NYERI KEPALA / SEFALGIAOleh : SRI ASTUTI

PENDAHULUAN - nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif - sukar dibuat definisi yang tepat - hampir semua orang pernah mengalaminya - dikeluhkan pasien sebagai kepala berat kepala mau pecah pusing - dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak, struktur luar tengkorak - dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll sefalgia akan hilang setelah penyebabnya diobati. - yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

KLASIFIKASIMenurut Classification and Diagnostic Criteria for headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain (IHS 1988)1. MIGREN a. Migren tanpa aura (migren umum)b. Migren dengan aura (migren klasik) - Migren dengan aura khas - Migren dengan aura berkepanjanganc. Migren oftalmoplegia / komplikata2. NYERI KEPALA TEGANG OTOTa. Nyeri kepala tegang otot episodikb. Nyeri kepala tegang otot kronik3. CLUSTER HEADACHE SINDROMa. Cluster headacheb. Hemicrania paroxysmal menahun4. NYERI KEPALA PASCA TRAUMA5. ARTERITIS TEMPORALIS6. NYERI KEPALA PADA PROSES DESAK RUANG7. NYERI KEPALA PADA KELAINAN SERVICAL8. NEURALGIA TRIGEMINUS

PATOFISIOLOGISefalgia terjadi krn perangsangan thd struktur di daerah kepala dan tengkuk yang peka thd nyeri

struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis); saraf (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor dan otot (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)

struktur peka nyeri intracranium : duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli)leptomenings sekitar arteri besar di basis craniibag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

struktur yang tidak peka nyeri : tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak nyeru kepala dapat ditimbulkan oleh perangsangan atau iritasi dari struktur yang peka nyeri. Perangsangan tsb dapat berupa inflamasi, traksi dilatasi dan kompresi

- INFLAMASI : perangsangan oleh proses radang, zat kimia, darah, atau zat yang dikeluarkan oleh darah spt serotonin, neurokinin, dan bradykinin

- TRAKSI : proses intracranium yang expansif spt tumor, abses, hematoma, atau hipotensi LCS dpt menyebabkan traksi pada arteri / vena / saraf otak

- DILATASI PB DARAH : terutama extracranium mrp penyebab utama nyeri kepala spt migren, cluster headache, trombosis serebri

- KOMPRESSI : pada saraf sensorik dari radix servikal dan pd ateri besar dapat menimbulkan nyeri kepala a.l tumor, fraktur, artrosis servikalis

Pemeriksaan penunjangCT Scan atau MRI dilakukan bila curiga adanya penyakit intrakranial (tumor, pendarahan subaraknoid, dll)Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, penurunan kesadaran, trauma kepala.Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis Foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal

Jenis-jenis nyeri kepala

NYERI KEPALA MIGREN DAN VARIANTNYASinonim : heterocranii, hemicranii.Insidens : 5 10%, lk : pr = 1 : 2 diduga ok faktor hormonal umur mudaDefinisi : migren / sefalgia vasculer yang berulang, biasanya unilateral disertai anorexia, gangguan sensoris / motorik / psikis, berdasarkan keturunanPatologi : belum jelas. Peranan vasculer menonjol. Perubahan vasculer meliputi : pembuluh darah intra / extra kranial melalui beberapa fase : - fase awal vasokonstriksi aura - fase selanjutnya vaso dilatasi nyeri kepala Keadaan ini oleh adanya perubahan biokimia darah yakni penurunan amin (a.l serotonin) dan akhir2 ini diduga prostaglandin berperan

Migren Klasik - nyeri kepala vasculer unilateral, intensitas cukup hebat, lamanya beberapa jam maks. 6 jam, berulang, periodik - gejala GI tract dapat menyertai - aura mrp kriteria yang khas, biasanya aura visual scotoma sp aura visual yang kompleks - dapat juga disertai vertigo, afasia - aura sll mendahului nyeri kepala - riwayat keluarga + (terutama ayah) - faktor presipitasi tidak penting

Migren Umum * nyeri unilateral dapat bilateral, intensitas tak terlalu hebat, berlangsung bbrp jam bbrp hari * gejala GI tract yang menyertai lebih menonjol bahkan disertai poliuri, fotofobi, sonofobi * gejala prodromal tidak ada * riwayat keluarga + (ibu) * presipitasi sangat berperan bahkan dianggap sbg penyebab migren spt : stres fisik / psikis, terlambat makan, cahaya menyilaukan, cuaca dingin / panas, makanan tertentu, kelelahan, haid (menstrual migren)

