laporan progja mutu

8/16/2019 LAPORAN PROGJA MUTU

1/57

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO

LAPORAN

PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU

STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Jakarta, Juli 2012


2/57

BAB I

PENDAHULUAN

A Latar B!laka"#

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat ( RSPAD ) Gatot Soebroto Ditkesad telah

mencanangkan untuk menjadi rumah sakit (RS) berstandar internasional melalui

Akreditasi JCI pada akhir tahun !"#$ %ntuk mencapai tujuan tersebut& RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 'ang

sesuai dengan Standar Akreditasi JCI$ egiatan ini dilakukan di setiap unit kerja instalasi

terkait untuk mengukur kinerja pela'anan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk

mendukung pengambilan keputusan$

%ntuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien& rumah sakit RSPAD

menetapkan indikator rumah sakit 'ang sesuai dengan standar QUALITY

IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY (*PS) dari JCI$ +erdasarkan standar *PS #&

dapat diklasi,ikasikann'a indikator rumah sakit sebagai berikut - "" indikator klinik *PS

#$"& . indikator menejerial #$#& dan / indikator keselamatan pasien& serta pemantauan 0

indikator JCI 1ibrar' o, 2easure$

Selain pemantauan 'ang dilakukan oleh instalasi unit kerja& pemantauan juga

dilakukan melalui 3alidasi data$ Pen'ahihan3alidasi data merupakan alat penting untuk

memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup

me'akinkan bagi para pembuat keputusan$ 4itungan keakuratan dilakukan dengan

membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua$ 4asil data orang kedua

harus 5 .!6 dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data 3alid$

Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan indikator

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad dengan standar nasional ('ang sebagian besar

ditetapkan dalam SP2& !!7) dan dengan rumah sakit Siloam 4ospital 1ippo 8illage

ara9aci& RS%P Sanglah Denpasar dan RS%P dr$ Sardjito :og'akarta dan Standar

Pela'anan 2inimal emenkes serta ;4


3/57

dilihat perkembangann'a merupakan indikator re3isi 'ang saat ini dipantau rumah sakit

dengan jumlah #" indikator$ 4al ini dilakukan untuk mempersiapkan data 'ang akurat

sejak tahun !" dalam melihat perkembangan kualitas pela'anan rumah sakit secara

umum sesuai indikator 'ang ditetapkan$

B Tu$ua"

1 Tu$ua" U%u%

Diketahuin'a mutu pela'anan dan penerapan keselamatan pasien di RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad$

2 Tu$ua" K&u'u'

a$ Die3aluasin'a peningkatan mutu RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

memalui pemantauan / (dua puluh tujuh) indikator mutu dan 0 indikator JCI

1ibrar' o, 2easures 'ang telah ditetapkan berdasarkan standar *PS # untuk

periode tahun !"# di tiap>tiap unit pera9atan dan instalasi terkait& dengan

melakukan banch mark dengan rumah sakit Siloam 4ospital 1ippo 8illage

ara9aci& RS%P Sanglah Denpasar dan RS%P dr$ Sardjito :og'akarta dan

Standar Pela'anan 2inimal emenkes serta ;4RS)

c$ Dianalisisn'a tren atau 3ariasi 'ang tidak diinginkan dari data sebagai

berikut (standar *PS ?) -

") Reaksi trans,usi

) ejadian serius akibat e,ek samping obat

#) esalahan pengobatan 'ang signi,ikan

@) Perbedaan besar antara diagnosis pra>operasi dan pasca>operasi0) ,ek samping atau pola e,ek samping selama sedasi moderat atau

dalam dan pemakaian anestesi

/) ;abah pen'akit menular

1. Didapatkann'a rekomendasi dari governing bo! (De9an Penga9as) mengenai

program mutu pela'anan dan penerapan keselamatan pasien di RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad Denpasar$

3


4/57

BAB IIKEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN JANUARI ( NO)EMBER TAHUN 2012

II1 K!#iata" P*k*k

Seperti telah dijelaskan di atas& kegiatan pemantauan indikator mutu tahun !" dimulai

pada bulan Januari = Bo3ember !" dan kegiatan 3alidasi data mutu 'ang dilaksanakan

pada September>Bo3ember !"$ Adapun indikator mutu 'ang dipantau adalah sebagai

berikut-A I"+ikat*r +i ar!a kli"ik Sta"+ar -PS .1/

"$ Asesmen pasien - Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10

Pa'i!" 'tr*k! isce!ic +a" e!orra"ic a"# t!la& +ika$i u"tuk

%!"+aatka" !laa"a" r!&ailita'i

$ Pela'anan laboratorium

3aktu Tu"##u Ha'il P!laa"a" La*rat*riu% Pat*l*#i Kli"ik P!%!rik'aa"

Dara& l!"#ka +a" Ki%ia kli"ik#. Pela'anan radiologi dan diagnostic imaging - Related to JCI’s Library Of

