LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 24

Disusun oleh :Kelompok B7AnggotaTia Okidita(04121401015)

Kms. M. Temidtya K. R.(04121401017)

Evita Yolanda(04121401021)

Tiara Putri Ramadhani(04121401026)

Rahardian Dwi Cahyo(04121401027)

Intan Fajrin Karimah(04121401046)

Indriani Gultom(04121401057)

Ahmad Wirawan(04121401058)

Aji Muhammad Iqbal(04121401094)

Elmo Saviro H.(04121401097)

Sangeethaa Kusalakumaran(04121401101)

Muhammad Adil(04121401103)

Asyriva Yossadania(04121901001)

PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tutorial skenario B blok 24 ini dapat diselesaikan dengan baik.Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan, untuk itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami harapkan agar di lain kesempatan laporan tutorial ini akan menjadi lebih baik. Terima kasih kami ucapkan kepada Dr. Milatutor kelompok B7 yang telah membimbing kami semua dalam pelaksanaan tutorial kali ini. Selain itu, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi semua pihak.

Palembang, 31 Maret 2015Tim Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ......................................................................................................................... 1Daftar Isi .................................................................................................................................. 2BAB 1 : Pendahuluan1.1 Data Tutorial ........................................................................................................ 31.2 Skenario B ........................................................................................................... 3BAB 2 : Pembahasan 2.1 Klarifikasi Istilah ................................................................................................ 42.2 Identifikasi Masalah ........................................................................................... 4 2.3 Analisis Masalah ................................................................................................ 5 2.4 Hipotesis ........................................................................................................... 37 2.5 Kerangka Konsep ............................................................................................. 38 2.6 Sintesis ............................................................................................................. 39BAB 3 : Penutup 3.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 63Daftar Pustaka ....................................................................................................................... 64

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Data TutorialTutorial Skenario B Blok 24Tutor: Dr . MilaModerator: Muhammad AdilSekretaris Meja: Sangeethaa Kusalakumaran dan Evita YolandaWaktu: Senin, 30 Maret &Rabu, 1 April 2015

1.2 Skenario B Blok 24Bram, laki-laki , usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkuranp. Bram baru bisa memiringkan-miringkan badannya pada usia 6 bulan. Sampai saat inibelum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula. Bram juga belum bisa makan biskuit sendiri. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.Bram adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas.Pemeriksaan fisik : Berat badan 6,2 kg, panjang bdan 68 cm, lingkaran kepala 38 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+). Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.

BAB 2PEMBAHASAN

2.1 Klarifikasi Istilah1. Tengkurap: Posisi ketika bayi berhasil bertumpu pada perutnya dan bertahan pada posisi tersebut pada beberapa saat1. Lahir Spontan: Proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat serta tidak melukai ibu dan bayiyang umumnya berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir1. APGAR: sebuah pengukuran respon bayi terhadap kelahiran dan kehidupan diluar Rahim. Penilaian APGAR didasarkan pada Appearance. Pulse, Grimace, Activity, dan Respiration. Penilaian yang diambil pada 1 dan 5 menit setelah kelahiran ini berkisar antara 1-10, dimana 10 nilai tertinggi dan 1 nilai terendah1. Susah bernapas: Pernapasan yang sukar atau sesak (Dispnea)1. Gambaran Dismorfik: kejiwaan dimana seseorang merasa risau secara berlebihan dan disibukan dengan cacat atau kekurangan yang dirasakan dalam ciri fisiknya1. Refleks Morro : Fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan membuka lebara kemudian menggempal, disertai kedua lengan direntangkan kemudia ditarik kedalam seperti hendak memeluk sesuatu, ditimbulkan oleh rangsangan yang tiba-tiba dan normal ditemukan pada bayi1. Refleks menggenggam: Grasp / Mengepalnya jari tangan atau jari kaki pada perangsang telapak tangan atau telapak kaki, keadaan ini normal hanya pada bayi.1. Refleks Tendon: Refleks yang ditimbulkan oleh ketukan tajam oleh tendon atau otot ditempat yang tepat untuk meregangkan otot tersebut sesaat, yang kemudia diikuti oleh kontraksi otot tersebut1. Refleks Babinsky: Dorsofleksi ibu jari kaki pada rangsangan telapak kaki timbul bila terdapat lesi pada traktus piramidalis walaupun merupakan refleks normal pada bayi1. Cerebral palsy: Setiap kelompok gangguan motorik kualitatif yang menetap, erjadi pada anak kecil, akibat rusaknya otak, karena trauma lahir, atau proses patologi selama kehamilan.

2.2 Identifikasi Masalah1. Bram, laki-laki , usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkuranp.. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda.Bram baru bisa memiringkan-miringkan badannya pada usia 6 bulan.1. Bram juga belum bisa makan biskuit sendiri . Sampai saat inibelum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula. 1. Bram adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali.1. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas.1. Pemeriksaan Fisik.

2.3 Analisis Masalah1. Bram, laki-laki , usia 8 bulan, dibawa ke RSMH karena belum tengkurap. Bram belum bisa mengoceh dan meraih benda. Bram baru bisa memiringkan-miringkan badannya pada usia 6 bulan.0. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal anak usia 8 bulan? 0. Memegang dua benda di dua tangan ( usia 78 bulan). Di usia 45 bulan, keduanya tangan anak semakin terampil. Bila Anda memberinya mainanberwarna cerah, ia akan menggerakkan lengan dan tangannya menggapai ke arah mainan tersebut. Gerakan menggapai ini melatihnya untuk meraih lalu menggenggam dan memindahkan mainan dari satu tangan ke tangan lain. Di usia 7-8 bulan, keterampilan jari-jemari si kecil meningkat. Ia akan menggunakantangan yang berbeda untuk tujuan berbeda. Satu tangan digunakan untuk bereksporasi, sementara tangan lain untuk memegang. Perhatikan, bila satu tangannya memegang mainan kemudian tangan satunya diberikan mainan lain, ia tetap akan memegang mainan pertamanya namun tangan yang satu mengambil mainan yang Anda tawarkan itu. Jika ada Anda memberikan sebuah mainan lagi, salah satu mainan yang sedang dipegangnya itu akan dibuangnya kemudian ia akan mengenggam mainan ketiga yang Anda tawarkan itu.

0. Duduk (usia 7-8 bulan). Tonggak perkembangan yang mengagumkan dari seorang anak adalah saat ia bisa duduk sendiri. Ketika otot-otot punggung dan lehernya sudah cukup kuat untuk menopang tubuhnya, ia belajar duduk. Setelah belajar mengangkat kepalanya saat tengkurap, tahap selanjutnya si kecil belajar bagaimana menyangga tubuhnya menggunakan kedua lengannya dan mengangkat tubuhnya semacam mini push-up. Sekitar usia 6 bulan, bayi Anda mencoba duduk sendiri dengan mengandalkan satu atau kedua tangannya untuk duduk. Baru di usia 7 8 bulan ia mengusai kepandaian baru yaitu dapat duduk sendiri dari tengkurap kemudian bangun sendiri dengan bantuan tangannya. Dengan kemampuan duduk ini, ia dapat meraih benda yang diinginkannya.

0. Merangkak (usia 7-8 bulan). Merangkak adalah cara pertama bayi untuk dapat mengeksplorasi sekeliling ruang untuk mempelajari hal-hal baru yang menarik perhatiannya. Cara anak merangkak adalah ketika ia akan belajar keseimbangan melalui tangan dan lututnya kemudian belajar maju mundur mendorong tubuhnya dengan mendorong lututnya. Kepandaian merangkak ini adalah juga salah satu cara menguatkan otot-otot yang akan membantunya belajar berjalan. Usia rata-rata anak belajar merangkak saat ia mulai dapat duduk tanpa bantuan di usia 7-8 bulan. Dia dapat mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya dan otot-otot lengan, kakidan punggungnya cukup kuat untuk mencegahnya jatuh ke permukaan saat ia mencoba bangkit dengan bantuan tangan dan lututnya. Di usia 9-10 bulan, bayi Anda mencapai kepandaian baru yakni merangkak mundur untuk mengambil ancang-ancang duduk. Si kecil juga menguasai teknik yang lebih maju yaitu cross-crawling, gerakan merangkak menggunakan satu tangan dan satu kaki yang berlawanan (misalnya tangan kanan dan kaki kiri) secara bersamaan.

0. Etiologi dan patofisiologi keterlambatan perkembangan?

1. Etiologi Beberapa faktor resiko dan penyebab gangguan/kelainan tumbuh kembang anak, sbb :1. Usia ibu terlalu muda (35 tahun) : retardasi mental, mongolism, Klenefelters, Kelainan SP Celah bibir dan langit-langit.3. Umur ayah terlalu tua : Akhondroplasia, tuli, kelainan SSP4. Genetik : Berbagai penyakit herediter, Retardasi mental, Kecenderungan premature/postmatur5. Faktor Sosial (kemiskinan) : BBLR, Kelainan bawaan6. Gizi kurang : BBLR, Retardasi mental, Kerusakan Otak janin7. Anak Pertama : Gangguan sikap dan perilaku, Berbagai kelainan bawaan, Disfungsi minimal otak.8. Jarak anak terlalu dekat : Prematuritas, Gangguan psikomotor9. Ibu perokok : BBLR/janin tumbuh lambat10. Factor musim dan ras : Spina bifida, polidaktili11. Infeksi TORCH : Berbagai kelainan bawaan12. Endokrin/hormone : Hipoglikemia, gigantism, Hipotiroidism13. Trauma lahir : CP, Retardasi mental14. Trauma sesudah lahir : CP, Cacat tubuh15. Infeksi Susunan saraf : Kelumpuhan, retardasu mental, bisu, tuli, buta, dsb.

