08d. buku pedoman pelaporan insiden-ed.2-rev3 (page22-32)

8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)

1/58

PEDOMAN PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)

Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS)

Edisi

2Jakarta -2008


2/58

KATA PENGANTAR PENYUSUN

Keselamatan Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Institute of Medicine, Amerika Serikat pada tahun 2000,yang menyatakan baha !TO ERR IS HUMAN, Building a Safer HealthSystem "

P#$SI / Perhimpunan $umah Sakit Seluruh Indonesia mengaaliProgram Keselamatan Pasien $umah Sakit dengan membentuk KomiteKeselamatan Pasien $umah Sakit / KKP%$S pada & 'uni 200( sebagaihasil $aker P#$SI Maret 200( di Surabaya yang kemudian diikutidengan pen)anangan *erakan Keselamatan Pasien $umah Sakit olehMenteri Kesehatan +r"dr" Siti adillah Supari, Sp"'P"-K. pada 2& Agustus200( dalam Seminar asional P#$SI di 'akarta"

Setelah +#PK#S%P#$SI%KA$S menyusun !uku Panduan asionalKeselamatan Pasien $umah Sakit1 pada Maret 200, untuk memberikana)uan pada sistem pelaporan insiden, maka KKP%$S idang I kemudianmenyusun “Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien” yang berisi panduan pelaporan insiden baik se)ara internal

-3aporan ke 4im KP di rumah sakit. maupun eksternal -3aporan ke KKP%$S. "

Semoga uku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien inidapat digunakan untuk membantu $umah Sakit dalam pengirimanlaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit"

'akarta, September2005

4im

Penyusunidang I KKP%$S

ii iii

Kata Sa!"ta


3/58

# K$t"aPERSI

Seperti yang kita 6ahamibaha na6as dari !atient

Safety adalah belajar-learning. dari K4+ yangterjadi dimasa lalu untukselanjutnya disusunlangkah%langkah agarkejadian serupa tidak akanterulang kembali, baik ditempat/unit yang samamaupun di tempat/unityang lain di satu $umahSakit, bahkan di rumahsakit yang lain"

Proses pembelajaranini bukan sesuatu yangsederhana, karena dimulaidari proses pelaporankejadian, dilanjutkandengan analisis darilaporan tersebut sampaiditemukan akarmasalahnya sebagaidasar untuk mendisainulang suatu sistemsehingga ter)apai suatuasuhan pasien yang lebihaman di $umah Sakit"

Kalau kita perhatikan

proses yang merupakan

suatu siklus tersebut,

dapatlah kita mengerti

baha sesungguhnya sistem

pelaporanlah yang menjadi

aal penggerak untuk proses

selanjutnya" Sistem

Pelaporan menjadi detak

jantung dari kegiatan !a"

tient Safety " Oleh karena itu

diperlukan suatu sistem

pelaporan kejadian yang

terper)aya dan baku agar

mudah dianalisis sebagai

bahan untuk pengambilan

keputusan"

Atas dasar tersebut diatas, saya menghargai

upaya KKP$S menyusunbuku pedoman pelaporaninsiden ini, yang dapatdipergunakan sebagaia)uan bagi rumah sakitmaupun pelaporan K4+dan K7 baik untukinternal rumah sakitmaupun pelaporan keP#$SI -KKP$S." 4entu sajasistem pelaporan ini akanselalu dikaji se)araperiodik agar selalu u# to

date sesuaiperkembangan program!atient Safety baiknasional, regional maupuninternasional"

8arapan saya denganadanya buku pedoman iniakan lebih meningkatkanmoti9asi rumah sakit dalammelaksanakan kegiatan%kegiatan yang terkaitdengan

!atient Safety "

Saya u)apkan selamatkepada KKP$S yang telahberhasil menyusun bukupedoman ini"

SS

P#$


4/58

S#3:$:8 I+O#SIA

Dr. AdibAbdullah

Yahya MA!S

Ketua :mum

KataSa!"ta#K$t"aKKP-RS

Salah satu programutama dalam penerapanKeselamatan Pasien $umahSakit adalah pelaporanInsiden KeselamatanPasien" Pelaporan ini akanmenggerakkan berbagaiproses lanjutan sepertianalisis terhadap insidendan akibat%akibatnya,penemuan berbagaipenyebab, konstruksisolusinya, implementasi$%est #ractice dst"Pelaporan insiden danproses%proses lanjutan tsbmerupakan jaaban yangpaling tepat terhadapkeberadaan K4+ / K7,sehingga di aktu y"a"d"diharapkan statistik K4+ /K7 ini dapat ditekan, danlebih utama lagiterlaksananya asuhanpasien yang lebih aman"

Proses yang bergerak spiraltanpa ujung ini merupakan jaaban terhadap,pernyataan dalam #ditorialM' / ritish Medi)al 'ournal-M' 200&;


5/58

PA+:A ASIOA3K#S#3AMA4A PASI#$:MA8 SAKI4 -+#PK#S%P#$SI%KA$S 200., KKP%$S menerbitkan PedomanPelaporan InsidenKeselamatan Pasien agardapat membantu rumahsakit mengembangkan

sistem pelaporaninsidennya serta jugamengirimkan laporanInsiden KeselamatanPasien ke KKP%$Ssehingga diperoleh petanasional K4+ / K7 dansolusinya yang padagilirannya digunakanuntuk pembelajaran bagi

rumah sakit di seluruhnusantara"

'a

KoKe

an$uSa

DLK.

Ke

i% %


6/58

DA&TAR ISI8alama

n

Kata PengantarPenyusun """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" iiiKata Sambutan KetuaP#$SI """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i9

Kata Sambutan Ketua KKP%$S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9+a6tarIsi

"" " """ " """ """" """" """" """" """" "" " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ """

9i

BAB IPendahuluan ..................................................................................................... %

&" 4ujuan """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2

2"+e@nisi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2

BAB II Pelaporan Insiden

&" Alur Pelaporan Insiden Ke 4im KP di $S-Internal. """""""""""""""""""""""""" (

2"Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP%$S-#ksternal. """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5

BAB IIIAnalisis Matriks &radin' !isiko""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

BAB I(Petun)uk Pen'isian Laporan InsidenKeselamatan Pasien

&"

+ata $umahSakit """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &&

2"

+ataPasien """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &2


7/58

BAB (Penutup """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2

3ampiran =&" 4imPenyusun """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2B2" ,ormulir 3aporan Insiden

Internal """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""


8/58

Salah satu program yang menjadi dasar Keselamatan Pasien adalah

menekan / menurunkan insiden Keselamatan Pasien beserta K4+ / K7" uku

Pedoman Pelaporan IKP ini dengan tujuan umum = Menurunnya Insiden

Keselamatan Pasien -K4+ dan K7. dan meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien, akan menuntun rumah sakit dalam upaya menyusunSistem Pelaporan IKP, dengan elemen%elemen Alur Pelaporan -ab II., Analisis

MatriD *rading $isiko -ab III. Petunjuk Pengisian 3aporan IKP -ab IE., serta

6ormat ormulir 3aporan IKP baik Internal maupun #Dternal ke KKP$S"

+engan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapatmenjaab se)ara mantap pertanyaan sebagai berikut = Apakah rumahsakit anda dapat mendemonstrasikan baha pelayanan rumah sakitanda lebih $safe / aman dibandingkan tahun yang lalu F

%iPedomanPelaporan

Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety

Incident Re#ort.