Measures, I-$MI-%

A4EI a&"iote&si& co&'erti&" e&(y!e i&ibitor / *r ARB a&"iote&si& rece)tor

bloc*er / u"tuk a'i!" a"# %!"+!rita L)SD Left +e&tricular Systolic

ysfu&ctio&/ '!t!la& %!"#ala%i AMI acute !yocardial i&farctio&/

%. Prosedur bedah - Related to JCI’s Library Of Measures, I-C-0#

P!r'!"ta'! ti"+aka" Sectio Caesarea S4/ a"# +ilakuka" a+a ri%i#ra5i+a

u'ia k!&a%ila" .6(72 %i"##u +!"#a" ai *'i'i "*r%al tu"##al &i+u

. Penggunaan obat - Related to JCI’s Library Of Measures, I-$MI-#

4


5/57

A'iri" +ir!'!ka" u"tuk a'i!" +!"#a" acute !yocardial i&farctio& AMI/

'aat ula"# 8 k!luar ru%a& 'akit

/. 2edication error

K!'ala&a" P!"uli'a" R!'! rescri)tio& rrors

2. Penggunaan anestesi dan sedasiP!"#ka$ia" r!(a"a't&!'i +ilak'a"aka" u"tuk a'i!" ra(*!ra'i !l!kti9

+!"#a" a"!'t&!'i u%u%

3. Penggunaan darah dan produk darah

M*"it*ri"# ti+ak t!rakai"a r*+uk +ara& a"# 'u+a& +i *r+!r

4. egunaan& isi& dan pemakaian ,ile pasien

K!ti+akl!"#kaa" P!"#i'ia" R!ka% M!+ik 27 $a% S!$ak S!t!la& S!l!'ai

P!laa"a" Ra:at I"a5. Pencegahan dan pengendalian in,eksi& 3alidasi data& dan pelaporan - Related to

JCI’s Library Of Measures, I-6SC-#

A"#ka k!$a+ia" +!kuitu' #rII8L!i& akiat !ra:ata" +i ru%a& 'akit

10.Penelitian klinis

E5alua'i k!l!"#kaa" i"9*r%!+ ;*"'!"t a"# +ilak'a"aka" u"tuk '!tia

!"!litia" kli"i'

B I"+ikat*r +i ar!a %a"a$!rial Sta"+ar -PS ../

"$ Pengadaan kebutuhan dan obata>obatan esensial

Ju%la& k!k*'*"#a" 't*k *at !'!"'ial

$ Pelaporan kegiatan

K!t!ata" 3aktu P!"#iri%a" La*ra" Bula"a" K! K!%!"t!ria" K!'!&ata" RI

#$ 2anajemen resiko

P!lak'a"aa" Sta"+ar P!"a"#a"a" T!rtu'uk Jaru%

@$ 2anajemen utilisasi

P!%a"9aata" alat 4T(S;a", u"tuk 4T(S;a" k!ala +ala% r*'!' !"!#aka"

+ia#"*'! a'i!" a"# +ilak'a"aka" +i U"it Ra+i*l*#i IGD

0$ 4arapan dan kepuasan pasien dan keluarga

K!ua'a" P!la"##a"

/$ 4arapan dan kepuasan sta,

K!ua'a" P!#a:ai %!"##u"aka" T:*


6/57

7$ inansial

4a'& Rati*

.$ Pencegahan dan pengendalian hal>hal 'ang membaha'akan pasien dan keluarga

P!ralata" ukur %!+i' a"# t!rkalira'i t!at :aktu '!'uai +!"#a" k!t!"tua"

kalira'i BP


7/57

2 El!%!" P!"ilaia" -PS 6 . @ S!%ua k!$a+ia" '!riu' akiat !9!k 'a%i"#

*at, $ika '!'uai +a" '!a#ai%a"a a"# +i+!9i"i'ika" *l!& ru%a& 'akit,

+ia"ali'i'

Insiden serius akibat e,ek samping obat

. El!%!" P!"ilaia" -PS 6 7 @ S!%ua k!'ala&a" *at a"# 'i#"i9ika", $ika'!'uai +a" '!a#ai%a"a a"# +i+!9i"i'ika" *l!& ru%a& 'akit, +ia"ali'i'

esalahan Dispensing


8/57

"$ 2enetapkan Pedoman Pemantauan Indikator 2utu Rumah Sakit dengan

keputusan Direktur %tama 'ang di tetapkan tanggal "? Bo3ember !"$

$ 2embuat Panduan Pemantauan Indikator 2utu Rumah Sakit (dilakuakan sejak

a9al tahun !" dan di tetapkan tanggal "? Bo3ember !")$

#$ 2elakukan perbaikan indikator mutu rumah sakit 'ang sebelumn'a berjumlah /0indikator dan kemudian dire3isi menjadi ## indikator (tanggal "0 2ei !"&

bersamaan dengan indak 1anjut Re3ie9 ahap Eperantia dan Persiapan

2one3 emenekes serta indak lanjut egiatan 2ock Sur3e' JCI /> "! Agustus

!")

@$ 2elakukan sosialisasi kepada seluruh sta, di instalasi unit kerja tentang indiaktor

mutu 'ang dipantau (dilakukan sejak tanggal 7 2ei = " Bo3ember !"&

bersamaan dengan %ji Pemahaman Standar JCI dengan jumlah peserta #@/orang dari ?!. sta, di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Denpasar)$

0$ 2elakukan pen'ampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing>masing

bagian unit serta sosialisasi tentang impro3ement program dengan teknik PDCA

( "#an& o& check dan ac$ion) kepada seluruh PIC indikator mutu rumah sakit

(tanggal "? Bo3ember !"& dalam acara Re3ie9 Indikator 2utu Rumah Sakit

dengan pemaparan esepakatan eknis Pemantauan dan Peningkatan

Pencapaian Indikator 2utu Rumah Sakit)$

/$ 2elakukan pemantauan indikator mutu (sejak bulan Januari = Bo3ember !")

