pedoman pelaporan ikp ed.2

7/26/2019 Pedoman Pelaporan IKP Ed.2

1/46

ffi

PEDOMAN

ETAPORAN

ESETAMATAN

ASTEN

tKP

(PATTENT

AFETYNCTDENTEPORT)

Komite

Keselamatan asienRumah

Sakit

KKP-RS)

Edisi

Jakarta2008


2/46

RALAT

o

Pada

halaman

73,99,

dan

34 terdapat

tulisan:

httpy'ft

vww.inapat-safeg.or.id

Seharusnya

yang

benar

adalah:

httpy'ft

vww.inapatsafety-persior.id

.

Pada

halaman

23,

baris

keempat

dari

atas

terdapat

tulisan:

Subtipe

insiden

: Tipe

jatuh

:slip

/

terpelese

seharusnya

,*,

*l*:lhff

saatjatuhoilet

Subtipeinsiden

:

Tipejatuh

:

s1hp

terpeleset,

Keterlibatan

aat

atuh

:

tempat

idur

t l


3/46

KATA

PENGANTAR

PENYUSUN

Keselamatan

Pasien saat

ini

sudah menjadi

issue global

sejak

aporan

IOM

/

lnstitute ofMedicine,Amerika Serikat pada tahun 2000,yang menyatakanbahwa" TO

EKR S

HUMAN,

Buildinga SaferHealth

System"

PERSI

/

Perhimpunan

Rumah

Sakit Seluruh Indonesia

mengawali

Prograrr

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit dengan membenfuk Komite Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

/

KKP-RS

pada L

funi

2005

sebagai

hasil Raker PERSI

Maret

2005

di

Surabaya

yang

kemudian

diikuti dengan pencanangan

Gerakan

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

oleh

Menteri

KesehatanDr.dr.

Siti Fadillah Supari,

Sp.jP.(K)

pada21.

Agustus

2005

dalam

Seminar

Nasional

PERSIdiJakarta.

Setelah

DEPKE$PERSI-KARS

menyusun

"Buku

Panduan Nasional

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistem

pelaporan

insiden,

maka KKP.-RS idang I kemudian menyusun

"Buku

Pedoman

Pelaporan

Insiden

Kbselamatan Pasien"

yang berisi

panduan

pelaporan nsiden

baik secara

ntemal

paporan

keTimKP dirumahsakit) maupuneksternal

(LaPoran

keKKP-RS).

Semoga

Buku

Pedoman

Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien

ini dapat

digunakan

untuk

membantu

Rumah

Sakit dalam

pengiriman laporan

insiden

ke

Komite

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

jakarta,

September

007

TimPenyusun

BidangIKI(P-RS

i l l


4/46

Kata Sambutan

Ketua

PERSI

Seperti

yang kita

fahami

bahwa

nafas daiPatient Sat'ety

dalahbelajar

(learning)

dari KTD yangterjadi dimasa alu untuk selanjutnyadisusun angkah-langkahagar

kejadian serupa idak

akan terulang kembali, baik

di tempat

/

unit yang sama

mauPun

di tempat/unit yang

lain di satu Rumah Sakit, bahkan

di rumah sakit

yang lain.

Prosespembelajaran

ni

bukan

sesuatu yang sederhana,

karena dimulai

dari

prosespelaporan

kejadian, dilanjutkan dengan

analisis dari laporan tersebut

sampai

ditemukan

akar masalahnya sebagai

dasar untuk mendisain

ulang suafu sistem

sehingga

tercapai suatu asuhan

pasien yang

lebih aman di Rumah Sakit.

Kalau kita

perhatikan prosesyang merupakan suatu

siklus tersebut,

dapatlah kita

mengerti bahwa sesungguhnya

sistem pelaporanlah

yang menjadi

awal penggerak

untuk prosesselanjutnya.Sistem Pelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatan Pa-

tient Safety.Olehkarenaitu

diperlukan suatusistempelaporankejadianyangterpercaya

dan baku agar

mudah dianalisis sebagaibahan

untuk pengambilan

keputusan.

Atas dasar tersebut

di atas, saya menghargai upaya

KKPRS

men;rusun buku

pedoman

pelaporan

insiden ini, yang dapat dipergunakan sebagai

acuanbagi

rumah

sakit

maupun pelaporan

KTD dan KNC baik untuk

internal rumah sakit

maupun

pelaporan ke PERSI

(KKPRS).

Tentu saja sistem

pelaporan ini akan

selalu dikaji

secara

periodik agar selalu up

to date sesuai

perkembangan program Patient Safety

baik nasional,

regional maupun

intemasional.

Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan

motivasi rumah sakit

dalam melaksanakan

kegiatan-kegiatan

yang terkait dengan

Patient

Safety.

Saya ucapkan

selamat

kepada KKPRS yang telah

berhasil menyusun

buku

pedomanini.

SALAMPATIENTSAFETY

PERHIMPT]NAN

RUMAH SAKIT

INDONESIA

r

Dr. Adib Abiiullah

Yahf6,r MARS

tv

KetuaUmum


5/46

Kata Sambutan

Ketua KKP-RS

Salah

satu

progtam utama

dalam penerapan

KeselamatanPasien

Rumah Sakit

adalah pelaporan Insiden KeselamatanPasien.Pelaporan ni akan menggerakkan

berbagai proses

anjutan seperti

analisis

terhadap

insiden dan akibat-akibatnya,

penemuan berbagai

penyebab,konstruksi

solusinya,

implementzsi

"best

practice" dst.

Pelaporan nsiden dan proses-proses

anjutan

tsb merupakan

awaban

yang

paling

tepat erhadap

keberadaanKTD

/

KNC,

sehingga

di waktu y.a.d.diharapkanstafistik

I(fD

/

KNC ini dapat ditekan, dan lebih

utama lagi terlaksananya asuhan

pasien

yang lebih

aman.

Proses

ang bergerak

spiral

tanpa

ujung ini

merupakan

awaban

terhadap, pernyataan

dalam

Editorial

Blldl

/

British Medical

Journal

(BMJ

200'1.;322:123640)

"

Errors

wiII neoer

isappear

from

medical ractice ...

".

Oleh karenanyasebagaikelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL

KESELAMATAN

PASIEN RUMAH

SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS

2006),

KKP-RS

menerbitkan Pedoman

Pelaporan

nsiden

Keselamatan

Pasienagar dapat membanfu

rumah sakit

mengembangkan

sistem pelaporan

insidennya

serta

uga

mengirimkan

laporan

Insiden KeselamatanPasien

ke KKP-RS

sehingga diperoleh

peta nasional

KTD

/

KNC dan solusinya yang pada

gilirannya

digunakan untuk

pembelajaran

bagi

rumah

sakit

di seluruh nusantara.

Jakarta,

September2007

Komite Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua

v


6/46

DAFTAR SI

Halaman

Kata PengantarPenyusun

Kata Sambutan

Ketua

PERSI

Kata Sambutan

Ketua

KKP-RS

Daftar

Isi

vr

BAB

I

Pendahuluan

1

1.

Tujuan

Pelaporan

nsiden Keselamatan

Pasien

2

2.

Definisi

Z

BAB

II

Pelaporan

nsiden

5

1..

Alur

Pelaporan

nsiden

Ke Tim KP

di RS

Internal)

..""""""""""""

6

2.

Alur

Pelaporan

nsiden

ke KKPRS

Komite

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sikit

(Eksternal)

7

BABIII

AnalisisMatriksGradingRisiko

.'.........

9

BAB

IV

Petunjuk

Pengisian

Laporan

Insiden

Keselamatan

Pasien

(IKP)

(Internal

dan

Eksternal)

...............

13

1. DataRumahSakit 13

2. DataPasien

74

3.

Rincian

Kejadian

1'4

4.

Tipe

Insiden

'l'7

5.

Analisa

Penyebab

nsiden

dan Rekomendasi

..'......

23

BAB

V Penutup

28

Lampiran:

1. Tim PenyusunEdisi 2008 ....'..'...

2. Formulir

Laporan

Insiden

ke Tim

KP

di

RS

3.

Formulir

Data

RS

dan

Formulir

Laporan

IKP

(Eksternal)

4. Alur

Pelaporan

nsiden

Keselamatan

Pasien

5. PengurusKKP-RS

...... '... '..

iii

iv

v

29

30

33

39

40

v l


7/46

BAB

PENDAI{ULUAN

Tidak perlu

diragukan

agi

pernyataan

Sir Liam Donaldson,ChairmanlNHO

World

Alliance

or

Patient

Safetypada

tgl 2

Mei 2007 ketika meresmikan

"Nine

Life-Sauing

PatientSafety

Solutions"

di WHO

Collaborating

Centre

for Patient Safety

:

"Patient

safety s nut

recognized

sa

pnon$ by health

systems

round heworld."

Keselamatan

Pasiensudah

diakui

sebagaisuatu prioritas

dalam pelayanan

kesehatan.

Di Lrdonesia

setelah

pada bulan

Juni

s/d Agustus 2006PERSI,

KKPRS,KARS

dan

Deparbemen

esehatan,

ekerjasamadengan

BectonDickinson,melakukan'Road

Show"

sosialisasiprogram KeselamatanPasiendi 12 kota dihadapan total 46'1.umah sakit,

terlihat

bahwa

Keselamatan

Pasienmulai

menjadi prioritas

di berbagai

umah

sakit.