* TUJUAN PELAPORANINSIDEN KESELAMATANPASIEN

1. *u)uan +mum ,

MenurunnyaInsidenKeselamatanPasien -K4+ danK7. danmeningkatnyamutu pelayanandan keselamatanpasien"

2. *u)uan Khusus ,

1) $umah Sakit

-Internal.1) 4erlaksanan

ya sistempelaporandanpen)atataninsidenkeselamatan pasien dirumah sakit"

2) +iketahui

penyebabinsidenkeselamatan pasiensampaipada akar

masalah3) +idapatkannyapembelajaran untukperbaikanasuhankepadapasienagar dapatmen)egahkejadianyang sama

dikemudian hari"

2) KKP%$S-#ksternal.

1) +iperolehnya data /petanasionalangkainsidenkeselamat


9/58

an pasien-K4+ danK7.

2) +iperolehnyapembelajaran untukmeningkatkan mutu

pelayanandankeselamatan pasienbagi rumahsakit lain"

3) +itetapkannya langkah%langkahpraktisKeselamatan Pasienuntuk

rumah sakitdiIndonesia"

2. DE&INISI

1. Keselamatan / Safety

ebas dari bahayaatau risiko -haard.

2. Hazard - bahaya

Adalah suatu “KeadaanPerubahan atau*indakan” yangdapatmeningkatkanrisiko pada pasien"

1. Keadaan

Adalah setiap6aktor yangberhubungan

ataumempengaruhi suatu“PeristiaKeselamatan Pasien-Patientsafety

event A'ent atau Per/sonal”

2. Agent

Adalahsubstansi,obyek atausistem yangmenyebabkan perubahan

3. KeselamatanPasien / !atient

Safety Pasien bebas dariharm /)ederayang tidakseharusnyaterjadi ataubebas dari harmyang potensialakan terjadi-penyakit, )edera@sik / sosial /psikologis, )a)ad,kematian dll.,terkait denganpelayanankesehatan"


10/58

4. KeselamatanPasien !S -Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimanarumah sakitmembuat asuhanpasien lebih aman"

8al ini termasuk=asesmen risiko;identi@kasi danpengelolaan hal yangberhubungan denganrisiko pasien;pelaporan dananalisis insiden;kemampuan belajardari insiden dantindak lanjutnyaserta implementasisolusi untukmeminimalkan

timbulnya risiko"Sistem ini men)egahterjadinya )ederayang disebabkanoleh kesalahan akibatmelaksanakan suatutindakan atau tidakmengambil tindakanyang seharusnyadiambil"

5. Harm/ cedera+ampak yang terjadiakibat gangguanstruktur ataupenurunan 6ungsitubuh dapat berupa@sik, sosial danpsikologis"Hangtermasuk Harmadalah = !Penyakit0ederaPenderitaan0a#ad danKematian”.

1. P

e

n

y

a

k

i

t

/

/

i

s

e

a

s

e

+

i

s

6

u

n

g

s

i

6

i

s

i

k

a

t

a


11/58

u

p

s

i

k

i

s

2. 7edera / In0ury

Kerusakan jaringan yangdiakibatkanagent / keadaan

3. Penderitaan /Su1ering

Pengalaman /gejala yang tidak

menyenangkantermasuk nyeri,mal%aise, mual,muntah, depresi,agitasi,danketakutan

4. 7a)ad / /isa%ility

Segala bentukkerusakanstruktur atau6ungsi tubuh,keterbatasan

akti@tas dan ataurestriksi dalampergaulan sosialyangberhubungandengan harmyang terjadisebelumnya atausaat ini"

6. InsidenKeselamatan

Pasien 1IKP2 -Patient safety incident Setiap kejadianatau situasi yangdapatmengakibatkanatau berpotensi

mengakibatkanharm 2 )ederayang tidakseharusnyaterjadi"

7. Ke)adian tidak diharapkan1K*D2 -

Adverse event Suatu Insidenyangmengakibatkanharm / )edera

pada pasienakibatmelaksanakansuatu tindakanatau tidakmengambiltindakan yangseharusnyadiambil, danbukan karenapenyakitdasarnya ataukondisi pasien"

7edera dapatdiakibatkan olehkesalahanmedis ataubukankesalahanmedis yangtidak dapatdi)egah"

8. Ke)adian"yaris #edera1K"02 - Near


12/58

miss Suatu Insidenyang tidakmenyebabkan)edera padapasien akibatmelaksanakansuatu tindakan-commission. atautidak mengambil

tindakan yangseharusnyadiambil-omission., dapatterjadi karena!keberuntungan1-mis", pasienterima suatuobat kontra

indikasi tetapi

2

KomiteKeselamatan

Pasien$umahSakit -KKP%

$S.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +

tidak timbulreaksi obat.,karena!pen)egahan1-suatu obatdengan o9erdosislethal akan

diberikan, tetapista6 lainmengetahui danmembatalkannyasebelum obatdiberikan., atau!peringanan1-suatu obatdengan o9erdosislethal diberikan,diketahui se)aradini lalu diberikanantidotumnya"

9. Laporan insiden !S1Internal2

Pelaporan se)aratertulis setiapkejadian nyaris)edera -K7. ataukejadian tidakdiharapkan -K4+.yang menimpapasien atau kejadianlain yang menimpa

keluarga pengunjung,maupun karyaanyang terjadi di rumahsakit"

10. Laporan insidenkeselamatan pasienKKP/!S 13ksternal2 =Pelaporan se)ara

anonim dan tertulis keKKP%$S setiap kejadiantidak diharapkan -K4+.atau kejadian nyaris)edera -K7. yangterjadi pada PASI3"telah dilakukan analisapenyebab,rekomendasi dansolusinya"

11. 4aktor KontributorAdalah keadaan,tindakan, atau 6aktor

yang mempengaruhidan berperan dalammengembangkan danatau meningkatkanrisiko suatu kejadian-misalnya pembagiantugas yang tidaksesuai kebutuhan."

