7.2.1 pengkajian awal klinis i.doc

7/25/2019 7.2.1 PENGKAJIAN AWAL KLINIS I.doc

1/16

PROGRAM PELAYANAN MEDIK DASAR

Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :

7.2 Pengkajian.

Kriteria :

7.2.1. Proses kajian dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan

dan harapan pasien/keluarga.

NO ELEMEN PENILAIAN

DOKUMEN

DOKUMEN DI

PUSKESMAS

DOKUMEN

EKSTERNAL

SEBAGAI

ACUAN

1. Terdapat prosedur

pengkajian awal yang

paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis,

pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjangserta kajian sosial) untuk

mengidentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan

pasien dan keluarga pasien

mencakup pelayanan

medis, penunjang medis

dan keperawatan.

SPO pengkajian awal

klinis

Pedoman Traise

2. Proses kajian dilakukanoleh tenaga yang kompeten

untuk melakukan kajian.

Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan, dan

kondisi ketanagaan

yang memberikan

pelayanan klinis

3. Pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar

profesi dan standar asuhan.

Standar profesi

pelayanan medis,

Standar asuhan

keperawatan.

Standar profesi

pelayanan medis,

standar asuhan

keperawatan.

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL

Jl. Mangga Nomor 548. Telp (0343) 741 639. Kode Pos: 67153


2/16

4. Prosedur pengkajian yang

ada menjamin tidak terjadi

pengulangan yang tidak

perlu

SPO pelayanan medis


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Petugas

dr. Elya Nuraini

NIP.19810717 201001 2 011

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

dr. Sakinah

NIP. 19760615 200801 2 032

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

NIP. 19690218 200012 1 003

Nomor :

Revisi :

Berlaku Tgl : 2015


DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153


3/16

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONALPENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen

............

No. Revisi

...........

Tgl terbit

.

Halaman

1 / 2

Dibuat oleh,

dr. Sakinah

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

Disetujui oleh,

dr. Arif Kurnianto


1.Tujuan :Sebagai acuhan bagi petugas melakukan

pengkajian awal klinis sehingga dapat

mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien

serta keluarganya.

2.Ruang

Lingkup

:Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien

Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam

medis, mencocokkan rekam medis, melakukanpemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan

fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa

terapi dan pendokumentasikan.

3.Definisi :Proses kajian kepada pasien yang meliputi

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang serta kajian sosila untuk

mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan

pasien beserta keluarga

4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data

petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit

pendaftaran.

3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

dan mengukur berat badan.

4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

fisik.

5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien

dikirim ke penunjang diagnostik.


4/16

6.Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik.

7.Petugas mengumpulkan data pengkajian dan

penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan.

5.Diagram Alir :

Petugas memanggil pasien sesuainomor urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data

petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit

pendataran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

dan mengukur berat badan, dicatat dalam buku

Rekam Medis

Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

fsik

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medik, jika ada ketidaksesuaian data

petugas mengkonfrmasikan dengan sub unit

pendataran

Petugas mengumpulkan data pengkajian dan

penunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan.

Petugas PU mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik


5/16

6.Referensi :Buku Pedoman Kerja Puskesmas Jilid Tahun1990

7.Dokumen

Terkait

: 1.Rekam Medis

2.Register Pendaftaran

8.Distribusi : 1.Unit Pendaftaran dan Rekam Medis

2.PU

9.Rekaman Historis Perubahan

NO. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan


6/16

DAFTAR TILIK

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

Unit : ................................

Nama Petugas : ................................

Tanggal Pelaksanaan : ................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian data


pendaftaran.

3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan

darah dan mengukur berat badan dan dicatat

dalam buku Rekam Medis.

4. Petugas melakukan anamnesa danpemeriksaan fisik


7/16

5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang

pasien dikirim ke penunjang diagnostik

6. Petugas mencatat hasil kajian dicatat dalam

catatan medik

7. Petugas mengumpulkan data pengkajian danpenunjang guna membuat rencana dan

pelaksanaan asuhan

Jumlah

Compilance rate (CR)

....................................

Pelaksana / Oditur


8/16


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANGIL

KECAMATAN BANGIL

JL. MANGGA No. 548. Telp (0343) 7461639. Pos. 67153

RENCANA KEGIATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : TURINAH(TUGAS FAUZIAH)

UMUR : 55

ALAMAT : BANGIL

TGL PENGKAJIAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN RENCANA

TINDAKAN

KEPERAWATAN

TINDAKAN

KEPERAWATAN

EVALUASI

TINDAKAN

KEPERAWATAN

PETUGAS

14/9/13 S : Ny. Turinah

menagtakan

kepala pusing

pinggang terasa

nyeri.

O: TD 160/90

S= 37 C

n= 78x/mnt

Gangguan rasa

nyaman

sehubungan dengan

peningkatan intra

kranial

Rasa

nyaman

terpenuhi

-Anjurkan pasien

tidur tidak

menggunakan

bantal

-Anjurkan pasien

diet rendah

garam

-Anjurkan pasien

banyak minum

air putih

- Menganjurkan

pasien tidur tidak

menggunakan

bantal

- Menganjurkan

pasien diet

rendah garam

- Menganjurkan

pasien banyak

minum air putih.