1.2.2. Patofisiologi

Berdasarkan kasus ini, anak mengalami kelahiran prematur dan BBLR dikarenakan usia ibu dan grande multipara sehingga meyebabkan terjadinya asfiksia >> asidosis metabolik dan gangguan kardiovaskular >> mempengaruhi sel-sel otak sehingga terjadi kerusakan otak >> kelainan neurologik >> cerebral palsy >> gangguan pertumbuhan dan perkembangan anak.

1. Bram juga belum bisa makan biskuit sendiri . Sampai saat ini belum bisa makan bubur, sehingga masih diberi susu formula.1. Apa makna klinis belum bisa makan biskuit dan bubur sehingga masih diberi susu formula? Jawab: Belum bisa makan bubur gangguan oromotorik. Belum bisa makan biscuit sendiri, dan meraih benda gangguan motorik halus. Mengoceh gangguan bahasa. Belum bisa makan bubur , terjadi akibat kekakuan oromotor. Respiratory Distress Syndrome (RDS) perfusi oksigen ke otak menurun hipoksia serebri iskemik serebri Reactive oxygen species, Reactive nitrogen species, nekrosis serebri kerusakan sel otak (oligodendrosit, dll) perlambatan proses mielinisasi dan kerusakan jaringan otak (di area presentralis (korteks motorik), dan traktus piramidalis) hilangnya inhibisi sentral desendens (tractus piramidalis tractus kortikonuklearis (cabang tractus piramidalis yang bercabang di otak tengah menuju nuclei nervi kranialis motorik) nervus kranialis motorik (N. trigeminus devisi mandibularis, N. glossopharyngeus, N. hypoglosus)) pada sel-sel fusimotor (neuron motor ) yang mempersarafi spindel otot pengunyah, menelan dan lidah hipersensitivitas spindel otot hiperaktif kontraksi otot kekakuan otot-otot pengunyah, m. stylopharyngeus (membantu menelan) dan otot-otot lidah disfungsi oromotor gangguan menelan dan gangguan bicara belum bisa makan bubur dan belum bisa mengoceh. Belum bisa makan biscuit sendiri (ia belum bisa memegang makanan tersebut sendiri) dan belum bisa meraih benda, terjadi akibat kerusakan sel otak dan perlambatan proses meilinisasi serta kekakuan pada otot tangan.Respiratory Distress Syndrome (RDS) perfusi oksigen ke otak menurun hipoksia serebri iskemik serebri Reactive oxygen species, Reactive nitrogen species, nekrosis serebri kerusakan sel otak (oligodendrosit, dll) perlambatan proses mielinisasi dan kerusakan jaringan otak (di area presentralis (korteks motorik)) perlambatan maturasi area motorik dan gangguan implus di area motorik perkembangan respon postural melambat perlambatan motorik halus belum bisa makan biscuit sendiri dan belum bisa meraih benda

1. Asupan makanan normal untuk bayi usia 8 bulan? Kepentingan dari asupan diet yang idel bagi anak adalah untuk menjaga kesehatannya dan mencegah penyakit kronik, atau masalah emosiona atau kebiasaan anak yang berhubungan dengan masalah nutrisi. Guideline ini hanya di-desain sesempurna mungkin untuk mendapatkan hasil yang terbaik, tidak harus mengikutinya dengan utuh, asalkan gizi anak terpenuhi.

ASI / Formula

1. ASI atau Susu Formula harus diberikan minimal 50% dari seluruh kebutuhan asupan dalam tahun pertama2. Berkurang menjadi 25% pada usia 12-18 bulan3. Berkurang menjadi 0% setelah 2 tahun

MP-ASI diantara 4 - 9 bulan

1. Makanan pendamping haruslah plain atau tanpa campuran perasa (misal: organik)2. Makanan yang pertama diberikan haruslah lunak (bubur susu) dengan nasi tau oatmeal, dan hindari makanan dengan bahan dasar gandum. Lakukan minimal 7 hari sebelum memberi makanan pendamping lainnya3. Mulai memperkenalkan sayur-sayuran seperti labu kuning, kacang-acangan, umbi, atau sayuran dengan rendah pati dan buah-buahan seperti apel, pisang 4. Bila terjadi diare, turunkan porsi makanan dan lebih banyak beri ASI/formula, namun jangan dihentikan5. Buah hanya diberikan 3-4 kali dalam seminggu hingga anak usia 9 atau 12 bulan, karena terlalu banyak buah dapat menyebabkan nyeri kolik pada bayi6. Selalu berikan makanan dengan kondisi agak hangat. Makanan yang terlalu dingin menyebabkan makanan susah dicerna karena sistem pencernaan bayi belum matang.7. Hindari makanan mentah. Hindari pula pemberian jus hingga usia 12 bulan.8. Pada usia aanak 9 bulan mulai latih dengan memberikan biskuit.

1. Tatacara pemberian makanan yang benar untuk kasus ini? Bayi harus diberi makanan padat utk dikunyah pada saat dia siap menerimanya sesuai perkembangan keterampilan makan :Umumnya terjadi pada usia 6 9 bln. Hal yg harus dipelajari bayi ketika proses penyapihan dimulai adalah bagaimana menelan makanan yang tidak cair Tidak ada urutan jenis makanan apa yang harus dikonsumsi terlebih dahulu Jika bayi mengonsumsi ASI eksklusif, maka makanan padat yang pertama kali diberikan harus mangandung zat gizi yang kurang pada ASI terutama zat besi Misalnya yang umum diberikan adalah tepung yang sudah difortifikasi zat besi diencerkan dengan ASI Atau tepung tanpa fortifikasi dilarutkan dengan susu formulaSusu formula :Pembersihani. Ibu atau orang yang akan membuat susu formula mencuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir lalu keringkan dengan kain yang bersihii. Bersihkan botol dan peralatan lain untuk membuat susu formula dengan sabun, lalu sikat bagian dalam dan luar. Pastikan tidak ada sisa atau bekas susu formula pada botol tersebut.iii. Bilas botol susu formula dengan air bersihSterilisasii. Isi panci dengan airii. Letakkan botol dan peralatan lain untuk membuat susu formula ke dalam panci yang telah diisi air tersebut. Pastikan semua peralatan berada di dalam air dan tidak ada gelembung yang terperangkap pada peralatan tersebut.iii. Panci ditutup dengan tutup panci, lalu panaskan panci tersebut sampai mendidih (jangan sampai kering).iv. Biarkan panci dalam keadaan tertutup sampai peralatan untuk membuat susu formula tersebut digunakan.PenyimpananCuci dan keringkan tangan sebelum memegang peralatan yang telah disterilkan. Disarankan untuk menggunakan forceps yang telah disterilkan untuk memegang peralatan tersebut. Jika hendak mengeluarkan botol dan dot dari alat sterilisasi sebelum digunakan untuk membuat susu formula, pastikan tetap di dalam tempat yang tertutup yang bersih. Botol susu dirakit jika hendak mengeluarkan dari alat sterilisasi walau belum digunakan. Hal ini untuk mencegah bagian dalam botol, dan bagian dalam dan di luar dot menjadi tercemar lagi.Persiapan Pembuatan Susu Formulai. Bersihkan dan disinfeksi alas tempat pembuatan susu formulaii. Cuci tangan dengan sabun pada air yang mengalir, lalu keringkan dengan kain yang bersihiii. Air dimasak terlebih dahulu dan pastikan benar-benar telah mendidih iv. Baca terlebih dahulu petunjuk pembuatan susu formula pada kemasan susu formula. Pastikan berapa banyak air dan susu formula yang diperlukan, jangan terlalu banyak dan terlalu sedikit.v. Tuangkan air yang telah mendidih ke dalam botol susu formula yang telah dibersihkan dan telah disterilisasi. Air tidak boleh lebih dingin dari 70 0C, jadi jangan biarkan air tersebut lebih dari 30 menit setelah mendidih.vi. Tambahkan susu formula dengan jumlah yang sesuai dengan petunjuk pembuatan.vii. Campur air dan susu formula secara merata dengan cara mengocok atau memutar botol susu formula.viii. Dinginkan botol segera dengan cara memegang botol pada tutupnya dan siram bagian botol dengan air kran yang mengalir atau dengan meletakkan pada air yang dingin.ix. Keringkan botol bagian luar dengan kain sekali pakai yang kering.x. Cek temperatur susu formula dengan meneteskan sedikit susu formula pada pergelangan tangan. Susu formula harus terasa hangat kuku. Jika masih terasa panas, dinginkan lagi.xi. Berikan susu formula pada bayi.xii. Buang susu formula yang tersisa dalam waktu 2 jam.

1. Apa akibat jangka panjang dari konsumsi susu formula tanpa makan bubur pada kasus ini?

Tubuh anak perlu nutrisi lebih banyak seiring dengan proses tumbuh kembangnya. Setelah usia 6 bulan, ASI hanya memenuhi sekitar 60-70% kebutuhan gizi bayi. Jadi, bayi mulai membutuhkan makanan pendamping ASI (MP-ASI). WHO, UNICEF, American Academy of Pediatrics, Health Canada, dan organisasi kesehatan lainnya sepakat bahwa MPASI diberikan pada usia 6 bulan. Namun tetap saja pemberian makanan padat pertama ini harus memperhatikan kesiapan bayi, antara lain, keterampilan motorik, keterampilan mengecap dan mengunyah, plus penerimaan terhadap rasa dan bau.Pada kasus, Bram yang berusia 8 bulan mengalami global delayed development yang membuat Bram mengalami keterlambatan perkembangan dari berbagai aspek sehingga Bram belum diberikan MP-ASI, sehingga hanya diberikan makanan dari susu formula saja. Tidak diberikannya MP-ASI berarti Bram tidak mendapatkan asupan gizi yang cukup dan mengalami kekurangan asupan akan energi, protein dan zat-zat gizi lain (vitamin dan mineral), sehingga dapat memperlambat proses pertumbuhan maupun perkembangannya.

1. Bram adalah anak kelima dari ibu usia 36 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 37 minggu dengan berat badan waktu lahir 2.400 gram. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali.