7ontoh =

1. aktor kontributordi luar organisasi


13/58

-eksternal.

2. aktor kontributordalam organisasi-internal. mis" tidakadanya prosedur,

3. aktor kontributoryangberhubungandengan petugas-kogniti6 atauperilaku petugasyang kurang,lemahnyasuper9isi,kurangnya team"&or3 ataukomunikasi.

4. aktor kontributoryangberhubungandengan keadaanpasien"

12. Analisis akarmasalah- Root cause analysis(RA!

Adalah suatu prosesberulang yangsistematik dimana6aktor%6aktor yangberkontribusi dalamsuatu insidendiidenti@kasi denganmerekonstruksikronologis kejadian

menggunakanpertanyaan 5kenapa6yang diulang hinggamenemukan akarpenyebabnya danpenjelasannya"Pertanyaan 5kenapa6harus ditanyakanhingga timin9estigatormendapatkan 6akta,bukan hasil spekulasi"

'A' IIPELAPORANINSIDEN

anyak metode yangdigunakan untukmengidenti@kasi risiko,salah satu )aranya adalahdengan mengembangkansistem pelaporan dansistem analisis" +apatdipastikan baha sistempelaporan akan mengajak

semua orang dalamorganisasi untuk peduliakan bahaya / potensibahaya yang dapat terjadikepada pasien" Pelaporan juga penting digunakanuntuk memonitor upayapen)egahan terjadinyaerror sehingga diharapkandapat mendorongdilakukannya in9estigasiselanjutnya"

Men'apa pelaporan

insiden pentin'7

1 Karena pelaporan akanmenjadi aal prosespembelajaran untukmen)egah kejadianyang sama terulangkembali"

Ba'aimana memulainya7

1 +ibuat suatu sistem


14/58

pelaporan insiden dirumah sakit meliputikebijakan, alurpelaporan, 6ormulirpelaporan danprosedur pelaporanyang harusdisosialisasikan pada

seluruh karyaan"Apa yan' harusdilaporkan 7

1 Insiden yangdilaporkan adalahkejadian yang sudahterjadi, potensialterjadi ataupun yangnyaris terjadi"

Siapa yan' membuatLaporan Insiden 7

1 Siapa saja atau semuasta6 $S yang pertamamenemukan kejadian

2 Siapa saja atau semuasta6 yang terlibatdalam kejadian

Masalah yan' dihadapi

dalam Laporan Insiden

1 3aporan dipersepsikansebagai !pekerjaanperaat1

2 3aporan seringdisembunyikan /underre#ort, karenatakut disalahkan"

3 3aporan seringterlambat

4 entuk laporan miskindata karena adanyabudaya %lame culture

Ba'aimana #aramembuat LaporanInsiden ("ncidentreport! 7

1 Karyaan diberikanpelatihan mengenai

sistem pelaporaninsiden mulai darimaksud, tujuan danman6aat laporan, alurpelaporan, bagaimana)ara mengisi

,

Komite

KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.


-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.

6ormulir laporaninsiden, kapan harus

melaporkan,pengertian%pengertianyang digunakan dalamsistem pelaporan dan)ara menganalisalaporan"

Apa sebenarnya

hubun'an Akreditasi

den'an Pelaporan

Insiden Keselamatan

Pasien7

1 Standar Keselamatan

Pasien harus diterapkanrumah sakit, yaitudengan panduan dari Bparameter yangterdapat dalamInstrumen AkreditasiAdministrasi danManajemen -S2P?, S(P?,S(P(, SP2, S5P


15/58

+alam kerangka tsb,maka Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien,baik internal maupuneksternal -ke KKP$S.ajib dilakukan rumahsakit sesuai ketentuandalam instrumenakreditasi rumah sakittsb diatas"

1. ALUR PELAPORANINSIDEN KE TIM KP diRS (I#t$r#a.)

1. Apabila terjadisuatu insiden -K7/K4+. di rumahsakit, ajib segeraditindaklanjuti-di)egah /

ditangani. untukmengurangidampak / akibatyang tidakdiharapkan"

2. Setelahditindaklanjuti,segera buatlaporan insidennyadengan mengisiormulir 3aporanInsiden pada akhir jam kerja / shi6t

kepada Atasanlangsung"

-Paling lambat 2 D2? jam .; janganmenunda laporan"

3. Setelah selesaimengisi laporan,segera serahkankepada Atasanlangsung pelapor"

-Atasan langsungdisepakati sesuaikeputusanManajemen =Super%9isor /Kepala agian /Instalasi/+epartemen / :nit,Ketua Komite Medis/ Ketua K"SM."

4. Atasan langsungakan memeriksalaporan danmelakukan gradingrisi3o terhadapinsiden yangdilaporkan"

5. 8asil grading akanmenentukanbentuk in9estigasi

dan analisa yangakan dilakukansebagai berikut =-pembahasan lebihlanjut lihat A III.

&rade biru 4In9estigasisederhanaolehAtasanlangsung,aktuma


16/58

ksimal&minggu"

&rade hi)au ,In9estigasi

sederhana olehAtasan langsung,aktu

maksimal2minggu

&rade kunin' ,In9estigaasikomprehensi6 /Analisis akar

masalah / $7Aoleh 4imKPdi$S,aktumaksimal?(hari

&rade merah ,In9estigaasikomprehensi6 /Analisis akarmasalah / $7A

oleh 4imKP

di$S,aktumaksimal?(

hari"

6. Setelah selesaimelakukanin9estigasisederhana, laporanhasil in9estigasi


17/58

dan laporan insidendilaporkan ke 4imKP di $S "

7. 4im KP di $S akanmenganalisakembali hasilIn9estigasi dan3aporan insiden

untuk menentukanapakah perludilakukanin9estigasi lanjutan-$7A. denganmelakukan$egrading"

8. :ntuk grade Kuning/ Merah, 4im KP di$S akan melakukanAnalisis akarmasalah / Root

)ause Analysis-$7A.

