DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ Strategi Dokumentasi Khusus Keperawatan Gawat Darurat”

KELOMPOK III

WINDAWATI AGNELYA FEBRIANTY

ANDI NURHIDAYAH SUSI ASMAWATI

RISKI AMALIA RUMANA TAHUT

NURUL NIKMAH RUSTAM

SUCYI MULYATI SINGGIH SUSANTO

YANI NURHALIMAH HENRA WIJAYA

ST. NUR ANUGRAH SARI M.

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah pujisyukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang MahaEsa, berkat

rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah dokumentasi keperawatan yang

membahas tentang” “,Serta salam dan salawat kami haturkan kepada junjungan kita

nabiyullah Muhammad Saw. Karena dangan perjuangan serta pengorbanan beliau yang

telah membebaskan kita dari alam kebodohan menuju alam yang berbau islami dan

ilmu, seperti yang kita rasakan saat ini.

Secara keseluruhan dari isi makalah ini merupakan kumpulan pemikiran kami

dan juga bersumber dari internet. Makalah ini disusun sebagai upaya untuk membantu

dan memudahkan mahasiswa dalam hal pembelajaran” dokumentasi keperawatan ”,dan

kami harapkan semoga makalah in idapat bermanfa’at bagi setiap pembacanya.

Taklupa kami mengucapkan terima kasih tak terhingga kepada Dosen pengajar

dokumentasi keperawatan yaitu Evi Lusiana, S.Kep.,Ns, serta rekan-rekan yang telah

membantu kami dalam perampungan makalah ini. Kami menyadari bahwa makalah ini

masih jauh dari sempurna.Oleh sebab itu,kritik dan saran dari berbagai pihak yang

bersifat pengembangan dan membangun sangat kami harapkan. Ketidaksempurnaan

makalah ini masih tersimpan satu pengharapan, semoga makalah ini dapat bermanfa’at

bagi pembaca dan mendapat sambutan yang baik dari mahasiswa.

Makassar, 27 September 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

2. Tujuan

3. Manfaat

BAB II PEMBAHASAN

A. Keperawatan Gawat Darurat

B. Standar Keperawatan

C. RekamMedik

D. Pentingnya Dokumentasi

E. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

F. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

G. Pengkajian Dan Komunikasinya

H. Perencanaan Dan Kolaborasi

I. Implementasi

J. Evaluasi Dan Komunikasi

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan

keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak

yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan

sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang

memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien

untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga

dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara

lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya

karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa

langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri

perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah

dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat

selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan

karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru

sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan

kepuasan kerja.

Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi

perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang

merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan

secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan

respons pasien.

Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam

menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas

keperawatan berkesinambungan.

2. Tujuan

2.1 Tujuan Umum

a) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.

b) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

2.2 Tujuan Khusus

a) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.

c) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.

d) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum

tercapai.

3. Manfaat

1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang

diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam

proses keperawatan.

5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

A. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dan perlu tindakan yang tepat, serta

memerlukan pemikiran kritis tingkat tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji

pasien meraka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi

dengan dokter gawat darurat. Dan harus mengimplementasikan rencana pengobatan,

mengevaluasi evektivitas pengobatan, dan merevisi perencanaan dalam parameter

waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan tantangan besar bagi perawat, yang

juga harus membuat catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.

Di lingkungan gawat darurat, hidup dan mati seseorang ditentukan dalam

hitungan menit. Sifat gawat darurat kasus memfokuskan kontribusi keperawatan pada

hasil yang dicapai pasien, dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi

profesional mereka.

B. Standar keperawatan

Standar keperawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya

memegang tanggung jawab, dan didevinisikan sebagai cara seorang perawat yang

bijaksana akan memberikan peratawan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun

1983, emergency nurses association (ENA) membuat standar keperawatan untuk semua

perawat profesional yang bekerja di lingkungan gawat darurat. Selanjutnya standar

tersebut berfungsi sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat gawat

darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien yang merugikan.

C. Rekam Medik

Catatan rekam medik memiliki 3 manfaat utama:

1) Rekam medis gawat darurat adalah catatan penting informasi pasien yang

berguna untuk diagnosis dan pengobatan

2) Rekam medis digunakan untuk mempermudah pengantian biaya untuk intitusi

3) Rekam medis merupakan catatan legal tentang pasien. Beberapa informasi

mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitannya dengan perjalan klinis, seperti

untuk investigasi forensik yang melibatkan pernyataan korban, mekanisme

cedera, pola luka dan sebagainya.

