pendekatan klinis penurunan kesadaran pada anak

Divisi Pediatri Gawat DaruratLab/SMF Ilmu Kesehatan Anak

RS Prima HusadaMalang

PENDEKATAN KLINIS PENURUNAN KESADARAN PADA ANAK

POKOK BAHASAN• PENDAHULUAN

• TINGKAT KESADARAN

• ETIOLOGI

• PATOFISIOLOGI

• PENDEKATAN KLINIS

• STATUS EPILEPTIKUS

• RINGKASAN

• TEKNIK INTUBASI PADA ANAK

GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 212/2/2014

PENDAHULUAN – LATAR BELAKANG

• Penurunan kesadaran merupakan kedaruratan medis• Perlu tindakan segera, secara komprehensif

• Perlu pendekatan diagnosis yang sistematis

GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 3

IDENTIFIKASI ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN MERUPAKAN FAKTOR PENTING UNTUK TATALAKSANA &

PENENTUAN PROGNOSIS

IDENTIFIKASI ETIOLOGI PENURUNAN KESADARAN MERUPAKAN FAKTOR PENTING UNTUK TATALAKSANA &

PENENTUAN PROGNOSIS

Zeman, Brain Dev 2001

12/2/2014

PENDAHULUAN – PREVALENSI ETIOLOGI


Education research, 2001

Kirkham, Arc Dis Child 2001

12/2/2014

TINGKAT KESADARAN - KUALITATIF


• Confusion : hilangnya pemikiran yang jernih, kerusakankemampuan kognitif dan pengambilan keputusan

• Disorientasi : waktu ,tempat,berkurang memori jangka pendek, pengenalan atas diri sendiri

• Delirium : bingung, takut, kesal, tersinggung, gelisah

• Letargi : menyerupai tidur dalam, gerakan /bicara terbatas

• Stupor : unresponsiveness, hanya dengan rangsangan kuat berulang

• Koma : tidak responsif , bahkan dengan rangsangan nyeri

Zeman, Brain Dev 2001Michelson et al, UpToDate 2009

12/2/2014

TINGKAT KESADARAN - KUANTITATIF


• Menggunakan skala koma Glasgow (Glasgow Coma Scale/GCS)• Dimodifikasi untuk anak <4 tahun: Pediatric GCS

• Digunakan untuk menentukan derajat kesadaran

• Semakin rendah skor semakin rendah derajat kesadaran semakin tinggi derajat keparahan• ≥13 : cedera otak ringan

• 9-12 : cedera otak sedang

• ≤8 : cedera otak berat

Holmes et al, Acad Emerg Med 2005

12/2/2014

AKTIVITASRESPON

NILAIGCS (4-15 th) PGCS (<4 th)

BUKA MATA

Spontan Spontan 4

Dengan perintah Reaksi pada suara 3

Dengan nyeri Dengan nyeri 2

Tidak ada respon Tidak ada respon 1

VERBAL

Terorientasi Terorientasi pada suara, senyum, mengikuti obyek, dapat berinteraksi

5

Kacau/bingung Menangis (mudah ditenangkan), interaksi tidak tepat 4

Kata-kata tidak tepat Menangis (sulit ditenangkan), merintih 3

Suara Menangis (tidak bisa ditenangkan), agitasi 2

Tidak ada respon Tidak ada respon 1

MOTORIK

Menurut perintah Spontan/menurut perintah 6

Lokalisasi nyeri Lokalisasi nyeri 5

Menarik karena nyeri Menarik karena nyeri 4

Dekortikasi Dekortikasi 3

Deserebrasi Deserebrasi 2

Tidak ada respon Tidak ada respon 1GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA 7

TINGKAT KESADARAN - KUANTITATIF

12/2/2014

ETIOLOGI – PENYAKIT INTRAKRANIAL


• Cerebrovascular accident (CVA)

• Hematoma subdural kronik atau akut

• Ensefalitis

• Meningitis

• Kejang

• Status epileptikus

• Postictal state

• Hypertensive encephalopathy

Neurologic Nightmare, 2008

12/2/2014

ETIOLOGI – PENYAKIT SISTEMIK


• Infeksi• sepsis, pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan jaringan lunak

