BAB IPENDAHULUAN

Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan ditambah organ-organ pencernaan tambahan (aksesori). Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien, air, dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan internal tubuh. Makanan sebagai sumber ATP untuk menjalankan berbagai aktivitas bergantung energi, misalnya transportasi aktif, kontraksi, sintesis, dan sekresi. Makanan juga merupakan makanan sumber bahan untuk perbaikan, pembaruan, dan penambahan jaringan tubuh. Sistem pencernaan tidak dapat melaksanakan fungsinya jika dalam keadaan terganggu.Walaupun sistem pencernaan mempunyai manfaat yang sangat besar dalam kehidupan kita, akan tetapi tidak jarang juga kelainan pada sistem ini juga dapat mengakibatkan kematian. Salah satunya adalah apendisitis, penyakit ini merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi dan tindakan bedah segera mutlak diperlukan pada apendisitis akut untuk menghindari komplikasi yang umumnya berbahaya seperti peritonitis generalisata. Pada laporan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai sistem pencernaan dan gangguannya, khususnya apendisitis dan peritonitis.

BAB IIISISKENARIO 4Laki-laki, berusia 35 tahun datang ke poliklinik tempat anda bekerja dengan keluhan demam dan nyeri pada perut sebelah kanan bawah, sejak 7 jam yang lalu. Sebelumnya pasien merasa nyeri pada ulu hati, sekarang nyeri lebih dominan di daerah perut kanan bawah. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, TD : 130/80 mmHg, nadi : 92x/menit, frekuensi nafas : 22x/menit, suhu tubuh : 38,3oC.1. AnamnesisBerdasarkan kasus didapat data mengenai pasien secara auto anamnesis (anamnesa yang dilakukan secara langsung kepada pasien), yaitu: Identitas pasien: Nama lengkap : Tn.NN Umur : 35 tahun Keluhan utama:Pasien merasakan demam dan nyeri lebih dominan pada daerah perut kanan bawah yang sebelumnya merasakan nyeri pada ulu hati. Riwayat sekarang: Demam Nyeri pada daerah perut kanan bawah Lokalisasi : perut kanan bawah

2. PemeriksaanBerdasarkan skenario diatas : Suhu tubuh 38,3oC Tekanan darah 130 / 80 mmHg Pernafasan : 22x / Menit Denyut Nadi : 92x / menit

3. Diagnosis3.1. Working DiagnosisBerdasarkan anamnesis dan pemeriksaan seperti skenario di atas Tn.NN menderita Appendicitis AkutPengertianAppendicitis merupakan peradangan yang terjadi pada appendicitis vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Appendicitis akut adalah radang apendiks. Ini dapat disebabkan kerena infeksi atau obstruksi pada apendiks. Obstruksi meyebabkan apendiks menjadi bengkak dan mudah diinfeksi oleh bakteri. Jika diagnosis lambat ditegakkan, dapat terjadi rupture pada apendiks. Sehingga akibatnya terjadi Peritonitis atau terbentuknya abses disekitar apendiks.

3.2.Differensial Diagnosis1. COLITIS ULSERATIVA1.1. PengertianColitis ulserativa merupakan suatu penyakit menahun di usus besar mengalami peradangan dan luka,yang menyebabkan diare berdarah,kram perut dan demam. Colitis ultrativa tidak selalu mempengaruhi seluruh ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya di mulai di rectum atau kolon sigmoid dan akhirnya menyebar ke sebagian atau seluruh usus besar. Sekitar 10% penderita hanya mendapat satu kali serangan.