9. Setelah melakukan$7A, 4im KP di $Sakan membuatlaporan dan$ekomendasi untukperbaikan serta!Pembelajaran1berupa = Petunjuk /Safety alert untuk men)egahkejadian yangsama terulangkembali"

10. 8asil $7A,rekomendasi danren)ana kerjadilaporkan kepada+ireksi

11. $ekomendasi untuk!Perbaikan danPembelajaran1

diberikan umpanbalik kepada unitkerja terkait"

12. :nit Kerjamembuat analisadan trend kejadiandi satuan kerjanyamasing%masing

13. Monitoring dan#9aluasi Perbaikanoleh 4im KP di $S"-Alur = 3ihat3ampiran ?.

2. ALUR PELAPORAN

INSIDEN KE KKPRS -

KOMITE

KESELAMATAN

PASIEN RUMA SAKIT

(Ekst$r#a.)1. 3aporan hasil

in9estigasi

sederhana / analisis

akar masalah / $7Ayang terjadi pada

PASI# dilaporkan

oleh 4im KP di $S-internal. / Pimpinan

$S ke KKP%$S

dengan mengisi

ormulir 3aporan

Insiden KeselamatanPasien"

2. 3aporan dikirm keKKP%$S leat P8Satau K+!I! kealamat =

Se


18/58

k retari

at K K P/!S

d/a

KantorP#$SI = 'l"oule9ard

Artha*adinglok A%5 Ao"2,Kelapa*ading%

'akarta

:tara&?2?0"

4elp"-02&.?(?(<0</<0?"

/

KomiteKeselamatan Pasien$umahSakit -KKP%

$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.


19/58

'A' III ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitati6 untuk

menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan +ampak dan

Probabilitasnya"

1. +ampak -)onse5uences.

Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa beratakibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada )edera sampaimeninggal - tabel &."

2. Probabilitas / rekuensi / 2+i3elihood

Penilaian tingkat probabilitas / 6rekuensi risiko adalah seberapaseringnya insiden tersebut terjadi -tabel 2."

4abel &Penilaian Dampak Klinis - Konsekuensi - Severity

*in'katDeskripsi Dampak

!isiko

& 4idak signi@kan 4idak ada )edera

2 Minor 7edera ringan mis" 3uka le)et

+apat diatasi dengan pertolongan pertama,

< Moderat 7edera sedang mis" 3uka robek

erkurangnya 6ungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual -re9ersibel.,tidak berhubungan dengan penyakit"

Setiap kasus yang memperpanjangperaatan

? Mayor 7edera luas / berat mis" 7a)ad, lumpuh

Kehilangan 6ungsimotorik/sensorik/psikologisatau intelektual -irre9ersibel., tidak

berhubungan dengan penyakit"

( Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit


20/58

8 Komite KeselamatanPasien $umah Sakit -KKP%$S.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G

-!atient Safety Incident Re#ort. 1


21/58

4abel 2

Penilaian Probabilitas - 4rekuensi

*I"&KA*D3SK!IPSI

!ISIK8

& Sangat jarang / $are -( thn/kali.

2 'arang / :nlikely -2%( thn/kali.

< Mungkin / Posible -&%2 thn/kali.

? Sering / 3ikely -ebrp kali /thn.( Sangat sering / Almost certain -4iap minggu /bulan.

Setelah nilai +ampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam 4abel

Matriks *rading $isiko untuk menghitung skor risiko dan men)ari arna %ands

risiko"

a. SK8! !ISIK8

SK8! !ISIK8 9 Dampak : Probability

7ara menghitung skor risiko =

:ntuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko -tabel


22/58

Skoring risiko = ( D < &(

Carna Bands = Merah -ekstrim. 4abel <

Matriks &radin' !isiko

Probabilitas*dk Si'ni=kan Minor Moderat Mayor

Katastropik

% > ? @

San'at serin' ter)adiModerat Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1*iap min''u -bulan2

Serin' ter)adi

Moderat Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1beberapa kali-thn2@

Mun'kin ter)adi!endah Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1%/> thn-kali2

?

Caran' ter)adi!endah !endah Moderat *in''i 3kstrim1>/ thn-kali2

>

San'at )aran' ter)adi!endah !endah Moderat *in''i 3kstrim1 thn-kali2

%

4abel ?

*indakan sesuai *in'kat dan %ands risiko

LeEel - Bands *indakan

#kstrim -sanngat tinggi. $isiko ekstrim, dilakukan $7A paling lama ?( hari

membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke +irektur,

8igh -tinggi. $isiko tinggi, dilakukan $7A paling lama ?( hari Kaji dengandetil L perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian

top manajemen,

Moderate -sedang. $isiko sedang, dilakukan in9estigasi sederhana paling lama 2minggu" Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak

terhadap biaya dan kelola risiko

3o -rendah. $isiko rendah, dilakukan in9estigasi sederhana paling lama &

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

0

Komite



-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.


23/58

'A' IPETUNJUK PENGISIAN LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

(I#t$r#a. da# Ekst$r#a.)

ormulir 3aporan Insiden terdiri dari dua ma)am =

1. 4ormulir Laporan Insiden 1Internal 2

Adalah ormulir 3aporan yang dilaporkan ke 4im KP di $S dalamaktu maksimal 2 D 2? jam / akhir jam kerja / shift " 3aporan berisi =data pasien, rin)ian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadiinsiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading" -ormulir =3ampiran 2.

2. 4ormulir Laporan insiden Keselamatan Pasien 13ksternal2

Adalah ormulir 3aporan yang dilaporkan ke KKP%$S setelahdilakukan analisis dan in9estigasi" -ormulir = 3ampiran


24/58

Keselamatan Pasien -IKP.G-!atient Safety Incident Re#ort. +

:mum atauKhusus, ilaKhusus pilih lagi =mis" $SIA, $Skhusus 484, $Skhusus Ortopedi"

3. Kelas !S+ipilih salah satusesuai Kelas $S":ntuk $S Sastamenyesuaikan mis$S Pratama setaradengan $S kelas +,$S Madya setaradengan $S Kelas 7dst"

4. Kapasitastempat tidur+iisi jumlahtempat tidurdengan boD bayi

5. Propinsi 1lokasi!S2+iisi namapropinsi dimanalokasi $S berada"

6. *an''al Laporandikirim ke KKP/!S

+iisi tanggal saatlaporan dikirim 9iapos / kurir / e%report ke KKP%$S

35. DA*A PASI3"

+ata Pasien = ama,o M$ dan o$uangan, hanya diisidi orm 3aporanInternal =

ama Pasien = -bisadiisi initial mis = 4nA$, atau H SH.

o M$ = -jelas.