-Pasien bersedia

tidur tidak

menggunakan

bantal

-Pasien bersedia

diet rendah

garam

-Pasien bersedia

banyak minum

air putih


9/16


10/16


STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PELAYANAN MEDIS

Penanggung Jawab

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Petugas Pengelola Obat

dr. Elya Nuraini

NIP.19810717 201001 2 011

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

dr. Sakinah

NIP. 19760615 200801 2 032


Puskesmas Bangil

dr. Arif Kurnianto

NIP. 19690218 200012 1 003

Nomor :

Revisi :

Berlaku Tgl : 2015


DINAS KESEHATAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGILJln. Mangga No. 548. Telp (0343) 741639. Kode Pos 67153


11/16

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

UPTD KESEHATAN

PUSKESMAS BANGIL

STANDAR PROSEDUR OPERASIONALPELAYANAN MEDIS

No. Dokumen

............

No. Revisi

...........

Tgl terbit

.

Halaman

1 / 2

Dibuat oleh,

dr. Sakinah

Koordinator Pokja

Pelayanan Medis

Disetujui oleh,

dr. Arif Kurnianto


1.Tujuan :Sebagai acuhan bagi petugas melakukan

pengkajian awal klinis sehingga dapat

mengidentifikasi kebutuhan dan harapan pasien

serta keluarganya.

2.Ruang

Lingkup

:Prosedur ini menjelaskan kegiatan terhadap pasien

Sub Unit BP Umum mulai dari menerima rekam

medis, mencocokkan rekam medis, melakukanpemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan

fisik, rujukan penunjang, penegakkan diagnosa

terapi dan pendokumentasikan.

3.Definisi :1.Pemeriksaan vital signadalah pemeriksaan

tekanan darah dan berat badan.

2.Anamnesa Penyakitadalah wawancara terhadap

pasien atau keluarganya tentang

penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan

yang sudah didapatkan.3.Pemeriksaan Fisikadalah pemeriksaan

mencakup :

a.Inspeksi :Keadaan umum pasien secara visual

b.Palpasi :Pemeriksaan raba (perabaan

benjolan,konsistensi hepar/lien)

c.Perkusi :Pemeriksaan ketuk(batas

jantung,paru,hepar,asites)

d.Auskultasi :Pemeriksaan dengan

menggunakan stetoskop4.Pemeriksaan Penunjangadalah pemeriksaan

yang diperlukan untuk membantu menegakkan

diagnosa penyakit yaitu : Laboratorium, EKG.

5.Penegakkan Diagnosaadalah menetapkan jenis

penyakit yang diderita oleh pasien berdasarkan

hasil anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang

yang dilakukan oleh dokter atau paramedik

apabila dokter tidak ada.

6.Rujukan Internaladalah rujukan yang


12/16

ditunjukan atau berasal dari sub unit lain dalam

lingkungan puskesmas meliputi :

KIA,GIGI,UGD,MTBS,Kesling,GIZI dan KRR.

7.Rujukan Eksternaladalah rujukan ke fasilitas

kesehatan diluar puskesmas.

8.Resep adalah perintah tertulis tentang cara

pemberian obat, dapat berupaResep Internalyang

hanya dapat dilayani di sub unit farmasi

Puskesmas Bangil dan resep luar yang dapat

ditebus di apotek atau pelayanan farmasi di luar

sub farmasi Puskesmas....

4.Prosedur :1.Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

2.Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, Jika ada ketidaksesuaian datapetugas mengkonfirmasikan dengan sub unit

pendaftaran.

3.Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

dan mengukur berat badan dan dicatat dalam

buku Rekam Medis.

4.Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

fisik.

5.Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien

dikirim ke penunjang diagnostik(Laborat)

6.Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tidakan

medis petugas/dokter melakukan tindakan medis

dan menulis tarif di kwintasi, bila perlu rujukan

membuat rujukan.

7.Bila pasien memerlukan obat, petugas

memberikan resep dan dicatat di Rekam Medik.

8.Petugas melakukan pencatatan dibuku register

9.Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan

dipersilahkan ke ruang obat.

10. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikanRekam Medik ke bagian pendaftaran

5.Diagram Alir :

Petugas memanggil pasien sesuai nomor

urut

Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medik, jika ada ketidaksesuaian data petugas

mengkonfrmasikan dengan sub unit pendataran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan

mengukur berat badan, dicatat dalam buku Rekam

Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fsik

Petugas memerlukan pemeriksaan penunjang, pasien

dikirim ke penunjang diagnostik (Laborat, !"#

Petugas menegakkan diagnosa,bila perlu tindakan

medis.petugas$dokter melakukan tindakan medis dan

menulis tari tindakan dik%itansi,bila perlu rujukan

&ila pasien memerlukan obat,petugas memerlukan

obat, petugas memberikan resep dan dicatat di Rekam

Petugas melakukan pencatatan di buku Register


13/16


14/16

9.Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK

PELAYANAN MEDIS

Unit : ................................

Nama Petugas : ................................

Tanggal Pelaksanaan : ................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Petugasmemanggil sesuai momor urut

2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data


pendaftaran.3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah

dan mengukur berat badan dan dicatat dalam

buku Rekam Medis.

4. Petugas melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik.

5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang

pasien dikirim ke penunjang diagnostik

(Laborat)

6. Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu


15/16


16/16

7.2.1 pengkajian awal klinis i.doc

Documents