neurooftalmologi 2010

7/29/2019 Neurooftalmologi 2010

1/63

siti farida santyowibowoneurooftalmologi 2010

1

NEURO OPHTHALMOLOGY

dan MEDICAL OPHTHALMOLOGY

Dr. Siti Farida I.T. Santyowibowo, SpM

Mataram, NTB


2/63


2

Neurooftalmologi dan

Medical Ophthalmology

Kelainan mata

Sering memberikan petunjuk adanya kelainan

susunan saraf pusat dan kelainan sistemik

Sering memperlihatkan derajat ringan atau

beratnya suatu penyakit sistemik atau susunan

saraf pusat

Sering memperlihatkan perkembangan dari suatu

penyakit sistemik atau susunan saraf pusat


3/63

Tujuan Belajar

1. Dapat menjelaskan hubungan antara mata dansistem visual dalam konteks sistem susunan sarafpusat

2. Dapat menjelaskan reaksi pupil dan memeriksanya

3. Dapat menilai lapang pandang perifer

4. Dapat menjelaskan keadaan kedaruratan: Penglihatan kabur mendadak

Papilledema

AION dan arteritis temporal Paralisis n. III dan pupil

Paralisis n. IV, VI, VII dan gangguan n. V


4/63

Tujuan Belajar

Menjelaskan anatomi

1. Tulang-tulang kepala

2. Vaskuler

3. Jaras visual afferen

4. Jaras motorik okular

5. Jaras motorik facial dan sensorik (n. VII, n. V)

6. Sistem otonomik okular: parasimpatik dansimpatik

7. Refleks dan gerak pupil


5/63

Tujuan Belajar

1. Mengerti Neuro Imaging

CT Scan

MRI

2. Dapat memeriksa dan menginterpretasihasil-hasil pemeriksaan

Pupil

Motilitas mata N. optikus

Defek lapang pandang


6/63


6

Kelainan Sistemik

1. Kongenital

2. Trauma

3. Vaskuler

4. Keganasan

5. Penyakit Autoimmune

6. Penyakit inflamasi dan Intoksikasi

7. Infeksi

8. Diabetes mellitus


7/63


7

Kongenital: Neurofibromatosus


8/63

siti farida santyowibowoneurooftalmologi

8

2. Trauma

Child abuse: shaken baby syndrome

Hemorrhagi intraretinal, subretinal, vitreal, intrakranial;ablatio atau dialysis retina, kelainan motilitas mata,ecchymosis periorbital, luka kornea, hifema; perdarahan

intrakranial DD/thrombositopenia, leukemia, tekanan intrakranial

meninggi, kecelakaan

Purtschers retinopathy

Hemorrhagi dan exudat di retina akibat trauma di lokasijauh (trauma thorax, kepala, anggota gerak; akibatembolisasi)


9/63


9

3a. Vaskuler

Gambaran umum: Hemorrhagi, exudat, perubahanpembuluh darah (menyempit, melebar), edemamacula retina, edema papil n. II

1. Hipertensi: angiopathy, neuroretinopathy,retinopathy

Penyempitan vaskuler: Cu wire, silver wire, a/vcrossing

Hemorrhagi flame-shaped

Eksudat: cotton wool spots, macular star

Papilledema, macular edema

Klasifikasi Keith-Wagener-Barker (penyakit dalam)


10/63


10

3b. Vaskuler

2. Hipertensi intrakranial

3. Amaurosis fugax(transitory/ transient ischemicattack, TIA)

4. Cerebrovascular accident(CVA, stroke)

5. Oklusi a. centralis retinaatau cabangnyakarena emboli Hollenhorst plaque

6. Oklusi vena centralis retinaatau cabangnya7. Migraine

8. Blood dyscrasia/Kelainan perdarahan


11/63


11


12/63


12


13/63


13


14/63


14


15/63


15

4. Keganasan

Primer

Intraokular: retinoblastoma, melanoma malignauvea

Palpebra: Ca sel basal, Ca sebacea, melanomaOrbit: limfoma, tumor gl.lacrimalis

Sekunder:

Extension Ca sinus, Ca nasopharynxMetastasis: leukemia pada anak-anak, Ca pada

dewasa


16/63


16

5. Penyakit Autoimmune

Kelainan thyroid: Graves ophthalmopathy

Klasifikasi Werner, NOSPECS, EUGOGO, VISA

Terapi non-bedah dan pembedahan

Rheumatoid arthritisDry eye, episkleritis, skleritis, ulserasi kornea

perifer

Myasthenia gravis, myasthenia okuli: ptosispalpebra, kelainan gerak mata

Wegeners granulomatosis: kelainan orbit


17/63


17

6. Penyakit Inflamasi dan Intoksikasi

Uveitis

Uveitis granulomatous:

Sarcoidosis, tuberkulosis

Uveitis non-granulomatous Juvenile rheumatoid arthritis, Behets disease

Intoksikasi:

Tembakau, alkohol, metanolINH, Ethambutol, Chloroquine, kinina (kina)


18/63


18

7. Infeksi

AIDS

Adnexa: cellulitis orbita, Sarcoma Kaposi, limfoma non

Hodgkins

Konjungtiva: Sarcoma Kaposi Cytomegalovirus (CMV) retinitis, cotton wool patches

Sifilis: keratitis, uveitis anterior, papillitis,

neuroretinitis, uveitis posterior

Lain-lain: HZO, Uveitis TBC, Toxoplasmosis,

Onchocerciasis


19/63


19

8. Diabetes Mellitus

1. Perubahan-perubahan refraksi yang cepat

2. Katarak

3. Retinopati diabetika: Background, preproliferatif, proliferatif

Nonproliferatif ringan, sedang, berat dan

proliferatif sedang dan berat

4. Penyembuhan luka kornea lambat

5. Ischemic optic neuropathy


20/63


20

NEUROOPHTHALMOLOGY


21/63


Lingkup Neurooftalmologi

N. optikus (n.II): Adalah bagian dari susunan saraf pusat

Gangguan penglihatan dapat terjadi karena destruksi

atau penekanan N. II

Nn.III, IV,V,VI,VII: Gangguan gerak dan sensitivitas mata

Kelainan sistemik dan intrakranial yangberpengaruh pada Nn. II - VII


22/63


Penilaian fungsi

Fungsi visual:

Tajam penglihatan sentral (central acuity)

Kampus visus (lapang pandang)

Persepsi warna

Gambaran papil n. opticus

Fungsi pupil

Gerak bola mata Gerak palpebra

Penentuan diagnosa topikal


23/63


NERVUS OPTICUS (Nervus cranialis II)

Anatomi

Evaluasi Kelainan

Neuritis OptikaPapilledema

Atrofi Optik


24/63


Nervus Opticus (N. II): Anatomi

1. Serabut saraf afferen

2. Bagian intraokular (optic disc, papil n. II)

3. Bagian intraorbital4. Bagian intrakanalikular

5. Bagian intrakranial


25/63


Topografi Jalur Visual Sensorik

Sel batang dan kerucut di retina menangkap cahaya,

bersinapse dengan sel-sel bipolar dan sel-sel ganglion

retina, axon-axon membentuk lapisan serabut saraf

retina yang menyatu membentuk N. optikus

N. optikus keluar dari bulbus okuli berjalan ke

posterior, melalui konus otot, melalui kanalis optikus,

dan masuk ke intrakranial


26/63


Topografi Jalur Visual Sensorik:

Bagian Intrakranial

Kedua Nn.II menyatu membentukoptic chiasm

Di khiasma setengah serabut-serabut nasal bersilangdan menyatu dengan serabut saraf temporal n. II mata

sebelahnya (decussatio) dan membentukoptic tract

Setiap optic tract melintas diluar cerebral peduncle

kearah lateral geniculate nucleus, dan bersinapse


27/63



Bagian Intrakranial

Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield

kanan masing-masing mata membentuk optic tract

kiri dan berprojeksi pada hemisfer serebral kiri

Semua serabut yang menerima impuls dari hemifield

kiri masing-masing mata membentuk optic tract

kanan dan berprojeksi pada hemisfer serebral kanan


28/63



Bagian Intrakranial

20% serabut di tractus melayani fungsi pupil

Meninggalkan tractus, mengarah ke colliculus

superior dan nucleus pretectal

Sisanya ke nucleus lateral geniculatus dan sel-sel

membentuktractus geniculocalcarine, ke capsule

interna, membentukoptic radiations (temporal danparietal lobes), ke arah occipital cortex