$uangan = diisinama ruangan dannomor kamar mis"$uangan Melati kamar


25/58

lupa = insidenharusdilaporkanpaling lambat2 D 2? jamatau padaakhir jam kerja/ shi6t"

2. Insiden

1¾ +iisi insidenmis =Pasien jatuh ,salahidenti@kasipasien , salahpemberianobat, salahdosis obat,salah bagianyangdioperasi, dll"

3.Kronolo'isinsiden

1¾ +iisi ringkasaninsiden mulaisaat sebelumkejadian sampaiterjadinyainsiden"

2¾ Kronologisharus sesuai

kejadian yangsebenarnya,bukan pendapat/ asumsipelapor"

4. Cenis insidenPilih salah satuInsidenKeselamatan Pasien-IKP. = K4+ / K7

5. 8ran' pertamayan' melaporkanInsiden

1¾ Pilih salah satupelapor yangpaling pertamamelaporkanterjadinyainsidenMis = petugas /keluarga pasiendll

6. Kejadian terjadipada =

1¾ 'ika insiden

terjadi padapasien =laporkan keKKP%$S

2¾ 'ika insidenterjadi padakaryaan /keluargapasien /pengunjung,dilaporkan


26/58

internal ke 4imK< $S"

7. Insidenmenyan'kutpasien ,Pilih salah satu =Pasien raat inap /Pasien raat jalan /

Pasien :*+8. *empat - Lokasi

1¾ 4empat pasienberada mis"ruang raat inap,ruang raat jalan,:*+

9. Insiden sesuaikasus penyakit -spesialisasi

1¾ Pasien diraatoleh

Spesialisasi F-Pilih salah satu.

2¾ ila kasuspenyakit /spesialisasi lebihdari satu, pilihsalah satu yangmenyebabkaninsiden"Mis" Pasien

*astritiskronisdiraatolehInternist,dikonsul keedahdengansuspe)tAppendi)itis" Saatappende)tomi terjadiinsiden,

tertinggalkasa,makaPenanggung jaabkasusadalah =edah"

3¾ ila diraatoleh dokterumum = isi 3ain%lain = umum

10. +nit -Departemen yan'menyebabkaninsiden

1¾ Adalah unit /+epartemenyang menjadiperyebabterjadinya

insidenMisalnya =

1. Pasien +8ke :*+,diperiksalaboratorium,ternyatahasilnyasalahinterpretasi"

Insiden =salah hasillab padapasien +8

CenisInsiden =K7 -tidakterjadi)edera.*empat -Lokasi = :*+Spesialisasi

= KasusPenyakit


27/58


28/58

kamaroperasiSpesialisas

i= Kasus 484+nitpenyebab= Instalasiedah

%%. Akibat insiden

1¾ Pilihsalahsatu=-lihatta

belmatriksgradingrisiko.

Kematian= jelas

7ederairre9ersibel /

)edera berat = kehilangan6ungsimotorik,sensorikataupsikologisse)arapermanen

mis" lumpuh,)a)ad"

1z 7ederare9ersibel /)ederasedang =kehilangan6ungsimotorik,sensorikataupsikologistidakpermanen

mis" lukarobek

2z 7ederaringan =)edera / lukayang dapatdiatasidenganpertolonganpertamatanpa harusdi raat mis"luka le)et"

1z 4idak ada)edera,tidak adaluka"

12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah Insiden

1¾ 7eritakanpenanganan /


29/58

tindakan yangsaat itudilakukan agarInsiden yangsama tidakterulang lagi"

13. *indakandilakukan oleh

1¾ Pilihlah salahsatu =

1z iladilakukan 4im =sebutkantimnyaterdiri darisiapa sajamis" +okter,peraat"

2z iladilakukan

petugaslain =sebutkanmis" Analis,asistenapoteker,radiogra6er,idan"

/ Komite Keselamatan Pasien$umah Sakit -KKP%$S.

%@. Apakah Insidenyan' sama pernahter)adi di +nit Ker)alain7

1¾ 'ika Ya,lanjutkandenganmengisi

pertanyaandibaahnya yaitu = Caktukejadian =isi dalambulan /tahun" 4indakanyang telahdilakukan pada:nit kerjatersebut untuk

men)egahterulangnyakejadianyang sama" 'elaskan"

I(.*IP3 I"SID3"

:ntuk mengisi 4ipeinsiden, harusmelakukan analisis danin9estigasi terlebihdahulu" Insiden terdiri

dari = *ipe Insidendan Subtipe insidenyang dapat dilihat padatabel dibaah ini =-4abel (.

4a(*ieIn


30/58

den

"o. *IP3 I"SID3"

&" Administrasi Klinik a" Proses

b" Masalah

2" Proses / Prosedur a" ProsesKlinis

b" Masala

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan

"o. *IP3 I"SID3"


31/58

)" Masalah


32/58

"o. *IP3 I"SID3" S+B*IP3 I"SID3"

iii" Salah dosis / kekuatan / 6rekuensii9" Salah 6ormulasi / presentasi9" Salah rute pemberian9i" Salah jumlah / kuantitas9ii" Salah +ispensing 3abel / Instruksi9iii"KontraindikasiiD" Salah penyimpananD" Ommited medicine or doseDi" Obat kadaluarsaDii" Ad'erse drug reaction -reaksi e6eksamping

obat.

" 4rans6usi darah / a" 4rans6usi darah / i" Produk selular

Produk darahProduk darahterkait ii" aktor pembekuan -clothing.

iii" Albumin / Plasma protein

i9" Imunoglobulin

b" Proses 4rans6usi i" 4est pre trans6usidarah / Produk ii" Peresepandarah terkait i ii " Persiapan / +ispensing

i9" Pengantaran9" Pemberian9i" Penyimpanan9ii" Monitoring

9iii"Presentasi / PemaketaniD" Suply / Pesan

)" Masalah i" Salah pasienii" Salah +arah / Produk darahiii" Salah dosis / rekuensii9" Salah jumlah9" Salah label dispensing / Instruksi9i" Kontraindikasi9ii" Salah penyimpanan9iii"Obat atau +osis yang diabaikaniD" +arah kadaluarsa

D" #6ek samping -Ad'erse e1ect.