?$ 2elakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu ( +ulan

Bo3ember !")

7$ 2elakukan pen'ampaian hasil pemantauan indikator mutu dan 3alidasi data mutu

(tanggal ? Bo3ember !")

.$ 2en'usun laporan hasil pemantauan indikator mutu (tanggal #" Bo3ember !")

II7 P!";atata" +a" P!la*ra"

Data hasil pemantauan 'ang ditulis pada orm Pemantauan Indikator 2utu dan

dikumpulkan di %P2 dengan dilengkapi dengan laporan Impro3ement Program dengan

teknik PDCA$ ormat PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan

disetiap unit kerja dan ditembuskan %nit Penjaminan 2utu (%P2& eEt $//) setiap bulan

selambat>lambatn'a minggu pertama bulan berikutn'a$ Setiap kegiatan 'ang dilaksanakan

perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan ,ormat Gugus endali 2utu setiap

tahunn'a minimal " laporan 'ang secara langsung akan diregistrasi sebagai peserta

8


9/57

kon,rensi G2 RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Denpasar setiap bulan Agustus$ 1aporan

G2 selambat>lambatn'a diterima %P2 minggu sebelum kon3ensi$

4asil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan 'ang kemudian akan

dilaporkan kepada Direksi setiap # bulan sekali dalam Rapat 3aluasi ri9ulan$ Disampingitu e3aluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi

dan unit kerja selama setahun$ 3aluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan 'ang

disampaikan dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Direksi$

BAB III

HASIL KEGIATAN

A I"+ikat*r +i ar!a kli"ik Sta"+ar -PS .1/

1. Asesmen pasien - Related to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10

Pa'i!" 'tr*k! isce!ic +a" e!orra"ic a"# t!la& +ika$i u"tuk

%!"+aatka" !laa"a" r!&ailita'i Alasan dan Implikasi penentuan indikator -

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional

dalam upa'a untuk men'elenggarakan kesehatan bagi bangsa Indonesia demi

mencapai kemampuan hidup sehat bagi setiap pendudukn'a$ Indikator

keberhasilan pembanguanan kesehatan adalah angka kesakitan& angka kematian&

dan angka kecacatan$ Stroke menjadi pen'ebab kematian peringkat ketiga setelah

pen'akit jantung dan kanker& bahkan di Indonesia menjadi pen'ebab kematian

peringkat pertama dirumah sakit sejak tahun "../ hingga "...$

9


10/57

2eningkatn'a usia harapan hidup didorong oleh keberhasilan pembangunan

nasional dan berkembangn'a modernisasi men'ebabkan usia lanjut bertambah

dan terjadi perubahan pola hidup 'ang berpotensi meningkatkan resiko stroke$

Penatalaksanaan stroke menjadi masalah 'ang sangat penting karena memerlukan

pengorbanan baik dari aspek moril maupun materiil& dan akhirn'a mengakibatkanbia'a 'ang sangat besar& maka diperlukan penatalaksanaan komprehensi, stroke

'ang lebih e,ekti, dan e,isien sehingga mendapatkan perbaikan kualitas hidup&

mecegah kematian dan kecacatan$

+eberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis 'ang lebih baik ketika pasien

stroke dira9at dengan model pera9atan 'ang terkoordinasi dan memberikan

pela'anan multidisiplin 'ang berkaitan dengan stroke$ Inter3ensi rehabilitasi 'ang

e,ekti, perlu diinisiasi lebih a9al mengingat pela'anan stroke dapat meningkatkanproses recover! dan meminimalkan kecacatan$ ujuan utama rehabilitasi pada

pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi& kecacatan& dan

memaksimalkan ,ungsi$

2enurut data DPS& jumlah stroke 'ang dira9at di rumah sakit mengalami

kenaikan dari 9aktu ke9aktu& Rumah Sakit Dr$ Ciptomangunkusumo Jakarta&

sampai taghun "..0 rata>rata dira9at seban'ak ?/ penderita stroke dengan case

,atalit' rate rata>rata #?&6& sedangkan pada tahun !!! terdapat "!!! penderita

stroke dira9at& RS%P Djamil padang tahun "..0 jumlah #? pada tahun "...

menjadi ?. penderitaF RS%D Achmad 2octhar +ukittinggi tahun "..0 seban'ak

?& pada tahun "... menjadi 7#! penderita dan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