• Gangguan kardiopulmonal • hipotensi, infark miokard, gagal jantung, aritmia, syok, gagal napas

• Gangguan abdominal akut • divertikulitis, appendicitis, volvulus, ensefalopati hepatik

• Abnormalitas cairan atau elektrolit • dehidrasi, hiper/hiponatremia, hiper/hipoglikemia, hiper/hipokalsemia

• Endokrinopati (tiroid & adrenal)

• AnafilaksisNeurologic Nightmare, 2008

12/2/2014

ETIOLOGI – OBAT/ZAT


• Toksin eksogen• Barbiturat, antidepresan, fenotiazin, kokain, alkohol, opiat

• Efek withdrawal• Obat-obatan antikolinergik

• Antihistamin

• Antiemetik

• Obat-obatan antiparkinson

• Antispasmodik (gastrointestinal)

• Alkohol

• Sedatif-hipnotik Neurologic Nightmare, 2008

12/2/2014

FISIOLOGI KESADARAN


• Kesadaran tergantung pada interaksi antara:• Ascending reticular activating system (ARAS)

• Hemisfer serebral

Surtes et al, J Inher Metab Dis 1989Ferriero, NEJM 2004

ARAS

12/2/2014

PATOGENESIS PENURUNAN KESADARAN


DIFUS FOKAL

• Tumor• Perdarahan

intrakranial• Abses• Hidrosefalus

• Penekanan parenkim otak herniasi

• Peningkatan TIK• Gangguan aliran darah• Edema serebri

• Diffuse axonal injury• Keracunan• Metabolik• Infeksi• Gangguan kardiovaskuler

• Gangguan metabolisme otak

• Gangguan transport air & elektrolit

• Gangguan neurotransmiter

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – LANGKAH AWAL


ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

PENURUNAN KESADARAN

PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS - ANAMNESIS


PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


AKUT/MENDADAK

PERLAHAN/ INSIDIOUS

• Lesi vaskuler/CVA• Post iktal• Status epileptikus• Aritmia jantung• Trauma• Keracunan

• Kelainan metabolik/inborn error of metabolism

• Infeksi• Lesi massa yang meluas

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – PEMERIKSAAN FISIS


PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


• Infeksi• Heat stroke• Status epileptikus• Hipertiroidism• Keracunan

• Anti-kolinergik• Simpatomimetik• Serotonin• Antidepresan trisiklik• Halusinogenik

• Trauma• Gangguan kardiovaskuler

(aritmia, gagal jantung)• Metabolik• Anafilaksis

SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

Meningkat

Normal

Menurun • Infeksi neonatus/bayi• Paparan dingin• Hipotiroidism• Keracunan opioid & sedatif

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS



• Anti-kolinergik• Simpatomimetik• Serotonin• Antidepresan trisiklik• Halusinogenik


(aritmia, gagal jantung, syok)

• Metabolik• Anafilaksis

SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

Meningkat

Menurun • Hipoksia/hipoksemia lama• Infark miokard• Blok jantung• Peningkatan TIK• Keracunan opioid & sedatif

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS



• Anti-kolinergik• Simpatomimetik• Serotonin• Kolinergik• Halusinogenik


(aritmia, gagal jantung, syok)

• Metabolik (KAD)• Anafilaksis

SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

Meningkat

Menurun • Keracunan • Opioid & sedatif• Antidepresan trisiklik• Cedera batang otak

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


• Status epileptikus• Hipertiroidism• Keracunan

• Anti-kolinergik• Simpatomimetik• Serotonin• Kolinergik• Halusinogenik• Antidepresan trisiklik