Rumah sakit

dapat

memilih berbagai

program KeselamatanPasien

mulai dari

upaya klasik

Keselamatan

Pasienseperti

meningkatkan program pengendalian

nfeksi

di rumah sakit

dengan

program

"hand

hygiene",progtam

K3

RS

(versi KARS yaitu

Keselamatan

Kerja

Kebakarandan Kewaspadaan

Bencana),InfonnedConsent,

afeBlood

Transfusion sb.

Namun sebaiknya

umah

sakit menerapkanKeselamatan

Pasiendalam

lingkup

Kerangka

Kerja Komprehensif (KKPRS)

yaitu selain upaya

klasik,

uga

upaya

baru seperti

penerapan

7 LangkahKeselamatan

Pasien,

Standar

Keselamatan

Pasien.

Disamping itu juga upaya diagnostikterhadap aporan nsiden KeselamatanPasien

(IKP) dan yang terakhir

pemahaman

aksonomi

/

klasifikasi

Keselamatan

Pasien.

Salah satu

program

yang menjadi

dasar Keselamatan

Pasien adalah

menekan

/

menurunkan nsiden

Keselamatan asien

beserh KfD

/

KNC.

Buku

PedomanPelaporan

IKP ini dengan

tujuan

umum; Menurunnya

Insiden

KeselamatanPasien

(I(TD dan

KNC) dan meningkatkan

mutu pelayanan

dan keselamatan

pasierl

akan

menuntun

rumah sakit

dalam upaya

menyusun

SistemPelaporan

KP, denganelemen-elemen

lur

Pelaporan

Bab r), Analisis Matrix Grading

Risiko

(Bab.m)

Petunjuk Pengisian

Laporan

IKP(BabIV),sertaformatFormulirl-aporanlKPbaikIntemalmaupunExtemalkeKKPRS.

Dengan penerapansistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapat menjawab

secaramantap

pertanyaan sebagai

berikut : Apakah

rumah sakit

anda dapat

mendemonstrasikan

bahwa pelayanan

rumah

sakit anda lebih

"safe"

f

aman

dibandingkan tahun

yang lalu ?

Pedoman Pelaporan

Insiden

Keselamatan Pasien (lKP)

|

(Patient

Safety

ncident

Report)


8/46

1. TUJUAN

PEI.APORAN

INSIDEN KESETAMATAN

PASIEN

a. TuiuanUmum:

Menururmya nsiden

Keselamatan

asien

I(ID

danKNC) danmeningkatnya

mufu pelayanan dan

keselamatan

pasien.

b. TuiuanKhusus:

1) RumahSakit(Internal)

a) Terlaksananya

sistem

pelaporan dan

pencatatan

nsiden

keselamatan

pasien

di rumah

sakit.

b) Diketahui

penyebab

nsiden

keselamatanpasien

sampai

pada

akar

masalah

c) Didapatkannya

pembelajaran

untuk perbaikan asuhan

kepada

pasien agar dapat

mencegaf

kejadian yang sama dikemudian

hari.

2) KKP-RS(Ekstemal)

a)

Diperolehnya

data

/

peta

nasional angka insiden keselamatan

pasien

(I{IDdanKNC)

b)

Diperolehnya

pembelajaran

untuk meningkatkan

mutu

pelayanan

dan

keselamatan

pasien bagi

rumah sakit lain.

c)

Ditetapkannya

langkahJangkah

praktis Keselamatan

Pasien

untuk

rumah sakit

di

Indonesia.

2. DEFINISI

l.

Keselamatan/Safety

Bebas dari bahaya atau risiko (hazaril)

2. Hazaril/bahaya

Adalah suatu

"

Keadaan,

Perubahan

atau Tindakan"

yang

dapat

meningkatkan

risiko

Pada

Pasien.

a. Keadaan

Adalah

setiap

faktor

yang

berhubungan

atau mempengaruhi

suatu

"Peristiwa

Keselamatan

Pasiery'Patient

safety eaent,

Agent

atau

Per'

sonal"

b. Agent

Adalah

substansi,

obyek

atau

sistem

yang menyebabkan

perubahan

3.

KeselamatanPasien

PatientSafety

Pasien bebas

dari

lwrm

f

cedera

yang tidak

seharusnya

terjadi

atau

bebas

dari

hnnh

yang

potensial

akan

terjadi

(penyaki cedera

tisik

/

sosial

/

psikologis,

cacad,

kematian

dll),

terkait

dengan pelayanan

kesehatan.

Komite Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

(KKP-RS)


9/46

Keselamatan

Pasien

RS

HospitalPatient

Safety

Suatu

sistem

dirnana

rumah

sakit

membuat

asuhanpasien

ebih aman.

Hal

ini termasuk:

asesmen

risiko;

identifikasi dan pengelolaan

hal

yang

berhubungan

dengan

risiko

pasien;

pelaporan

dan

analisis

insiden;

kemampuan

belajar

dari

insiden

dan tindak lanjuhrya serta

mplementasi

solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ni mencegah erjadinya

cedera

yang

disebabkan

oleh

kesalahan

kibat melaksanakan uatu

indakan

atau tidak

mengambil

tindakan

yang seharusnyadiambil.

Harm/cedera

Dampak

yang terjadi

akibat

gangguanstruktur

ataupenurunan

fungsi

tubuh

dapat

berupa

fisik, sosial

dan psikologis.Yang ermasuk

Harm adalah:

"Penyakit,

Cedera,

Penderitaan,

Caca4

dan

Kematian",

a. Penyakit/

Disease

Disfungsi

fisik atau

psikis

b.

Cedera

lryrry

Kerusakan

aringan

yang

diakibatkan agent keadaan

c.

Penderitaan

Sffinng

Pengalaman

gqala

yang

tidak menyenangkan ermasuk

nyeri,

mal-

aise,mual,

muntah,

depresi,

agitasi,danketakutan

d. Cacad

/

Disabili$

Segala

bentuk

kerusakan

struktur

atau fungsi tubuh, keterbatasan

aktifitas

dan

atau

restriksi

dalam

pergaulan sosial yang berhubungan

dengan

harm yang

terjadi

sebelumnyaatau saat ni.

5. Insiden

Keselamatan

Pasien

(IKPI

/

Patient safety nciilmt

Setiap

kejadian atau

situasi

yang

dapat mengakibatkan

atau

berpotensi

mengakibatk

an harm

cedera ang

tidak seharusnya erjadi.

7.

Keiadian

tidak diharapkan

(KTD)/A

daerse

aent

Suatu

Insiden

yang

mengakibatkan

harm

cedera

pada pasien akibat

melaksanakan

suatu

tindakan

atau

tidak

mengambil

tindakan

yang

seharusnya

diambil

dat'rbukan

karena penyakit dasarnya

atau

kondisi

pasien.

Cedera

dapat

diakibatkan oleh

kesalahan medis

atau bukan

kesalahanmedis yang tidak dapat dicegah.

8. Kejadian Nyaris

cedera

KNC)/Nearmiss

Suatu

Insiden

yang

tidak

menyebabkan

cedera pada pasien

akibat

melaksanakan

suatu

tindakan

(commission)

tau tidak mengambil

tindakan

yang seharusnya

diambrl

(omission),

dapat

terjadi karena

"keberuntungan"

(mis., pasien

erima

suatu obat kontra indikasi

tetapi

4.

J.

Pedoman Pelaporan

Insiden

Keselamatan

Pasien

(IKP)

|

(Patient

Safety ncident Report)


10/46

11',.

tidak

timbul reaksi obat),

karena

"pencegahan"

(suatu

obat dengan

overdosis

lethal akan

diberikan,

tetapi

staf lain mengetahui dan

membatalkannya

sebelum

obat

diberikan), atau

"peringanan"

(suafu

obat dengan overdosis

lethal

diberikan, diketahui secara

dini

lalu

diberikan antidotumnya.

Laporan insiden RS(Internal)

Pelaporan

secara ertulis setiap

kejadian

nyaris cedera (I(IIIC)

atau kejadian

tidak

diharapkan

(KTD)

yang

menimpa

pasien atau

kejadian lain yang

menimpa keluarga

pengunjung,

maupun karyawan yang

terjadi di rumah

sakit.

Laporan insiden

keselamatan

pasien KKP-RS

(Eksternal)

:

Pelaporan

secara anonim

dan

tertulis

ke KKP-RS setiap

kejadian

tidak

diharapkan (I(ID) atau kejadian

nyaris cedera

(KNC)

yang terjadi

pada

PASIEN,

telah dilakukan

analisa

penyebab,

rekomendasi

dan solusinya.

FaktorKonhibutor

Adalah keadaaru tindakan,

atau

faktor

yang mempengaruhi

dan berperan

dalam mengembangkan dan

atau

meningkatkan

risiko

suatu kejadian

(misalnya

pembagian tugas

yang

tidak sesuai

kebutuhan).

Contoh:

a. Faktorkontributor diluarorganisasi

(eksternal)

b. Faktor kontributor dalam

organisasi

intemal) mis. tidak adanya prosedur,

c. Faktor kontributor

yang

berhubungan

dengan petugas (kognitif atau

perilaku petugas yang

kurang,

lemahnya

supervisi, kurangnya

team-

work

ataukomunikasi)

d.