D. Pentingnya Dokumentasi

Melakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu

cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena

kelalaian dalam pemberian perawatan

Pemahaman perawat dalam tanggung jawab profesionalnya yang dicapai dengan

pembelajaran standar spesialis nasional, akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap

nilai dokumentasi sebagai alat pembuktian bahwa perawat telah memenuhi tugas-

tugasnya

E. Nilai Kemanusiaan Dan Advokasi Perawat Di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusian merupakan ide mendasar di balik peran perawat gawat

darurat sebagai advokat pasien. Penunjukan rasa hormat terhadap martabat manusia,

menghormati nilai kemanusian salah satu aspek dari tugas perawat sebagai advokat

klien. Melindungi kerahasian dan keselamatan pasien dan juga melindungi dari praktik

medik yang tidak aman, seperti intruksi yang membahayakan dan seuatu respon obat

yang tidak tepat.

F. Pengunaan Diagnosis Keperawatan Di Unit Gawat Darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis dari sebab itu perawat

mempunyai tantangan besar untuk menentukan diagnosisi keperawatan.

Berdasakan fakta bahwa diagnosis keparawatan adalah koponen dari proses

keperawatan, daftar diagnosis yang disetujui north american nursing diagnosis

assocation (NANDA) dan digabungkan dalam ENA core Curriculum pada 1987. Berikut

contoh diagnosis keperawatan di UGD:

Pasien berusia 65 tahun dengan riwayat gagal jantung kongestif, menunjukkan

gejala sesak nafas. Hasil penkajian perawat adalah adanya ronchi dan mengi, kaki kardia

batuk dengan sputum berbiuh serta cemas dan gelisah.

Diagnosa Keperawatan:

1.      Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan kongeti pulmonal

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongeti pulmonal.

G. Pengkajian dan komunikasinya

Berdasarkan standar praktik ENA, perawat gawat darurat harus memberlakukan

triase untuk semua pasien yang masuk ke IGD dan menentukan prioritas perawatan

berdssarkan kebutuhan fisik dan psikologis, dan juga faktor-faktor lain yang

memengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut.(ENA 1995)

a.       Proses triase

Prosses triase mencakup dokumentasi hal-hal berikut:

1). Waktu dan datangnya alat komunikasi

2). Keluhan utama

3). Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat

4). Penempatan di area yang tepat,ddl

b. Wawancara triase yang ideal

Wawancara dan dokumentasi triase yang ideal mencakup hal-hal berikut:

1). Nama, usia, jenis kelamin, dan cara kedatangan

2). Keluhan utama

3). Riwayat singkat

4). Pengobatan

5) Alergi

6). Tanggal imunisasi tetanus terakhir

7). Tanggal menstruasi terkhir bagi wanita usia subur (jika perlu)

8). Penkajian TTV dan berat badan

9). Klasifikasi pasien dan tingkat keakutan

H. Perencanaan dan Kolaborasi

Sumber praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan perawat

gawat darurat  harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif

untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan keseluruhan rencana

perawatan pasien (ENA 1995).

Langkah- Langkah Di Unit Gawat Darurat

1). Kesiapan

            Elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawat gawat darurat harus

siap diri untuk hal-hal yang tidak diharapkan, yaitu krisis yang pasti akan terjadi di

lingkungan ini. Perawat harus melakukan hal berikut diawal setaiap jam yaitu dengan

memeriksa brangkar, senter, alat pacu jantung ekternal, pelaratan gawat darurat

pediatri, dan alat isap, mereka harus memestikan alat-alat berfungsi dengan baik.(hal

ini harus di dokumentasikan untuk referensi selanjutnya)

2). Keselamatan

Salah satu standar keperawatan gawat darurat adalah bahwa perawat gawat

darurat harus mempertahankan lingkungan yang aman bagi sesama staf, pasien, diri

sendiri, dan orang lain yang ada di UGD tersebut.

I. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, perawat

gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data

pengkajian, diagnosis keperawatan dan diagnosis medis (ENA 1995)

Berikut ini beberapa contoh tindakan perawat gawat darurat dalam pendokumentasian:

1). pemberian obat

Perawat harus mencatat lokasi injeksi IM, jumlah dan jenis obat.

2). selang nasogastrik

Harus di dokumentasikan pemasangan dan pemeriksaan termasuk warna dan jumlah

haluaran.

3). akses IV

Ketika pemasangan IV perawat harus mendokumentasikan bahwa teknik aseptik sudah

di gunakan,darah belum di ambil, tidak ada pembengkakan atau kemerahan yang terjadi

pada daerah penusukan jarum.

J.  Evaluasi Dan Komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi,perawatgawat darurat

harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien

yang dapat diopservasi dan pencapaian tujuan pasien (ENA 1995)

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi

juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam

memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada

penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun

tindakan perawatan lebih lanjut.

B. Saran

1. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara

pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan

layanan keperawatan.

2. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut

melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan

kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Lier Patricia W.2004.Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC

Sadler, Marry kathryn.1999. Proses Keperawatan. jakarta : EGC