• Gagal ginjal• Peningkatan TIK

SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

Meningkat

Menurun • Keracunan • Opioid & sedatif• Syok dekompensata• Insufisiensi adrenal

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


• Hipoksia/hipoksemia

SUHU

DENYUT JANTUNG

FREKUENSI NAPAS

TEKANAN DARAH

KULIT

Biru

Rash • Infeksi

• Ensefalopati hepatikIkterus

• Anemia• Perdarahan masif

Pucat

• Keracunan COMerah

ceri

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – LANGKAH AWAL


PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS


UNTUK MENENTUKAN DERAJAT KESADARAN

12/2/2014



PENURUNAN

KESADARAN

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIS

GCS

PEMERIKSAAN

NEUROLOGIS

• Kelainan intrakranial/ sistem saraf pusat

• Keracunan

Abnormal

Normal • Ekstrakranial

Tanda rangsang

meningeal

Saraf kranialis

Fungsi luhur

Sensorik

Motorik

Tonus

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Sistem saraf otonom

TOPIS LESI

Tentukan

Refleks pupil

Refleks bola mata

Pola napas

Postur

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS BERDASARKAN TOPIS LESI


decorticate

decorticate

decerebrate

flaccid

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS BERDASARKAN TOPIS LESI – POLA NAPAS


KORTEKS

DIENSEFALON

PONS

MEDULLA OBLONGATA

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS BERDASARKAN TOPIS LESI – REFLEKS PUPIL


PENDEKATAN KLINIS – GEJALA KLINIS BERDASARKAN TOPIS LESI – REFLEKS BOLA MATA


PENDEKATAN KLINIS – CARA MELAKUKAN TES KALORIK


Disfungsi batang otak

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS - ALGORITME


PENURUNAN KESADARAN

• STABILISASI• Ax, Px FISIS• GCS

Peningkatan TIK?

CT scan

Glukosa

YA

TIDAK

Abnormal

Normal

Abnormal

Normal

Tanda infeksi SSP?

• ICH• Tumor• AVM • Ruptur aneurisma• Edema serebri• Hidrosefalus• Abses• Emboli• Stroke

• Hipoglikemia• Hiperglikemia

NEXT SLIDE

Pomeranz et al, Pediatric decision making strategies 2002

12/2/2014

PENDEKATAN KLINIS – ….ALGORITME


PENURUNAN KESADARAN

Tanda infeksi SSP?

Lumbal pungsi

• DL, kultur• Elektrolit, BGA• LFT, RFT• Amonia• Osmolaritas serum• EEG• Toksikologi

YA

TIDAK

• Meningitis• Ensefalitis

Abnormal

Normal

• Keracunan• Sepsis• Kelainan metabolik

(inborn error of metabolism)

• HIE• Epilepsi• Sindrom Reye

CT scan

Abnormal

Normal

Lesi anatomis

PsikogenikPomeranz et al, Pediatric decision making strategies 2002

12/2/2014

Status Epileptikus

ILAE (1981) :

Kejang yang terjadi > 30 menit atau kejang berulang > 30

menit tanpa disertai pemulihan kesadaran.

- Recommendationof the epilepsy foundation of America’s working Group on status

epileptikus

SE Konvulsif dan SE non-konvulsif

Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak- Hoda Z, Michael JP. Neonatalstatus Epilepticus.2006

- Jama 1993;270:854-9 12/2/2014 30GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA

Re-definisi dalam praktek

• Probabiliti kejang berhenti secara spontan menurun setelah 10 menit

• Sebagian besar peneliti klinis mendefinisikan status epileptikus sebagai kejang lebih dari 10 menit

• Pada neonatus bila kejang elektrik yang berlangsung selama 5-10 menit

- Ramsay RE.epilepsia 1993

- Walker DM, 2006

12/2/2014 31GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA

Klasifikasi Status Epileptikus

Konvulsif status epileptikus

- Umum

- Partial

Non-Konvulsif status epileptikus

- Absens

- Partial Kompleks


Refrakter Status Epileptikus

Kejang yang tidak respons dengan diazepam, fenitoin dan fenobarbital atau kejang yang berlangsung selama 60 menit meskipun sudah mendapat terapi adekuat

• Mayer et al, 2002; Behera et al, 2005


Penyebab status epileptikus pada bayi baru lahir

(Hoda Z, Muchael JP, 2006)

Hari Pertama (50%), Ketiga (75%)

- Asfiksia, trauma lahir, hipoglikemia

Hari ke 5-7

- Hipokalsemia

Hari ke 7-9

- Infeksi dan kelainan genetik


Penyebab status epileptikus pada bayi dan anak(Delorenzo, RJ.2006)

Infeksi dengan demam (52%)

- Kejang demam

- Ensefalitis

Kelainan SSP Kronik (39%)

- Ensefalopati hipoksi iskemik (HIE)