Faktor kontributor yang

berhubungan

dengan keadaan pasien.

Analisis akar masalaV

Root cause

analy sis

(RCA)

Adalah suatu proses berulang

yang

sistematik

dimana faktor-faktor yang

berkontribusi dalam suatu

insiden

diidentifikasi

dengan merekonstruksi

kronologis kejadian menggunakan

pertanyaan'kenapa'

yang diulang hingga

menemukan akar

penyebabnya

dan

penjelasannya.

Pertanyaan'kenapa'

harus ditanyakan

hingga

tim

investigator

mendapatkan fakta, bukan hasil

spekulasi.

12.

4

Komite

Keselamatan Pasien Rumah

Sakit

(KKP-I{S)


11/46

BAB

I

PFI APORAN INSIDEN

Banyak metodeyang

digunakanuntuk

mengidentifikasi

risiko, salah satu

caranya

adalah

dengan mengembangkan

sistem

pelaporan

dan sistem

analisis.

Dapat

dipastikan

bahwa sistem

pelaporan

akan

mengajak

semuaorang

dalam

organisasi

untuk

peduli akan bahaya

/

potensi

bahaya

yang

dapat terjadi

kepada

pasien.

Pelapoian

juga

penting digunakan

untuk

memonitor

upaya pencegahan

erjadinya

enor

sehingga diharapkan

dapat

mendorong

dilakukannya

investigasi selaniutnya.

Mengapa pelaporan insiden penting?

r

Karena

pelaporan akan menjadi

awal

Proses

pembelajaran untuk mencegah

kejadian

yang sama

terulang

kembali.

Bagaimana

memulainya

?

r

Dibuat suatu sistem

pelaporan

insiden

di

rumah

sakit meliputi

kebijakarl

alur

pelaporan,

formulir

pelaporan

dan

prosedur

pelaporan yang

harus

disosialisasikan

pada

seluruh

karyawan.

Apa

yang harus dilaporkan

?

r

Insiden

yang dilaporkan

adalah

kejadian

yang

sudah terjadi,

potensial

terjadi

ataupun

yang nyaris terjadi.

Siapa

yang rnembuat Laporan

Insiden

?

r

Siapasajaatau

semuastaf

RSyang

pertama

menemukan

kejadian

r

Siapa saja

atau semua staf

yang terlibat

dalam

kejadian

Masalah yang dihadapi

dalam

Laporan

Insiden

r

Laporan dipersepsikan

sebagai

pekerjaan

perawat''

I

Laporan sering

disembunyikan

/

ilndenep

r ,

karena akut disalahkan.

r Laporan seringterlambat

r

Bentuk aporan miskin data

karena

adanya

budaya

blame ulture

Bagaimanacara

membuat Laporan

Insiden

(Inciilent

report) ?

r

Karyawan diberikan

pelatihan

mengenai

sistem

pelaporan insiden mulai dari

maksud, tujuan dan manfaat

laporan,

alur

pelaporan, bagaimana

cara mengisi

Pedoman

Pelaporan

Insiden

Keselamatan Pasien

(IW)l

(Patient

Safety

ncident

Report)


12/46

formulir

laporan

insidelU kapan harus

melaporkan,

pengertian-pengertian

yang

digunakan

dalam sistem pelaporan

dan

cara

menganalisa

aporan.

Apa sebenarnya

hubungan

Akreditasi

dengan

Pelaporan

Insiden

Keselamatan

Pasien?

r

Standar

Keselamatan Pasien

harus

diterapkan

rumah

sakit

yaitu dengan

panduan

dari 9

parameter yang terdapatdalamInskumen Akreditasi Administrasi

dan

Manajemen

(s2P4

S5P4,S5P5,S6P2,S7W,S7P4)

erta

Pelayanan

Medis

(s3P4,

S1P5,S7P4).

alam kerangka tsb,

maka

Pelaporan

nsiden

Keselamatan

Pasien,

baik

internal

maupun eksternal

(ke KKPRS)

wajib

dilakukan

rumah

sakit sesuai

ketentuan

dalam instrumen

akreditasi

rumah

sakit

tsb

diatas.

1. ALUR

PETAPOM\N

INSIDEN

KE

TIM

KP

di

RS

(lnternal)

1.

Apabila

terjadi suatu

insiden

(KNC/

KTD)

di

rumah

sakit

wajib

segera

ditindaklanjuti

(dicegah

/

ditangani)

untuk

mengurangi

dampak

/

akibat

yang tidak diharapkan.

2. Setelah

ditindaklanjuti,

segera

buat

laporan

insidennya

dengan mengisi

Formulir

Laporan

Insiden

pada

akhir

jam

kerja

/

shrtt

kepada Atasan

langsung.

(Paling

lambat

2x24iam);

iangan

menunda

laporan.

3.

Setelah

selesai

mengisi

laporan,

segera

serahkan

kepada

Atasan langsung

pelapor.

(Atasan langsung

disepakati

sesuai

keputusan

Manajemen

: super-

"ir"i

/

Kepala

Bagian

/

Ins1;.tasi/

Departemen

/

Unit,

Ketua

Komite Medis

/

KetuaK.SMF).

4.

Atasan

langsung akan

memeriksa

laporan

dan

melakukan

grading isiko

terhadap

insiden yang

dilaporkan.

5.

Hasil

grading akan

rrenentukan

bentuk

investigasi

dan

analisa

yang akan

dilakukan

sebagaiberikut:

(pembahasan

ebih

lanjut

lihat

BAB trD

Gradebiru

; Investigasi

sederhana

oleh

Atasan

langsung,

waktu

maksimal

l minggu.

Gradehijau

:

Investigasi

sederhana

oleh

Atasan

langsung,

waktu

maksimal2minggu

Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah/ RCA

oleh

Tim

KP di

RS,

waktu

maksimal45

hari

Grade

merah

: Investigaasi

komprehensif

/

Analisis

akar

masalah

/

RcA

oleh

Tim KP

di

RS,

waktu

maksimal45

hari.

6.

Setelah

selesai

melakukan

investigasi

sederhana,

laporan

hasil investigasi

6

Komite

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

KKP-RS)


13/46

dan

laporan insiden

dilaporkan

ke

Tim

KP di

RS

7.

Tim KP di RS

akan menganalisa

kembali

hasil Investigasi dan Laporan

insiden untuk

menentukan apakah

perlu

dilakukan

investigasi lanjutan

(RCA)

dengan

melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar

masalah Root

Cause nalysrs

RCA)

9. Setelah

melakukan

RCA,

Tim KP

di

RS akan

membuat laporan

dan

Rekomendasi

untuk

perbaikan

serta

"Pembelajaran"

berupa : Pefunjuk

/

"

Safety lert"

untuk mencegahkejadian

yang

sama erulang

kembali.

10.

Hasil RCA,

rekomendasi

dan

rencana

kerja dilaporkan

kepada

Direksi

1L. Rekomendasiuntuk

"Perbaikan

dan

Pembelajarant"

iberikan umpan

balik

kepada unit

kerja

terkait.

L2. Unit

Kerja membuat

analisa

dan

trend

kejadian

di satuan

kerjanya

masing-

masing

13. Monitoring

dan Evaluasi Perbaikan oleh

Tim KP di

RS.

(Alur : Lihat

Lampiran

4)

2.

ALUR PELAPORAN

INSIDEN KE KKPRS

.

KOMITE KESELAMATAN

PASIEN

RUMAH

SAKIT

(Eksternal)

1.

Laporan hasil

investigasi

sederhana

/

analisis

akar masalah

I

RCA

yang

terjadi pada

PASIEN

dilaporkan oleh

Tim

KP di

RS(internal)

/

Pimpinan RS

ke KKP-RS

dengan

mengisi Formulir

Laporan

Insiden Keselamatan

Pasien.

2.

Laporan

dikirm

keKKP-RS lewatPOS

atau

KURlRkealamat:

Sekretariat

KKP-RS

d/a Kantor

PERSI

Jl.

Boulevard

Artha Gading

Blok A-7

A No.28,

Kelapa Gading-Jakarta

Utara 14240.

Telp.(021) 45845303

304.

7

edomanPelaporan

Insiden

KeselamatanPasien

(KP)

|

(Patient

Safety

ncidant

Report)


14/46

BAB

II

TIUALISIS

M'TTRIKSGR'U'ING RISIKO

Penilaian

matriks risiko adalah suatu metode analisakualitatif untukmenentukan

derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

a.

Dampak(hnsqmces)

1.

Penilaian

dampak

/

akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang

dialami

pasien mulai

dari tidak ada cedera sampai meninggal

(

tabel 1).

b.

Probabilitas

/

Frekuensi

/ lLikelihmd

Penilaiantingkatprobabilitas

/

frekuensi risikoadalahseberapa seringnyainsiden

tersebut terjadi

(tabel

2).