G b T fi


29/63


Gambar Topografi


30/63



31/63


Nervus Opticus: Evaluasi kelainan

Dysfungsi N. II

1. Tajam penglihatan berkurang untuk jauh dan dekat

2. Defek aferen pupil

3. Dyschromatopsia (gangguan persepsi warna)

4. Sensitifitas kecerahan cahaya berkurang

5. Sensitifitas kontras berkurang

6. Defek lapang pandang


32/63


Dysfungsi N. II: Kelainan Lapang Pandang

Kelainan lapang pandang

1. Buta total, lapang pandang tidak ada

2. Skotoma sentral

3. Hemianopia bitemporal4. Hemianopia altitudinal

5. Kwadrantanopia superior/inferior/congruous /

incongruous

6. Hemianopia incongruous

7. Hemianopia homonym

Membantu dalam Diagnosa Topikal


33/63


Nervus Opticus: Evaluasi kelainan

Perubahan pada Optic Disc

1. Optic disc normal

2. Optic disc membengkak: edema papil ataupapilledema, drusen

3. Optic disc atrophy


34/63


Neuritis Optika

Klasifikasi funduskopik

1. Retrobulbar Neuritis: kelainan N.II di bagianretrolaminar

2. Papillitis: kelainan pada optic disc

3. Neuroretinitis: kelainan melibatkan retina


35/63


Neuritis Optika: Pemeriksaan

Keluhan: visus menurun cepat, mengenai 1 atau 2 mata, sakit sekitar mata

terutama bila mata digerakkan, sakit di frontal, nyeri tekan bulbus okuli

Tanda:

Visusbisa sampai LP (-),

Fundus: optic disc normal (retrobulbar o.n.) atau membengkak(papillitis), atau pucat ditemporal

Dyschromatopsia

Lapang pandang1. Penurunan visus menyeluruh pada lapang pandang central seluas

30 (skotoma sentral)

2. Defek altitudinal/ arcuate/ skotoma cecocentral


36/63


Neuritis Optika: Perkembangan

1) Pemulihan setelah 23 minggu sampai 6 bulan

2) 75% pasien mendapatkan kembali visus > 6/9 (85%>6/12), walaupun sebelumnya visus LP (-)

3) Persepsi kecerahan cahaya dan kontras tetapterganggu

4) Reaksi pupil terganggu

5)

Dapat terjadi papil n. II atrofi


37/63


Neuritis/ Neuropati Optik

Penyebab

Demyelinisasi:optik neuritis tunggal, Multiple Sclerosis(MS), peny. Devic

Para Infeksi: penyakit virus (morbilli, varicella, rubella,

mumps, pertussis, post immunisasi Infeksi: infeksi sinus, cat scratch fever, sifilis, varicella

zoster

Autoimmune: AIDS

Deficiency vitamin: vitamin B12, B1, as. folate

Toxic: tembakau, alkohol, metanol, kina, chloramphenicol,plumbum, thallium, arsenic, solvent dalam cat/ antifreeze,


38/63


Papilledema

Edema papil: pada papillitis, Anterior Ischemic

Optic Neuropathy

Pembengkakan 1 D2 D

Visus menurun Bercak perdarahan peripapillar

Papilledema:

Pada tekanan intrakranial meninggi (tumor intrakranial,

hipertensi maligna, eclampsia), kompressi n. II

Pembengkakan >/= 2D

Visus tidak menurun drastis


39/63


40/63


Optic Atrophy/ Atrofi Optik

Merupakan tanda penyakit n. II yang sudah

lanjut

Dua bentuk:

1. Atrofi optik primer,

2. Atrofi optik sekunder


41/63


Atrofi Optik Primer

Tanpa didahului pembengkakan optic disc

Akibat lesi yang mengenai n II dari bagian

retrolaminar ke lateral geniculate body

Terdapat unilateral, bila lesi terletak didepan

chiasma opticum

Terdapat bilateral, bila lesi mengenai chiasma

opticum dan tractus opticus


42/63


Atrofi Optik Primer

Penyebab

1. Perkembangan lanjut dari neuritis

retrobulbar

2. Lesi kompresif pada n. II

3. Neuropati optik herediter

4. Neuropati toksik dan nutritional


43/63


43

Atrofi Optik Sekunder

Didahului pembengkakan papil n. II

Penyebab:

1. Papilledema khronik

2. AION

3. Papillitis

G


44/63


44

Gambaran Klinik

Atrofi Optik Primer dan Sekunder


45/63


45

PUPIL

Anatomi

Jalur afferen

Jalur efferen

Jalur simpatik

Jalur parasimpatik


46/63


46

PUPIL

Pemeriksaan: ukuran, bentuk dan fungsi

Anisocoria

Gangguan dilatasi

Gangguan near response pada konvergensi

Kelainan

Defek afferen atau efferen dari pupil

Pupil dilatasi unilateral atau bilateral

Pupil miosis unilateral (pikirkan Horners syndrome),miosis bilateral (pupil Argyll-Robertson)

Pada keadaan coma

Pada intoksikasi obat


47/63


47


48/63


48


49/63


49

Motilitas Mata


50/63


50

Penyebab gangguan gerak mata

Gangguan gerak akibat:

Kelainan di otak:

Supranuklear dan Internuklear: Lesi di medulla, dicerebellum,di pons, di mesencephalon, di thalamus,diganglia basal, di cerebrum

Nuklear dan Infranuklear: n. III, IV, VI

Kelainan transmisi Neuromuskular (myasthenia)

MyopathiaKelainan metabolik dan pengaruh obat

Lesi di daerah orbit dan sekitarnya


51/63


51

GERAK MATA dan PALPEBRA

N. oculomotorius (III)

Pupil tidak terlibat

Pupil terlibat

N. trochlearis (IV)

N. abducens (VI)

N. facialis (VII)

Si d i


52/63


52

Sindroma yang mengenai

nn. III, IV, VI

Superior Orbital Fissure Syndrome

Orbital Apex Sydrome

Complete Ophthalmoplegia Acuta(ophthalmoplegia totalis akuta)

Chronic progressive external ophthalmoplegia


53/63


53

Nystagmus

Definisi: Gerakan mata yang ritmis, repetitif dari satu

atau kedua mata ke salah satu atau ke semua arah

pandang, dimulai dengan gerakan mata lamban.

Jenis: Pendular: gerak sama dalam kecepatan, amplitudo, dan

lama; dapat horizontal, vertikal, torsional, oblique, circular

atau kombinasi

Jerk: gerakan lambat ke satu arah diikuti gerakan cepat kearah sebaliknya, dapat horizontal, vertikal, torsional,

oblique, circular atau kombinasi


54/63


54

Nystagmus Fisiologik

End point (end gaze)

Optokinetic

Stimulasi kanalis semisirkular: rotatory,

caloric

Voluntary


55/63


55

Nystagmus Patologik

Kongenital: laten, manifest, dengan kelainan sensorik, tanpa

kelainan sensorik

Acquired pendular nystagmus: kehilangan visus sejak kecil,

spasmus nutans

Vestibular: periferal, downbeat, upbeat

Gaze-evoked nystagmus

Gaze paretic nystagmus

Seesaw nystagmus


56/63


56

Aplikasi pengetahuan

Pada funduskopi: Mengenali hemorrhagi dan eksudat

Mengenali perubahan-perubahan vaskular (penyempitan,pelebaran, a/v crossing, cattle trucking beading)

Mengenali pembengkakan papil n. optikus

Mengenali kelainan gerak kelopak mata dan gerakbola mata

Dapat memeriksa semua nervi craniales

Dapat melakukan tes konfrontasi dan mengenalihemianopia


57/63


57

PEMERIKSAAN

NEUROOFTALMOLOGIK


58/63


58

Pemeriksaan Neurooftalmologik

Deskripsi keseluruhan pasien saat dilihat pertama

kali:

Tampak sehat? Kesakitan? Kepala selalu dimiringkan atau

menunduk/ menengadah? Harus menutup satu mata untuk

bisa jalan? Jalan sempoyongan? Tampak bisa atau tidak

bisa melihat?

Anamnesa: sangat penting!

Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang dan dahulu/dll Sakit kepala, gangguan atau hilangnya penglihatan, melihat

dobel


59/63


59


Ketajaman penglihatan tengah (central acuity)

Menentukan tajam penglihatan (+pinhole, +koreksi refraksi

terbaik)

Cara melihat/ membaca, adanya gerakan mata nystagmus

Pikirkan kelainan n. optikus (II) bila penurunan

tajam penglihatan

tidak dapat dikoreksi dengan kacamata,

tidak disebabkan oleh kekeruhan media dan

tidak ada lesi di fundus


60/63


60


Pupil: reflex, ukuran, pemeriksaan n. III

Persepsi kecerahan sinar: brightness perception

Contrast sensitivity

Persepsi warna:

Bila n. II terganggu

Biasanya untuk warna hijau-merah

Warna-warna tampak luntur


61/63


61


Funduskopi:

Melihat perubahan-perubahan pada papil n. II

(optic disc)

Optic disc normal

Optic disc bengkak (edema papil atau papilledema)

Optic disc atrofi


62/63


62


Lapang pandang

Test Konfrontasi: (kurang peka untuk kelainan halus)

Gerakan, Meniru jumlah jari, Menghitung jumlah jari

Membedakan tangan Membedakan warna

Persepsi ancaman

Peralatan: tangent screen, kampimeter, perimeter,Amsler grid

Penilaian: hemianopia, kwadrantanopia, skotoma


63/63

neurooftalmologi 2010

Documents