1.2. EtiologiPenyebab penyakit ini tidak diketahui,namun factor keturunan dan respon sistem kekebalan tubuh yang terlalu aktif di usus,diduga berperan dalam terjadinya jolitis ulserativa1.3. PatofisiologiSuatu serangan ini bisa mendadak dan berat,menyabebkan diare hebat,demam tinggi,sakit perut,dan peritonitis(radang selaput perut) selama serangan penderita tampak sangat sakit. Yang lebih sering terjadi adalah serangannya dimulai secara bertahap,dimana penderita memiliki keinginan untuk buang air besar,kram ringan pada perut bawah dan tinja yang berdarah dan berlendir. Jika penyakit ini tervatas pada rectum dan kolon sigmoid tinja mungkin normal,kering,dank eras.tetapi ketika buang air besar ,dari rectum keluar lender yang banyak mengandung sel darah merah dan sel darah putih.Gejala lain bisa demam. Jika menyebar ke usus besar ,tinja akan lunak dan penderita dapat buang air besar sebanyak 10-20 kali/hari.Tinja tampak mengandung nanah,darah dah lendir.1.4. Manifestasi klinikGejala utama colitis ulserativa adalah diare, nyeri abdomen dan perdarahan rectal. Pendarahan bisa ringan atau berat. Selain itu juga terjadi kram,anoreksia serta adanya dorongan untuk defekasi. Pesien melaporkan buang air besar 10-20 kali/hari. Gejala lain mencakup kesi kulit (eritoma nodisum),lesi mata(uveitis),abnormalitas sendi(artitis) dan penyakit hati.1.5. PengobatanPengobatan ditujukan untuk mengendalikan peradangan, mengurangi gejala dan mengganti cairan dan zat gizi yang hilang. Penderita sebaiknya menghindari buah dan sayuran mentah untuk mengurangi cedera fisik pada lapisan usus besar yang meradang. Diet bebas susu bisa mengurangi gejala. Penambahan zat besi bisa menyembuhkan anemia yang disebabkan oleh hilangnya darah dalam tinja.Obat-obatan antikolinergik atau dosis kecil loperamide atau difenoksilat, diberikan pada diare yang relatif ringan. Untuk diare yang lebih berat, mungkin dibutuhkan dosis yang lebih besar dari difenoksilat atau opium yang dilarutkan dalam alkohol, loperamide atau codein. Pada kasus-kasus yang berat, pemberian obat-obat anti-diare ini harus diawasi secara ketat, untuk menghindari terjadinya megakolon toksik.Sulfasalazine, olsalazine atau mesalamine sering digunakan untuk mengurangi peradangan pada kolitis ulserativa dan untuk mencegah timbulnya gejala.Obat-obatan ini biasanya diminum namun bisa juga diberikan sebagai enema (cairan yang disuntikkan ke dalam usus) atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui dubur).Penderita dengan kolitis berat menengah yang tidak menjalani perawatan rumah sakit, biasanya mendapatkan kortikosteroid per-oral (melalui mulut), seperti prednisone. prednisone dosis tinggi sering memicu proses penyembuhan. Setelah prednisone mengendalikan peradangannya, sering diberikan Sulfasalazine, olsalazine atau mesalamine. Secara bertahap dosis prednisone diturunkan dan akhirnya dihentikan. Pemberian kortikosteroid jangka panjang menimbulkan efek samping, meskipun kebanyakan akan menghilang jika pengobatan dihentikan.Bila kolitis ulserativa yang ringan atau sedang terbatas pada sisi kiri usus besar (kolon desendens) dan di rektum, bisa diberikan enema dengan kortikosteroid atau mesalamine. Bila penyakitnya menjadi berat, penderita harus dirawat di rumah sakit dan diberikan kortikosteroid intravena (melalui pembuluh darah). Penderita dengan perdarahan rektum yang berat mungkin memerlukan transfusi darah dan cairan intravena.Untuk mempertahankan fase penyembuhan, diberikan azathioprine dan merkaptopurin. Siklosporin diberikan kepada penderita yang mendapat serangan berat dan tidak memberikan respon terhadap kortikosteroid. Tetapi sekitar 50% dari penderita ini, akhirnya memerlukan terapi pembedahan.PembedahanKolitis toksik merupakan suatu keadaan gawat darurat. Segera setelah terditeksi atau bila terjadi ancaman megakolon toksik, semua obat anti-diare dihentikan, penderita dipuasakan, selang dimasukan ke dalam lambung atau usus kecil dan semua cairan, makanan dan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah. Pasien diawasi dengan ketat untuk menghindari adanya peritonitis atau perforasi. Bila tindakan ini tidak berhasil memperbaiki kondisi pasien dalam 24-48 jam, segera dilakukan pembedahan, dimana semua atau hampir sebagian besar usus besar diangkat.Jika didiagnosis kanker atau adanya perubahan pre-kanker pada usus besar, maka pembedahan dilakukan bukan berdasarkan kedaruratan. Pembedahan non-darurat juga dilakukan karena adanya penyempitan dari usus besar atau adanya gangguan pertumbuhan pada anak-anak. Alasan paling umum dari pembedahan adalah penyakit menahun yang tidak sembuh-sembuh, sehingga membuat penderita tergantung kepada kortikosteroid dosis tinggi.Pengangkatan seluruh usus besar dan rektum, secara permanen akan menyembuhkan kolitis ulserativa. Penderita hidup dengan ileostomi (hubungan antara bagian terendah usus kecil dengan lubang di dinding perut) dan kantong ileostomi. Prosedur pilihan lainnya adalah anastomosa ileo-anal, dimana usus besar dan sebagian besar rektum diangkat, dan sebuah reservoir dibuat dari usus kecil dan ditempatkan pada rektum yang tersisa, tepat diatas anus.

