanyl dan propofol. Propofol adalah obat anestesi intravena yang

bekerja cepat dengan karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik.

Setelah pasien masuk dalam stadium anestesi disusul dengan pemberian Rocuronium 40 mg IV (dosis 0,6 mg/kgBB) sebagai muscle relaxan untuk memudahkan intubasi endotrakeal.

Rocuronium merupakan pelumpuh otot non depolarisasi dengan onset cepat, durasi sedang, pemulihan cepat, akumulasi minimal, serta tendensi histamin release yang rendah

Setelah itu pasien diberi O2 murni selama ± 1 menit, setelah terjadi relaksasi kemudian dilakukan intubasi dengan pipa endotrakeal nomor 7,5.

Balon pipa endotrakeal dikembangkan. Kemudian diyakinkan bahwa pipa endotrakeal ada dalam trakea dan tidak masuk ke dalam salah satu bronkus atau esophagus dengan mendengarkan suara paru-paru dengan stetoskop. Gerakan dinding dada harus simetris pada setiap inspirasi buatan.

Kemudian orofaringeal tube dimasukkan mulut agar lidah tidak jatuh ke belakang, lalu difiksasi dan dihubungkan dengan mesin anestesi.

Untuk pemeliharaan anestesi diberikan dengan cara inhalasi. Zat anestesi yang digunakan adalah N2O 6 liter/menit, O2 2 liter/menit, isoflurane.

N2O merupakan zat anestesi yang lemah tapi mempunyai efek analgetik yang kuat.

Pemberian N2O biasanya bersamaan dengan O2 dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hipoksia.

Selain itu juga dikombinasikan dengan isoflurane.

Isoflurane merupakan eter berhalogen, berbau tajam, dan tidak mudah terbakar.

Keuntungan penggunaan isoflurane adalah irama jantung stabil, dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi, dan masa pulih anestesinya cepat.

Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa dikontrol tiap 15 menit. Tekanan darah sistolik berkisar antara 108 – 70 mmHg. Tekanan diastolik berkisar antara 80 – 40 mmHg. Di lihat dari tekanan darah yang turun, maka di berikan efedrin 1 cc.

Untuk mencegah perdarahan yang banyak, maka pada kasus ini di berikan adona, asam traneksamat dan vitamin K, vitamin C, Infus RL diberikan pada pasien sebagai cairan rumatan.

Ondansetron juga di berikan untuk mengurangi mual.

Untuk mengatasi atau mengurangi nyeri pasca operasi diberikan ketorolac dengan dosis 30 mg/ml.

Ketorolac tromethamine merupakan senyawa anti inflamasi non steroid bekerja pada jalur siklo oksigenase, menghambat biosintesis prostaglandin dengan aktifitas analgetik yang kuat secara perifer maupun sentral, disamping itu memiliki efek anti inflamasi dan anti piretik.

Ketorolac memiliki efek analgetik yang setara dengan morfin atau pethidine namun efeknya lebih lambat.

Untuk mengganti kehilangan cairan tubuh diberikan cairan RL setelah selesai operasi,

Post Tiroidektomi total, pasien dibawa ke ICU dan diberikan O2 secara inhalasi 2 lt/mnt untuk mencegah hipoksia akibat N2O.

TERIMA KASIH