5" utrisi a" utrisi yang i" +iet umum

terkait ii" +iet khusus

b" Proses nutrisi i" Peresepan / Permintaanii" Pesiapan / Manu6a)tur / Proses

memasakiii" Suply / orderi9" Presentation9" +ispensing / Alokasi9i" Pengantaran9ii" Pemberian

9iii"Penyimpanan

8Komite

Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S. Pedoman

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G


33/58

-!atientSafety

IncidentRe#ort. 1


34/58


)" Masalah i" Salah pasienii" Salah dietiii" Salah jumlahi9" Salah rekuensi9" Salah konsistensi

9i" Salah penyimpanan

" Oksigen / *as a" Oksigen / *as +a6tar oksigen /gas terkait

terkait

b"Prosespenggunaan i" 3abel 7ilinder / arna kode / IndeD pinoks igen / *as ii" Peresepan

iii" Pemberiani9" Pengantaran9" Suply / order

9i" Penyimpanan

)" Masalah i" Salah pasienii" Salah gasiii" Salah rate / No / konsentrasii9" Salah mode pengantaran9" Kontraindikasi9i" Salah penyimpanan9ii" *agal pemberian

9iii"Kontaminasi

B" Alat medis / Alat a" 4ipe Alat medis / +a6tar Alat medis / Alat kesehatan /kesehatan / Alat kesehatan / E5ui#ment #ro#erty E5ui#ment

#ro#erty E5ui#ment!ro#erty

b" Masalah i" !resentation / Pemaketan tidak baikii" Ketidaktersediaaniii" Ina#ro#iate for tas3 i9" 4idak bersih / 4idak steril9" Kegagalan / Mal6ungsi9i" +islodgement / Miskoneksi / $emo9al

9ii" User error

&0" a" Perilaku pasien i" 4idak kooperati6 ii" 4idak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasariii" errisiko/ Sembrono/erbahaya

i9" Masalah dengan penggunaansubstansi /Abuse

9" Menggangu -Harrassment.9i" +iskriminasiti6 / erprasangka9ii" erkeliaran, Melarikan diri"

9iii"Sengaja men)ederai diri, unuh diri"

b" Aggression / i" Agresi 9erbalAssault ii" Kekerasan @sik

iii" Kekerasan seksual



35/58

i9" Kekerasan terhadap mayat

9" An)aman nyaa

&&" 'atuh a" 4ipe 'atuh i" 4ersandungii" S lipiii" Kolaps

i9" 8ilang keseimbangan

b" Keterlibatan i" Eelbedsaat jatuh ii" 4empat tidur

iii" Kursii9" Stre)her9" 4oilet9i" Peralatan terapi9ii" 4angga

9iii"+ibaa/dibantu oleh orang lain

&2" Ke)elakaan a"enturantumpul i" Kontak dengan benda/binatang

ii" Kontak dengan orangiii" 8an)ur, remuk

i9" *esekan kasar

b" Serangan tajam/ i" 7akaran,Sayatantusukan ii" 4usukan

iii" *igitan, sengatan

i9" Serangan tajam lainnya

3. Kejadian mekanik i" enturan akibat ledakan bom

lainii" Kontak dengmesin

4. Peristiamekaniklain

e" Mekanisme i" Panas yang berle

Panas ii" +ingin yang bele

6" An)aman i" An)aman mekanipada perna6asan ii" 4enggelam atau

iii"Pembatasan oksitempat

i9" 7on@nement to O

g" Paparan bahan i" Kera)unan bahankimia atau lain

substansilainnya ii" ahan kimia koro

h" Mekanisme i" Paparan listrik/raspesi@k yang i i" Paparan suara/ glainmenyebabkan iii" Paparan tekanan

)edera i9" Paparan karena g

1. Paparankarenadampak)ua)a,


36/58

ben)ana alam

20

KomiteKeselamatan Pasien$umahSakit -KKP%

$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan


2

"o. *IP3 I"SID3"

&


37/58

Insiden = Pasien jatuh dari tempat tidur 4ipe Insiden = 'atuhSubtipe insiden = 4ipe jatuh = slip / terpeleset,

Keterlibatan saat jatuh = toilet

Insiden= 4ertukar hasil pemeriksaanlaboratorium

4ipe Insiden = 3aboratorium

Subtipe insiden = 8asil

22. A"ALISAP3"Y3BAB I"SID3"DA" !3K8M3"DASI

1¾ Penyebab insidendapat diketahuisetelah melakukanin9estigasi dananalisa baikin9estigasisederhana -sim#le

in'estigation.maupun in9estigasikomprehensi9 -root cause analyisis.(

2¾ Penyebab insidenterbagi dua yaitu =

1. Penyebablangsung-immediate 2 direct cause. Penyebab yanglangsung

berhubungandengan insiden/ dampakterhadappasien

2. Akar masalah-root cause.(Penyebab yangmelatarbelakan

gi penyebablangsung-underlyingcause.

3¾ aktor kontributoradalah 6aktor yangmelatarbelakangiterjadinya insiden"Penyebab insidendapat digolongkanberdasarkanpenggolongan6aktor Kontributorseperti terlihatpada tabel dibaahini" aktorkontributor dapatdipilih lebih darisatu"

4AK*8!K8"*!IB+*8!K8MP8"3" FS+BK8MP8"3"

%. 4AK*8!K8"*!IB+*8!3KS*3!"AL - DI L+A!!S

K m

n1. $egulator dan

#konomi

2. Peraturan L Kebijakan+epkes

3. Peraturan asional4. 8ubungan dengan

Organisasi lain


38/58


39/58

)"Perpindahan Pasien antar$uangan

Peralatan / sarana / prasarana a" Mal6ungsi Alatb" Ketidaktersediaan)" Manajemen Pemeliharaand" ungsionalitase" +esain, Penggunaan L

Maintenan)e Peralatan

@. 4AK*8! K8"*!IB+*8! , *IM

Komponen SubKomponen

Super9isi L Konsultasi a" Adanya kemauan sta6 juniorberkomunikasi

b" 7epat 4anggap

Konsistensi a" Kesamaan tugas antar pro6esib" Kesamaan tugas antar sta6yang

setingkat

Kepemimpinan L 4anggung 'aab a" Kepemimpinan #6ekti6 b" 'ob +es) 'elas

$espon terhadap Insiden +ukungan peers setelah insiden

. 4AK*8! K8"*!IB+*8! ,P3*+&AS

Komponen SubKomponen

Kompetensi a" Eeri@kasi Kuali@kasib" Eeri@kasi Pengetahuan L

Keterampilan

Stressor isik dan Mental a" Moti9asib" Stresor Mental= e6ek bebankerja

beban mental)" Stresor isik= #6ek beban kerja

*angguan isik

2,KomiteKeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.