Tabel

I

Penilaian Dampak Klinis

/

Konsekuensi

I

Seoedtv

9

r

Cederasedangmis. Luka robek

r

Berkurangnya

ungpi

motorik/sensorik/

psikotogis atau intrilektual

(reversibel),

tidak

berhubungandengan

pmyatcit

r

Sqtiapkasusyang memperpaniang

erawatan

Pedoman Pelapcan Insiderr Keselamatan Pasien

(IKP)

|

(Patirr.tt

ufdy

lncidcnt Rept)


15/46

Tabel2

Penilaian

Probabilitas /

Frekuensi

Setelah

nilai

Dampak

dan

Probabilitas

diketahui,

dimasukkan

dalam

Tabel

Matriks

Grading

Risiko

untut

menghitung

skor

risiko

dan

mencari

warna

bands

rfsiko'

a. SKOR RISIKO

SKOR

RISIKO

=

Dampak

x

ProbabilitY

Cara

menghitung

skor

risiko

:

Untuk

menentukan

skor

risiko

digunakan

matriks

Sading

risiko

(tabel

3)

:

1,.

Tetapkan

frekuensi

pada

kolom

kiri

2.

Tetapkan

dampak

pada

baris

ke arah

kanan,

3.

Tetapkan

warra

bandsnya,berdasarkan

pertemuan

antara

frekuensi

dan

dampak

b. BANDS RISIKO

Bands

ilsiko

adalah

derajat

risiko

yang

digambarkan

dalam

empat

warna

yaitu

:

Biru,

Hijau,

Kuning

dan

Merah.

iryatna

"bands"

akan

menentukan

Investigasi

yang akan

dilakukan:

(tabel 3)

i

-Bands

BIRU

dan

filIAU

: Investigasi

sederhana

.

Bands

KUNING

dan

MERAH

:

Investigasi

Komprehensif /

RCA

WARNABANDS

: IIESI

PTNTEMUAN

ANTARA

NILAI

DAMPAK

YANG

DII.]RUT

KEBAWAH

DAN

MLAI

PROBABILITAS

YANG

DIURUT

KE SAMPING

KANAN

contoh

: Pasien

atuh

dari

tempat

tidur

dan

meninggal,

kejadian

seperti

ini

di

RS

X terjadi

pada}tahun

Yang

alu

Nilai

dampak

: 5

(katastropik

)

karena

pasien

meninggal

Nilai

probabilitas

: 3

(mungkin terjadi)

karena

pemah

terjadi

2

thn

lalu

Skor ingr is iko

:5x3=15

WamaBands

: Merah(ekstrim)

1 0

Komite

Keselarnatan

Pasien

Rumah

Sakit

(KKP-RS)


16/46

Tabel

3

Matriks

Grading Risiko

Probabilitas

Sangat sering

teriadi

(Tiap

minggu/bulan)

. J

Seting teriedi

(beberepr

kel/thn)

4

MungkinUjadi

(1-25thn/kafi)

l

Tdk

Signifikan

I

I

I

I

I

I

I

r

r

Minor

Moderat

2 3

Mayor Katastropik

4 5

I T T i N g g i I I

TrryTi

II

r i n ss i l l

I

I

I

I

Tabel 4

Tindakan

sesuai

Tingkat dan

bands risilco

Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien

(IKP)

|

(Patimt

SaJetyrcident Repon)

1 1


17/46

IV

UNJUK

PENGISIAN

APORAN

INSIDEN

KESELAMATAN

PASIEN

IKP)

(lnternal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden

terdiri

dari

dua macam

:

a. Formulir

Laporan

Insiden

(Internal

)

Adalah Formulir

Laporan

yang

dilaporkan

ke Tim KP di RS dalam

waktu

maksimal2x24jam/ akhir jam keqa / shift.Laporanberisi: data pasien, incian

kejadian,

tindakan

yang dilakukan

saat

terjadi insiden, akibat insiden,

pelapor

dan penilaian grading.

(Formulir

: Lampiran

2)

b.

Formulir

Laporan

insiden

Keselamatan

Pasien

(Eksternal)

Adalah Formulir Laporan

yang

dilaporkan

ke

KKP-RS

setelahdilakukan

analisis

dan investigasi.

(Formulir : Lampiran

3).

PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR

I-APORAN IKP Eksternal

KODE

RS

Kode RS

bersifat unik dan

konfidential.

Setiap

RSakan diberikan kode khusus

untuk

dapat mengaksesdan mengirimkan

laporan

nsiden ke KKPRSPERSI.

Cara mendapatkan Kode RS

Rumah

Sakit harus mengisi

terlebih

dahulu

Form data RS Lampiran 3) yang

dapat

diakses

ewat http://www.inapat-safetv.or.id

Kode RS

akan dikirimkan

lewat SMS

atau email oleh

KKPRSPERSI.

I. DATARS (FormlaporanlKPEksternal)

1.

Kepemilikan

RS

Dipilih

salah satu sesuai

Kepemilikan

RS :

felas)

2.

TipeRS

Dipilih

salah

satu sesuai

Tipe

RS :

BAB

PET

1 3

edoman

Pelaporan

Insiden Keselamatan

asien

lKP)l

(Patient

Safety

ncident

Report)


18/46

Umum atau Khusus, Bila

Khusus

pilih

lagi

: nis. RSIA, RS

khusus

THT, RS

khususOrtopedi.

3.

KelasRS

Dipilih

salah satu sesuai

Kelas

RS. Untuk

RS Swasta

menyesuaikan mis RS

Pratama setara dengan

RS kelas

D, RS

Madya

setara dengan RSKelas c

dst.

4. Kapasitas tempat tidur

Diisi

jumlah

tempattidur

denganbox

bayi

5. PropinsiQokasiRS)

Diisi

nama propinsi dimana

lokasi

RS

berada.

6.

TanggalLaporandikirimkeKKP-RS

Diisi tanggal saat

aporan

dikirim

via pos

/

kurir

/

e-report

ke KKP-RS

IL

DATAPASIEN

Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan

Internal

:

Nama

Pasien : (bisa diisi

initial

mis

: Tn

AR,

atau

NY SY)

NoMR

: (ielas)

Ruangan

: diisi nama

ruangan

dan

nomor

karnar mis.

Ruangan Melati

kamar

301

Data

Pasien : Umur,

|enis

Kelamin

Pmanggung

biaya

Tgl

masuk RS

dan

jam

diisi

di

Form Laporan

internal

dan

Eksternal

(lihat

Lampiran

Form Laporan

IKP)

Umur

fenisKelamin

Penang$drig

braya pasien

Tanggal

masuk

RS dan

jant

Pilih

salah

satu

(ielas)

Pilih

salah

satu

(ielas)

Pilih

salah

satu

fielas)

0elas)

Ill.Rincian

Kejadian

1.

Tanggaldanwaktuinsiden

insiden

harus dilaporkan

paling

lamb

at2

x 24

iam

atau pada akhir

jam

kerja / shift.

2. Insiden

Pasien

jatuh

,

salah

identifikasi

pasien

,

salah

pemberian obat

salah

dosii

obat, salah

bagian

yang

dioperasi,

dll'

3.

Kronologisinsiden

14

Komite

Keselamatan

Pasien Rurah Sakit

(KKP-RS)


19/46

insiden.

asumsi pelapor.

Jenis

nsiden

Pilih salah satu Insiden KeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC

Orang pertama

yang

melaporkan

Insiden

insiden

Mis

: petugas

keluarga

pasien

dll

Kejadian

terjadi pada

:

dilaporkan

internal

keTim

K3 RS.

Insiden menyangkutpasien :

Pilih

salah

satu : Pasien rawat

inap

/

Pasien

rawat

jalan

/

Pasien

UGD

Tempat/Lokasi

Insiden

sesuai

kasus

penyakit/

spesialisasi

menyebabkaninsiden.

Mis.

Pasien

Gastritis

kronis dirawat

oleh Internist,

dikonsul

ke Bedah

dengansuspect Appendicitis. Saatappendectomi terjadi insiden,

tertinggal

kasa,

maka Penanggung

awab

kasus

adalah

: Bedah.

Unit/

Departemen

yang menyebabkan

insiden

Misalnya:

a. Pasien

DFIF

ke UGD, diperiksa

laboratorium,

temyata

hasilnya

salah

interpretasi

Insiden

: salah hasil

lab pada pasien

DHF

lenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)

Tempat/Lokasi

: UGD

Spesialisasi

:KasusPenyakitDalam

Unit penyebab

: Laboratorium

b. Pasien

anak

berobat ke poliklinik, diberikan

resep,

ternyata

terjadi

kesalahan

pemberian obat oleh

petugas

farmasi.

Hal

ini

diketahui

1 5

edoman

Pelaporan

Insidm

Keselamatan

Pasien

(IKP)

|

(Patient

Safeg

ncillent Report)


20/46

jenislnsiden

Tempat/Lokasi

Spesialisasi

Unitpenyebab

77. Akibatinsiden

setelah

pasien

pulang. Ibu

pasien

datang

kembali

ke

Farmasi

untuk

merranyakan

obat tersebut.