+ali pada tahun "... seban'ak ?@7 penderita stroke& dan setelah didirikan stroke

unit pada tahun !!? sampai sekarang & dapat menurunkan angka kematian 'aitu

!!? jumlah pasien stroke iskemik seban'ak "#0 orang dengan angka kematian

sebesar "0&/6& tahun !!7 jumlah pasien meningkat seban'ak @ orang dengan

angka kematian seban'ak ?&7#6& tahun !!. dengan angka kematian sebesar

#&/6& dan tahun !"! seban'ak #&7!6$ Secara keseluruhan kejadian stroke

(insiden) sebesar 0"&/"!!$!!! penduduk& angka kematian berdasarkan umur

adalah- sebesar "0&.6 (umur @0>00 tahun)& /&76 (umur 00>/@ tahun)& dan #&06

(umur /0 tahun)$ Angka kecacatan sebesar "&/6 tidak berubah& @ semakin

memberat$ Penderita laki>laki lebih ban'ak dari perempuan& dan pro,il usia di

ba9ah @0 tahun sebesar ""&76& usia @0>/@# tahun sebesar 0@&6& dan usia diatas

/0 tahun sebesar ##&06$ Stroke juga men'erang usia produkti, dan usia lanjut 'ang

10


11/57

berpotensi menimbulkan masalah baru dalam pembangunan nasional di kemudian

hari$

Di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Denpasar sejak bulan April !" telah

dilakukan identi,ikasi a9al mengenai kasus stroke ini di Ruang Bagasari 'ang

khusus mera9at pasien dengan stroke 'ang dapat dgunakan sebagai temapatpengumpulan data di masa 'ang akan datang$ Adapun gambaran jumlah kasus

'ang telah dilakukan penanganan sesuai dengan standar JCI 1ibrar' o, 2easure

dari bulan April sampai dengan Bo3ember !"& adalah sebagai berikut -

Bo Identi,ikasi+ulan !"

et Apr 2ei Jun Jul Ags Sep


12/57

Interpretasi -

;aktu unggu 4asil Pela'anan 1aboratorium Patologi linik Pemeriksaan Darah

lengkap dan imia klinik merupakan 9aktu tunggu hasil pela'anan laboratorium

patologi klinik adalah tenggang 9aktu 'ang dibutuhkan mulai pasien diambil sample

oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan 'ang sudah diekspertisi

diterima pasien 'ang diukur dalam satuan menit& untuk setiap pasien 'ang

diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan imia klinik$ ;aktu tunggu hasil

pela'anan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini dipantauuntuk pasien ra9at jalan dan IGD& dengan standar 9aktu H"@! menit$ +erdasarkan

data di atas& terlihat sejak bulan Januari = Bo3ember !" target belum pernah

tercapai dan hasil pencapaian cenderung meningkat$ 4al ini disebabkan oleh

berbagai ,aktor 'ang berhubungan 'aitu - s'stem& manusia (sta,,) dan alat

(Pneumatic ube)$ Pembahasan lebih lanjut terdapat pada hasil PDCA 'ang dibuat

oleh Instalasi 1aboratorium Patologi linik$ %ntuk selanjutn'a& indicator ini akan

direkomendasikan terus dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi

1aboratorium Patologi linik& dengan terus melaksanakan kegiatan peningkatan

sesuai dengan tindakan PDCA 'ang telah dilakukan$ ollo9 = up akan dilakukan

saat pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

12


13/57

%. Pela'anan radiologi dan diagnostic imaging - Related to JCI’s Library Of

Measures, I-$MI-%

A4EI a&"iote&si& co&'erti&" e&(y!e i&ibitor / *r ARB a&"iote&si& rece)tor

bloc*er / u"tuk a'i!" a"# %!"+!rita L)SD Left +e&tricular Systolic

ysfu&ctio&/ '!t!la& %!"#ala%i AMI acute !yocardial i&farctio&/ Alasan dan Implikasi penentuan indikator -

Acute 2'ocardial In,arction (A2I) adalah suatu kematian jaringan 2iokard akibat

oklusi akut pembuluh darah koroner$ A2I terbagi atas S le3asi 2'ocard Acute

(S2I) dan Bon S le3asi 2'ocard Acute (BS2I)$

1aporan badan kesehatan dunia (;4


14/57

. Prosedur bedah - Related to JCI’s Library Of Measures, I-C-0#

P!r'!"ta'! ti"+aka" Sectio Caesarea S4/ a"# +ilakuka" a+a ri%i#ra5i+a

u'ia k!&a%ila" .6(72 %i"##u +!"#a" ai *'i'i "*r%al tu"##al &i+u Alasan dan Implikasi penentuan indikator -

Seksio sesarea adalah tindakan operasi untuk melahirkan janin melalui insisi

dinding perut dan uterus$ Seksio sesarea dapat dilakukan secara primer

(berencana) ataupun darurat$

erdapat sejumlah indikasi untuk melakukan seksio sesarea& 'aitu indikasi Ibu

(CPD& kemacetan persalinan)& bekas seksio kali& perdarahan antepartum&

kegagalan induksi& atau bekas operasi lain pada uterus) dan indikasi janin (ga9at janin& malpresentasi& pertumbuhan janin terhambat& makrosomia)$