2. Apa hubungan umur ibu dan riwayat grande multipara terhadap kasus?

Jawab: Usia ibu 36 tahun dan grande multipara memiliki hubungan terhadap kasus karena dengan kondisi kehamilan tersebut maka meningkatkan resiko terjadinya kelahiran prematur dan BBLR sehingga terjadi asfiksia neonatorum yang mengakibatkan terjadinya kerusakan otak sehingga ada kelainan neurologik yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak.

2. Apa hubungan riwayat kelahiran terhadap keluhan pada kasus?

Faktor risiko terjadinya CP masa perinatal antara lain: BBLR, prematuritas Asfiksia Berat Pertumbuhan janin terhambat Infeksi SSP Perdarahan intrakranial Hiperbilirubinemia Trauma lahir

Dari riwayat kelahiran Bram yang paling mungkin menyebabkan terjadinya CP adalah riwayat lahir BBLR dan riwayat asfiksia neonatorum sehingga Bram dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas. Cerebral Palsy merupakan gangguan perkembangan motorik yang disebabkan karena otak mengalami kerusakan dari masa janin sampai dengan usia 2 tahun.

2. Berapa kali seharusnya pemeriksaan antenatal care pada kehamilan? Jadwal pemeriksaan kehamilan yang sebaiknya dilakukan adalah sebagai berikut: sampai dengan kehamilan 28 minggu periksa empat minggu sekali, kehamilan 28-36 minggu perlu pemeriksaan dua minggu sekali, kehamilan 36-40 minggu satu minggu sekali (Salmah, 2006).Sebaiknya tiap wanita hamil segera memeriksakan diri ketika haidnya terlambat sekurang-kurangnya satu bulan. Pemeriksaan dilakukan tiap 4 minggu sampai kehamilan. sesudah itu, pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah 36 minggu.

1. Segera setelah lahir bayi tidak menangis, skor APGAR 1 menit 3, dan menit kelima 5. Dirawat di RS selama 10 hari karena susah bernafas.

3. Bagaimana interpretasi APGAR score?

1.Vigorous baby. Skor apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa2. Mild moderate asphyxia (asfiksia sedang). Skor apgar 4-6. Pada pemeriksaan fisis akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atai baik, sianosis, refleks iritabilitas tidak ada.3. A. Asfiksia berat. Skor apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisis ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.B. asfiksia berat dengan henti jantung. Dimaksudkan dengan henti jantung ialah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, dan bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisis lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat.

3. Bagaimana tindakan yang dilakukan jika bayi lahir tidak menangis? Dilakukan resusitasi BBL (neonatus) >> prosedur yang diaplikasikan pada BBL yang tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.

3. Apa etiologi dan patofisiologi dari bayi sulit bernapas? Jawab:1. Hipoksia, bila berlangsung lama dapat mengakibatkan gangguan pada organ vital seperti otak, paru, jantng dan ginjal2. Asidosis metabolic (hipoglikemis, hipotermia)3. Problem hematologic misalnya: anemia, polisitemiaAkibat dari salah satu komplikasi tersebut dapat menimbulkan kerusakan permanen otak sehingga akan menyebabkan gangguan perkembangan neurologis yang akan berujung mengalami gangguan tumbuh kembang anak.Dalam buku Nelson juga menyatakan bahwa Asfiksia lahir merupakan penyebab CP yang tidak lazim.

EtiologiJawab:1. Obstruksi jalan napas (obstruksi koanae, edema nasalis, makroglosi, struma congenital, hemangioma)2. Gangguan pada trachea (trakheomalasia, stenosis trachea)3. Penyebab pulmonal (aspirasi mekonium, RDS, ateleksis, TTN, kelainan congenital, pneumonia)4. Penyebab non pulmonal (gagal jantung kongesif, depresi neonatal, syok, hipotermia, bayi dari ibu dengan DM)

3. Bagaimana hubungan riwayat asfiksia dan perkembangan bayi pada kasus ini? Penyebab utama kematian pada minggu pertama kehidupan adalah komplikasi kehamilan dan persalinan seperti asfiksia, sepsis dan komplikasi berat lahir rendah.Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transport O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2. Perubahan pertukaran gas dan transport oksigen selama kehamilan dan persalinan akan mempengaruhi oksigenasi selsel tubuh yang selanjutnya dapat mengakibatkan gangguan fungsi sel. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.Diperkirakan 1 juta anak yang bertahan setelah mengalami asfiksia saat lahir kini hidup dengan morbiditas jangka panjang seperti cerebral palsy, retardasi mental dan gangguan belajar. Asfiksia neonatorum adalah kegawat daruratan bayi baru lahir berupa depresi pernapasan yang berlanjut sehingga menimbulkan berbagai komplikasi.

1. Pemeriksaan Fisik : 4. Berat badan 6,2 kg, panjang bdan 68 cm, lingkaran kepala 38 cm. Tidak ada gambaran dismorfik.0. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan antropometri berdasarkan grafik WHO? Jawab : BB 6,2 kg Pada saat lahir berat Bram 2.400 kg, sedangkan pada usia ke 8 bulan , harusnya terjadi kenaikan berat badan sekitar 350-450 g/bulan, sehingga seharusnya berat badan Bram sekitar 8 kg. Sehingga pada kasus ini, berat badan Bram kurang dari normal. PB 68 cm normal Grafik WHOBB/U = antara garis median z-score dan -2SD, sehingga interpretasinya masih normalPB/U = pada grafik berada antara garis median z-score dan +2SD. Sehingga interpretasinya adalah normal.Untuk BB/TB = Pada grafik terletak dibawah -3 SD sehingga interpretasinya adalah severely wasted. Grafik CDCLingkar kepala:< persentil 5 interpretasi mikrosepaliLK 38 cm mikrocephali Tidak ada gambaran dismorfik normal

0. Bagaimana status gizi pasien? Secara AntropometrisBB : 6,2 kgUmur : 8 bulanTB : 68 cmLK : 38 cm

Z score antara -2 sampai -3 : gizi kurang

Z score antara 0 sampai -2 : gizi baik

Z score antara -2 sampai -3 : gizi kurang

Z score antara di bawah -3 : mikrosefali

4. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol. 1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan?

Anak sadar normal kontak mata baik normal mau melihat tapi tidak mau tersenyum kepada pemeriksa gangguan social dan kemandirian Menoleh katika dipanggil namanya dengan keras gangguan auditori Tidak terdapat gerakan yang tidak terkontrol normal

1. Apa saja kemungkinan kelainan yang diderita yang menyebabkan keluhan seperti pada kasus?

Riwayat dan pemeriksaan fisik menyeluruh harus menyisihkan gangguan SSS progresif, termasuk penyakit degeneratif, tumor medulla spinalis, atau distrofia muskularis. Tergantung pada keparahan dan sifat kelainan neurologis, EEG dasar dan CT scan mungkin terindikasi untuk menentukan lokasi dan luas struktural atau malformasi kongenital yang terkait. Pemeriksaan tambahan dapat mencakup uji pendengaran dan fungsi penglihatan. Karena CP biasanya disertai dengan spektrum kelainan perkembangan yang luas, pendekatan multidisipliner adalah paling membantu dalam penilaian dan manajemen anak demikian.Untuk menegakkan CP, minimal 4 dari 6:PPosturingOOropharyngeal problemSSrabismusTTonusEEvolution maldevelopmentRReflex

4. Pada posisi ditengkurapkan dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik.2. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan?

Hasil Pemeriksaan FisikKeadaan NormalInterpretasi Pemeriksaan Fisik

Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik Normalnya keadaan tersebut sudah terjadi pada usia 3-6 bulan. Pada usia 8 bulan sudah dapat duduk sendiri, belajar berdiri, dan merangkak meraih mainan atau mendekati orang Adanya gangguan atau keterlambatan perkembangan motorik kasarmenyingkirkan adanya muscular dystrophy (lumpuh generalisata)

4. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat, refleks Babinsky (+).3. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal hasil pemeriksaan?

Hasil Pemeriksaan FisikKeadaan NormalInterpretasi Pemeriksaan Fisik

Reflex moro dan menggenggam masih ditemukan Reflex moro dan Refleks menggenggam dijumpai sejak lahir dan menghilang setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan Menunjukkan adanya gangguan atau kerusakan pada SSP (korteks motorik, tractus piramidalis, nervus kranialis, dll) dan gangguan proses mielinisasi.Biasanya dijumpai pada penderita cerebral palsy

Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3

3 = dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi tidak dapat menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan pemeriksa Menunjukkan adanya kelemahan otot pada keempat ekstremitas quadriplegia menunjukkan gejala jenis CP yang terjadi yaitu CP quadriplegia tipe spastic

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk

Lengan dan tungkai tidak susah ditekukTerjadinya spastisitas (hipertonia) pada otot-otot ekstremitas menunjukkan adanya lesi di Upper Motor Neuron (UMN)

Menunjukkan gejala spastic sentral jenis CP yang terjadi yaitu CP quadriplegia tipe spastic

Refleks tendon meningkatRefleks tendon tidak meningkat Terjadinya Hiperreflexia menunjukkan adanya lesi di Upper Motor Neuron (UMN)

Menunjukkan gejala spastic sentral jenis CP yang terjadi yaitu CP quadriplegia tipe spastic

Releks Babinsky (+)Refleks Babinsky normal timbul pada bayi sampai usia 18 bulan dan menghilang setelah usia 18 bulan. Bila masih ada pada umur 2-2,5 tahun menunjukkan adanya lesi piramidalNormal, tetapi pada kasus ini telah tejadi kerusakan atau lesi pada piramidal sehingga mungkin timbulnya refleks babinsky pada kasus ini semakin nyata, maka refleks babinsky pada kasus ini dapat berarti patologis akibat kerusakan piramidalis (lesi UMN) .

Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kakiTidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kakiNormalBelum terjadi kontraktur sendiMenghilangkan DD adanya gangguan otot dan tulang

3. Bagaimana cara pemeriksaan neurologi pada bayi?

Refleks moro timbul akibat dari rangsangan yang mendadak.Caranya: bayi dibaringkan terlentang, kemudian diposisikan setengah duduk dan disanggah oleh kedua telapak tangan pemeriksa, secara tiba-tiba tapi hati-hati kepala bayi dijatuhkan 30-45 (merubah posisi badan anak secara mendadak)Refleks moro juga dapat ditimbulkan denngan menimbulkan suara keras secara mendadak ataupun dengan menepuk tempat tidur bayi secara mendadak. Refleks moro positif bila terjadi abduksi-ekstensi ke keempat ekstremitas dan pengembangan jari-jari, kecuali pada falang distaljari telunjuk dan ibu jari yang dalam keadaan fleksi. Gerakan itu segeri diikuti oleh adduksi-fleksi ke empat ekstremitas.Refleks moro menghilang setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan.

Cara pemeriksaan reflex menggenggamJawab:Bayi ditidurkan dalam posisi supinasi, kepala menghadap kedepan dan tangan dalam keadaan setengah fleksi. Dengan menggunakan jari telunjuk pemeriksa menyentuh sisi luar tangan menuju bagian tengah telapak tangan secara cepat dan hati-hati sambil menekan permukaan telapak tangan. Positif apabila didapatkan fleksi seluruh jari (menggenggam jari pemeriksa)(Darto Saharso.2005. Pemeriksaan Neurologis Pada Bayi dan Anak)

Cara pemeriksaan reflex tendonJawab:Memeriksa reflek kedalaman tendon Reflek fisiologis a. Reflek bisep: Posisi: dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku b. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku c. Reflek brachiradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. Respons: flexi pada lengan bawah, supinasi pada siku dan tangan d. Reflek patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris e. Reflek achiles Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon: plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius. (Faqih Ruhyanudin. 2011)

Cara pemeriksaan reflex babinskiJawab: Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya. Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior Respon: posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya. (Faqih Ruhyanudin. 2011)

4. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki.4. Apa makna klinis tidak ada kelainan anatomi pada ekstremitas?

Kasus Cerebral Palsy yang beratdapat muncul ketika anak berusia beberapa bulan. Gejala berupa kekakuan tubuh, perubahan bentuk lengan dan tungkai. Gejala lain berupa kecerdasan di bawah normal, keterbelakangan mental, kejang, gangguan menghisap atau makan, pernafasan tidak teratur, gangguan bicara, gangguan penglihatan, gangguan persendian.Pernyataan dalam kasus diatas menunjukkan bahwa CP yang diderita oleh Bram belum sampai terjadinya perubahan anatomi pada ekstremitasnya. Orangtua harus didik bagaimana menangani anaknya pada aktivitas sehari-hari seperti makan, menggendong, memakai pakaian, mandi, dan bermain-main dengan cara yang akan membatasi pengaruh tonus otot abnormal dan mencegah perkembangan kontraktur, terutama tendo Achilles.

1. Template1. Pendekatan Diagnosis Jawab: Terdapat kriteria untuk menegakkan diagnosis CP, yaitu dengan membagi kelainan motorik atas 6 katagori:1. Posture and movement pattern. 2. Oral motor pattern. 3. Strabismus. 4. Tone of muscle. 5. Evaluation of postural reactions and landmarks. 6. Reflexes Deep tendon, infantile and plantar.Menurut Levine disimpulkan bahwa:Diagnosis CP dapat ditegakkan, jika minimum terdapat 4 abnormalitas dari 6 katagori di atas. Dengan kriteria diatas dapat dibedakan apakah ini CP atau bukan. Apabila terdapat hanya 1 katagori kelainan motorik diatas, bukan suatu diagnostik, hanya kecurigaan CP. (sumber: soetjiningsih 2014)

1. Diagnosis Banding Jawab: CP tipe spasticCP tipe diskineticCP tipe ataxickasus

Jenis kelaminLk>PrLk>PrLk>PrLk

Motorik kasar (tengkurap)Terlambat dan statisTerlambat dan statisTerlambat dan statisUsia 8 bulan belum bisa

Anak pertama>>> 62,5%>>> 62,5%>>> 62,5%Anak kelima

Usia Ibu>40th>40th>40th36 tahun

Persalinan spontan87,5%87,5%87,5%+

Usia kehamilan75% aterm/preterm75% aterm/preterm75% aterm/pretermAterm

ANC FRFRFRANC 3 kali

Tidak langsung menangis>>+>>+>>+Langsung menangis

Apgar ScoreAsfiksia beratAsfiksia beratAsfiksia beratAsfiksia ringan

BBLBBLRBBLRBBLRBBLR

Motorik halus (makan biscuit sendiri, meraih benda, terlambatterlambatterlambat+

Bicara dan bahasaResiko bertambah pada quadriplegisBiasa terjadi karena otot orofaring terkenanormalBelum bisa mengoceh

BB>>malnutrisi>>malnutrisi>>malnutrisiKEP

Oromotor terganggutergangguterganggu+

mikrocephali+pada QuadriplegiaJarang karena kognitifnya jarang kena++

Gerak yang tidak terkontrol_+__

Reflex primitive (Moro, menggenggam, tendon meningkat++++

Kekuatan kedua lengan dan tungkaimenurunmenurunmenurunKekuatan 3 (menurun)

Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk+__+

1. Diagnosis Kerja Jawab :Bram, laki-laki, usia 8 bulan mengalami gangguan perkembangan motorik kasar, motorik halus, sosialisasi dan kemandirian, serta bahasa dan bicara akibat cerebral palsy quadriplegia tipe spastic + microcephali + gizi buruk et causa asfiksia neonatorum.

1. Epidemiologi Jawab :Cerebral palsy merupakan penyebab kecatatan tersering pada anak. Prevalensi CP bervariasi, pada umumnya banyak peneliti mendapatkan sekitar 2,0/1000 anak usia sekolah. Didapatkan adanya kecenderungan peningkatan prevalensi pada dua dekade terakhir. Hal ini disebabkan kemajuan penanganan obstetri dan perinatal, sehingga terdapat peningkatan bayi immatur, berat lahir rendah dan bayi prematur dengan komplikasi yang bertahan hidup. Insiden bervariasi antara 2-2,5/1000 bayi lahir hidup. Di USA perkiraan prevalensi pada yang sedang atau berat antara 1,5-2,5/1000 kelahiran, kurang lebih mengenai 1.000.000 orang.

Kecenderungan peningkatan prevalensi pada kongenital CP dari 1,7 menjadi 2,0/1000 kelahiran hidup pada periode 1975-1991. Peningkatan ini akibat sedikit peningkatan kasus CP pada bayi dengan berat badan normal. Hal ini diduga akibat metode diagnostik yang berbeda dalam kurun waktu tersebut. Peneliti lain mendapatkan prevalensi CP 2,1/1000 neonatus yang bertahan hidup. Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr sampai 78,1 pada bayi dengan berat lahir 60 mg/hari (Hendy dan Soetjiningsih, 2013) Diazepam (golongan Benzodiazepine) untuk memicu relaksasi otot Dosisnya 0,8-0,12 mg/kg PO (Hendy dan Soetjiningsih, 2013)Botox cara kerjanya: memblok asetilkolin di neuromuskular junction 12 U/kg, max 400U, masing-masing otot kecil menerima 1-2 U/kg dan otot besar 4-6 U/kg, injeksi

c. Terapi melalui pembedahan ortopediBanyak hal yang dapat dibantu dengan bedah ortopedi, misalnya tendon yang memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan lainlain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari tindakan bedah ini adalah untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi.

d. Fisioterapi Teknik tradisionalLatihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver. Motor function training dengan menggunakan sistem khusus yang umumnya dikelompokkan sebagai neuromuskular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks di dalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulangulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.Contohnya adalah teknik dari : Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-Vos.

e. Terapi OkupasiTerutama untuk latihan melakukan aktifitas seharihari, evaluasi penggunaan alatalat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktifitas bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

f. OrtotikDengan menggunakan brace dan bidai (splint), tongkat ketiak, tripod, walker, kursi roda dan lainlain. Masih ada pro dan kontra untuk program bracing ini. Secara umum program bracing ini bertujuan : Untuk stabilitas, terutama bracing untuk tungkai dan tubuh Mencegah kontraktur Mencegah kembalinya deformitas setelah operasi Agar tangan lebih berfungsig.

g. Terapi WicaraAngka kejadian gangguan bicara pada penderita ini diperkirakan berkisar antara 30 % - 70 %. Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia dan bentuk campuran. Terapi wicara dilakukan oleh terapis wicara.

