lp ckr.docx

8/9/2019 LP CKR.docx

1/48

LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CKR, VULNUS AMPUTATUM

Di Ruang Menur RSUD Dr. R Goeeng Taroena!i"raa Pur"a#ingga


2/48

O#e$%

D&a$ A&u R, S.Ke'.

PROGRAM PRO(ESI NERS

)URUSAN KEPERAWATAN

(AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU*ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS )ENDERAL SOEDIRMAN


3/48

"i dunia diperkirakan sebanyak #,2 juta ji$a nya$a melayang setiap

tahunnya sebagai akibat kecelakaan bermotor, diperkirakan sekitar 0,3%0,&'

mengalami cedera kepala! "i ndonesia diperkirakan lebih dari )0'

pengendara kendaraan mengalami resiko kecelakaan! #)' diantaranya

mengalami cedera kepala dan kecederaan permanen, tingginya angka

kecelakaan lalu lintas tidak terlepas dari makin mudahnya orang untuk

memiliki kendaraan bermotor dan kecelakaan manusia!(*hell, 200)

"ari data +*" "r + -oeteng .aroenadibrata /urbalingga khususnya

di ruang "ahlia, terdapat pasien yang menderita cedera kepala ringan (C+,

oleh dasar itulah penulis ingin membahas lebih jauh tentang penyakit C+!

+. Tu/uan

a! .ujuan umumntuk mengetahui asuhan kepera$atan pada pasien C+ di ruang

"ahlia +*" dr! -oeteng .aroenadibrata /urbalingga!

b .ujuan husus


4/48

Cedera kepala ringan kehilangan kesadaran sesaat setelah traumatik, pasien

bangun, orientasi baik, tidak ada defisit neurologis (*atya 5egara, #44):

#22!

*edangkan 1ulnus antutatum adalah 6uka potong, pancung dengan

penyebab benda tajam ukuran besarberat, gergaji! 6uka membentuk

lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong! /erdarahan hebat, resiko

infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb!

+. Eio#ogi

/enyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang

dibedakan menjadi 2 faktor, yaitu:

a. .rauma primer

.erjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan


5/48

sehingga dapat menimbulkan perdarahan,baik perdarahan intracranial

maupun perdarahan ekstrakranial!

/erdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya peningkatan

., akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan menekan pusat

reflek muntah di medulla yang mengakibatkan terjadinya muntah proyektil

sehingga tidak terjadi keseimbangan antara intake dengan output! *elain itu

peningkatan . juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran

dan aliran darah otak menurun! 8ika aliran darah otak menurun maka akan

terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral sehingga koordinasi

motorik terganggu!

"isamping itu hipoksia juga dapat menyebabkan terjadinya sesak

nafas! /endarahan ekstrakranial dibagi menjadi dua yaitu perdarahan

terbuka dan tertutup! /erdarahan terbuka (robek dan lecet merangsang

pelepasan mediator histamin, bradikinin,prostaglandin yang merangsang

stimulus nyeri kemudian diteruskan ner1us aferen ke spinoptalamus menuju

ke kortek serebri sampai ner1us eferen sehingga akan timbul rasa nyeri! 8ika


6/48

". /erubahan tingkah laku, seperti : cepat marah, gelisah, bingung, kacau

mental

4. *akit kepala

!. Mual dan muntah

e. /erubahan pola pernafasan : nafas kuat dalam, cheyne stokes, henti

nafas

1. /erubahan motorik dan sensorik fokal : kelemahan progresif,

parastesia

g. /erubahan pupil : dilatasi

$. /ostur abnormal : rigiditas dekortikasi, rigiditas desebrasi!

5. Ko6'#ia2i

emunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan

hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak

a. Edema serebral dan herniasi9dema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan


7/48

/asien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal

seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan atau abnormalitas

gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan

kejang post traumatic atau epilepsy! /asien mengalami sisa penurunan

psikologis organic (mela$an, emosi labil tidak punya malu, emosi

agresif dan konsekuensi gangguan!

4. omplikasi lain secara traumatik:

# nfeksi sitemik (pneumonia, *, sepsis2 nfeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,

1entikulitis, abses otak

3 sifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi; /eningkatan .

&


8/48

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan

otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma!


9/48

8. Pa$9a&


10/48


11/48

:. Penga/ian

a! /engumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada

gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala

tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi

pada organ 1ital lainnya!

b! dentitas klien dan keluarga ( penanngungja$ab : nama, umur, jenis

kelamin, agama, suku bangsa, status perka$inan, alamat golongandarah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungja$ab

c! +i$ayat kesehatan

.ingkat kesadaran -C* ? #&, con1ulsi, muntah, takipnea, sakit

kepala, $ajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise,

akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya li@uor dari hidung

dan telinga serta kejang!d! +i$ayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang

berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem A


12/48

; 9liminasi

" : bab bak inkontinensia disfungsi!