Ga9at janin dalam persalinan adalah keadaan 'ang menunjukkan hipoksia (kurang

oksigen) pada janin$ anpa oksigen 'ang adekuat& den'ut jantung janin kehilangan

3ariabilitas dasarn'a dan menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada

kontraksi uterus$ +ila hipoksia menetap& glikolisis (pemecahan glukosa) anaerob

menghasilkan asam laktat dengan p4 janin 'ang menurun$ Pada keadaan ga9at

janin 'ang menetap diperlukan tindakan segera untuk melahirkan janin$

Seksio sesaria 'ang dilakukan di IRD umumn'a adalah seksio sesarea darurat& dan

indikasi ga9at janin merupakan # besar pen'ebab dilakukann'a seksio sesaria$

Penelitian menunjukkan bah9a apabila kelahiran dipaksakan saat cer3iE belum

siap& maka outcomen'a akan buruk$ aktor dokter merupakan pemicu utama

adan'a perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka

admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding ,aktor karakteristik pasien atau

diagnosa obstetrik$

Pada keadaan ga9at janin kecepatan melakukan tindakan menjadi salah satu

penentu outcome ba'i 'ang lahir$ Di rumah sakit sanglah kematian ba'i 'ang

disebabkan oleh as,iksia neonatorum adalah sebesar 7&?6 dan /&76 dari

kematian ba'i pada tahun !"! dan !""$ Sedangkan kematian perinatal pada

tahun !"" dan !" masing masing sebesar 7@&/? dan /"&"# per seribu

persalinan$ 4al ini menjadi sebab pen'usunan clinical path9a' kasus seksio

sesaria pada ga9at janin menjadi sangat penting$ Selama periode januari>agustus

!"& terjadi !!? persalinan di IRD RS Sanglah$ Dan persalinan dengan seksio

14


15/57

sesarea seban'ak 00? (?&7 6)$ Seksio sesaria atas indikasi ga9at janin

merupakan "#&"6 dari keseluruhan indikasi$

/. Penggunaan obat - Related to JCI’s Library Of Measures, I-$MI-#

A'iri" +ir!'!ka" u"tuk a'i!" +!"#a" acute !yocardial i&farctio& AMI/

'aat ula"# 8 k!luar ru%a& 'akit

Alasan dan Implikasi penentuan indikator - Acute 2'ocardial In,arction (A2I) adalah suatu kematian jaringan 2iokard akibat

oklusi akut pembuluh darah koroner$ A2I terbagi atas S le3asi 2'ocard Acute

(S2I) dan Bon S le3asi 2'ocard Acute (BS2I)$

1aporan badan kesehatan dunia (;4in,lamasi (peradangan)$

ac%$e m!ocaria# in&arc$ion (A2I) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah

tidak cukup untuk jantung& ac%$e m!ocaria# in&arc$ion (A2I) diidenti,ikasi dengan

kode ICD dalam 1ampiran A& abel "$"$

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan ac%$e m!ocaria# in&arc$ion (A2I) pada

saat pulang keluar rumah sakit 'ang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen

bah9a setiap pasien acute m'ocardial in,arction (A2I) pada saat pulang keluar

rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin $

Di Intensi3e Cardiac Care %nit (ICC%) RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Denpasar&

+ali pada tahun !"" terdapat sekitar . orang dira9at karena A2I dan %nstable

15

http://id.wikipedia.org/wiki/Obathttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sakithttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasihttp://id.wikipedia.org/wiki/Obathttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesikhttp://id.wikipedia.org/wiki/Sakithttp://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasi


16/57

Angina Pectoris (%AP) dari total "7!# pasien$ Dan pasien 'ang meninggal terdapat

""@ orang$

2. 2edication error - K!'ala&a" P!"uli'a" R!'! rescri)tio& rrors

Interpretasi -

esalahan Penulisan Resep ini di pantau oleh Instalasi armasi dalam mengetahui

kinerja dokter dalam penulisan resep 'ang aman$ esalahan Penulisan

Resep 'Pre(cri"$ion Error( adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter 'ang

meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan para, dokter& bentuk sediaan& dosis

dan aturan pakai$ +erdasarkan data di atas terlihat insiden kesalahan kesalahan

penulisan resep oleh dokter di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Denpasar sejak

bulan Agustus sampai dengan Bo3ember !" masih terlihat sangat tinggi

(menggunakan !! sample pemantauan)$ Pada indikator ini penerapan PDCA perlu

dilaksanakan lebih mendalam sebagaimana mestin'a& dengan melaksanakan

sosialisasi kembali untuk pencegahan medication error khususn'a penulisan resep

16


17/57

dengan melibatkan para dokter 'ang ber9enang dalam penulisan resep$ ollo9 =

up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

3. Penggunaan anestesi dan sedasi - P!"#ka$ia" r!(a"a't&!'i +ilak'a"aka"

u"tuk a'i!" ra(*!ra'i !l!kti9 +!"#a" a"!'t&!'i u%u%

Interpretasi -

Pengkajian pra>anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan

status medis pasien& membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi

in,ormasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluargan'a$ Pengkajian pre>

anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra>operasi elekti, dengan anesthesi umum

adalah semua pasien operasi elekti, dengan general anasthesi harus menerima

penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan ,ormat pengkajian 'ang lengkap

dan benar$ +erdasarkan data di atas ditemukan jika pengkajian pre>anasthesi untuk