2. Aspek Non Medisa. PendidikanMengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (Sekolah Luar Biasa).

b. PekerjaanTujuan yang ideal dari suatu rehabilitasi adalah agar penderita dapat bekerja produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya. Mengingat kecacatannya, seringkali tujuan tersebut sulit tercapai. Tetapi meskipun dari segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap diperlukan, agar menimbulkan harga diri bagi penderita CP.

c. Problem sosialBila terdapat masalah sosial, diperlukan pekerja sosial untuk membantu menyelesaikannya.

d. Konseling keluarga

e. LainlainHalhal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitasaktifitas kemasyarakatan perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

1. Pemeriksaan Penunjang Jawab : Untuk mendiagnosis CP disamping berdasarkan anamnesis yang teliti, gejalagejala klinis, juga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya.(Soetjiningsih, 1995) Berikut adalah beberapa tes yang digunakan untuk mendiagnosis CP:1. Elektroensefalogram (EEG) EEG dapat dilakukan dari usia bayi sampai dewasa. Merupakan salah satu pemeriksaan penting pada pasien dengan kelainan susunan saraf pusat. Alat ini bekerja dengan prinsip mencatat aktivitas elektrik di dalam otak, terutama pada bagian korteks (lapisan luar otak yang tebal). Dengan pemeriksaan ini, aktifitas sel-sel saraf otak di korteks yang fungsinya untuk kegiatan sehari-hari, seperti tidur, istirahat dan lain-lain, dapat direkam. Pada infeksi susunan saraf pusat seperti meningitis, ensefalitis, pemeriksaan EEG perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan, misalnya terjadi kejang yang tersembunyi atau adanya bagian otak yang terganggu. (Anonim, 2004)2. Elektromiografi (EMG) dan Nerve Conduction Velocity (NCV) Alat ini sangat berguna untuk membuktikan dugaan adanya kerusakan pada otot atau syaraf. NCV digunakan terlebih dahulu sebelum EMG, dan digunakan untuk mengukur kecepatan saat dimana sarafsaraf mentransmisikan sinyal. Selama pemeriksaan NCV, elektroda ditempelkan pada kulit yang dilalui syaraf yang spesifik untuk suatu otot atau sekelompok otot. Prinsip kerja NCV adalah memberikan stimulus elektrik yang dihantarkan melalui elektrode, kemudian respon dari otot dideteksi, diolah dan ditampilkan. Kekuatan dari sinyal yang diberikan juga dihitung. Kondisi neurologis dapat menyebabkan NCV melambat atau menjadi lebih lambat pada salah satu sisi tubuh. EMG mengukur impulse dari saraf dalam otot. Elektrode kecil diletakkan dalam otot pada lengan dan kaki dan respon elektronik diamati dengan menggunakan suatu alat yang menampilkan gerakan suatu arus listrik (oscilloscope). Alat ini mendeteksi bagaimana otot bekerja. 3. Tes Laboratorium a. Analisis kromosom Analisis kromosom dapat menunjukkan identifikasi suatu anomali genetik (contohnya Downs Syndrome) ketika anomali tersebut muncul pada sistem organ. b. Tes fungsi tiroid Tes fungsi tiroid dapat menunjukkan kadar hormon tiroid yang rendah yang dapat menyebabkan beberapa cacat bawaan dan retardasi mental berat. c. Tes kadar ammonia dalam darah Kadar ammonia yang tinggi di dalam darah (hyperammonemia) bersifat toksik terhadap sistem saraf pusat (seperti otak dan sumsum tulang belakang). Defisiensi beberapa enzim menyebabkan kerusakan asam amino yang menimbulkan hyperammonemia. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan liver atau kelainan metabolisme bawaan. 4. Imaging test Tes gambar sangat membantu dalam mendiagnosa hidrosefalus, abnormalitas struktural dan tumor. Informasi yang diberikan dapat membantu dokter memeriksa prognosis jangka panjang seorang anak. a. Magnetic Resonance Imaging atau MRI MRI menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk menciptakan gambar dari struktur internal otak. Studi ini dilakukan pada anakanak yang lebih tua. MRI dapat mendefinisikan abnormalitas dari white matter dan korteks motorik lebih jelas daripada metodemetode lainnya. b. CT scan Teknik ini merupakan gabungan sinar X dan teknologi komputer, menghasilkan suatu gambar yang memperlihatkan setiap bagian tubuh secara terinci termasuk tulang, otot, lemak dan organ-organ tubuh. Suatu computed tomography scan dapat menunjukkan malformasi bawaan, hemorrhage dan PVL pada bayi. c. Ultrasound Ultrasound menggunakan echo dari gelombang suara yang dipantulkan ke dalam tubuh untuk membentuk suatu gambar yang disebut sonogram. Alat ini seringkali digunakan pada bayi sebelum tulang tengkorak mengalami pengerasan dan menutup untuk mendeteksi kista dan struktur otak yang abnormal. (Anonim, 2004).a. Tes BERA

1. Komplikasi Jawab :a. Control neurologis abnormalb. Sensasi dan persepsi abnormalc. Gangguan gastrointestinal (missal:muntah, konstipasi, atau obstruksi usus)d. Abnormalitas pendengaran dan penglihatane. Fungsi oral-motor tergangguf. Massa tulang berkurang signifikan pada dewasa dan anak-anak yang tidak dirawatg. Kesehatan mentalh. Kejangi. Kontraktur dan spastisitasj. Inkontinensia urink. Retardasi mentall. Masalah pendengaranm. Malnutrisin. Gagal tumbuho. Isolasi socialp. Osteoporosisq. Dysphagia (Hendy & Soetjiningsih, 2013: hal 541-542)

1. Pencegahan dan Edukasi

1) Hindari pernikahan pada usia< 20 tahun atau > 35 tahun yang merupaka faktor resiko bayi prematur dan hipoksia.2) Sebelum mengandung, ibu harus menjaga kondisi tubuh dan mengelola gangguan kesehatan dengan baik .3) Saat ibu mengandung, ibu melakukan kontrol rutin dan melakukan perawatan kesehatan dengan baik sesuai dengan anjuran dokter kandungan.4) Mengontrol diabetes, anemia, hypertension, seizures, and nutritional deficiencies selama mengandung dapat mencegah beberapa kelahiran prematur yang dalam beberapa kasus dapat mengakibatkan CP.5) Setelah bayi dilahirkan, orang tua mengurangi resiko untuk kerusakan otak seperti tidak menggoncang-goncangkan bayi dan menjaga keamanan bayi saat dalam kendaraan.6) Selalu peduli/waspada dengan keadaan di rumah.7) Memberikan imunisasi tepat waktu untuk melawan infeksi yang serius.

Pencegahan :Sebagian besar kasus CP tidak dapat dicegah tapi jika hamil maka berikut langkah-langkah utnutk meminimalkan kemungkinan komplikasi kehamilan : pastikan diimunisasi. Imunisasi terhadap penyakit seperti rubella dapat mencegah infeksi yang dapat menyebabkan kerusakan otak janin. Jaga diri. Semakin sehat menuju kehamilan, semakin kecil kemungkinan akan mengalami infeksi yang dapat mengakibatkan cerebral palsy Carilah perawatan awal dan berkesinambungan pralahir. Rutin melakukan kunjungan ke dokter/ bidan selama kehamilan untuk mengurangi resiko kesehatan seperti mencegah kelahiran prematur, berat lahir rendah, dan infeksi.

1. Prognosis Jawab : Quo Ad fungsionam : dubiaQuo Ad Vitam : bonam

1. KDU Cerebral palsy : KDU 2

2.4 Hipotesis

Bram, bayi laki laki usia 8 bulan, mengalami keterlambatan perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa, dan psikososial, diduga karena GDD (Global Delayed Development)et causa Cerebral Palsy tipe spastik quadriplegia.

2.5 Kerangka Konsep

Factor risikoMultiparaUsia EkstrimBBLRANC tidak lengkap

Respiratory distress syndrome

Cerebral Palsy Quadriplegia tipe spastic

Gangguan perkembangan

Social-kemandirianMau melihat tapi tidak mau tersenyumMotorik kasarBelum bisa tengkurapBelum bisa makan biscuit sendiriMotorik halusBelum bisa meraih bendaGangguan oromotor

Bahasa dan bicaraBelum bisa mengoceh

2.6 Sintesis1. Tumbuh Kembang AnakA. Ciri-ciri dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang AnakProses tumbuh kembang anak mempunyai beberapa ciri-ciri yang saling berkaitan. Ciri-ciri tersebut adalah sebagai berikut: a. Perkembangan menimbulkan perubahan. Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan.Setiap pertumbuhan disertai dengan perubahan fungsi. Misalnya perkembangan intelegensia pada seorang anak akan menyertai pertumbuhan otak dan serabut saraf. b. Pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal menentukan perkembangan selanjutnya. Setiap anak tidak akan bisa melewati satu tahap perkembangan sebelum ia melewati tahapan sebelumnya. Sebagai contoh, seorang anak tidak akan bisa berjalan sebelum ia bisa berdiri. Seorang anak tidak akan bisa berdiri jika pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang terkait dengan fungsi berdiri anak terhambat. Karena itu perkembangan awal ini merupakan masa kritis karena akan menentukan perkembangan selanjutnya.c. Pertumbuhan dan perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda.Sebagaimana pertumbuhan, perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda-beda, baik dalam pertumbuhan fisik maupun perkembangan fungsi organ dan perkembangan pada masing-masing anak.d. Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan.Pada saat pertumbuhan berlangsung cepat, perkembangan pun demikian, terjadi peningkatan mental, memori, daya nalar, asosiasi dan lain-lain.Anak sehat, bertambah umur, bertambah berat dan tinggi badannya serta bertambah kepandaiannya.e. Perkembangan mempunyai pola yang tetap.Perkembangan fungsi organ tubuh terjadi menurut dua hukum yang tetap, yaitu: i. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah kepala, kemudian menuju ke arah kaudal/anggota tubuh (pola sefalokaudal).ii. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah proksimal (gerak kasar) lalu berkembang ke bagian distal seperti jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak halus (pola proksimodistal).f. Perkembangan memiliki tahap yang berurutan.Tahap perkembangan seorang anak mengikuti pola yang teratur dan berurutan.Tahap-tahap tersebut tidak bisa terjadi terbalik, misalnya anak terlebih dahulu mampu membuat lingkaran sebelum mampu membuat gambar kotak, anak mampu berdiri sebelum berjalan dan sebagainya.

Proses tumbuh kembang anak juga mempunyai prinsip-prinsip yang saling berkaitan. Prinsip-prinsip tersebut adalah sebagai berikut: a. Perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar. Kematangan merupakan proses intrinsik yang terjadi dengan sendirinya, sesuai dengan potensi yang ada pada individu. Belajar merupakan perkembangan yang berasal dari latihan dan usaha.Melalui belajar, anak memperoleh kemampuan menggunakan sumber yang diwariskan dan potensi yang dimiliki anak.b. Pola perkembangan dapat diramalkan. Terdapat persamaan pola perkembangan bagi semua anak.Dengan demikian perkembangan seorang anak dapat diramalkan.Perkembangan berlangsung dari tahapan umum ke tahapan spesifik, dan terjadi berkesinambungan.

B. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Tumbuh Kembang Anak.Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan perkembangan normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Adapun faktor-faktor tersebut antara lain: a. Faktor dalam (internal) yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Ras/etnik atau bangsa. Anak yang dilahirkan dari ras/bangsa Amerika, maka ia tidak memiliki faktor herediter ras/bangsa Indonesia atau sebaliknya. Keluarga. Ada kecenderungan keluarga yang memiliki postur tubuh tinggi, pendek, gemuk atau kurus. Umur. Kecepatan pertumbuhan yang pesat adalah pada masa prenatal, tahun pertama kehidupan dan masa remaja. Jenis kelamin. Fungsi reproduksi pada anak perempuan berkembang lebih cepat daripada laki-laki. Tetapi setelah melewati masa pubertas, pertumbuhan anak laki-laki akan lebih cepat. Genetik. Genetik (heredokonstitusional) adalah bawaan anak yaitu potensi anak yang akan menjadi ciri khasnya. Ada beberapa kelainan genetik yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak seperti kerdil. Kelainan kromosom. Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan pertumbuhan seperti pada sindroma Downs dan sindroma Turners.b. Faktor luar (eksternal) - Prenatal Gizi. Nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester akhir kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan janin. Mekanis. Posisi fetus yang abnormal bisa menyebabkan kelainan kongenital seperti club foot. Toksin/zat kimia. Beberapa obat-obatan seperti Aminopterin, Thalidomid dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti palatoskisis. Endokrin. Diabetes melitus dapat menyebabkan makrosomia, kardiomegali, hiperplasia adrenal. Radiasi. Paparan radium dan sinar Rontgen dapat mengakibatkan kelainan pada janin seperti mikrosefali, spina bifida, retardasi mental dan deformitas anggota gerak, kelainan kongential mata, kelainan jantung. Infeksi pada trimester pertama dan kedua oleh TORCH (Toksoplasma, Rubella, Sitomegalo virus, Herpes simpleks) dapat menyebabkan kelainan pada janin: katarak, bisu tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan jantung kongenital. Kelainan imunologi. Eritobaltosis fetalis timbul atas dasar perbedaan golongan darah antara janin dan ibu sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah janin, kemudian melalui plasenta masuk dalam peredaran darah janin dan akan menyebabkan hemolisis yang selanjutnya mengakibatkan hiperbilirubinemia dan Kern icterus akan menyebabkan kerusakan jaringan otak. Anoksia embrio yang disebabkan oleh gangguan fungsi plasenta menyebabkan pertumbuhan terganggu. Psikologi Ibu. Kehamilan yang tidak diinginkan, perlakuan salah/kekerasan mental pada ibu hamil dan lain-lain.c. Faktor PersalinanKomplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak.d. Faktor Pascasalin Gizi. Untuk tumbuh kembang bayi, diperlukan zat makanan yang adekuat. Penyakit kronis/ kelainan kongenital. Tuberkulosis, anemia, kelainan jantung bawaan mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani. Lingkungan fisis dan kimia. Lingkungan sering disebut melieu adalah tempat anak tersebut hidup yang berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak (provider). Sanitasi lingkungan yang kurang baik, kurangnya sinar matahari, paparan sinar radioaktif, zat kimia tertentu (Pb, Mercuri, rokok, dll) mempunyai dampak yang negatif terhadap pertumbuhan anak. Psikologis. Hubungan anak dengan orang sekitarnya. Seorang anak yang tidak dikehendaki oleh orang tuanya atau anak yang selalu merasa tertekan, akan mengalami hambatan di dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Endokrin. Gangguan hormon, misalnya pada penyakit hipotiroid akan menyebabkan anak mengalami hambatan pertumbuhan. Sosio-ekonomi. Kemiskinan selalu berkaitan dengan kekurangan makanan, kesehatan lingkungan yang jelek dan ketidaktahuan, akan menghambat pertumbuhan anak. Lingkungan pengasuhan. Pada lingkungan pengasuhan, interaksi ibu-anak sangat mempengaruhi tumbuh kembang anak. Stimulasi. Perkembangan memerlukan rangsangan/stimulasi khususnya dalam keluarga, misalnya penyediaan alat mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan anggota keluarga lain terhadap kegiatan anak. Obat-obatan. Pemakaian kortikosteroid jangka lama akan menghambat pertumbuhan, demikian halnya dengan pemakaian obat perangsang terhadap susunan saraf yang menyebabkan terhambatnya produksi hormon pertumbuhan.

C. Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau.a. Gerak kasar atau motorik kasar adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya.b. Gerak halus atau motorik halus adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit, menulis, dan sebagainya. c. Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah dan sebagainya.d. Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan selesai bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya.

D. Periode Tumbuh Kembang AnakTumbuh-Kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan dan berkesinambungan yang dimulai sejak konsepsi sampai dewasa.Tumbuh kembang anak terbagi dalam beberapa periode. Berdasarkan beberapa kepustakaan, maka periode tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut:a. Masa prenatal atau masa intra uterin (masa janin dalam kandungan).Masa ini dibagi menjadi 3 periode, yaitu :i. Masa zigot/mudigah, sejak saat konsepsi sampai umur kehamilan 2 minggu. ii. Masa embrio, sejak umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu.Ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu organisme, terjadi diferensiasi yang berlangsung dengan cepat, terbentuk sistem organ dalam tubuh.iii. Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir kehamilan.Masa ini terdiri dari 2 periode yaitu: Masa fetus dini yaitu sejak umur kehamilan 9 minggu sampai trimester ke-2 kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan pertumbuhan, pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah terbentuk serta mulai berfungsi. Masa fetus lanjut yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi-fungsi. Terjadi transfer Imunoglobin G (Ig G) dari darah ibu melalui plasenta. Akumulasi aasam lemak esensial seri Omega 3 (Docosa Hexanic Acid) dan Omega 6 (Arachidonic Acid) pada otak dan retina. Periode yang paling penting dalam masa prenatal adalah trimester pertama kehamilan. Pada periode ini pertumbuhan otak janin sangat peka terhadap pengaruh lingkungan janin. Gizi kurang pada ibu hamil, infeksi, merokok dan asap rokok, minuman beralkohol, obat-obat, bahan-bahan toksik, pola asuh, depresi berat, faktor psikologis seperti kekerasan terhadap ibu hamil, dapat menimbulkan pengaruh buruk bagi pertumbuhan janin dan kehamilan. Pada setiap ibu hamil, dianjurkan untuk selalu memperhatikan gerakan janin setelah kehamilan 5 bulan.Agar janin dalam kandungan tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat, maka selama masa intra uterin, seorang ibu diharapkan: Menjaga kesehatannya dengan baik. Selalu berada dalam lingkungan yang menyenangkan. Mendapat nutrisi yang sehat untuk janin yang dikandungnya. Memeriksa kesehatannya secara teratur ke sarana kesehatan. Memberi stimulasi dini terhadap janin. Tidak kekurangan kasih sayang dari suami dan keluarganya. Menghindari stres baik fisik maupun psikis. Tidak bekerja berat yang dapat membahayakan kondisi kehamilannya.

b. Masa bayi (infancy) umur 0 sampai 11 bulan.Masa ini dibagi menjadi 2 periode, yaitu :i. Masa neonatal, umur 0 sampai 28 hari. Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi perubahan sirkulasi darah, serta mulainya berfungsi organ-organ. Masa neonatal dibagi menjadi 2 periode: Masa neonatal dini, umur 0 - 7 hari. Masa neonatal lanjut, umur 8 - 28 hari.Hal yang paling penting agar bayi lahir tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat adalah: Bayi lahir ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih, di sarana kesehatan yang memadai. Untuk mengantisipasi risiko buruk pada bayi saat dilahirkan, jangan terlambat pergi ke sarana kesehatan bila dirasakan sudah saatnya untuk melahirkan. Saat melahirkan sebaiknya didampingi oleh keluarga yang dapat menenangkan perasaan ibu. Sambutlah kelahiran anak dengan perasaan penuh suka cita dan penuh rasa syukur. Lingkungan yang seperti ini sangat membantu jiwa ibu dan bayi yang dilahirkannya. Berikan ASI sesegera mungkin. Perhatikan refleks menghisap diperhatikan oleh karena berhubungan dengan masalah pemberian ASI.ii. Masa post (pasca) neonatal, umur 29 hari sampai 11 bulan. Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem saraf. Seorang bayi sangat bergantung pada orang tua dan keluarga sebagai unit pertama yang dikenalnya.Beruntunglah bayi yang mempunyai orang tua yang hidup rukun, bahagia dan memberikan yang terbaik untuk anak.Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal, mendapat pola asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin, sehingga dalam masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar.c. Masa anak dibawah lima tahun (anak balita, umur 12-59 bulan).Pada masa ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan dalam perkembangan motorik (gerak kasar dan gerak halus) serta fungsi ekskresi.Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah pada masa balita. Pertumbuhan dasar yang berlangsung pada masa balita akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya. Setelah lahir terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung; dan terjadi pertumbuhan serabut serabut syaraf dan cabang-cabangnya, sehingga terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah dan pengaturan hubungan-hubungan antar sel syaraf ini akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak, mulai dari kemampuan belajar berjalan, mengenal huruf, hingga bersosialisasi. Pada masa balita, perkembangan kemampuan bicara dan bahasa, kreativitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini, sehingga setiap kelainan/penyimpangan sekecil apapun apabila tidak dideteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan mengurangi kualitas sumber daya manusia.