Insiden

:Salahpemberianobatuntukpasienanak

fenis

Insiden

:

KNC

(tidak

terjadi

cedera)

Teurpat/Lokasi : Farmasi

Spesialisasi : Kasus Anak

Unitpenyebab : Farmasi

Pasien THT akan dioperasi

telinga

kiri

tapi temyata

yang dioperasi

telinga kanan. Hal

ini terjadi

karena

tidak

dilakukan

pengecekan

ulang bagian yang

akan dioperasi

oleh

petugas

kamar operasi

Insiden

:

Salah

bagian

yang

dioperasi

: telinga kiri ,

seharusnya

kanan

KTD

(terjadicedera)

kamar

operasi

Kasus

THT

Instalasi Bedah

12.

o

Kematian:jelas

o

Cedera

irreversibel

/

cedera

berat:

kehilangan fungsi

motorik,

sensorik

atau

psikologis

secara

Perrnanen

mis. lumpuh, cacad.

o

Cedera

reversibel

/

cedera

sedang:

kehilangan fungsi

motorik,

sensorik

atau

psikologis

tidak

permanen

mb. lukarobek

r

Cederaringan:

cedera

luka yang

dapatdiatasi

dengan

pertolongan

pertama tanPa

harus di rawat

mis. luka

lecet.

o

Tidak

ada cedera,

idak ada

luka.

Tindakan

yang dilakukan

segera

setelah

Insiderr

yangsama

tidak terulang

lagi.

Tindakan

dilakukan

oleh

r

Bila

dilakukan

Tim : sebutkan

imnya

terdiri

dari siapa

sajamis.

Dokbr,

perawat

r

Bila dilakukan

petugas

lain:

sebutkan

mis.

Analis,

asisten

apoteker,

radiogtafer,

Bidan.

1 6

Komite

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

(KKP-RS)


21/46

14. Apakah Insiden

yang

samapernah teriadi

di Unit Kerja

lain?

o

Waktu kejadian:

isi

dalam bulan

/

tahun.

o

Tindakan

yang

telah dilakukan

pada Unit kerja tersebut

untuk

mencegah

erulangnya

kejadian yang sama.

Telaskan.

TV.TIPE

INSIDEN

Untuk

mengisi Tipe

insiderl

harus

melakukan

analisis dan investigasi

terlebih

dahulu. Insiden terdiri

dari

: Tipe Insiden

dan Subtipe

insiden yang dapat

dilihat

pada tabel dibawah

ini : (Tabel5)

Tabel5

Tipe Insiden

No. TIPE

INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN

1 .

Administrasi Klinik

a.

Proses

i. Serah terima

ii. Perjanjian

iii Daftar tunggu

/

Antrian

iv. Ruiukan

/

Konsultasi

v. Admisi

vi. Kel-aar/Pulang dari

Ranap/RS

vii Pindah Perawatan

(Transfer

of care)

viii.Identifikasi Pasien

ix. Consent

x. Pembagian trgas

xi.

Respons

terhadap

kegawatdaruratan

b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/

indikasi

ii. Tidak

lengkap

/

Inadekuat

iii Tidak tersedia

iv. Salah

pasien

v.

Salah

proses

/

pekyanan

2.

Proses Frosedur

Kiinis

a. Proses

i. Skrming

/

Pencegahan

Medical

check up

ii.

Diagnosis

/

Assessment

iii. Prosedur

/

Pengobatan

/

Intervensi

iv.

General.care

Management

v. Test

/

Investigasi

vi. Spesimen

/

Hasrl

vrr.

Belum dipulangkan

(Detention/

Restraint)

b.

Masalah

Tidak

performance ketika

dibutuhkan/

indikasi

Tidak

lengkap

,/

Inadekuat

Tidak tersedia

Salah

pasien

Salah

proses

/

pengobatan

/

prosedur

Salah bagian tubuh

/

sisi/

i.

ii.

iii

iv.

v.

vi.

Pedonan Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien (IQ

|

@atiolt

hfety Incident Report)

17


22/46

No.

TIPE INSIDEN SUBTIPE

INSIDEN

J .

Dokumentasi

a. Dokumen

yang

Terkait

i. Order

/

Permintaan

ii. Chart

/

Rekan

medik

/

Assessmen

Konsultasi

iii. Check list

iv.

Form

/

sertifikat

v.

Instruksi

/

Informasi

/

Kebijakan

/

SOP/

Guidehne

vi.

Label

/

Stiker

/

Identifikasi

Bands

,/

Kartu

vii. Surat

/

E-mail

/

Rekanan

Komunikasi

viii.Laporan

/

Hasil

/

Images

b. Masalah i. Dokumen hilang

/

tidak tersedia

ii. Terlambat mengakses

dokumen

iii. Salah dokumen

/

Salah orang

iv. Tidak

jelas

/

Membingungkan

/

Ille$ble/

Informasi

dalam dokumen

tidak

lengkap

1

Infeksi Nosokomial

(Hospital

Assosiated

lnfection)

a. Tipe organisme i. Bekteri

ii. Virus

iii.

Jamur

iv. Parasit

v. Protozoa

vi.

Rickettsia

vii. Prion

(Partikel protein

yg infeksius)

viii.

Organisme

tidak teridentifikasi

b.

Tipe

/

Bagian infesi

i. Bloodstream

ii. Bagian

yang dioperasi

iii. Abses

iv. Pneumonia

v. Kanul IV

vi. Protesis

infeksi

vi.

Drain/

tube urin

viii.Jaringan lunak

5 .

Medikasi

/

Cairan

Infus

a. Medikasi

/

Cairan

infus

yang terkait

l .

i :

Daftar

Medikasi

Daftar Cairan infus

b. Itosespaggunaan

medikasi/Ciaran

infus

i. Peresepan

ii. Persiapan

/

Dispensing

iii. Pemaketan

iv. Pengantaran

v. Pemberian

vi.

Suply

/

pesan

vii. Penyimpanan

viii.Monitoring

c. Masalah

l .

u.

Salah

pasien

Salah

obat

1 8

Komite

Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

(KKP-RS)


23/46

SUBTIPE NSIDEN

iii.

Salah dosis

/

kekuatan

/

frekuensi

iv.

Salah formulasi

/

presentasi

v.

Salah rute perrberian

vi.

Salah

jumlah

/

kuantitas

vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi

viii. Kontraindikasi

ix. Salah penyimpanan

x. Omrnitedmedicine r dose

xi. Obat kadaluarsa

xii. Aduerx drug reaction (reaksi

efek samping

Transfusi darah

/

Produk

darah

a. Trarufusi

darah

/

hodukdarahbrkait

i. Produk selular

ii. Faktor pembekuan

(clothitrg)

iii. Albumin

/

Plasma protein

iv. Imunoglobulin

darah / Produk

darah

terkait

i. Test pre

transfusi

ii. Peresepan

iii. Persiapan

/

Dispensing

iv. Pengantaran

v. Pemberian

vi. Penyimpanan

vii.

Monitoring

viii.Presentasi

/

Pemaketan

i.

Salah

pasien

ii.

Safah

Darah

/

Produk darah

iii.

Salah dosis

/

Frekuensi

iv. Salah

jumlah

v. Salah label dispensing

/

Inshuksi

vi. Kontraindikasi

vii.

Salah

penyimpanan

viii.Obat atau Dosis yang diabaikan

ix.

Darah kadaluarsa

x. Efek samping

(Atuer*

effect)

i.

Diet umum

ii.

Diet khusus

b. Proses

nuhisi

Pereseiran

/

Permintaan

Pesiapan

/

Manufactur

/

Proses

memasak

Suply

/

order

Presentation

Dispensing

/

Alokasi

vi. Pengantaran

vii.

Pemberian

viii.Penyimpanan

l .

ii.

iii.

iv.

Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien (IlG)

|

(Patient

Safety ncideit Report)

1 9


24/46

No.

TIPE

INSIDEN SUBTIPE

INSIDEN

c. Masalah i.

Salah

pasien

ii.

Salah

diet

iii. Salah

iunfah

iv. Salah

Frekuensi

v. Salah konsistensi

vi.

Salah

penyimpanan

8 .

Oksigen

/

Gas

a.

Oksigen

/

Gas

terkait

Daftar

oksigen

/gas

terkait

b. Prooesenggunaan

oksigen

/

Gas

i. l^abel Cilinder

/

warna

kode

/

Index pin

ii. Peresepan

iii. Pemberian

iv. Pengantaran

v.

Suply

/

order

vi. Penyimpanan

c. Masalah i. Salah

pasien

ii. Salah gas

iii Salah

rate

f

flow

/

konsentrasi

iv.

Salah

mode

pengantaran

v. Kontraindikasi

vi.

Salah

penyimpanan

vii.

Gagal

pemberian

viii. Kontaminasi

9 .

Alat medis

/

AJat

kesehatan

,/

EEdpnent

prope*y

a. TipeAlatmedis/

Alat kesehatan

/

E4tirysttW

Daftar Alat medis

/

Alat

kesehatan

/

Equipment

property

b.

Masalah

i. Prc*ntation

./

Pemaketan

ddak baik

ii. Ketidaktersediaan

iil lnapropiate

or

task

iv. Tidak bersih

/

Tidak steril

v.

Kegagalan

/

Malfungsi

vi. Dislodgemmt

/

Miskoneksi

/

Removal

vii.

User eror

10 .

a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif

ii. Tidak

pantas/

Sikap

bermusuhan/

Kasar

iii. Berrisiko/ Sembrono/Berbahaya

iv. Masalah dengan

Penggunaan

substansi

/

Abuse

v.

Menggangu

(Harrassnent)

vi. Diskriminasitif / Berprasangka

vii.