2. CA COLON2.1. PengertianColorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu). Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang utama di dunia barat. Untuk menemukannya diperlukan suatu tindakan yang disebut sebagai kolonoskopi, sedangkan untuk terapinya adalah melalui pembedahan diikuti kemoterapi.

2.2. EtiologiPenyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Makanan-makanan yang di curigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan kanker pada usus besar. Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut,yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker.Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan.Makanan yang harus dihindari :- Daging merah- Lemak hewan- Makanan berlemak- Daging dan ikan goreng atau panggang- Karbohidrat yang disaring(example:sari yang disaring)2.3. Manifestasi klinikMula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak.Gejalanya berupa : perubahan kebiasaan buang air perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare)Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal Perubahan wujud fisik kotoran/fesesFeses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besarFeses bercampur lenderFeses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor

Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderitaTimbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannyaGejala umumnya adalah : Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua jenis keganasan) Hilangnya nafsu makan Anemia, pasien tampak pucat Sering merasa lelahKadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang2.4. Faktor resikoSiapa saja yang bisa terkena kanker kolon ini ? Berikut adalah faktor-faktor yang meningkatkan resiko seseorang terkena kanker kolon :1. UsiaResiko meningkat dengan bertambahnya usia. Kebanyakan kasus terjadi pada usia 60 - 70 an, dan jarang di bawah usia 50 kecuali dalam sejarah keluarga ada yang terkena kanker kolon ini.2. Adanya polip pada kolonkhususnya polip jenis adenomatosa. Dengan dihilangkannya polip pada saat ditemukan turut mengurangi resiko terjadinya kanker kolon di kemudian hari.3. Riwayat kankerSeseorang yang pernah terdiagnosis mengidap atau pernah dirawat untuk kanker kolon beresiko untuk mengidap kanker kolon di kemudian hari. Wanita yang pernah mengidap kanker ovarium (indung telur), kanker uterus, dan kanker payudara memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena kanker kolorektal.4. Faktor keturunan :a. Sejarah adanya kanker kolon khususnya pada keluarga dekat.b. Penyakit FAP (Familial Adenomatous Polyposis) - Polip adenomatosa familial (terjadi dalam keluarga); memiliki resiko 100% untuk terjadi kanker kolorektal sebelum usia 40 tahun, bila tidak diobati.c. Penyakit lain dalam keluarga, seperti HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) - penyakit kanker kolorektal non polip yang menurun dalam keluarga, atau sindroma Lynch.5. Penyakit kolitis (radang kolon) ulseratif yang tidak diobati.6. Kebiasaan merokok. Perokok memiliki resiko jauh lebih besar untuk terkena kanker kolorektal dibandingkan bukan perokok.7. Kebiasaan makan. Pernah di teliti bahwa kebiasaan makan banyak daging dan sedikit buah, sayuran, serta ikan turut meningkatkan resiko terjadinya kanker kolorektal.8. Sedikit beraktivitas. Orang yang beraktivitas fisik lebih banyak memiliki resiko lebih rendah untuk terbentuk kanker kolorektal.9. Inveksi Virus. Virus tertentu seperti HPV (Human Papilloma Virus) turut andil dalam terjadinya kanker kolorektal.2.5. PemeriksaanKanker kolorektal dapat memakan waktu bertahun-tahun untuk berkembang, sehingga deteksi dini sangat berpengaruh terhadap kemungkinan sembuhnya. Bila Anda termasuk seseorang yang beresiko untuk terkena, ada baiknya Anda melakukan pemeriksaan screening. Pemeriksaan itu adalah :1. Pemeriksaan rektal dengan jari (Digital Rectal Exam), di mana dokter memeriksa keadaan dinding rektum sejauh mungkin dengan jari; pemeriksaan ini tidak selalu menemukan adanya kelainan, khususnya kanker yang terjadi di kolon saja dan belum menyebar hingga rektum.2. Pemeriksaan darah dalam tinja.3. Endoskopi. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat karena selain melihat keadaan dalam kolon juga bisa bertindak, misalnya ketika menemukan polip endoskopi ini dapat sekaligus mengambilnya untuk kemudian dilakukan biopsi.4. Pemeriksaan barium enema dengan double contrast.5. Virtual Colonoscopy.6. CAT Scan.7. Pemeriksaan kadar CEA (Carcino Embryonic Antigent) darah.8. Whole-body PET Scan Imaging. Sementara ini adalah pemeriksaan diagnostik yang paling akurat untuk mendeteksi kanker kolorektal rekuren (yang timbul kembali).9. Pemeriksaan DNA Tinja.2.6. PenatalaksanaanPerawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri. Terapi akan jauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat kesembuhan kanker stadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker ditemukan pada stadium yang lanjut, atau ditemukan pada stadium dini dan tidak diobati, maka kemungkinan sembuhnya pun akan jauh lebih sulit. Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, opsi Operasi masih menduduki peringkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi (mungkin diperlukan).PembedahanTindakan ini dibagi menjadi Curative, Palliative, Bypass, Fecal diversion, dan Open-and-close. Bedah Curative dikerjakan apabila tumor ditemukan pada daerah yang terlokalisir. Intinya adalah membuang bagian yang terkena tumor dan sekelilingnya. Pada keadaan ini mungkin diperlukan suatu tindakan yang disebut TME (Total Mesorectal Excision), yaitu suatu tindakan yang membuang usus dalam jumlah yang signifikan. Akibatnya kedua ujung usus yang tersisa harus dijahit kembali. Biasanya pada keadaan ini diperlukan suatu kantong kolostomi, sehingga kotoran yang melalui usus besar dapat dibuang melalui jalur lain. Pilihan ini bukanlah suatu pilihan yang enak akan tetapi merupakan langkah yang diperlukan untuk tetap hidup, mengingat pasien tidak mungkin tidak makan sehingga usus juga tidak mungkin tidak terisi makanan / kotoran; sementara ada bagian yang sedang memerlukan penyembuhan. Apa dan bagaimana kelanjutan dari kolostomi ini adalah kondisional dan individual, tiap pasien memiliki keadaan yang berbeda-beda sehingga penanganannya tidak sama.Bedah paliatif dikerjakan pada kasus terjadi penyebaran tumor yang banyak, dengan tujuan membuang tumor primernya untuk menghindari kematian penderita akibat ulah tumor primer tersebut. Terkadang tindakan ini ditunjang kemoterapi dapat menyelamatkan jiwa. Bila penyebaran tumor mengenai organ-organ vital maka pembedahan pun secara teknis menjadi sulit, sehingga dokter mungkin memilih teknik bedah bypass atau fecal diversion (pengalihan tinja) melalui lubang. Pilihan terakhir pada kondisi terburuk adalah open-and-close, di mana dokter membuka daerah operasinya, kemudian secara de facto melihat keadaan sudah sedemikian rupa sehingga tidak mungkin dilakukan apa-apa lagi atau tindakan yang akan dilakukan tidak memberikan manfaat bagi keadaan pasien, kemudian di tutup kembali. Tindakan ini sepertinya sudah tidak pernah dilakukan lagi mengingat sekarang sudah banyak tersedia laparoskopi dan radiografi canggih untuk mendeteksi keberadaan dan kondisi kanker jauh sebelum diperlukan operasi.Terapi Non BedahKemoterapi dilakukan sebagai suatu tindakan untuk mengurangi terjadinya metastasis (penyebaran), perkembangan sel tumor, mengecilkan ukurannya, atau memperlambat pertumbuhannya. Radioterapi jarang digunakan untuk kanker kolon karena memiliki efek samping dan sulit untuk ditembakkan ke bagian yang spesifik pada kolon. Radioterapi lebih sering pada kanker rektal saja. Imunoterapi sedang dikembangkan sebagai terapi tambahan untuk kanker kolorektal. Terapi lain yang telah diujicoba dan memberikan hasil yang sangat menjanjikan adalah terapi Vaksin. Ditemukan pada November 2006 lalu sebuah vaksin bermerek TroVax yang terbukti secara efektif mengatasi berbagai macam kanker. Vaksin ini bekerja dengan cara meningkatkan sistem imun penderita untuk melawan penyakitnya. Fase ujicobanya saat ini sedang ditujukan bagi kanker ginjal dan direncanakan untuk kanker kolon. Terapi lainnya adalah pengobatan yang ditujukan untuk mengatasi metastasisnya (penyebaran tumornya).

3. Penyakit Crohn3.1. PengertianPenyakit Crohn (Enteritis Regionalis, Ileitis Granulomatosa, Ileokolitis) adalah peradangan menahun pada dinding usus. Penyakit ini mengenai seluruh ketebalan dinding usus. Kebanyakan terjadi pada bagian terendah dari usus halus (ileum) dan usus besar, namun dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus, dan bahkan kulit sekitar anus. Pada beberapa dekade yang lalu, penyakit Crohn lebih sering ditemukan di negara barat dan negara berkembang. Terjadi pada pria dan wanita, lebih sering pada bangsa Yahudi, dan cenderung terjadi pada keluarga yang juga memiliki riwayat kolitis ulserativa. Kebanyakan kasus muncul sebelum umur 30 tahun, paling sering dimulai antara usia 14-24 tahun. Penyakit ini mempengaruhi daerah tertentu dari usus, kadang terdapat daerah normal diantara daerah yang terkena. Pada sekitar 35 % dari penderita penyakit Crohn, hanya ileum yang terkena. Pada sekitar 20%, hanya usus besar yang terkena. Dan pada sekitar 45 %, ileum maupun usus besar terkena.