40/58

2" AK4O$ KO4$I:4O$ = 4:*AS

Komponen

Ketersediaan SOP

Ketersediaan L akurasi hasil test

aktor Penunjang dalam 9alidasialatmedis

+esain 4ugas

G. 4AK*8! K8"*!IB+*8! ,PASI3"

Komponen

Kondisi

Personal

Pengobatan

$iayat

8ubungan Sta6 dan Pasien

H. 4AK*8!K8"*!IB+*8!K8M+"IKASI

Komunikasi Eerbal

Komunikasi 4ertulis

0ontoh ,

Pasien mengalami luka

bakar saat dilakukan

@sioterapi" Petugas

@sioterapi adalah petugas

yang baru bekerja tiga

bulan di $S J" 8asil

in9estigasi ditemukan =

1. Penyebab langsung-/irect 2 !ro6imate2 Immediate )ause. Peralatan - sarana- prasarana ,intensitas berlebihanpada alat trandu)er Petu'as , @sioterapiskurang memahami

prosedur penggunaanalat

2. Akar penyebabmasalah -underlying 7 root cause.

Peralatan-sarana-prasarana , Manajemenpemeliharaan /maintenan)e alat


41/58

tidak ada

1z Mana)emen1Diklat2 , tidakpernah diberikantraining danorientasi

3. $e

komendasi / S

olus

i isa di

bagi atas =

1z 'angka pendek2z 'angka menengah3z 'angka panjang

2/

Komite

Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S.



2

'A' P E N U T U P

Sistem pelaporan insiden di rumahsakit merupakan aal proses analisisdan in9estigasi insiden" +iharapkanPedoman Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien ini dapat menjadia)uan bagi rumah sakit untuk

melaksanakan sistempelaporandan analisisdi rumahsakitnya"+enganmeningkatnya jumlahlaporaninsiden akantergambarkan budaya danmoti9asiuntuk


42/58

meningkatkan keselamatan pasiendan mutu pelayanan kepada pasien"8asil analisis insiden akan menjadipembelajaran untuk men)egahkejadian yang sama di kemudian hari"

La3ira#

P3"&A!A< ,

+r" Adib A Hahya MA$S

+r" i)o A"

3umenta,K"e6ro, MM

P3"Y+S+" ,

+r" Arjaty C"+aud, MA$S

Pro6 +r" udiSampurna,Sp, S8

+r" Sri8andono,

MP8

+r" 4ri 8estyCidyastoeti,SpM

28 Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%

$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. 21

La3ira# 2

4ormulirLaporanInsidenke *imKP di !S

$u

mahSakit """"""""""""""""""""""""""""


43/58

"""""""

$A8ASIA, 4I+AK O3#8+IO4O7OPH, +I3APO$KAMAJIMA3 2 D 2? 'AM

LAP8!A" I"SID3"

-I4#$A3.

I. DA*A PASI3"

"ama = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""

"o M!= """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

:mur = 0%& bulan1 &

tahun> (tah

un (tahun>&(tahun

2 &(tahun>


44/58

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

4. 'enis Insiden = Kejadian yaris

7edera / K7 -Nearmiss.

1 Kejadian 4idakdiharapkan / K4+-Ad'erse E'ent. /Kejadian Sentinel-Sentinel E'ent.

5. Orang Pertama HangMelaporkan Insiden

1 Karyaan = +okter /Peraat / Petugaslainnya

2 Pasien3 Keluarga /

Pendamping pasien

4 Pengunjung 3ain%

lain """"""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2

6. Inside

n ter jadi pa

da =

P


45/58

asien

3ain%

lain """"""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""" 1sebutkan2 Mis =

karyaan /

Pengunjung /

Pendamping / Keluarga

pasien, lapor ke K< $S"

7. Insiden menyangkutpasien =

1 Pasien raat inap2 Pasien raat jalan3 Pasien :*+ 3ain%lain """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""

H. *empat Insiden3okasi

kejadian """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""

-4empat pasien berada.

9. Insiden ter)adi padapasien , 1sesuaikasus penyakit -

spesialisasi21 Penyakit +alam dan

Subspesialisasinya

2 Anak danSubspesialisasinya

3 edah danSubspesialisasinya

4 Obstetri *ynekologidanSubspesialisasinya

5 484 danSubspesialisasinya

6 Mata danSubspesialisasinya

7 Sara6 danSubspesialisasinya8 Anastesi dan

Subspesialisasinya

9 Kulit L Kelamin danSubspesialisasinya

10 'antung danSubspesialisasinya

11 Paru danSubspesialisasinya

12 'ia danSubspesialisasinya

3ain%

lain """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2

%. +nit - Departementerkait yan'menyebabkan insiden

:nit kerjapenyebab """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2

%%. Akibat Insiden*erhadap PasienJ ,

Kematian 7edera Irre9ersibel /7edera erat

+0

Komite




1 7edera $e9ersibel / 7edera Sedang


46/58

2 7edera $ingan3 4idak ada )edera

12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah ke)adiandan hasilnya ,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

13. *indakandilakukan olehJ ,

1 4im = terdiri

dari = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2 +okter3 Peraat4 Petugas

lainnya """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

14. Apakah ke)adian

yan' sama pernahter)adi di +nit Ker)alain7J

Ha 4idakApabila ya, isi bagiandibaah ini"Kapan 7 danLan'kah - tindakanapa yan' telahdiambil pada +nit

ker)a tersebut

untuk men#e'ahterulan'nyake)adian yan' sama7"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Pembuat3aporan

"""""""""""""""""

Para6 = """"""""""""""""

4gl 4erima= """"""""""""""""

&radin' !isiko Ke)adianJpelapor. = BI!+


47/58

La3ira# +

4orm Data !S

SILA


48/58

#%Mail $umahSakit =

ama $umahSakit =

Alamat =

Kabupaten/Kota =

Propinsi =7onta)t Person =

4elepon =

8P =

Kode dikirim leat = SMS #%Mail

+2

KomiteKeselamatan Pasien

$umah Sakit -KKP%$S. Pedoman Pelaporan


Incident Re#ort. ++

4ormulirLaporan

insidenkeselamatanpasien keKKP/!S

RAHASIA

K8MI*3K3S3LAMA*A" PASI3"!+MA<SAKI*

LAP8!A"I"SID3"K3S3LAMA*A"PASI3"

K !

(Pa

tientSaf ety "ncidentRe

por t!

1z 3aporan ini hanyadibuat j ika timbulkejadian yangmenyangkut pasien"3aporan bersi6atanonim, tidakmen)antumkan nama,hanya diperlukanrin)ian kejadian,analisa penyebab danrekomendasi"


49/58

2z :ntuk mengisi laporanini sebaiknya diba)aPedoman PelaporanInsiden KeselamatanPasien -IKP. , bila adakeran)uan persepsi,isilah sesuai denganpemahaman yang ada"

3z Isilah semua data pada3aporan InsidenKeselamatan Pasiendengan lengkap" 'angan dikosongkanagar data dapatdianalisa"

4z Segera kirimkanlaporan ini langsung keKomite KeselamatanPasien $umah Sakit-KKP%$S."