- Serebral Palsi

Penghentian obat anti kejang (21%)

Lain-lain (<10%)


NMDA Receptor Activation

Recurrent Axonal Sprouting

Disturbances in [K] 0 Regulation

Loss of GAB Anergic Neurons

CI-K Transport

Genetic Abnormalities in GABA Receptors

Increased Excitatory Coupling

EPILEPTOGENESIS

Disinhibition

Burst Generation

Alternatif in membrane Properties

Genetic Abnormalities in lon Channels (gK;gNa)

Injury-Induced Membrane Reorganization

Fig. I. Increased excitatory coupling, disinhibiton, and burst generation underline epileptogenesis in cortical structures


Pengobatan Status Epileptikus

Tujuan utama pengobatan status epileptikus (3 tahapan) :

- Suport fungsi vital

- Identifikasi and terapi penyebab dan faktor presipitasi

- Hentikan aktivitas kejang


Terapi Obat Pada Status Epileptikus

Mayoritas pasien terapi obat tetap merupakan pilihan utama

Terapi harus mengikuti tahapan berikut :

• Terminasi status epileptikus

• Prevensi rekurensi

• Management komplikasi


PENANGANAN KEJANG & KONVULSIF STATUS EPILEPTICUS

(UKK’2006)

PrehospitalDiazepam 5-10mg rektal( max 2x, jarak 5 menit)

0-10Min

Hospital/EDAirway Breathing

CirculationDiazepam 0.25-0.5mg/kg/iv

(rate 2mg/min, max dose 10mg)

10-20Min

Loraepam 0,05-0,1 mg/kg/iv(rate < 2mg/min)

atau

atau

Midazolam 0,2 mg/kg/iv/im

Phenytoin20mg/kg/iv

(>20min/50 ml NS)ICU/ED

20-30min

Phenobarbital 20mg/kg/iv (rate > 10 min ;

60-90min

ICU Refracter SE


Refractory Status Epiletikus

Midazolam 0.2 mg/kg IV, follow by 0.02-0.4Mg/kg/hr

Ventilatory support

* Best managed in the pediatric intensive care unit


Protokol Pengunaan Midazolam pada

Refrakter SE

• Rawat di ICU, intubasi dan diberikan ventilasi

• Midazolam bolus 0.2 mg/kg (perlahan), kemudian drip

0,02-0,4 mg/kg/hr

• Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan

• Dosis midazolam diturunkan bila terdapat gangguan kardioaskuler

• Infus di tapering bila 12 jam tidak terlihat kejang


Non Konvulsif Status Epileptikus

• EEG mempunyai peran yang sangat penting untuk

diagnosis

• Obat yang digunakan sama dengan konvulsif status

epileptikus

• Diagnosis dan pengobatan urgen tapi tidak emergensi

karena tidak menyebabkan perubahan tanda vital,

asidosis dan hipoksia- Freedman, SB. Clin Ped Emerg Med 2003 12/2/2014 42GENERAL MEETING RS PRIMA HUSADA

Investigasi Kejang

Darah perifer lengkap, dan kultur

Glukosa, kalsium, natrium, dan magnesium serum

Kimia darah, skrining zat taksik

Pungsi lumbal

CT scan, MRI, EEG, Foto kepala

Asam organik, NH4, laktat, asam animo

Pemeriksaan lampu Wood’s


TEHNIK INTUBASI PADA ANAK

DEFINISI

• Usaha mengamankan jalan nafas yang bersifat definitif

• Bebagai macam metode • Keinginan & kemampuan dokter

• Kondisi pasien

• Ketersediaan alat

Intubasi Orotrakea


INDIKASI

• Gangguan patensi jalan nafas, gangguan respirasi dan oksigenasi yang tidak dapat dipertahankan tanpa intervensi :• Trauma kepala