3.2. EtiologiPenyebab penyakit Crohn tidak diketahui.Penelitian memusatkan perhatian pada tiga kemungkinan penyebabnya, yaitu:- Kelainan fungsi sistim pertahanan tubuh- Infeksi- Makanan3.3. EpidemiologiInsiden penyakit Crohn sudah dipastikan dari studi populasi di Norwegia dan Amerika Serikat dan mirip pada 6 sampai 7.1:100,000. Penyakit Crohn lebih umum di negara-negara utara, dan menunjukkan peristiwa yang lebih tinggi di daerah utara negara yang sama. Insiden penyakit Crohn diduga serupa di Eropa tetapi lebih rendah di Asia dan Afrika. Namun, perempuan hanya sedikit lebih dari laki-laki memiliki penyakit Crohn. Orang tua, saudara kandung atau anak orang dengan penyakit Crohn 3 sampai 20 kali lebih mungkin mengembangkan penyakit. Twin studi menunjukkan konkordansi lebih besar dari 55% untuk penyakit Crohn. 3.4. Manifestasi KlinikGejala awal yang paling sering ditemukan adalah diare menahun, nyeri kram perut, demam, nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan atau rasa penuh pada perut bagian bawah, lebih sering di sisi kanan.

Bila penyakit Crohn menyebabkan timbulnya gejala-gejala saluran pencernaan, penderita juga bisa mengalami :- peradangan sendi (artritis)- peradangan bagian putih mata (episkleritis)- luka terbuka di mulut (stomatitis aftosa)- nodul kulit yang meradang pada tangan dan kaki (eritema nodosum) dan- luka biru-merah di kulit yang bernanah (pioderma gangrenosum).Jika penyakit Crohn tidak menyebabkan timbulnya gejala-gejala saluran pencernaan, penderita masih bisa mengalami :- peradangan pada tulang belakang (spondilitis ankilosa)- peradangan pada sendi panggul (sakroiliitis)- peradangan di dalam mata (uveitis) dan- peradangan pada saluran empedu (kolangitis sklerosis primer).Pada anak-anak, gejala-gejala saluran pencernaan seperti sakit perut dan diare sering bukan merupakan gejala utama dan bisa tidak muncul sama sekali.Gejala utamanya mungkin berupa peradangan sendi, demam, anemia atau pertumbuhan yang lambat.Pola umum dari penyakit CrohnGejala-gejala penyakit Crohn pada setiap penderitanya berbeda, tetapi ada 4 pola yang umum terjadi, yaitu :1. Peradangan : nyeri dan nyeri tekan di perut bawah sebelah kanan2. Penyumbatan usus akut yang berulang, yang menyebabkan kejang dan nyeri hebat di dinding usus, pembengkakan perut, sembelit dan muntah-muntah3. Peradangan dan penyumbatan usus parsial menahun, yang menyebabkan kurang gizi dan kelemahan menahun4. Pembentukan saluran abnormal (fistula) dan kantung infeksi berisi nanah (abses), yang sering menyebabkan demam, adanya massa dalam perut yang terasa nyeri dan penurunan berat badan.3.5. PemeriksaanTidak ada pemeriksaan khusus untuk mendeteksi penyakit Crohn, namun pemeriksaan darah bisa menunjukan adanya:- anemia- peningkatan abnormal dari jumlah sel darah putih- kadar albumin yang rendah- tanda-tanda peradangan lainnya.Barium enema bisa menunjukkan gambaran yang khas untuk penyakit Crohn pada usus besar.Jika masih belum pasti, bisa dilakukan pemeriksaan kolonoskopi (pemeriksaan usus besar) dan biopsi untuk memperkuat diagnosis.CT scan bisa memperlihatkan perubahan di dinding usus dan menemukan adanya abses, namun tidak digunakan secara rutin sebagai pemeriksaan diagnostik awal.3.6. PenatalaksanaanPengobatan ditujukan untuk membantu mengurangi peradangan dan meringankan gejalanya.Kram dan diare bisa diatasi dengan obat-obat antikolinergik, difenoksilat, loperamide, Opium yang dilarutkan dalam alkohol dan codein. Obat-obat ini