E. PertumbuhanBerat badan, tinggi badan dan lingkar kepala berdasarkan kurva WHO 2005 untuk anak laki-lakiUsiaBeratTinggiLingkar Kepala

1 bulan3.3-6.0 kg51.0-57.5 cm34.5-39 cm

2 bulan4.3-7.2 kg54.5-62.5 cm36-41 cm

3 bulan5.1-8.0 kg57.5-65.0 cm37-43 cm

4 bulan5.7-8.6 kg60.0-68.0 cm38.5-44 cm

5 bulan6.0-9.2 kg62.0-70.0 cm40-45 cm

6 bulan6.4-9.7 kg63.5-72.5 cm40.5-46 cm

7 bulan6.8-10.2 kg65.0-73.5 cm41-47 cm

8 bulan7.0-10.6 kg66.5-75.0 cm42-48 cm

9 bulan7.2-10.6 kg68.0-76.0 cm42.5-48.5 cm

10 bulan7.4-11.3 kg69.0-78.0 cm43-49 cm

11 bulan7.6-11.6 kg70.0-79.0 cm43.5-49.5 cm

12 bulan7.8-11.8 kg71.0-80.5 cm45-50.5 cm

15 bulan8.4-12.7 kg74.5-84.0 cm45-50.5 cm

18 bulan8.9-13.5 kg77.3-88.5 cm45.5-51.5 cm

2 tahun9.9-15.0 kg81.5-93.0 cm46-52 cm

2.5 tahun10.7-16.7 kg85.5-98.0 cm47-52.5 cm

3 tahun11.4-18.0 kg89.0-103.0 cm48-53 cm

3.5 tahun12.2-19.5 kg97.5-107.0 cm48-53 cm

4 tahun12.9-20.9 kg95.5-111.0 cm48-53 cm

4.5 tahun13.6-22.3 kg98.0-114.0 cm48.5-53 cm

5 tahun14.3-23.8 kg101.0-119.0 cm48.5-53.5 cm

F. PerkembanganUsiaKeterampilan UtamaKerampilan Yang Akan DikuasaiKeterampilan Lebih Lanjut

1 bulanMengangkat kepala ketika berbaring tengkurapMerespon suara.Menatap wajahPandangan bayi untuk dapat mengikuti objek walaupun hanya beberapa saat.Mengeluarkan suara:oohdanaah Dapat melihat pola berwarna hitam-putihTersenyum, tertawaMenahan kepala pada 45 derajat.

2 bulanSuara:coodan gumamam Dapat mengikuti benda lebih lama Mulai memperhatikan tangannyaDapat mengangkat kepala dan menahannya untuk beberapa saat.Tersenyum, tertawaMenahan kepala pada posisi 45 derajatDapat membuat gerakan-gerakan yang lebih teratur (lebih halus)Dapat menegakkan kepala dan menahannya agak lamaKaki sudah cukup kuat untuk menahan beban ringanDapat mengangkat kepada dan bahu saat tidur dengan posisi tengkurap.

3 bulanDapat mengenali wajah dan wangi tubuh orang yang biasa dekat dengannya (ibu )Dapat mengangkat kepala dan menahannya dengan stabil.Visual: dapat mengikuti obyek yang bergerak.Dapat berteriak,nyerocos, dan tertawa kecil (terkekeh)Memainkan ludah menjadi gelembung (balon)Dapat mengenali suara orang-orang terdekat.Dapat melakukan minipush-up.Dapat berguling, dari tengkurap menjadi terlentangDapat berespon terhadap suara kerasDapat mengarahkan kedua tangan untuk memegang mainan.

4 bulanTersenyum, tertawaDapat mengangkat beban pada kakinyaTertawa kecil (terkekeh) bila Anda berbicara dengannyaDapat menggenggam mainanBerguling, dengan posisi dari belakang ke depanMeniru suara : baba, dadaTumbuh gigi pertamaMulai siap untuk makanan lunak selain ASI.

5 bulanDapat membedakan warna-warna dasar (mencolok)Mulai bermain dengan tangan dan kakinya.Dapat mengenali namanya, terutama bila dipanggilBerespon terhadap suara-suara baru yang datang padanyaDapat berguling dari tengkurap ke depan dan sebaliknya.Mulai dapat duduk sendiri beberapa saat.Mulai memasukkan benda-benda ke dalam mulutnya.Mulai muncul kecemasan akan perpisahan dengan orang terdekat (biasanya orangtua)

6 bulanDapat menoleh ke arah suara-suara baik benda maupun orang-orang di sekitarnya.Menirukan suara atau bunyi-bunyian.Berguling dari tengkurap ke terlentang dan sebaliknya.Sudah siap untuk makan makanan lunak (tidak ASI Ekslusif lagi).Dapat duduk sendiri tanpa sandaran.Senang memasukkan benda-benda ke mulutnya.Dapat memindahkan objek dari tangan satu ke tangan lainnya. (misal: dari tangan kiri ke tangan kanan).Dapat melambaikan tangan (lambaiangoodbye)Dapat berdiri dengan berpegangan pada benda-benda di sekitarnya.Dapat membenturkan dua objek (misalnya: mainannya saling dibenturkan)Mulai mengerti benda-benda yang dipegangnya.

8 bulanDapat berkata mama dan dada, kepada kedua orang tuanya (namun tidak spesific mama untuk ibu, dada untuk ayah).Dapatmemindahkan benda atau mainan dari tangan yang satu ke tangan yang lainnya.Berdiri dengan berpenganganMerangkakDapat menunjuk bendaMencari benda-benda yang disembunyikan.Belajar untuk berdiri sendiri.Dapat mengambil benda dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk (seperti menjepit).Mulai dapat mengekspresikan keinginannya dengan bahasa tubuh (misalnya meminta susu dengan menunjuk tempat susu).

9 bulanDapat berdiri dengan berpegangan.Mulai mengoceh.Mulai mengenali & mengetahui benda-benda disekitarnya.Mulai mengeksplorasi/ berjalan sambil berpegangan.Dapat minum dari gelas bertutup (sippy cup-gelas bertutup yang ujung tutupnya bercorong bolong-bolong seperti dot)Dapat makan dengan menggunakan tangannya sendiri.Dapat membeturkan dua benda yang ada ditangannya.Bermain ciluk baDapat mengatakan mama dan dada dengan tepat (mama kepada ibu dan dada ke ayah)

10 bulanMelambaikan tangan (goodbye)Mengambil benda dengan ibu jari dan telunjuk seperti menjepit (menjumput)Dapat merangkak dengan baik.Mengatakan mama dan dada dengan tepat.Dapat mengekspresikan keinginannya dengan gerakanDapat berdiri sendiri dalam beberapa saatDapat menaruh barang ke dalam tempat tertentu (misalnya kotak)

11 bulanMengatakan mama dan dada dengan tepat.Bermain ciluk baDapat berdiri sendiri untuk beberapa detik.Mengeksplorasi sekitarnyaMulai mengerti tidak dan instruksi singkat lainnya (misalnya ambil,itu)Mulai suka menaruh atau memindahkan benda ke dalam tempat tertentu (misalnya kotak)Mengatakan 1 kata lain selain mama dan dadaDapat membungkuk dari posisi berdiri.

12 bulanMeniru orang lainMenyatakan keinginan dengan gerakan tubuh (seperti menunjuk, menggeleng, mengangguk)Mulai berjalan beberapa langkahMengatakan 1 kata lain selain mama dan dadaBerjalan sendiriMembuat coretan dengan crayonMengatakan 2 kata lain selain mama dan dada

2. Serebral palsy

PENDAHULUANYang pertama kali memperkenalkan penyakit ini adalah William John Little (1843), yang menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia, sebagai akibat prematuritas atau afiksia neonatorum. Sir William Olser adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah cerebral palsy, sedangkan Sigmund Freud menyebutnya dengan istilah Infantile Cerebral Paralysis.Cerebral palsy berasal dari kata Cerebrum yang berarti otak dan palsy yang berarti kekakuan. Menurut Viola E. Cardwell, cerebral palsy adalah kekakuan yang disebabkan karena sebab-sebab yang terletak di dalam otak. American Academy of Cerebral Palsy (AACP) dalam Viola E.Cardwell menyatakan bahwa cerebral palsy adalah berbagai perubahan yang abnormal pada organ gerak atau fungsi motor sebagai akibat dari adanya kerusakan/cacat.Winthrop Phelp (Muslim, 1994) menjelaskan cerebral palsy sebagai suatu kelainan pada organ gerak tubuh yang ada hubungannya dengan kerusakan di otak yang bersifat menetap. Menurut Soeharso (1982), cerebral palsy merupakan suatu cacat yang sifatnya gangguan-gangguan atau kelainan-kelainan dari fungsi otot dan urat syaraf (neuromuscular disorder) dan disebabkan oleh karena sebab-sebab yang terletak di dalam otak. Ahli lain memaparkan bahwa Cerebral palsy merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu kelompok kondisi yang kronis yang berdampak pada pergerakan tubuh dan koordinasi otot, terjadi karena kerusakan pada satu atau lebih area khusus dalam otak. Cerebral menunjukkan otak dan palsy menunjukkan gangguan pergerakan atau postur tubuh.

DEFINISICerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi perkem- bangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral.1Cerebral palsy adalah suatu gangguan sikap, gerak dan tonus disebabkan perkembangan struktur otak yang abnormal atau lesi yang non progresif dari pada otak yang immature.

ETIOLOGIPenyebab cerebral palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu: 1) Pranatal :a. Malformasi kongenital. b. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). c. Radiasi. d. Tok gravidarum. e. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal). 2) Natal : A. Anoksialhipoksia. b. Perdarahan intra kranial. c. Trauma lahir. d. Prematuritas. e. gangguan plasentad. shock, infeksi3) Postnatal : a. Trauma kapitis. b. Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis. c. Kern icterusd. Epilepsy e. Malnutrisi f. Inflamasi imunologis

GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak yang mengalami kerusakan1) Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 2) Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 3) Ataksia Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 4) Kejang Dapat bersifat umum atau fokal. 5) Gangguan perkembangan mental Retardalasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan dikem- bangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

6) Mungkin didapat juga gangguan penglihatan (misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas.