pasien pra>operasi elekti, dengan anesthesi umum telah dilaksanakan dengan baik&

seluruh pasien telah dilaksanakan pengkajian pra>anesthesi sebagai mana

17


18/57

mestin'a$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana

mestin'a& dengan melaksanakan pendidikan 'ang berkesinambungan untuk

melaksanakan pemberitahuan kepada setiap dokter anasthesi bah9a pentingn'a

prosedur pengkajian pra>anasthesi sesuai dengan standar internasional$ ollo9 =


4. Penggunaan darah dan produk darah - M*"it*ri"# ti+ak t!rakai"a r*+uk

+ara& a"# 'u+a& +i *r+!r

Interpretasi -

Produk darah adalah komponen darah 'ang digunakan untuk memberikan therap'

kebutuhan darah pasien di rumah sakit$

idak terpakain'a produk darah 'ang sudah di order adalah jumlah darah 'ang

sudah disorder 'ang setelah dilakukan pemeriksaan darah serta cro((ma$ch&

sesuai dengan indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa pen'ebab 'ang

mendukung$ Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan harus

digunakan dalam jangka 9aktu 'ang ditentukan$

18


19/57

+erdasarkan data di atas terlihat jika produk darah 'ang tidak terpakai sejak

Januari sampai dengan Bo3ember !"& memang masih di atas target ("!6)& dan

datan'a cenderung ,luktuati,$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah

dilaksanakan sebagaimana mestin'a& dengan melaksanakan perbaikan

pen'impanan produk darah& transportasi produk darah& SP< pemberian produkdarah& cross match serta ,ormat penggunaan produk darah$

+ank Darah>RS 'ang memilki tanggung ja9ab men'iapkan darah aman 'ang

berasal dari donor darah sukarela 'ang memiliki resiko rendah terhadap pen'akit

in,eksi serta melakukan pemeriksaan uji saring$ Jika angka tidak terpakain'a

produk darah 'ang sudah diorder cukup tinggi maka akan men'ebabkan

terbuangn'a bia'a untuk pemeriksaan cro(( ma$ch dan golongan darah& serta

terganggun'a stock darah 'ang harusn'a tersedia di bank darah$ ollo9 = up akandilakukan saat pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

5. egunaan& isi& dan pemakaian ,ile pasien - K!l!"#kaa" P!"#i'ia" R!ka% M!+ik

27 $a% S!$ak S!t!la& S!l!'ai P!laa"a" Ra:at I"a

Interpretasi -

Rekam medik 'ang lengkap adalah rekam medik 'ang lengkap diisi oleh sta, medis

'ang meliputi - identitas pasien& anamesis& rencana asuhan& pelaksanaan asuhan&tindak lanjut& dan resume (din'atakan lengkaptidak lengkap oleh petugas IR2)$

19


20/57

Rekam medik harus disetor ke IR2 selambat>lambatn'a @ jam setelah selesai

pela'anan ra9at inap$ ujuan Rekam 2edis adalah untuk menunjang tercapain'a

tertib administrasi dalam rangka upa'a peningkatan pela'anan kesehatan$ anpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis 'ang baik dan benar& maka tertib

administrasi tidak akan berhasil$ Sehingga kelengkapan rekam medis harusdipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan$ +erdasarkan data di atas terlihat jika

angka Incomplete 2edical Record (I2R) cenderung meningkat pada bulan 2aret

!" dengan angka lebih dari 06& namun cenderung menurun sejak bulan 2ei

sampai


21/57

Bo Identi,ikasi+ulan !"

etJan eb 2ar Apr 2ei Jun Jul Ags Sep


22/57

"$ Sebelum dijadikan subjek penelitian& pasien diberikan penjelasan bah9a pasien

boleh menolak menjadi subjek penelitian

$ Sebelum dijadikan subjek penelitian& pasien diberikan penjelasan boleh

mengundurkan diri pada saat penelitian berlangsung& 'ang tidak akan

berdampak terhadap kualitas pela'anan 'ang diberikan$#$ Apabila pasien men'etujui untuk dijadikan subjek penelitian maka& pasien harus

diberikan in,ormasi - eterangan siapa orang 'ang meneliti& 2aksud dan tujuan

penelitian& Prosedur kerja penelitian& ,ek samping penelitian& Risiko penelitian&

indak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian& dan Pern'ataan

persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

Pada gra,ik pencapaian di atas terlihat jika target belum tercapai& karena mulai

melaksanakan pemantauan indikator mutu ini sejak April sampai dengan Bo3ember !"$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana

mestin'a& oleh Diklit melalui bekerja sama dengan bagian 1itbang dengan

memnatua setiap penelitian klinis 'ang dilaksanakan di RSPAD Gatot Soebroto

Ditkesad Denpasar$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan

selanjutn'a$

B I"+ikat*r +i ar!a %a"a$!rial Sta"+ar -PS ../

1 Pengadaan kebutuhan dan obat>obatan esensial - Ju%la& k!k*'*"#a" 't*k *at

!'!"'ial

Interpretasi -

22


23/57


24/57

Jumlah laporan bulanan 'ang dapat dikirim tepat 9aktu (setiap tanggal "0 bulan

berikutn'a) ke ementerian esehatan RI

1aporan 'ang dikirim setiap bulan ke ementerian esehatan RI 'aitu -

"$ 1aporan R1 0 - Data +ulanan egiatan Rumah Sakit

$ 1aporan +ulanan Jamkesmas$etepatan 9aktu pengiriman laporan merupakan ke9ajiban setiap rumah sakit

untuk memberikan data kepada ementerian esehatan RI$ Sebagai bahan

e3aluasi pen'elenggaraan pela'anan kesehatan pada unit kerja masing>masing$

Pada gra,ik pencapaian di atas terlihat jika masih ,luktuati, sejak bulan Januari dan