& Makanan cairan

"* : Mual, muntah, perubahan selera makan

" : Muntah (mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk,

disfagia!

5euro sensori

"* : ehilangan kesadaran sementara, 1ertigo, tinitus,

kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia,

gangguan pengecapan pembauan

" : /erubahan kesadara, koma!

7 5yeri rasa nyaman


13/48

" : Braktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan +M,

tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi

temperatur tubuh!

#0 ntensitas social

" : >fasia, distarsia

;. Diagno2a Ke'era9aan &ang Mungin Mun4u#

a. /erfusi jaringan tidak efektif (spesifik serebral berhubungan dengan

aliran arteri dan atau 1ena terputus

". 5yeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

4.


14/48


15/48

-. Ren4ana Ke'era9aan

No

.

Diagno2a

e'era9aanTu/uan !an rieria $a2i# Iner


16/48

trasi, dan orientasi

3! lien mampu mem%proses informasi

;! lien mampu mem%buat keputusan de%

ngan benar

&! .ingkat kesadaran klien membaik

kepala ele1asi 30%

;0dengan leher dalam

posisi netral

i! Minimalkan stimulus dari

lingkungan

j! eri jarak antar tindakan

kepera$atan untuk

meminimalkan peningkatan

.

k! elola obat obat untuk

mempertahankan . dalam

batas spesifik

Monioring Neuro#ogi2

a! Monitor ukuran,

kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil

b! Monitor tingkat kesadaran

klien


17/48

c! Monitor tanda%tanda 1ital

d! Monitor keluhan nyeri

kepala, mual, dan muntah

e! Monitor respon klien

terhadap pengobatan

f!


18/48

humidifier

e! eri penjelasan kepada klien

tentang pentingnya

pemberian oksigen

f! bser1asi tanda%tanda

hipo1entilasi

g! Monitor respon klien

terhadap pemberian oksigen

h! >njurkan klien untuk tetap

memakai oksigen selama

akti1itas dan tidur

2! 5yeri akut b!d

dengan agen

injuri fisik,

NOC%

#!

*etelah dilakukan asuhan kepera$atan selama 3 E

2; jam, klien dapat :

Mana/e6en n&eri

a! aji keluhan nyeri, lokasi,

karakteristik, onsetdurasi,frekuensi, kualitas, dan

beratnya nyeri

b! bser1asi respon

ketidaknyamanan secara


19/48

#! Mengontrol nyeri, de%ngan indikator:

#! Mengenal faktor%faktor penyebab

2! Mengenal onset nyeri

3! .indakan pertolong%an non farmakologi

;! Menggunakan anal%getik

&! Melaporkan gejala%gejala nyeri kepada

tim kesehatan

! 5yeri terkontrol

2! Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

#! Melaporkan nyeri

2! Brekuensi nyeri

3! 6amanya episode nyeri

;! 9kspresi nyeriF $a%jah

&! /erubahan respirasi rate! /erubahan tekanan darah

7! ehilangan nafsu makan

.ingkat kenyamanan, dengan indicator : lien

1erbal dan non 1erbal

c! /astikan klien menerima

pera$atan analgetik dg

tepat!

d! -unakan strategi

komunikasi yang efektif

untuk mengetahui respon

penerimaan klien terhadap

nyeri

e! 91aluasi keefektifan

penggunaan kontrol nyeri

f! Monitoring perubahan nyeri

baik aktual maupun

potensial

g! *ediakan lingkungan yang

nyaman

h! urangi faktor%faktor yang

dapat menambah ungkapannyeri

i! >jarkan penggunaan tehnik

relaksasi sebelum atau


20/48

melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat

tercukupi

sesudah nyeri berlangsung

j! olaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk

memilih tindakan selain

obat untuk meringankan

nyeri

k! .ingkatkan istirahat yang

adekuat untuk meringankan

nyeri!