Berkeliaran,

Melarikan

diri.

viii.Sengaja mencederai

diri,

Bunuh diri.

b. Aggression

/

Assault

i. Agresi

verbal

ii. Kekerasan

fisik

iii. Kekerasan

seksual

20

Komite Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit

(KKP-RS)


25/46

No.

TIPE INSIDEN

SUBTIPE

NSIDEN

lV.

v .

Kekerasan

terhadap mayat

Ancaman

nyawa

1 1 .

Jatuh

a. Tipe

Jatuh

i.

Tersandung

ii. Slip

iii. Kolaps

iv. Hilane

keseimbansan

b.

Keterlibatan

saat

jatuh

i. Velbed

ii. Tempat

tidur

iii.

Kursi

iv. Stredter

v. Toilet

vi. Peralatan terapi

vii. Tangga

viii.Dibawa/dibantu

oleh orans lain

1,2.

Kecelakaan

a. Benturan fumpul

i. Kontak

dengan benda/birntang

ii. Kontak dmgan orang

iii

Hancur,

remuk

iv. Gesekan

kasar

b. Serangan

tajam/

tusukan

i CakaranSayatan

ii. Tusukan

iii Gigitan,

sengatan

iv.

Serangan

tajam lairurya

c-

Kejadian

mekanil

lain

l.

ii.

Benfuran akibat

ledakan

bom

Kontak dengan

mesin

d. Peristiwa

mekanik lain

e. Mekanisme

Panas

i.

ii.

Panas yang berlebihan

Dingin

yang belebihan

Ancaman

pada

pernafasan

i. Ancaman

mekanik

pemafasan

ii. Tenggelam

atau hampir tenggelan

iii.

Pembatasan oksigen

-

kekurangan tempat

iv. Confinement

to

Oxygen-Deficient

Place

g. Paparan

bahan

kimia atau

substansi lainnva

i. Keracunan

bahan kimia atau substansi

lain

ii.

Bahan kimia

korosif

h. Mekanisme

spesifik yang

Lain rrenyebabkar

cedera

i. Paparan

listrik/radiasi

ii.

Paparan

suara/

getaran

iii. Paparan tekanan udara

iv. Paparan

karena

gravitasi rendah

r. PaParan karena

dampak cuaca,

bencana alam

PedorranPelaporan

InsidmKeselamaanPasienQKP)l

(PatientSafetylacidcntReport)

21


26/46

No.

TIPE INSIDEN

SUBTIPE

NSIDEN

13 . Infrastruktur/

Bangunan/

Benda

lain yang terpasang

tetap

a .

Keterlibatan

Struktur,/

bangunan

Masalah

.

i.

Daftar

struktur

ii.

Daftar

Bangunan

iii.

Daftar

Fumiture

i.

Inadekuat

i. DamageilftaultylV{orn

14 .

Resource

Manajemen

organisasi

a. Beban

kerja

manajemen

yang

berlebihan

b. Ketersediaan/

keadekuatan

tempat tidur/

pelayanan

c. Sumber

Daya

Manusia

d. Ketersediaan/

keadekuatan

stal

e. Organisasi/

Tim

f. Protocols/

Kebijakan/ SOP

Guideline

g. Ketersediaan

/

Adequacy

15 .

Laboratorium

/

Patologi

a. Pengambilan/

Pick rtp

b.

Transport

c. Sorting

d.

Data

entry

e.

Prosesing

f. Verifikasi

/

Validasi

g.

Hasil

Contoh:

r

Insiden : Salahpemberianobat(IMmenjadilV)

Tipe

insiden : Medikasi

Subtipe

insiden : Prosespemberianmedikasi:

salahpemberian

Masalah

: Salahrutepemberian

22

Komite

Keselamatan

Pasim Rumah

Sakit

(KKP-RS)


27/46

r

Insiden

: Pasienjatuhdaritempattidur

Tipelnsiden

:

Jatuh

Subtipe

nsiden

: Tipejatuh :slip

/

terpeleset

Keterlibatan

saat

atuh

: toilet

r

Insiden

: Tertukar

hasil pemeriksaan

laboratorium

Tipelnsiden : Laboratorium

Subtipeinsiden:

Hasil

V. ANALISAPET{YEBAB

INSIDEN

DAN

REKOMENDASI

baik investigasi

sederhana

(simple

noestigation)

maupun investigasi

komprehens

v

(ro

o caux annly

sis).

1. Penyebablangsung (immediate/directcause)

Penyebab yang langsung

berhubungan dengan

insiden

/

dampak

terhadap

pasien

2.

Akarmasalah

(rootcause).

Penyebab

yang melatarbelakangi

penyebab

angsmg

(unilcrlying

cause)

Penyebab

nsiden dapat

digolongkan

berdasarkan

penggolongan faktor

Kontributor

seperti

terlihat

pada

tabel

dibawah ini.

Faktor

kontributor dapat

dipilih lebih dari

satu.

FAKTOR KONTRIBUTO&

KOMPONEN & SUBKOMPONEN

1. FAKTOR

ONTRTBUTORKSTERNAL/DI

UAR

RS

Komponen

a,

b.

c.

d.

Regulator danEkonomi

Peraturan

& Kebijakan

Depkes

Peraturan

Nasional

Hubungan

dengan Organisasi

lain

Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)

|

(Patient

Safe$

ncfulentReport)

23


28/46

2. FAKTm,KONTRTBUTORORGANISASI

&MANAIEMEN

Komponen

SubKomponen

Organisasi

&

Manajemen

a. StrukturOrganisasi

b.

Pengawasan

c. fenjangPengambilanKeputusan

Kebijakan, Standar

& Tujuan

Tujuan

& Misi

Penyusunan

Fungsi

Manajemen

KontrakService

SumberKeuangan

Pelayanan

Informasi

Kebijakandiklat

Prosedur

& Kebijakan

Fasilitas

& Perlengkapan

ManajemenRisiko

ManajemenK3

Qualitylmprovement

a.

b.

c.

d.

e.

f.

8.

h.

i.

t.

k

Administrasi

Sistim

Administrasi

Budaya

Keselamatan

a.

Attitudekerja

b.

Dukunganmanajemenolehselurul

staf

SDM

Diklat

a.

Ketersediaan

b.

TingkatPendidikan&Keterampilar

Stafyangberbeda

c.

BebanKerjayaflgoptimal

Manajemen

Training

Pelatihan

/

Refreshing

3.

FAKTORLINGKUNGANKERIA

Komponen

SubKomponen

Desain dan Bangunan

a.

b.

c.

ManajemenPemeliharaan

PenilaianErgonomik

Fungsionalitas

Lingkungan

a.

Housekeeping

b.

Pengawasan

Lingkungan

Fisik

24

Komite

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

(KKP-RS)


29/46

c. Perpindahan Pasienantar Ruangan

Peralatan

/

sarana

/

prasarana

a. Malfungsi

Alat

b. Ketidaktersediaan

c.

Manajemen

Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan&

Maintenance Peralatan

4.

FAKTORKONTRIBUTOR:TIM

Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan

stafjunior

berkomunikasi

b. CepatTanggap

Konsistensi

a.

b.

Kesamaan ugas antar profesi

Kesamaan

ugas antar staf

yang

setingkat

Kepemimpinan & Tanggung

Jawab

a.

b.

KepemimpinanEfektif

JobDescJelas

Respon

terhadap

Insiden

Dukungan peers

setelah nsiden

5. FAKTORKONTRIBUTOR: PETUGAS

Komponen

Subl(omponm

Kompetensi

a,

b.

Verifikasi Kualifikasi

Verifikasi Pengetahuan

Keterampilan

Stressor isik

dan

Mmtal

a. Motivasi

b. StresorMmtat efekbebankeqa

bebanmental

c. StresorFisik Efekbebankeria=

Gangguan Fisik

Pedm nPelaporan InsidenlGaelamatanPaeien(IKP)l

(PetintS$dylncibilRqort)

25


30/46

6.

FAKTORKONTRIBUTOR:TUGAS

Komponen SubKomponen

KetersediaanSOP

ProsedurPeninjauan& Revisi SOP

Ketersediaan

SOP

Kualitas lnformasi

Prosedur Investigasi

a.

b.

c.

d.

Ketersediaan& akurasi

hasil test a. Test

TidakDilakukan

b. Ketidaksesuaianantara

hasil test

Faktor Penunjangdalam validasi alat

medis

a. Ketersediaan/penggunaan,

reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaianugas tepat waktu dan

sesuaiSOP

7.

FAKTOR

KONTRIBUTOR: PASIEN

Komponen SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang

kompleks, berat

multikomplikasi

Personal a.

Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berhubungan

dengan pengobatan

Riwayat

a.

RiwayatMedis

b.

Riwayat Kepribadian

c.

Riwayat Emosi

Hubungan Staf

dan Pasien

Hubungan yangbaik

26

Komite KeselamatanPasien

Rmah Sakit

(KKP-RS)


31/46

8. FAKTORKONTRIBUTORKOMUNIKASI

KomunikasiVerbal

a.

Komunikasi

antar staf

junior

dan

senior

b.

Komunikasi antar

Profesi

c. Komunikasi antar Stafdan Pasien

d.