Terminasi Migren Serangan terhenti melalui 3 cara : 1. Nature course : biasanya tertidur lelap setelah serangan 2. Lysis : muntah2, diare, berkeringat banyak, diuresis akan menghentikan serangan3. Krisis

Differensial Diagnosis : - tumor intracranial - hipertensi - non migren vascular headache

TERAPI : 1. Hindari faktor presipitasi 2. Analgetik non narkotik : acetosal, asam mefenamat * Ergotamin tatrate : dosis - 1 mg saat serangan, dapat diulang tiap jam sp 3 kali, maks. 12 mg / minggu * Obat2 dapat ditambah kafein bila perlu antihistamin bila mual/muntah sedatif / tranquilizer 3. Profilaksis : untuk mencegah serangan berikutnya dan terutama yang mendapat serangan lebih dari 2 kali / bulan* golongan antihistamin serotonin : cyproheptadin : 2 4 mg, 1 3 kali / hari pizotifen : 0,25 0,5 mg, 1 3 kali / hari propranolol : 10 40 mg, 1 3 kali / hari asam valproate

NYERI KEPALA TEGANG OTOT (MUSCLE CONTRACTION HEADACHE = MCH) sebagian besar sefalgia adalah MCH disebut juga psychogenic headache / tension type headache

Definisi : MCH adalah: sefalgia yang disebabkan oleh ketegangan otot2 kepala, leher, bahu yang berlangsung terus menerus

Patofisiologi * otot yang berkontraksi berlebihan menghasilkan metabolit yang menimbulkan nyeri * anggapan lain : nyeri akibat ischemia otot atau perubahan pada dinding sel otot shg timbul ggg keseimbangan Na

* mengapa otot terus menerus menegang ? - adanya stimuli terus menerus pada otot kepala / leher / bahu, rangsangan dari otot sendiri (trauma atau infeksi), atau dari tempat lain di kepala mis : gangguan gigi, mata, sinusitis, dsb - mempertahankan sikap / posisi mis : mengetik, mengendarai mobil, mengecat plafon - gangguan psikis spt depresi,cemas (bagaimana patofisiologinya belum jelas). Gangguan seperti ini terbanyak ditemukan dalam praktek

Gejala : keluhan nyeri kepala * kronis, sudah berbulan / tahun * tidak berdenyut, rasa tidak enak, berat, kepala seperti diikat * lokasi simetris kiri / kanan, terutama daerah depan dan belakang kepala * nyeri bertambah menjelang siang / sore, berkurang sesudah istirahat * kadang disertai gejala penyerta brp vertigo, mual, muntah

Pemeriksaan Fisik : normal * pada palpasi teraba otot berbenjol, nyeri / keras * foto tulang servikal : lordosis tampak lurus akibat spasme otot

Diagnosis : dapat ditegakkan dengan anamnesa

Terapi : 1. Medika mentosa : analgetik + muscle relaksan suntikan analgetik lokal 2. Fisioterapi : masase, kompres air hangat 3. Psikoterapi : bila faktor psikis mendasari

CLUSTER HEADACHECluster = berkelompok CH : nyeri kepala yang kambuhnya berkelompok lebih sering pada laki2, usia 20 40 tahun unilateral, terutama disekitar mata mulai dengan cepat, seperti ditusuk - tusuk menghilang dl wkt - 2 jam, dapat kambuh 2 4 kali / hari disertai gejala yang khas : * mata sesisi merah berair * hidung tersumbat * sisi kepala menjadi merah sampai panas, nyeri tekan faktor pencetus : mkn atau minuman beralkohol

Penatalaksanaan 1. Abortif : oksigen 7 lt / menit, 10 15 menit, ergotamin 2. Preventif : * < 30 thn : metisergid 2 mg / tablet, 4 8 mg / hari * 30 45 thn : prednison 40 mg / hari, tappering off * > 45 thn : lithium carbonat * indometasin * siproheptadin, propranolol, pizotifen

CHRONIC PAROXYSMAL HEMICRANII * mirip cluster headache * lebih sering pada perempuan usia pertengahan * berlangsung 10 20 menit * sampai dengan 12 kali berulang perhari, cenderung berlanjut sampai bbrp bulan * respons baik dengan indometasin dosis kecil

NEURALGIA TRIGEMINAL IDIOPATIK (= TIC DOULOUREUX)NTI : - neuralgia dengan nyeri paroxismal berulang - di daerah distribusi cabang N.trigeminus - sama sekali tak ada rasa nyeri di luar serangan