Penge#o#aan ana#gei

#! /eriksa perintah medis

tentang obat, dosis G

frekuensi obat analgetik2! /eriksa ri$ayat alergi klien

3! /ilih obat berdasarkan tipe

dan beratnya nyeri

;! /ilih cara pemberian H atau


21/48

M untuk pengobatan, jika

mungkin

&! Monitor 1ital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgetik

! elola jad$al pemberian

analgetik yang sesuai

7! 91aluasi efektifitas dosis

analgetik, obser1asi tanda

dan gejala efek samping,

misal depresi pernafasan,

mual dan muntah, mulut

kering, G konstipasi

)! olaborasi dgn dokter untuk

obat, dosis G cara

pemberian yg diindikasikan

4! .entukan lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas, dankeparahan sebelum

pengobatan

#0! erikan obat dengan prinsip


22/48

& benar

##! "okumentasikan respon dari

analgetik dan efek yang

tidak diinginkan

3! 5C :

#! bser1asi keadaan luka

( diameter luka, adanya pus

dan darah

2! 6akukan pera$atan luka,

ganti perban luka klien3! /ertahankan linen tetap

bersih dan tidak mengkerut

;! >njurkan klien untuk

mengganti bajunya minimal# E sehari

&! olaborasi dalam

penggunaan obat topikal

Mencegah infeksi yang

terjadi dan melakukan

pera$atan agar luka tetap

dalam kondisi baik


23/48

sesuai indikasi

DA(TAR PUSTAKA

Carpenito, 6ynda 8uall (2000, uku saku diagnosa kepera$atan, edisi ), alih ahasa Monica 9ster, 8akarta, 9-C

*yamsuhidayat! 2003!Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2! 8akarta:9-C

jenispenyakit!blogspot!com200)#2penyakit%abses!html,diakses tanggal 20 5o1ember 20#2

5>5">, 200&,Nursing diagnoses definition dan classification, ! ! *aunders, /hiladelpia!

runner G *uddarth, 2002,Buku ajar keperawatan medikal bedah, alih bahasa: aluyo >gung!, Iasmin >sih!, 8uli!, uncara!, !

Made aryasa, 9-C, 8akarta!
http://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.htmlhttp://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.htmlhttp://jenispenyakit.blogspot.com/2008/12/penyakit-abses.html


24/48


25/48

Rencana Tindakan Keperawatan Pada Cedera Kepala

1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

(hemoragi, hematoma) edema cerebral penurunan T! sistemik"hipoksia (hipo#olemia,disritmia jantung)

Tujuan$


26/48

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsimotorik/sensorik.

Kriteria hasil$

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

%nter#ensi $

1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan

potensial peningkatan TIK.

asional ! "enurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah

serangan a#al, menunjukkan perlunya pasien dira#at di pera#atan intensif.

$. "antau /%atat status neurologis se%ara teratur dan bandingkan dengan nilai standar &'(.

asional ! Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan ((".

). *valuasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap %ahaya.

asional ! eaksi pupil diatur oleh saraf %ranial okulomotor +III berguna untuk menentukan

apakah batang otak masih baik. kuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara

persarafan simpatis dan parasimpatis. espon terhadap %ahaya men%erminkan fungsi yang

terkombinasi dari saraf kranial optikus +II dan okulomotor +III.


27/48

. "antau tanda-tanda vital! T, nadi, frekuensi nafas, suhu.

asional ! "eningkatan T sistemik yang diikuti oleh penurunan T diastolik +nadi yang

membesar merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunankesadaran. 0ipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia %erebral.

emam dapat men%erminkan kerusakan pada hipotalamus. "eningkatan kebutuhan

metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi +terutama saat demam dan menggigil yang

selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.

. "antau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

asional ! 2ermanfaat sebagai indikator dari %airan total tubuh yang terintegrasi dengan

perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. &angguanini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang

akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.

3. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

asional ! Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan

meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

4. 2antu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

asional ! 5ktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapatmeningkatkan TIK.

6. Tinggikan kepala pasien 1- derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

asional ! Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti


28/48

dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

7. 2atasi pemberian %airan sesuai indikasi.

asional ! "embatasan %airan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkanfluktuasi aliran vaskuler T dan TIK.

18. 2erikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

asional ! Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume

darah serebral yang meningkatkan TIK.

11. 2erikan obat sesuai indikasi, misal! diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,

antipiretik.

asional ! iuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak,menurunkan edema otak dan TIK,. (teroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya

menurunkan edema jaringan. 5ntikonvulsan untuk mengatasi dan men%egah terjadinya

aktifitas kejang. 5nalgesik untuk menghilangkan nyeri . (edatif digunakan untuk

mengendalikan kegelisahan, agitasi. 5ntipiretik menurunkan atau mengendalikan demam

yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan

terhadap oksigen.

&) Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakanneuro#askuler (cedera pada pusat pernapasan otak)' Kerusakan persepsi atau kognitif'

bstruksi trakeobronkhial'


29/48

Tujuan$

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria e#aluasi$

bebas sianosis, &5 dalam batas normal

%nter#ensi$

1. "antau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. 'atat ketidakteraturan pernapasan.

asional ! "erubahan dapat menandakan a#itan komplikasi pulmonal atau menandakan

lokasi/luasnya keterlibatan otak. "ernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan

perlunya ventilasi mekanis.