K8D3!S , ................................. 1leat =http=//"inapat%sa6ety"or"id / pos / kurir.

9. DA*A !+MA< SAKI*,Kepemilikan $umahSakit =

1 Pemerintah Pusat2 Pemerintah +aerah

-Pro9insi / Kab /Kota.

3 4I /PO3$I4 Sasta5 :M / :M+

'enis $S =

1 $S :mum2 $S Khusus

1 $SIA2 $S Paru

$S Mata

$S Orthopedi

$S '

antung

$S

'ia $S Kusta $S Khusus

lainnya """"""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""


50/58

Kelas $S A 7 +

:ntuk $S Sastamenyesuaikan mis $SPratama setara dengan$S kelas +, $S Madyasetara dengan $S Kelas7 dst"

Kapasitas tempattidur = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Propinsi -lokasi$S. = """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4anggal 3aporan Insiden di kirim ke KKP%$S = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

II. DA*A PASI3"

+mur J ,

Cenis kelamin,

Penan''un' biaya pasien =

*an''al Masuk !S= """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

III.!I"0IA" K3CADIA"

%. *an''al dan ;aktu I

4anggal = """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2. Insiden , """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

3. Kronolo'is Insiden""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

+,

Komite




@. Cenis InsidenJ ,

Kejadian yaris

7edera / K7 -Near

miss.

1 Kejadian 4idakdiharapkan / K4+-Ad'erse E'ent. /Kejadian Sentinel-Sentinel E'ent.

5. 8ran' Pertama Yan'Melaporkan InsidenJ

1 Karyaan = +okter /Peraat / Petugaslainnya

2 Pasien3 Keluarga /

Pendamping pasien

4 Pengunjung


51/58

3ain%

lain """""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2

6. Insiden ter)adipadaJ ,

Pasien 3ain%

lain """""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2 Mis =

karyaan /

Pengunjung /

Pendamping / Keluarga

pasien, lapor ke K<$S"

7. Insiden menyan'kutpasien ,

1 Pasien raat inap2 Pasien raat jalan3 Pasien :*+ 3ain%

lain """""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2

H. *empat Insiden3okasikejadian """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2

-4empat pasienberada.

9. Insiden ter)adi padapasien , 1sesuaikasus penyakit -spesialisasi2

1 Penyakit +alam danSubspesialisasinya

2 Anak danSubspesialisasinya

3 edah danSubspesialisasinya

4 Obstetri *ynekologidanSubspesialisasinya

5 484 danSubspesialisasinya

6 Mata danSubspesialisasinya7 Sara6 dan

Subspesialisasinya

8 Anastesi danSubspesialisasinya

9 Kulit L Kelamin danSubspesialisasinya

10 'antung danSubspesialisasinya

11 Paru danSubspesialisasinya

12 'ia dan

Subspesialisasinya 3ain%

lain """""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""

1sebutkan2

%. +nit - Departementerkait yan'menyebabkan insiden


52/58

:nit kerjapenyebab """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2

11. Akibat Insiden*erhadapPasienJ ,

1 Kematian2 7edera

Irre9ersibel /7edera erat

3 7edera$e9ersibel /7edera Sedang

4 7edera $ingan5 4idak ada )edera

12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah ke)adiandan hasilnya ,

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

13. 4indakandilakukan oleh =

1 4im = terdiri

dari = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2 +okter3 Peraat4 Petugas

lainnya """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

14. Apakah ke)adianyan' sama pernahter)adi di +nitKer)a lain7J HaApabila ya, isi bagian diKapan F dan 3angkah /kerjatersebut untuk men)eg""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

I(.*IP3 I"SID3"

Insiden= """""""""""""""""""""

4ipe Insiden= """""""""""""""""""""

Subtipe

Insiden = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

22. A"ALISAP3"Y3BAB I"SID3"

Dalam pen'isianpenyebab lan'sun'atau akar penyebabmasalah dapatmen''unakan 4aktorkontributor -bisa pilihlebih dari &. 1. aktor #ksternal / di

luar $S

2. aktor Organisasidan Manajemen

3. aktor 3ingkungankerja

4. aktor 4im5. aktor Petugas / Sta6


53/58

6. aktor 4ugas 7. aktor Pasien+/

Komite





54/58

h" aktor Komunikasi

&" Penyebab langsung -/irect 2 !ro6imate2 Immediate )ause.""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2"Akar penyebab masalah -underlying 7 root cause.""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""


55/58

-KKP%$S. Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +1

La3ira#

P3"&+!+S K8MI*3K3S3LAMA*A" PASI3"!+MA< SAKI* 1KKP/!S2

P3LI"D+"&+irektur 'enderalPelayanan Medik+epartemen Kesehatan $I

P3"AS3


56/58

+r" May8irani, MA$SCakilKoordinatormerangkapAnggota = +r"Andry, MM

Bidan' PelaporanInsiden danPembela)aran 1I(2Koordinator merangkapAnggota

Cakil Koordinator

Anggota

An''ota ,

1. +r" Adib A" Hahya,MA$S

2. +r" Samsi 'a)obalis,Sp

3. +r" arid 8usain,Sp-K.

4. +r" *" PanduSetiaan, SpK'

5. Pro6" +r" Ian+iprahasto,M"Med"S), Ph+

6. +r" 8ermansyurKartoisastro, Sp+

7. +r" 8"A" Sanoesi 4ambunan, SpP+,K$

8. +r" KoesnoMartoatmodjo, SpA,MM

9. +r" MariusCidjajarta, S#

10. +r" 8anna PermanaSubanegara, MA$S

11. +r" uddy 8C:toyo, MA$S

12. +r" $obert ImamSutedja

13. 8"M" Ali 4aherParasong, S8, M8um


57/58

14. Pro6" +r" 4jandra H"Aditama, SpP-K., MA$S

15. +r" *untur ambang8amurono, SpM

16. +r" :ntung S" Suseno,M"Kes

17. Pro6" +r" udiSampurna, Sp, S8

18. 'ohanna Kaonal,SMIP, 7E"$

19. 3aurensia 3aintono,

MS)

20. +rg"8"#diSumaranto, MM

21. +$"+r"IngeraniSujana Praira, SKM

22. +r" $atna $osita,MP8M

23. +r" Saidi24. $umondang

Panjaitan SKp, MKes

,0

KomiteKeselamatan

Pasien $umah Sakit -KKP%$S. Pedoman Pelaporan


Incident Re#ort. ,


58/58

,2 Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S.

08d. buku pedoman pelaporan insiden-ed.2-rev3 (page22-32)

Documents