Bo3ember !"& namun pada saat bulan Agustus sampai dengan


25/57

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera 'ang tidak diinginkan 'ang berisiko

terjadi pada seluruh sta, 'ang berada di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad baik sta,

medis& penunjang atau non medis$ Penanganan ini sesuai dengan prosedur

tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk 2anagement$ ujuan dari

pemantauan indikator ini adalah mengetahui peran menejemen rumah sakit dalammenangani sta,, 'ang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan

petugas$ +erdasarkan data di atas 'ang di dapatkan dengan men'ebarkan

kuesioner secara retrospekti, kepada seluruh sta, klinis atas pengalamann'a

dengan kejadian tertusuk jarum& terlihat jika han'a @.6 responden 'ang pernah

tertusuk jarum dilaksanakan program penanganan pajanan dengan sesuai

standard$ +erdasarkan kondisi tersebut perlu dilaksanakan upa'a>upa'a untuk

mencegah terjadin'a insiden 'ang terus menerus& dengan melaksanakan 2A$Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridenti,ikasi secara

rutin oleh Risk 2anagement$

7 2anajemen utilisasi - P!%a"9aata" alat 4T(S;a", u"tuk 4T(S;a" k!ala +ala%

r*'!' !"!#aka" +ia#"*'! a'i!" a"# +ilak'a"aka" +i U"it Ra+i*l*#i IGD

25


26/57

Interpretasi -

Peman,aatan alat C>Scan adalah angka 'ang menunjukkan jumlah pemakaian

alat C>Scan sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat C>

Scan$ Alat C>Scan 'ang digunakan memang benar>benar sesuai dengan indikasi

pera9atan 'ang dibutuhkan untuk melihat gambaran 'ang lebih baik dari ,otokon3ensional$ Dalam pengukuran indikator ini akan di,okuskan untuk C>Scan

kepala dalam proses penegakan diagnose pasien 'ang dilaksanakan di %nit

Radiologi$ Peman,aatan alat C>scan ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost

pengeluaran rumah sakit& sehingga sumber da'a rumah sakit dapat dihemat secara

e,ekti, dan e,isien$ Pada gra,ik pencapaian di atas terlihat jika masih ,luktuati, sejak

bulan 2aret dan Bo3ember !"& namun pada bulan


27/57

Interpretasi -

epuasan pelanggan adalah pern'ataan puas oleh pelanggan terhadap pela'anan

Rumah Sakit dengan indeks kepuasan 5 # berdasarkan elemen = elemen tingkat

kepuasan pelanggan 'ang ditetapkan$ Pelanggan 'ang dimaksud adalah pasien

de9asa 'ang telah dira9at inap minimal tiga hari& tanpa diit khusus dan pulanghidup setiah hari Senin dan amis$ epuasan pelanggan menggambar kan kualitas

pela'anan 'ang diberikan$ ualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan

berakhir pada presepsi pelanggan (otler& "..@)$ 4al ini berarti bah9a citra kualitas

'ang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak pen'edia jasa&

melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan$ Persepsi

pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian men'eluruh atas

keunggulan suatu jasa$ Pada gra,ik pencapaian di atas terlihat jika data hasilpencapaian memang cenderung meningkat dan di atas target sejak bulan Januri

dan Bo3ember !"$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan

sebagaimana mestin'a& oleh Sub$ +agian P# dengan melaksanakan pemantauan

kepuasan pasien 'ang secara spesi,ik untuk pasien ra9at inap& dan membenahi

teknis dalam pengolahan dan pelaporan hasil pemantauan kepuasan dengan

bekerja sama dengan DP$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada

tri9ulan selanjutn'a$

C 4arapan dan kepuasan sta, - K!ua'a" P!#a:ai %!"##u"aka" T:*


28/57

?$ Ada hubungan koordinasi 'ang harmonis antara sta, dan rekan kerja dalam

melaksanakan tugas

7$ etersediaan peralatan kerja mendukung pen'elesaian pekerjaan

.$ Suhu 'ang n'aman mendukung pen'elesaian pekerjaan

"!$Penerangan 'ang memadai mendukung pen'elesaian pekerjaan""$ Sirkulasi udara 'ang bersih mendukung pen'elesaian pekerjaan

"$Penataan ruangan 'ang baik mendukung pen'elesaian pekerjaan

"#$Pembagian uang jasa pela'anan sesuai dengan beban pekerjaan

"@$Pelaksanaan jenjang karier dilaksanakan dengan ob'ekti, sesuai dengan

prestasi

+erdasarkan hasil pemantauan diperoleh hasil sur3e' terhadap tingkat kepuasan

sta, pada tahun !" rata>rata sebesar ??$06$ 4asil sur3e' tersebut belum

memenuhi standar 'ang telah ditetapkan 'aitu 5 .!6 sehingga dapat disimpulkan

target pemantauan !lu% t!r;aai$

6 Demogra,i pasien dan diagnosis - I+!"ti9ika'i a'i!" *t!"'ial :aa&

!r+a'arka" ala%at t!%at ti"##al

DH< Rai!'

