Form ID 61201002

Date of ApplicationTarikh Permohonan:

Certificate No No. Sijil

Name of Participant /Person Covered Nama Peserta / Orang Dilindungi

MINOR ALTERATION FORMBORANG PINDAAN MINOR

PLEASE TICK IN THE BOX WHERE APPLICABLE AND SPECIFY IN THE COLUMN.SILA TANDAKAN DALAM KOTAK YANG BERKENAAN DAN NYATAKAN DALAM RUANGAN.

STATEMENT OF DECLARATION / KENYATAAN PENGAKUAN(For updates, proof of age & loss of card/ Untuk pengemaskinian, pengesahan umur & kehilangan kad)

Agent CodeKod Ejen

Update*Kemaskini

CorrectionPembetulan

1) Name Nama

2) Salutation Pangkat

3) Race Bangsa

4) Marital status Status Perkahwinan

5) Identity card no./ birth certificate no./ business registration no./ passport no. No. kad pengenalan/ no. surat beranak/ no.pendaftaran perniagaan/ no. pasport

6) Nationality Warganegara

7) Proof of Age Pengesahan Umur

8) Loss of Takaful MediAssist Card Kehilangan Kad Takaful MediAssist

Name / Nama : __________________________________________

I/C NO / No K/P : __________________________________________

Address / Alamat : __________________________________________

__________________________________________

9) Others (Please specify in the column) Lain-lain (Sila nyatakan di dalam ruangan)

Agent's Telephone NoTelefon No Ejen

Agent NameNama Ejen

Please specify / Sila nyatakan :

NOTE / PERHATIAN* : In accordance with the guideline on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of i ts customer. In the event of insuf f ic ient proof of identification, non acceptance of the request may result.Menurut garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, permohonan mungkin tidak diterima.

I / We DECLARE that the above update is TRUE . Any al terat ion or variat ion shal l take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the request is being approved by the Company. Saya/Kami MENGAKU bahawa pengemaskinian di atas adalah BENAR. Apa-apa perubahan atau pindaan tidak akan berkuatkuasa walaupun bayaran telah dibuat sehingga permohonan ini diluluskan oleh Syarikat.

I hereby CERTIFY the signature was made in my presence and that to my own personal knowledge it is signature of the Participant under the certificate mentioned above.Saya dengan in i MENGESAHKAN bahawa tandatangan d i a tas d ibuat dihadapan saya dan sepanjang pengetahuan saya tandatangan ini adalah tandatangan Peserta di bawah siji l tersebut.

NOTE: *For detail updates and proof of age, please attach the relevant supporting document i.e. identity card, birth certificate, passport, business license or marriage certificate and specify in the column. NOTA:* Untuk pengemaskinian butir-butir dan pengesahan umur, sila lampirkan dokumen berkenaan seperti kad pengenalan, surat beranak, pasport, lesen perniagaan atau sijil perkahwinan dan nyatakan di dalam ruangan.

Prudential BSN Takaful Berhad (740651-H)Level 8A, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail,

50250 Kuala Lumpur. P.O.Box 10073, 50704, Kuala LumpurCustomer Service Hotline: 603-2053 7188 Fax-2072 6188 E-mail: customer@prubsn.com.my

Signature of Participant / Tandatangan Peserta Signature of Witness / Tandatangan Saksi

Signature of Agent / Tandatangan Ejen

FOR CORRECTION ONLY / UNTUK PEMBETULAN SAHAJA