PATOFISIOLOGI : belum jelas, ada 2 teori 1. Teori sentral NTI dianggap sbg suatu keadaan terjadinya pelepasan muatan listrik dari suatu fokus epileptikus 2. Teori perifer NTI terjadi karena kompresi, distorsi atau peregangan N.trigeminus oleh arteri, malformasi vascular, plak sclerotik dll

GEJALA KLINISserangan nyeri pada wajah sifatnya tajam membakar dan menusuk nusukterjadi secara tiba2, singkat bbrp detik 1 menitmenghilang secara tiba2 pulaberulang-ulang pada distribusi satu atau lebih cabang N.trigeminustidak ada defisit motorik atau sensorikSerangan nyeri dapat dicetuskan oleh perangsangan ringan pada daerah picu (trigger zone) mis : sewaktu mengunyah makanan, menggosok gigi, menguap, menelan, mencukur kumis / jenggot, mengusap wajah, dll dapat dirasakan nyeri bersumber dari gigi geligi

PENATALAKSANAAN : 1. Carbamazepin 400 1200 mg / hari 2. Fenitoin 200 400 mg / hari 3. Baklofen 15 -80 mg / hari 4. Amitriptilin 25 50 mg / hari 5. Operatif

NEURALGIA GLOSSOFARINGEUSNG : nyeri paroksismal sepanjang N IX, pangkal lidah, farings, larings, atau di dalam telinga * menelan, berbicara, batuk, bersin, sewaktu mengorek liang telinga, dapat memicu nyeri * berlangsung beberapa detik sampai menit

TERAPI : = NTI

NEURALGIA pasca HERPETIC (POST HERPETIC NEURALGIA = PHN)merupakan nyeri neuropatikserangan nyeri serupa NTI+/- 10 % pasca herpes zosterbiasanya mengenai cabang oftalmicusfaktor pencetus : sentuhan, usapan, tiupan anginada hipestesia pada daerah bekas herpes, tetapi saat serangan, nyeri serasa seperti tertusuk tusuk atau terbakaranamnese : riwayat herpes zoster positifterapi : sesuai NTI

NYERI o.k KEL. MATA, THT, GIMULKelainan pada mata : kel refraksi, trauma, conjungtivitis, iritis, glaukoma, gangguan keseimbangan otot2 penggerak bola mataKelainan pada THT : rinitis, sinusitis, tumor sinus, OM, mastoiditis, infiltrasi ca nasofarings, dll.Kelainan pada gigi mulut : pulpitis, perikoronitis akut, periodontitis, periapikal dan abses, glosidinia, ginggivitis, osteomielitis, dry socket, sindrom gigi patah, impaksi gigi yang menekan saraf, sindrom temporomandibular joint, dllTerapi : sesuai kausa

NYERI FASIALIS ATIPIKAL = NYERI FASIALIS PSIKOGENIKNyeri umumnya kronikUnilateral, kadang kadang bilateralTumpul, kadang2 seperti ditusuk tusuk, dibakarTidak paroxismal, umur muda, perempuan lebih seringLokasi : pipi, rahang atas, gigi, lalu menyebar ke bagian lain kepala, leher, dan bahuTrigger zone negatifDefisit motorik dan sensorik negatifDapat ada hyperlacrimasi

BIASANYA MERUPAKAN MANIFESTASI KECEMASAN KRONIK ATAU DEPRESI TERAPI : - golongan analgetik biasa - penenang - anti depresan - karbamazepin, fenitoin - anastesi lokal - psikoterapi

Sefalgia Post - traumatikadisebut juga post concussion syndromegejala ini timbul karena sewaktu terjadi trauma kapitis telah terjadi perdarahan subarakhnoid yang berakibat terjadi perlekatan2 dalam ruang subarakhnoid, selanjutnya perlekatan ini menimbulkan traksi pada pembuluh2 darah intrakranialpenderita mengeluhkan daya ingat dan konsentrasi yang menurun, nyeri kepala berdenyut terutama bila digerakkan dengan tiba2nyeri kepala ini pada dasarnya adalah suatu kombinasi dari nyeri kepala vaskuler dan nyeri kepala tegang ototterapi ditujukan kepada kedua sebab ini

Sefalgia krn TIK meningkatselain keluhan sefalgia terdapat juga keluhan muntah proyektil, kesadaran menurun dan papiledematekanan intra kranial yang meningkat dapat ditemukan pada 1. Tumor intra kranial 2. Hematoma intra kranialkeduanya dapat menimbulkan traksi maupun dorongan pada selaput otak dan pembuluh2 darah disekitarnyaTerapi mengobati penyebab