• Infeksi jalan nafas : epiglotitis

• Edema paru berat


ANAK BERBEDA DENGAN ORANG DEWASA

Kepala MulutLidahLaring


• Kepala : rasio kepala dan badan >>

• Mulut : relatif lebih kecil

• Lidah : relatif lebih besar

• Epiglotis : bentuk omega, sedikit kartilago

• Laring : anterior, tinggi


• Letak laring anak pada C 2-3


PERBEDAAN LARING ANAK DAN DEWASA

• Anak : daerah tersempit pada kartilago krikoid

• Dewasa : daerah tersempit pada pita suara


INTUBASI OROTRAKEA

• Persiapan alat dan pasien

• Oksigenasi dan ventilasi

• Intubasi

• Konfirmasi


PERSIAPAN ALAT

• Laringoskop

• Pipa endotrakea

• Suplemen oksigen

• Bag-valve-mask

• Stylet

• Lubrikan

• Suktion

• Orofaringeal airway

• Laringeal mask airway

• Alat invasif airway


LARINGOSKOP

Machintosh (Curved) Miller (Straight)


PIPA ENDOTRAKEA

• Usia < 2th

• Pita Broselow

• Lubang hidung

• Jari kelingking


UMUR ETT

Prematur 2.5 mmID

Neonatus 3.0-3.5 mmID

1 bulan 3.5 mmID

1 tahun 4.0 mmID

Usia > 2th

Ukuran ETT : (16 + umur)/4Dalamnya pipa ETT : Ukuran ETT x 3

Usia > 2th

Ukuran ETT : (16 + umur)/4Dalamnya pipa ETT : Ukuran ETT x 3


POSISI KEPALA

• Tergantung pada usia

• Sniffing position


• Sniffing position pada pasien > 2th


OKSIGENASI DAN VENTILASI

• Hindari ventilasi tekanan positif

• Manuver Sellick


MEMASUKKAN LARINGOSKOP

• Buka mulut dengan tangan kanan• Menekan dagu

• Metode cross finger

• Laringoskop dengan tangan kiri


Backward, Upward, Right Pressure (B.U.R.P.)Backward, Upward, Right Pressure (B.U.R.P.)

Tentukan LandmarkTentukan Landmark

INTUBASI DENGAN BLADE MELENGKUNG

• Diletakkan pada valekula

• Mengangkat epiglatis secara tidak langsung


• Diletakkan pada epiglotis

• Menganggkat epiglotis secara langsung


KONFIRMASI POSISI ETT

• Tidak ada metode yang dapat dipercaya 100%

• Konfirmasi klinis

• Konfirmasi mekanis


KONFIRMASI KLINIS

• Pengembangan rongga dada

• Uap air dalam pipa endotrakea

• Suara nafas - paru

• Suara nafas - epigastrium


KONFIRMASI MEKANIS

• Oksimeter

• CO2 kapnografi

• EED (Esophageal Detector Device)


• Fikasasi dengan plester atau komersial device

Fiksasi Pipa Endotrakea


KOMPLIKASI

• Letak ETT yang tidak tepat

• Obstruksi

• Pneumothoraks

• Kegagalan alat


KONTRA INDIKASI

• Pasien dengan gangguan patensi jalan nafas, respirasi dan oksigenasi yang akan mengalami cedera bila dilakukan manipulasi :• Trauma vertebra servikal

• Obstruksi jalan nafas bagian bawah

• Cedera berat daerah wajah


RAPID SEQUENCE INTUBATION

Penggunaan sedatif dan blokade neuromuskuler secara simultan pada intubasi endotrakea

Tujuan : Mencegah aspirasi


TAHAPAN RAPID SEQUENCE INTUBATION

Persiapan Posisi pasien

Preoksigenasi Oksigen tanpa tekanan

Premedikasi Atropin, lidokain

Paralisa & sedasi Obat sedasi & paralisa

Proteksi jalan nafas Manuver sellick

Intubasi

Manajemen post intubasi Konfirmasi klinis & mekanis


OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN


RINGKASAN


• Identifikasi etiologi penurunan kesadaran pada anak sangat penting untuk TATALAKSANA & PROGNOSIS

• Identifikasi etiologi penurunan kesadaran berdasar pada:• Anamnesis (akut atau insidious)

• Pemeriksaan fisis (denyut jantung, frekuensi napas, tekanan darah, suhu tubuh)

• Pemeriksaan neurologis lengkap

• Pemeriksaan laboratorium lengkap dan pencitraan sangat membantu menentukan etiologi

12/2/2014

pendekatan klinis penurunan kesadaran pada anak

Health & Medicine