Komunikasi antar

Unit

Departemen

Komunikasi

Tertulis

Ketidaklengkapan

Inf ormasi

Contoh:

Pasien

mengalami

uka bakar saat

dilakukan

fisioterapi.

Petugas

isioterapi

adalah

petugas

yang baru

bekerja iga bulan

di RS

X. Hasil

investigasi ditemukan

:

1. Penyebab

angsung

(Direct

Proximate/

mmediateCause)

r Peralatan sanna lprasarana : intensitasberlebihan pada alat tranducer

r

Pefugas

fisioterapis

kurang

memahami

prosedur

penggunaan

alat

2. Akar

penyebab

masalah

underlying

root

cause)

r

Peralatan/sarana/prasarana:

Manajemenpemeliharaan

maintenancealat

tidak

ada

o

Manajemen

(Diklat) : tidakpernah

diberikan

training

dan orientasi

3.

Rekomendasi

Solusi

Bisa

dibagi atas

:

o

jangkapendek

o jangka menengah

o

jangka

panjang

Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien

(IKP)

|

(Patimt

Safety

ncident

Wrt)

27


32/46

BABV

P E N U T U P

Sistem

pelaporan insiden

di rumah sakit

merupakan

awal proses

analisis dan

investigasi

insiden.

Diharapkan

Pedoman

Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien

ini

dapat

menjadi acuan

bagi rumah sakit

untuk

melaksanakansistem pelaporan

dan

analisis di

rumah

sakitrya.

Dengan

meningkahrya

jumlah

laporan insiden

akan

tergambarkan

budaya

dan motivasi untuk

meningkatkan

keselamatan

pasien dan

mutu pelayanan

kepada

pasien.Hasil anaUsis

nsiden

akan

menjadi

pembelajaran

untuk mencegahkejadianyang samadi kemudian hari.

2E

Komite

Keselarnatan

Parien Rumah

Salot

(KKP-RS)


33/46

Lampiran

1

TIM PENYI'ST'N EDISI 2M8

PENGARAH:

Dr.AdibAYahyaMARS

Dr. Nico A. Lumenta, CNefro,

MM

PENYUSUN:

Dr. Arjaty W.Dau4 IvIARS

Itof

Dr. Budi Sampurna,

SpF,

SH

Dr.

SriFlandono,

MPH

Dr.

Tri HestyWidyastoeti"

SpM

PedorunPelaporanlnsidenKeselanutanPasim(IKP)l

(PatientS$etylncidattReport)

29


34/46

Lampiran

2

Formulir Laporan

Insiden

ke

Tim

KP di

RS

RumahSakit

RAHASIA"

TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x24JAM

LAPORAN

INSIDEN

(INTERNAL)

t

DATA

PASIEN

Nama

NoMR

IJmur*

Jenis

kelamin

Penanggun

g biay

a pasien :

D Pribadi

n AsKEsPemerintah

E

Perusahaan*

tr

]AMKESMAS

Tanggal

asuk

RS :

....................

Jann

....'........

II. RINCIANKEIADIAN

L.

Tanggal

danWaktu

Insiden

Tanggal

:

;;:il;;;

L"Tfil;;:i'#

tr

>ltahun-5tahun

tr

>5tahun-15tahun

tr

>

15 tahun

-

30

tahun

tr

>

30

ahun

-

65

tahun

tr

>

65 tahun

tr Lakilaki

n PeremPuan

E Asuransi

Swasta

2. Insiden

:

3.

Kronologislnsiden

4.

Jenis

nsiden*:

tr

KejadianNyarisCedera/

KNC

(Nearmiss)

tr Kejadian

Tidak

diharapkan

/

I(ID

(Adaerse

aent)

Kejadian

sentinel

(SentinelEaent)

30

Komite

KeselaDatan

Pasim

Rumah Sakit

(KIC-RS)


35/46

5. Orang Pertama

Yang

Melaporkan

Insiden*

I Karyawan:

Dokter

/

Perawat

/

Petugas

ainnya

E Pasien

D Keluarga

/

Pendampingpasien

D Pengunjung

Lain-lain (sebutkan)

6. Insiden

terjadi pada*

:

I Pasien

Lain-lain

(sebutkan)

Mis : karyawan

/

Pengunjung

/

Pendamping

/

Keluarga pasien, apor

ke I RS.

7. Insidenmenyangkutpasien

:

D Pasien

rawat inap

D Pasien rawat

jalan

D

PasienUGD

D Lain-lain (sebutkan)

8.

Tempatlnsiden

Lokasikejadian

(Tempatpasienberada)

(sebutkan)

9.

Insiden

terjadi

pada

pasien

:

(sesuai

kasus

penyakit/spesialisasi)

fl Penyakit Dalam

dan

Subspesialisasinya

D Anak

dan Subspesialisasinya

D Bedah


tr

Obstetri Gynekologr dan

Subspesialisasinya

D TFIT dan Subspesialisasinya

tr Mata


D Saraf dan

Subspesialis2sinla

tr Anastesi


tr Kulit & Kelamin


D

Jantung


D Paru dan

Subspesialisasinya

D

Jiwa

dan

Subspesialisasinya

n lain-lain

(sebutkan)

10.Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unitkerjapenyebab ........... .....

.....

sebutkan)

11.Akibat Insiden

Terhadap Pasien*:

Kematian

I Cederalrreversibel/

CederaBerat

Pedoman

Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

|

(Patient

Safety

ncident Rqort)

31


36/46

D

CederaReversibel/

CederaSedang

fl CederaRingan

D

Tidakadacedera

12.

Tindakan

yang

dilakukan

segera

setelah

kejadian,

dan

hasilnya

:

13. Tindakan

dilakukan oleh*

:

tr Tim

:

terdiri

dari

: ............

tr Dokbr

E

Perawat

tr

Pettrgaslainnya

14.

Apakah

keiadian

yang

sama

Pernah

teriadi

4i

Unit

Keria

lain?*

D Ya tr

Tidak

Apabila

ya, isi bagian

dibawah

ini.

fipan

Zdan

Langkah/tindakan

apa

yang

telah

diambil

pada

Unit

keria

tersebut

untuk

mencegah

terulangnya

kejadian

yang

sama?

PembuatLaporan

PenerimaLaporan

Paraf

Paruf

TslTerima

IglLapor

Grading

Risiko

Keiadian*

(Diisi oleh

atasan

pelapor)

tr BIR'

tr HIJAU

tr

KUMNG

tr

MERAH

NB.

*

=

pilih satu

awaban.

32

Komite

Keslamatan

Pasim Rumah Sakit

(KKP'RS)


37/46

Lampiran

3

FormulirDataRS

SILAHKAN

ISI

KODE

RUMAH

SAKIT

UNTUK MELAPORKAN

INSIDEN

KESELAMATAN

PASIEN KE

KKPS

PERSI

Kode

Rumah

Sakit:

Bagi Rumah

Sakityang

belum

mengetahui

Kode rumah sakif silahkan

isi

Formulir

Data

RS

dibawah

ini,

yang dapat

diakses

lewat

:

htfq7{/www.inaPat-saf

efY.or.id

E-MailRumahSakit

NamaRumahSakit

Alamat

Kabupaten/Kota

Propinsi

ContactPerson

Telepon

HP

Kode dikirimlewat

tr SI{S

n E-Mail

Pedounn Pelaporan

Insiden

Keselarnatan

Pasien

(tKP)

|

(Pa6ent

Safe$

ncident Report)

33


38/46

Formulirlaporan

insiden

keselamatan

pasien

ke KKP-RS

@^,.*,

KOMITE KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN

INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

KKP.RS

(P

ati ent S

afety

In ci dmt Report)

Laporan ini hanya dibuat

jika

timbul

kejadianyang

menyangkut

pasien.

Laporan

bersifat

anonim, tidak

mencantumkannama,

hanya diperlukan rincian kejadian,

analisa penyebab dan rekomendasi.

Untuk mengisi laporan

ini sebaiknya

dibaca Pedoman Pelaporan

Insiden

Keselamatan Pasien (IKP)

,

bila

ada

kerancuan persepsi, silah

sesuai

dengan

pemahaman

yang

ada.

Isilah

semua

data pada Laporan

Insiden

KeselamatanPasien dengan

lengkap.

]angan

dikosongkan

agar data

dapat

dianalisa.

Segerakirimkan laporan ini

langsung

ke Komite

Keselamatan

PasienRumah

Sakit

(rcc-Rs).

KODERS :

I.

DATARUMAHSAKIT:

Kepemilikan Rumah Sakit :

D PemerintahPusat

D Pemerintah

Daerah

(Provinsi

/

Kab

/

Kota)

TM/POLRT

D Swasta

N BUMN/ BUMD

Jenis

RS:

I RSUmum

D RsKhusus

D RSIA

E RS Paru

(lewat http://www.inapat-safety.or.id

/

pos kurir)

34

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKP-RS)


39/46

tr RSMata

tr

RSOrthopedi

tr

RSlantung

tr RSJiwa

E

RSKusta

D RSKhususlainnya

Kelas

RS

D A

D B

D C

D D

untuk

RS swasta

menyesuaikan

mis

RS

pratama

setara

dengan

RS

kelas D,

RS

Madya

setara

dengan RS

Kelas

C dst

IGpasitasburpattidur:

..........