diberikan per-oral (melalui mulut) dan sebaiknya diminum sebelum makan.Untuk membantu mencegah iritasi anus, diberikan metilselulosa atau preparat psillium, yang akan melunakkan tinja.Sering diberikan antibiotik berspektrum luas.Antibiotik metronidazole bisa membantu mengurangi gejala penyakit Crohn, terutama jika mengenai usus besar atau menyebabkan terjadinya abses dan fistula sekitar anus.Penggunaan metronidazole jangka panjang dapat merusak saraf, menyebabkan perasaan tertusuk jarum pada lengan dan tungkai. Efek samping ini biasanya menghilang ketika obatnya dihentikan, tapi penyakit Crohn sering kambuh kembali setelah obat ini dihentikan.Sulfasalazine dan obat lainnya dapat menekan peradangan ringan, terutama pada usus besar. Tetapi obat-obat ini kurang efektif pada penyakit Crohn yang kambuh secara tiba-tiba dan berat.Kortikosteroid (misalnya prednisone), bisa menurunkan demam dan mengurangi diare, menyembuhkan sakit perut dan memperbaiki nafsu makan dan menimbulkan perasaan enak. Tetapi penggunaan kortikosteroid jangka panjang memiliki efek samping yang serius. Biasanya dosis tinggi dipakai untuk menyembuhkan peradangan berat dan gejalanya, kemudian dosisnya diturunkan dan obatnya dihentikan sesegera mungkin.Obat-obatan seperti azatioprin dan mercaptopurine, yang merubah kerja dari sistim kekebalan tubuh, efektif untuk penyakit Crohn yang tidak memberikan respon terhadap obat-obatan lain dan terutama digunakan untuk mempertahankan waktu remisi (bebas gejala) yang panjang.Obat ini mengubah keadaan penderita secara keseluruhan, menurunkan kebutuhan akan kortikosteroid dan sering menyembuhkan fistula.Tetapi obat ini sering tidak memberikan keuntungan selama 3-6 bulan dan bisa menyebabkan efek samping yang serius. Oleh karena itu, diperlukan pengawasan yang ketat terhadap kemungkinan terjadinya alergi, peradangan pankreas (pankreatitis) dan penurunan jumlah sel darah putih.Formula diet yang ketat, dimana masing-masing komponen gizinya diukur dengan tepat, bisa memperbaiki penyumbatan usus atau fistula, minimal untuk waktu yang singkat dan juga dapat membantu pertumbuhan anak-anak. Diet ini bisa dicoba sebelum pembedahan atau bersamaan dengan pembedahan.Kadang-kadang zat makanan diberikan melalui infus, untuk mengkompensasi penyerapan yang buruk, yang sering terjadi pada penyakit Crohn.Bila usus tersumbat atau bila abses atau fistula tidak menyembuh, mungkin dibutuhkan pembedahan.Pembedahan untuk mengangkat bagian usus yang terkena dapat meringankan gejala namun tidak menyembuhkan penyakitnya.Peradangan cenderung kambuh di daerah sambungan usus yang tertinggal. Pada hampir 50% kasus, diperlukan pembedahan kedua. Karena itu, pembedahan dilakukan hanya bila timbul komplikasi atau terjadi kegagalan terapi dengan obat.3.7. PrognosisBeberapa penderita sembuh total setelah suatu serangan yang mengenai usus halus. Tetapi penyakit Crohn biasanya muncul lagi dengan selang waktu tidak teratur sepanjang hidup penderita. Kekambuhan ini bisa bersifat ringan atau berat, bisa sebentar atau lama. Mengapa gejalanya datang dan pergi dan apa yang memicu episode baru atau yang menentukan keganasannya tidak diketahui.Peradangan cenderung berulang pada daerah usus yang sama, namun bisa menyebar pada daerah lain setelah daerah yang pernah terkena diangkat melalui pembedahan.Penyakit Crohn biasanya tidak berakibat fatal. Tetapi beberapa penderita meninggal karena kanker saluran pencernaan yang timbul pada penyakit Crohn yang menahun.

4. ETIOLOGIAppendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetus. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hyperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, benda asing dalam tubuh dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hyperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasit E. histolytica. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin atau cairan mucosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini akan semakin meningkatkan tekanan intraluminal sehingga menyebabkan tekanan intra mucosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus atau nanah pada dinding apendiks. Selain infeksi, appendicitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara Hematogen ke apendiks.5. PATOFISIOLOGIPatogenesis appendicitis akut terutama disebabkan oleh inflamasi pada dinding apendiks yang menimbulkan obstruksi lumen apendiseal. Pada sepertiga kasus appendicitis akut memperlihatkan disebabkan juga oleh karena fekalit. Hal itu berdasarkan penelitian epidemiologi menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis akut. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Obstruksi mengakibatkan appendicitis akut oleh karena, kapasitas lumen pada apendiks yang normal adalah 0,1 ml. sekresi mucosa yang terus berlanjut sampai 0,5 saja sudah dapat meningkatkan tekanan intralumen sampai 60 cmH2O yang menyebabkan distensi lumen dan mempengaruhi aliran darah balik vena. Apendiks menjadi bengkak, lembek, diliputi oleh eksudat fibrinosa. Lumen apendiks terisi materi pus, mucosa menjadi hipoksia dan terjadi ulserasi. Adanya infeksi bakteri berkaitan dengan cepatnya terjadi Ganggren dan Perforasi. Organisme yang dominan terdapat pada appendicitis akut adalah E. coli dan Bacteroides fragilis, walaupun tidak tertutup kemungkinan bakteri lainnya dapat ditemukan pada Appendicitis Akut.Secara patologi, appendicitis akut dibagi menjadi appendicitis akut stadium awal appendicitis Supurativa akut, dan appendicitis gangrenosa akut tergantung dari beratnya proses inflamasi.Pada stadium awal appendicitis akut, neutrofil hanya ditemukan pada mucosa, submucosa, dan muscularis propria. Pada stadium ini pembuluh darah subserosa membengkak dan terdapat eksudat neutrofil yang menghasilkan reaksi fbrino purulenta di seluruh lapisan serosa. Dengan bertambah buruknya proses inflamasi maka akan terbentuk abes, ulkus, dan focus nekrosis supurativa di dalam dinding apendiks, kondisi ini dikenal dengan appendicitis supurativa akut. Pada appendicitis gangrenosa akut tampak ulkus yang berdarah dan kehijauan pada mucosa, serta nekrosis gangrenosa pada seluruh dinding yang meluas ke serosa, selanjutnya dapat terjadi rupture dan peritonitis supurativa.Kritera histologik untuk diagnosis appendicitis akut adalah terdapatnya infiltrasi neutrofil pada muscularis propria dan adanya proses inflamasi pada dinding muscular. Biasanya juga terdapat infiltrasi neutrofil dan ulserasi pada mucosa. Proses inflamasi dapat meluas ke jaringan lemak atau usus disekitar appendiks.6. MANIFESTASI KLINIKGejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilicus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi. Apendisitis kadang juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 38,50C.Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul: Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindungi oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal Bila apendiks terletak di rongga pelvisBila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rectum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rectum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang ulang ( diare )Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.Begitu pula dengan tanda obturator yang meregangkan obturator internus merupakan tanda iritasi didalam pelvis. Tes obturator dilakukan dengan melakukan rotasi internal secara pasif pada tungkai atas kanan yang difleksikan dengan pasien pada posisi supine. Pemeriksaan darah dapat ditemukan leukositosis ringan, yang menandakan pasien dalam kondisi akut dan appendicitis tanpa komplikasi. Pada leukositosis yang lebih dari 18.000 / mm besar kemungkinan untuk terjadi perforasi. Gejala apendisitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan diagnosa, dan akibatnya apendisitis tidak ditangani tepat pada waktuya, sehingga biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi.Bagan Hubungan Patofisiologi dan Manifestasi Appendicitis Kelainan patologiKeluhan dan tanda

Peradangan awalAppendicitis MukosaRadang diseluruh ketebalan dindingAppendicitis komplit, radang peritoneum,Parietal apendiksRadang alat/jaringan yang menempelpadaApendiksAppendicitis gangrenosaPerforasiPembungkusan- Tidak berhasil- Berhasil- Abses-Kurang enak ulu hati/ daerah pusat, mungkin kolik-nyeri tekan kanan bawah-nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual dan muntah-rangsangan peritoneum local (somatic), nyeri pada gerak aktif dan pasif-genitelia interna,ureter,m.psoas mayor, kantung kemih,rectum-Demam sedang,takikardi,mulai toksik, leukositosis-Nyeri dan defans muskuler seluruh perut-s.d.a + demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik-masa perut kanan bawah,keadaan umumBerangsur membaik-demam remiten,keadaan umum toksik, keluhan dan tanda setempat

Sensitifitas dan Spesifisitas temuan klinis untuk diagnosis Appendicitis Akut

TemuanSensitivitas %Spesifisitas %Penelitian

Tanda: Demam Buarding Nyeri tekan pantul Rovsings sign Psoas sign6739 746368166957 84695895Wagner et,alWagner et,alJahn et,alJahn et,alWagner et,al