7) Problem emosional terutama pada saat remaja

KLASIFIKASI Banyak klasifikasi yang diajukan oleh para ahli, tetapi pada kesempatan ini akan diajukan klasifikasi berdasarkan gambaran klinis dan derajat kemampuan fungsionil Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut: A. Berdasarkan gejala klinik utama (deficit neurologic system motorik)1) Tipe spastis atau piramidal. Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah : Hipertoni (fenomena pisau lipat). Hiperrefleksi yang djsertai klonus. Kecenderungan timbul kontraktur. Refleks patologis. Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut: Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat. Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak. Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

2) Tipe ekstrapiramidal Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia. Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperefleksi ringan, jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktunjarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis dan disantni. 3) Tipe campuran Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas,

B. Berdasarkan derajat keparahan fungsional, berat ringannya kecacatan penderita:1. C.P. ringan (10%)masih bias melakukan pekerjaan / aktifitas sehari hari sehingga tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus2. C.P. Sedang (30%)Aktifitas sangat terbatas sekali sehingga membutuhkan bermacam bentukk bantuan pendidikan, fisioterapi,alat brace dan lain lain3. C.P. Berat(60%)Penderita sama sekali tidak bisa melkaukan aktifitas fisik. Pada penderita ini sedikit sekali menunjukan kegunaan fisioterapi ataupun pendidikan yang diberikan. Sebaikamya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. PATOGENESIS Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3- 4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa meng- akibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventnkuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis lengkap tentang riwayat kehamilan, perinatal dan pascanatal, dan memperhatikan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. Juga pemeriksaan fisik lengkap dengan memperhatikan perkembangan motorik dan mental dan adanya refleks neonatus yang masih menetap. Pada bayi yang mempunyai risiko tinggi diperlukan pemeriksaan berulang kali, karena gejaladapat berubah, terutama pada bayi yang dengan hipotoni, yang menandakan perkembangan motorik yang terlambat; hampir semua cerebral palsy melalui fase hipotoni. Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan adalah foto polos kepala, pemeriksaan pungsi lumbal. Pemeriksaan EEG terutama pada pendenita yang memperlihatkan gejala motorik, seperti tetraparesis, hemiparesis, atau karena sering disertam kejang. Pemeriksaan ultrasonografi kepala atau CT Scan kepala dilakukan untuk mencoba mencani etiologi. Pemeriksaan psikologi untuk menentukan tingkat kemampuan intelektual yang akan menentukan cara pendidikan ke sekolah biasa atau sekolah luar biasa.

TATALAKSANA & REHABILITASIPerawatan pada anak CP memerlukan pengertian dan kerja sama yang baik dari pihak orang tua/keluarga penderita. Hal ini akan tercapai dengan baik jika diorganisasi terpadu pada satu pusat klinik khusus. Cerebral palsy yang dikelola tenaga tenaga dari pelbagai multidisipliner ( missal: dokter anka, neurologis, ahli bedah ortopedi, bedah saraf, THT, guru luar biasa).a. Obat obatan 1. Obat anti spastisitas Biasanya indikasi pembarian obat obatan anti spastisitas pada penderita C.P. karena : Spastisitas penderita sangat hebat yang disertai rasa nyeri sehingga mengganggu program rehabilitasi. Keadaan hiperefleksi yang sangant mengganggu fungsi motorik (misalnya: ada klonus kaki yang hebat) Kontraksi pleksi pada tungkai yang progresif. Spasitisitas penderita yang mempersulit perawatan.2. Obat psikotropik 3. Antikonvulsan b. Tindakan ortopedi Salah satu indikasi dilakukan tindakan ortopedi jika sudah terjadi deformitas akibat proses spasme otot atau telah terjadi kontraktur pada otot dan tendon. Dalam hal ini harus dipertimbangkan secara matang beberapa factor sebelum melakukan tindakan bedah. c. FisioterapiFisioterapi merupakan salah satu terapi dasar bagi penderita C.P fisioterapi yang cepat dilaksanakan pada penderita yang masih muda pada tahap dini manfaatnya jauh lebih nyata jika dibandingkan dengan penderita yang lebih lambat. Satu hal yang perlu ditekan kan pada orang tua didalam membantu pelaksanaan fisioterpi sang anak berada dirumah.Adapn jenis jenis nya adalah : Alat bantu: pada fisioterapi banyak sekali dijumpai jenis alat bantu yang bertujuan untuk melatih dan membangkitkan aktifitas reflektoris dan membantu melakukan aktifitas sehari hari. Occupational therapy Speech therapy Pendidikan luar biasa d. Factor social Rekreasi, sport dan kesenian Gizi yang baik Kesempatan memperoleh kerja e. Pendidikan Penderita cerebral palsy dididik sesuai dengan tingkat intelegensinya, disekolah luar biasa dan bila mungkin disekolah biasa bersama sama dengan anak yang normal. Mereka sebaiknya diperlakukan sama seperti anak yang normal yaitu pulang kerumah dengan kendaraan bersama sama sehingga mereka tidak mersa diasingkan hidup dalam suasana normal. Orang tua janganlah melindungi anak secara berlebihan.PROGNOSISDi negri yang telah maju misalnya inggris dan skandinvia terdapat 20-25% penderita cerebral palsy sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institute cerebral palsy. Prognosis penderita dengan gejaka motorik yang ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya, makin buruk prognosisnya.KESIMPULAN1. Cerebral palsy (CP) adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Gangguan neurologik ini menyebabkan cacat menetap.2. Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun faktor lainnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini dalam suatu keluarga, maka kemungkinan besar disebabkan faktor genetik. Waktu terjadinya kerusakan otak secara garis besar dapat dibagi menjadi : pada masa pranatal, perinatal dan postnatal.3. Terdapat bermacammacam klasifikasi CP, tergantung berdasarkan apa klasifikasi itu dibuat, yaitu berdasarkan gejala dan tanda neurologis, dan berdasarkan perkiraan tingkat keparahan dan kemampuan penderita untuk melakukan aktifitas normal.4. Untuk mendiagnosis CP disamping berdasarkan anamnesis yang teliti, gejalagejala klinis, juga diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya. 5. Perawatan pada anak CP memerlukan pengertian dan kerja sama yang baik dari pihak orang tua/keluarga penderita. Hal ini akan tercapai dengan baik jika diorganisasi terpadu pada satu pusat klinik khusus. Cerebral palsy yang dikelola tenaga tenaga dari pelbagai multidisipliner ( misal: dokter anak, neurologis, ahli bedah ortopedi, bedah saraf, THT, guru luar biasa)6. Di negara yang telah maju misalnya inggris dan skandinvia terdapat 20-25% penderita cerebral palsy sebagai buruh penuh dan 30-50% tinggal di institute cerebral palsy. Prognosis penderita dengan gejaka motorik yang ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya, makin buruk prognosisnya.

BAB 3PENUTUP

3.1 KesimpulanBram, laki-laki, usia 8 bulan mengalami gangguan perkembangan motorik kasar, motorik halus, sosialisasi dan kemandirian, serta bahasa dan bicara akibat cerebral palsy quadriplegia tipe spastic + microcephali + gizi buruk et causa asfiksia neonatorum.

DAFTAR PUSTAKA

Alinda Rubiati Wibowo & Deddy Ria Saputra. 2012. Prevalens dan Profil Klinis pada Anak Palsi Serebral Spastik dengan Epilepsi. Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUP Fatmawati, Jakarta. Diunduh dari URL: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/14-1-1.pdf. Tanggal 1 juli 2014.Anonim. 2002. Cerebral Palsy dalam Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Editor : Rusepno Hasan dan Husein Alatas. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Cetakan Kesepuluh (2002). Jakarta : Infomedika. Hal : 884-88.Faqih Ruhyanudin. 2011. Pemeriksaan Neurologis. Staff UMM. Malang. Diunduh dari URL: http://faqudin.staff.umm.ac.id. Tanggal 2 juli 2014.Hendy dan Soetjiningsih. 2013. Palsi Serebral. Dalam: Soethinigsih dan IG.N Gde Ranuh (Penyunting). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC Kosim, M. sholeh. Gangguan Napas pada Bayi Baru Lahir. Dalam: Kosim, M. Sholeh, Yunanto, Ari dkk. 2009. Buku Ajar Neonatologi, Ed. 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. Hal: 127-131Kosim Sholeh, dkk (Penyunting). 2009. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)Mathias Baaehr dan Michael Frotscher. 2010. Diagnosis Topik Neurologi Duus: anatomi, fisiologi, tanda, gejala. Ed. 4. Jakarta: EGCOka Lely AA & Soetjiningsih. 2000.Aspek Kognitif Dan Psikososial pada Anak Dengan Palsi Serebral. Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Diunduh dari URL: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/2-2-7.pdf. Tanggal 1 juli 2014.Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol. 1. Edisi 15. Jakarta: EGC

Soetjiningsih. Factor-Faktor yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 61-68 Soetjiningsih. Instrument Skrining dan Diagnosis Perkembangan Anak. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 179-181Soetjiningsih, dr. DSAK. 1995. Tumbuh Kembang Anak / oleh Soetjiningsih ; Editor IG.N. Gde Ranuh. Jakarta : ECG, 223 35.Soetjiningsih. 2013. Perkembangan Bahasa. Dalam: Soethinigsih dan IG.N Gde Ranuh (Penyunting). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGCSoetjiningsih. Perkembangan Bahasa. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 53Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan Motorik. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 30-33Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan Personal-Sosial. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 47Sugitha, Adnyana IGAN. Perkembangan kognitif. Dalam: Soetjiningsih & Ranuh Gde. 2013. Tumbuh Kembang Anak, Ed. 2. Jakarta: EGC. Hal: 21Sugitha Adnyana IGAN. 2013. Perkembangan Motorik. Dalam: Soethinigsih dan IG.N Gde Ranuh (Penyunting). Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC Utomo, AHP. 2013. Cerebral Palsy Tipe Spastic Diplegy Pada Anak Usian Dua Tahun. Jurnal Medula, 1 (4).

4