$. "antau dan %atat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk

melindungi jalan napas sendiri. "asang jalan napas sesuai indikasi.

asional ! Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk

pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya

jalan napas buatan atau intubasi.


30/48

). 5ngkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

asional ! ntuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya

kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

. 5njurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

asional ! Men%egah/menurunkan atelektasis.

. 9akukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 18-1 detik. 'atat

karakter, #arna dan kekeruhan dari sekret.

asional ! "enghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan

imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. "enghisapan pada trakhea

yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat

menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada

akhirnya akan berpengaruh %ukup besar pada perfusi jaringan.

3. 5uskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yangtidak normal misal! ronkhi, #hee:ing, krekel.


31/48

asional ! ntuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau

obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi %erebral dan/atau menandakan

terjadinya infeksi paru.

4. "antau analisa gas darah, tekanan oksimetri

asional ! Menentukan ke%ukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan

akan terapi.

6. 9akukan ronsen thoraks ulang.

asional ! Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang

misal! atelektasi atau bronkopneumoni.

7. 2erikan oksigen.

asional ! Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pen%egahan

hipoksia. ;ika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.

18. 9akukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

asional !


32/48

) Resiko tinggi terhadap infeksi b'd jaringan trauma, kulit rusak, prosedur in#asif'

Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh' Kekurangan nutrisi' Respon inflamasi

tertekan (penggunaan steroid)' Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran C**)Tujuan$

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria e#aluasi$

Men%apai penyembuhan luka tepat #aktu.

%nter#ensi $

1. 2erikan pera#atan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik %u%i tangan yang baik.

asional ! 'ara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.$. =bservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi,

%atat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

asional ! eteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan

dengan segera dan pen%egahan terhadap komplikasi selanjutnya.

). "antau suhu tubuh se%ara teratur, %atat adanya demam, menggigil, diaforesis dan

perubahan fungsi mental +penurunan kesadaran.

asional ! apat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukanevaluasi atau tindakan dengan segera.

. 5njurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru se%ara terus

menerus. =bservasi karakteristik sputum.


33/48

asional ! "eningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko

terjadinya pneumonia, atelektasis.

. 2erikan antibiotik sesuai indikasi.asional ! Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebo%oran

'(( atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi

nosokomial.

!aftar Pustaka

5bdul 0afid +1767, Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. "K2 Ilmu 2edah >I ?

Traumatologi , (urabaya.

oenges M.*. +$888, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. *disi ) . *&'. ;akarta.

(jamsuhidajat, .


34/48

9ongB 2' and "hipps


35/48

C. Iner


36/48

3! 6akukan pengisapan lendir

dengan hati%hati selama #0%

#& menit! Catat sifat, $arna

dan bau secret!

;! erikan posisi miring atau

telentang setiap dua jam!

&! /ertahankan masukan

cairan sesuai dengan

kemampuan klien!

! erikan bronkodilator H

dan aerosol sesuai indikasi!

hati untuk menghindari

terjadinya iritasi saluran!

/osisi miring dapat

membantu keluarnya secret

dan mencegah aspirasi!

Membantu mengencerkan

secret, meningkatkan

pengeluaran secret!

Meningkatkan 1entilasi dan

membuang secret serta

relaksasi otot halus!

/erubahan menandakan

komplikasi pada paru atau

menandakan luasnya

keterlibatan otak!


37/48

*etelah dilakukan

asuhan kepera$atan

selama 3E2; jam,

diharapkan klien

mempunyai pola

pernafasn yang efektif

dengan < :

a! /ola nafas normal

b! .idak ada pernafasan

cuping hidung

c! /ergerakan dada

simetris

#! /antau frekuensi, irama dan

kedalaman pernafasan! Catat

ketidakteraturan pernafasan!

2! .inggikan kepala tempat

tidur sesuai indikasi!

3! >njurkan klien untuk

bernafas dalam dan batuk

efektif!

;! erikan terapi 2tambahan!

&! /antau analisa gas darah,

tekanan oksimetri!

#! aji status neurologi bd

tanda%tanda peningkatan

ntuk membantu ekspansi

paru dan menurunkan adanya

kemungkinan lidah jatuh

menutupi jalan nafas

Mencegah atau menurunkan

atelektasis

Memaksimalkan 2pada

darah arteri dan membantu

dalam mencegah hipoksia!

Menentukan kecukupan

pernafasan, keseimbangan

asam basa!


38/48

2!