...

bmpattidur

Itopinsi

(lokasi

RS) ............

Tanggal

Laporan nsiden

di kirim

ke

KKP-RS

.....................

tr.

DATA

PASIEN

LJmur*

: t rO- lbu lan

t r> lbu lan- l tahun

D

>1

tahun-5tahun

tr

>5tahun-15tahun

tr

>

15

tahun

-

30 tahun

tr

>

30 tahun

-

55 tahun

D

>65tahun

|eniskelamin: trLaki-laki Eperempuan

Penanggung

biaya

pasien

:

D

Pribadi

D Asuransi

Swasta

tr ASKES'Pemerintah

E

perusahaan*

tr

IAMKESMAS

TanggalMasukRS

: ....................

.............

am

ITI.RINCIANKEJADIAN

1. Tanggal

danWaktu

nsiden

2. Insiden

:

3.

Kronologis

nsiden

PedomanPelaporan

InsidenKesel,amatanPasien(IKP)l (PatientSafetylncidtntReport)

35


40/46

4.

fenis

Insiden*:

tr

Kejadian

Nyaris

Cedera

KNC

(Near

miss)

tr Kejadian

Tidak

diharapkan

/

KTD

(Adaerse

aent)/ KejadianSentinel

(SentinelEoent)

5.

Orang

Pertama

Yang

Melaporkan

Insiden*

Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas ainnya

Pasien

n Keluarga

/

Pendampingpasien

Pengunjung

tr

Lain-lain

""""

(sebutkan)

5.

Insidenterjadipada*:

I

Pasien

D I-ainlain

""""

(sebutkan)

Mis:

karyawan

/

Pengunjung

Pendampjng Kelaarga

pasien,lapor

ke K3

RS.

7. Insiden

menyangkut

pasien :

E Pasien

awat

inap

E

Pasien rawat

jalan

E

PasienUGD

n

Lain-lain

........

sebutkan)

8.

Tempat

Insiden

Lokasi

kejadian.................

........

sebutkan)

(Tempat pasien

berada)

9. Insiden terjadi padapasien (sesuai asuspenyakit/ spesialisasi)

tr Penyakit

Dalam


I Anak


Bedah dan

Subspesialisasinya

n Obstetri

Gynekologi


n TFIT dan

Subspesialisasinya

Mata


n

Saraf

dan

Subspesialisasinya

n Anastesi


n Kuht &

Kelamin


n Jantung dan Subspesialisasinya

E Paru


D

fiwa


I^ain-lain

......"

sebutkan)

10.Unit/ Departemen

terkait

yang menyebabkan insiden

35

Komite

Keselamatan Pasien

Runrah

Sakit

(KKP-RS)


41/46

Unitkerjapenyebab

...............

(sebutkan)

11.Akibat

Insiden Terhadap

Pasien*

U

Kematian

n Cedera

hreversibel

CederaBerat

D

CederaReversibel/CederaSedang

CederaRingan

D

Tidakadacedera

12.Tindakan

yang dilakukan

segera etelah

kejadiarv

dan hasilnya :

13.Tindakan

dilakukan

oleh* :

n Tim:

terdiridari

....................

D

Dokter

Perawat

tr Petugaslainnya

L4.Apakah

kejadian

yang

samapernah terjadi di Unit

Kerja lain?*

tr

Ya

fl Tidak

Apabila

ya, isi

bagian dibawah

ini.

Kapan

? dan Langkah

/

tindakan apa

yang

telah

diambil

pada

Unit

kerja

tersebut

untuk mencegah

erulangnya

kejadian yang sama?

TV.TIPE NSIDEN

Insiden

:

Tipe Insiden

:

Subtipe

nsiden :

V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN

Dalam

pengisian

penyebab

langsung atau akar penyebab

masalah dapat

menggunakan

Faktor kontributor

(bisapilih lebih dari 1)

a. Faktor

Eksternal

di luar RS

b. Faktor Organisasidan Manajemen

c.

Faktor

Lingkungan

kerja

d.

FaktorTim

e. FaktorPetugas/

Staf

f. FaktorTugas

g. FaktorPasien

37

edomanPelaporan

nsiden

Keselamatan

asien lKJ)

|

(Patient

SafetyncidentReport)


42/46

h. FaktorKomunikasi

1.

Penyebab

angsung

(Direct

Proximate/ mmediate

Cause)

2. Akar penyebabmasalah

undrlying

)root cause)

3. Rekomendasi Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu

iawaban,

kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedornan Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)

38

Komits

Keselasratan Pasim

Rumah Sakit

(KKP'RS)


43/46

Lampiran

4

Alur Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien

E i

f , t

@

I

i I i I

ilffimli*E-iE

I

l r l

- - a

- ,

-2

Ale..n L.n$ung

Unlt

l-t

p.-"1

I

l(.jedhn

I

l(eaJsmll

r

I

Ah.r"

I

v

-----

I

Pedoman Pelaporan

Insidm lGselamatan Pasien

(IKP)

|

(Patimt

Safety ncidmt

Rcprt)

39


44/46

Lampiran

5

PENGTIRUS

KOMITE

KESELAMATAN

PASIEN RTIMAH

SAKIT

(KKP-RS}

PELINDUNG

Direktur

jenderal

Pelayanan

Medik

Departemen

Kesehatan

RI

PENASEHAT

KetuaUmumPERSIPUSAT

KetuaMAKERSIPUSAT

Direktur

Eksekutif

KARS

(Komisi Akreditasi

RS)

PENGI.JRUS

Ketua merangkap Anggota

Wakil Ketua

I merangkaP

Anggota

Wakil

Ketua II

merangkaP

Anggota

Sekretaris

I merangkaP

Anggota

Sekretaris

[I merangkap

Anggota

Bidang

Kaiian

Keselamatan

Pasien

(I)

Koordinator

merangkaP

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil Koordinator merangkap Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Bidang Kormrnikasi

Keselamatan

Pasien

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Bidang Pendidikan

dan

Pelatihan

liIt;

Koordinator merangkaP

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil Koordinator

merangkap

Anggota

Dr. Nico

A. Lumenta,

K.Nefro,

MM

Dr. Mgs.

fohanT.

Saleh,

MSc

Dr.

Boedihartono,

MHA

DR.

Rokiah Kusumapradja,

SKM,

MHA

Dr. Luwiharsih,

Mft

Dr.

AlexPapilaya;

DTPH

DR.

Dr. Flerkutanto,

SpF,

SH,

Faclm

Dr. Wasista

Budiwaluyo,

MHA

Prof DR.Wila Chandrawila S, SH

Dr. ArjatyW.

Daud,MARS

(r)

Dr.

Muki Reksoprodio,

SpOG

Dr. GraceFrelita,

MM

Dr.

HM..Natsir

Nugroho,

SPOG,

M.Kes

Dr. Robby

Tandiari

SpRad

DR. Dr. Sutoto,

M.Kes

Dr. May Hizrani,

MARS

Dr. Andry,MM

40

Komite

Keselarnatan

Pasien

Rumah

Sakit

(KKP-RS)


45/46

Bidang

Pelaporan

Insiden

dan Pembelaiaran

(IV)

Koordinator

merangkap

Anggota

Wakil

Koordinator

merangkap

Anggota

Anggota

Dr. ArjatyW.

Daud,

MARS

Prof Dr. Budi

Sampurna,

SpF,

SH

Dr ZainalAbidin

Dr. SamhariBaswedan,

Dr.MusAida,MARS

Dr. Tri

Hesty Widyastoeti,

SpM

Dr.

SriHandono,

MPH

Anggota:

1.

Dr.

AdibA.

Y*ya

MARS

2.

Dr.

SamsiJacobalis,

pB

3. Dr.FaridHusairuSpB(K)

4.

Dr.

G. Pandu

Setiawan,

SpKJ

5. Prof.

Dr.IwanDwiprahasto,

M.Med.Sc,PhD

6. Dr. HermansyurKartowisastro,SpBD

7. Dr.

H.A.

Sanoesi

Tambunan,

SpPD,KR

8. Dr.KoesnoMartoatmodjo,SpA,MM

9. Dr.

Marius

Widjajarta,

SE

10.

Dr.

Hanna

Permana

Subanegara, MARS

11.

Dr. BuddyHWUtoyoMARS

12.

Dr.Robertlmam

Sutedja

13.

H.M.

AliTaherParasong

SH, MHum

14.

Prof.

Dr. TjandraY.

Aditama,

SpP(K),MARS

15.

Dr.

Guntur Bambang

Hamurwono, SpM

1.6.

Dr.

UntungS.

Suseno,

M.Kes

17. Prof.Dr.

BudiSampuma

SpF,SH

18.

Johanna

Kawonal,SMIB

CV:RN

L9.

Laurensia

Lawintono,

MSc

20.

Drg.H.Edi

Sumarwanto,

MM

21.

DR.Dr.Ingerani

SujanaPrawira,

SKM

22. Dr.Ratra

Rosita,

MPHM

23. Dr.

Saidi

24. RumondangPanjaitanSKp,

MKes

Pedoman Pelaporan

Insiden Keselanatan

Pasien

(IKP)

|

(Patient

Safety

ncident

Report)

41


46/46

pedoman pelaporan ikp ed.2

Documents