Gejala : Nyeri kuadran kanan bawah Nausea / mual Muntah / vomitus Nyeri tiba-tiba sebelum muntah Anorexia8158 6849 51100845337 4045 696466Wagner et,alJahn et,alWagner et,alWagner et,alWagner et,al

7. PEMERIKSAANFISIK1. Inspeksi Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendiculer.2. PalpasiDengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda peritonitis lokal yaitu:- Nyeri tekan di Mc. Burney- Nyeri lepas- Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietalPada appendix letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.3. Auskultasi Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendicitis perforata (2).Pemeriksaan Colok DuburAkan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada appendicitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

Tanda-Tanda Khusus1. Psoas SignDilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita dalam posisi terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, penderita disuruh hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen kanan bawah.2. Rovsing SignPerut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah.3. Obturator SignDilakukan dengan menyuruh penderita tidur terlentang, lalu dilakukan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah. PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium- Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.- Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.2. Abdominal X-RayDigunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendicitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.

3. USGBila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.4. Barium enemaYaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.5. CT-ScanDapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti bila terjadi abses.6. LaparoscopiYaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendix.8. PENATALAKSAAN Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis akut meliputi terapi medis dan terapi bedah. Terapi medis terutama diberikan pada pasien yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah, dimana pada pasien diberikan antibiotik. Namun sebuah penelitian prospektif menemukan bahwa dapat terjadi apendisitis rekuren dalam beberapa bulan kemudian pada pasien yang diberi terapi medis saja. Selain itu terapi medis juga berguna pada pasien apendisitis yang mempunyai risiko operasi yang tinggi. Namun pada kasus apendisitis perforasi, terapi medis diberikan sebagai terapi awal berupa antibiotik dan drainase melalui CT-scan pada absesnya.The Surgical Infection Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaks sebelum pembedahan dengan menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis non perforasi dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi. Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan perforasi.1. Cairan intravena ; cairan yang secara massive ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan cairan intravena, jika terbukti terjadi toxix sistemik, atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus dipasang pengukur tekanan vena central. Balance cairan harus diperhatikan. Cairan atau berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah di berikan bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan.2. Antibiotik : pemberian antibiotik intravena diberikan untuk antisipasi bakteri patogen , antibiotik initial diberikan termasuk generasi ke 3 cephalosporins, ampicillin sulbaktam, dan metronidazol atau klindanisin untuk kuman anaerob. Pemberian antibiotik postops harus di ubah berdasarkan kulture dan sensitivitas. Antibiotik tetap diberikan sampai pasien tidak demam dengan normal leukosit. Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik serta pemasangan pipa nasogastrik perlu di lakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari appendisitist perforasi Terapi bedah meliputi apendiktomi dan laparoskopik apendiktomi. Apendiktomi terbuka merupakan operasi klasik pengangkatan apendiks. Mencakup Mc Burney insisi. Dilakukan diseksi melalui oblique eksterna, oblique interna dan transversal untuk membuat suatu muscle spreading atau muscle splitting, setelah masuk ke peritoneum apendiks dikeluarkan ke lapangan operasi, diklem, diligasi dan dipotong. Mukosa yang terkena dicauter untuk mengurangi perdarahan, beberapa orang melakukan inversi pada ujungnya, kemudian sekum dikembalikan ke dalam perut dan insisi ditutup.9. PROGNOSISMortalitas adalah 0,1% jika apendisitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi; prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik.Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini adalah septik. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonalis setelah ganggren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari sekum oleh abses atau konstriksi dari jahitan kantong atau dari pengikatan yang tergelincir. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut mencakup pembentukan adhesi dengan obstruksi mekanis dan hernia.

BAB IIIDAFTAR PUSTAKA

1. Corwin,Elisabeth J;alih bahasa,Nike Budhi Subekti.Buku saku patofisiologi, edisi 3. Jakarta:EGC.h.607-11.2. Grace,Pierce A.At glance,edisi3.Jakarta:Erlangga;2007.h.106-7.3. Price Sylvia A,Wilson Lorraine M.Patofisiologi konsep klinik proses-proses penyakit volume 1,edisi 6.Jakarta:EGC;20064. http://dokterthesa.wordpress.com/category/acute-appendicitis/5. http://pakdheimam.blogspot.com/2010/04/appendicitis-akut.html6. http://idmgarut.wordpress.com/2009/04/07/appendisitis/7. http://novy2apriel.blogspot.com/2011/01/resume-asuhan-keperawatan-pada-pasien.html2