*etelah dilakukan

asuhan kepera$atan

selama 3E2; jam,diharapkan klien

mempunyai perfusi

jaringan adekuat dengan

criteria hasil :

a! .ingkat kesadaran

normal

b! ..H normal

. terutama C-*

2! Monitor ..H : .", denyut

nadi, suhu, menimal setiap

jam sampai klien stabil!

tanda%tanda peningkatan .

sehingga dapat menentukan

arah tindakan selanjutnyaserta

manfaat untuk menentukan

lokasi, perluasan dan

perkembangan kerusakan **/!

"apat mendeteksi secara dini

tanda%tanda peningkatan .,

misalnya hilangnyaautoregulasi dapat mengikuti

kerusakan 1askularisasi

selenral local nafas yang tidak

teratur dapat menunjukkan

lokasi adanya gangguan

serebral!

/osisi kepala dengan sudut

#&%;& derajat dari kaki akan

meningkatkan dan

memperlancaraliran balik


39/48

3! .inggikan posisi kepala

dengan sudut #&%;& derajat

tanpa bantal dan posisi

netral!

1ena kepala sehingga

mengurangi kongesti

cerebrum, dan mencegah

penekanan pada syaraf

medulla spinalis yang

menambah .!

"emam menendakan adanya

gangguan hipotalamus :

peningkatan kebutuhanmetabolic kan meningkatkan

.!

Mencegah kelibahan cairan

yang dapat menambah edema

serebri sehingga terjadipeningkatan .!

Mengurangi hipokremia yang


40/48

3!

;! Monitor suhu dan atur suhu

lingkungan sesuai indikasi!

atasi pemakaian selimut

dan kompres bila demam!

&! Monitor asupan dan

keluaran setiap delapan jam

sekali!

! erikan 2tambahan sesuai

indikasi!

dapat meningkatkan

1asoditoksi cerebri, 1olume

darah dan .!

-liserol merupakan cairan

hipertonis yang berguna untuk

menarik cairan dari

intraseluler! 6asiE untuk

meningkatkan ekskresi

natrium dan air yang bergunauntuk mengurangi edema

otak!

nformasi yang penting untuk

keamanan klien, semua sistem

sensori dapat terpengaruhdengan adanya perubahan

yang melibatkan kemampuan

untuk menerima dan berespon


41/48

7! erikan obat%obat

antiedema seperti manito,

gliserol dan lasiE sesuai

indikasi

#! aji respon sensori

terhadap panas atau dingin,

raba atau sentuhan! Catat

perubahan%perubahan yangterjadi!

sesuai stimulus!


42/48

*etelah dilakukan

asuhan kepera$atan

selama 3E2; jam,

diharapkan klien

mengalami perubahan

persepsi sensori dengan

< :

a! .ingkat kesadaran

normal!

2! aji persepsi klien, baik

respon balik dan koneksi

kemampuan klien

berorientasi terhadap orang,

$aktu dan tempat!

3! erikan stimulus yang

berarti saat penurunan

kesadaran!

;! erikan keamanan klien

dengan pengamanan sisi

tempat tidur, bantu latihan

jalan dan lindungi dari

keterampilan!

Mengetahui tingkat cedera

dan menentukan pilihan

inter1ensi, implementasi dan

e1aluasi terapi

>gar mengetahui perubahan

yang terjadi pada pemeriksaan

.", nadi, pernafasan dan suhu

Menurunkan gerakan yang

dapat meningkatkan nyeri

ntuk mengurangi rasa nyeri

dan memfokuskan perhatian

pasien

Memberikan kenyamanan


43/48

b! Bungsi alat%alat indera

baik

c! lien kooperatif

kembali dan dapat

berorientasi pada orang,

$aktu dan tempat!

cedera!

#! .entukan ri$ayat nyeri,

lokasi, intensitas, keluhan

atau durasi

2! Monitor ..H

3! uat posisi kepala lebih

tinggi

pasien terhadap nyeri tersebut

Mengurangi rasa nyeri dan

membantu keadaan pasien


44/48

*etelah dilakukan

asuhan kepera$atan

selama 3E2; jam, nyeriberkurang

terkendali dengan < :

a! /elaporan nyeri

terkontrol

b! lien tenang, tidak

geliah

c! lien dapat cukup

istirahat

;! >jarkan latiahan teknikrelaksasi seperti latihan

nafas dalam

&! urangi stimulus yang tidak

menyenangkan dari luas dan

berikan tindakan yang

menyenangkan seperti

massase

! olaborasi dalam

pemberikan obat analgetik

sesuai indikasi


45/48

;!


46/48


47/48


48/48

&!

lp ckr.docx

Documents