28


29/57

Interpretasi -

Diagnosa pen'akit potensial 9abah adalah pen'akit 'ang mempun'ai resiko

menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demogra,i pasien atau tempat

terjadin'a kasus$ Pencatatan 'ang regular sangat diperlukan untuk memberikan

in,ormasi kepada unit kesehatan mas'arakat dalam rangka kegiatan pre3enti, untuk

mengurangi pen'ebaran 9abah 'ang dapat terjadi$ +erdasarkan gar,ik di atas

terdapat dua diagnosa potensial 9abah 'aitu D4 dan rabies$ Sebagain besar

kasus D4 muncul berasal dari daerah Denpasar$ %ntuk kasus rabies muncul

paling ban'ak di daerah karangasem$

inansial - 4a'& Rati*

29


30/57

Interpretasi -

Cast Ratio merupakan Perbandingan kas dan setara kas dengan ke9ajiban lancer$

+erdasarkan gra,ik di atas angka cast ratio sudah mulai meningkat sejak bulan

tahun !" (Per> 2aret dan Bo3ember)$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah

dilaksanakan sebagaimana mestin'a& oleh Direktorat euangan dengan

melaksanakan - dengan membuat tim penagih hutang& mempercepat proses klaim&

menjad9alkan proses pemba'aran& membuat unit terintegrasi (DP& Accounting&

2edical Record and inance Department)$ ollo9 = up akan dilakukan saat

pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

Pencegahan dan pengendalian hal>hal 'ang membaha'akan pasien dan keluarga

30


31/57

P!ralata" ukur %!+i' a"# t!rkalira'i t!at :aktu '!'uai +!"#a"

k!t!"tua" kalira'i BKhal 'ang tidak diinginkan$ Setiap tahunn'a bedasarkan

hasil pemantauan 'ang dilaksanakan oleh IPS2BP& ditemukan data 'ang

cenderung meningkat sejak tahun !"!>!" dengan pencapaian target mulai

tahun !"$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan

sebagaimana mestin'a& oleh IPS2BP dengan melaksanakan - mengumpulkan

in,ormasi masing>masing unit tentang alat 'ang dibutuhkan untuk kalibrasi&

men'usun program kalibrasi tahunan dan melatih sta,, internal untuk

melaksanakan kalibrasi internal$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan

pada tri9ulan selanjutn'a$

31


32/57

R!'*" ti%! u"tuk !"!l!'aia" '!%ua *r+!r k!ru'aka" ri"#a" k&u'u'

u"tuk ra'ara"a

Interpretasi -

Respon time untuk pen'elesaian semua order kerusakan ringan khusus

untuk prasarana adalah rentang 9aktu sejak order diterima sampai

kerusakan dapat diatasi& 'ang harus dilaksanakan dalam jangka 9aktu /!

menit$ erusakan prasarana ringan adalah kerusakan 'ang men'angkut

mechanical dan electrical (2) 'ang terdiri dari -

"$ 1ampu mati

$ Pesa9at telephone rusak

#$ Saklarstop kontak rusak

@$ 2C+ rusak

erusakan mechanical dan electrical (2) 'ang tidak dapat ditanganisegera& akan mengakibatkan risiko cedera sta, atau pasien dan pengunjung

beserta meningkatkan kemungkinan kejadian kebakaran akibat arus pendek$

ondisi ini juga dapat menghambat komunikasi di intern rumah sakit karena

kerusakan telephone 'ang tidak ditangani$ +erdasarkan gra,ik diatas terlihat

data 'ang ,luktuati, sejak bulan Januari>Bo3ember !"& namun data belum

pernah tercapai$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan

sebagaimana mestin'a& oleh IPSPGS dengan melaksanakan - 2endidik sta,

bah9a bah9a respon lambat untuk masalah 2 akan mengakibatkan risiko

cedera pada sta, atau pasien dan juga pengunjung juga meningkatkan

32


33/57

kemungkinan untuk kejadian kebakaran$ ollo9 = up akan dilakukan saat


4 I"+ikat*r I"t!r"ati"al Pati!"t Sa9!t G*al' IPSG 1 ( C/

1 P!r'!"ta'! !%!ria" #!la"# i+!"tita' a'i!" u"tuk a'i!" ra:at i"a,a'i!" HD, O!ra'i +a" E%!r#!"; Baru

Interpretasi -

Pelaksanaan standar identi,ikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk

pasien ra9at inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan

menggunakan gelang identi,ikasi sebagai berikut - Identitas pada gelang minimal

dua in,ormasi 'aitu nama (dengan dua nama)& tanggal lahir dan nomor R2$ ;arna

gelang identi,ikasi 'aitu - +iru - untuk pasien laki>laki dan Pink - untuk pasien

perempuan$ Semua standar pemberian gelang identitas pasien harus dilakukan

dengan tepat dan benar& apabila ada salah satu atau lebih elemen 'ang tidakdilaksanakan maka din'atakan insiden n'aris cedera$ +erdasarkan gra,ik diatas

terlihat bah9a data sejak bulan Januari sampai dengan Bo3ember !" telah

dipantau dan han'a bulan 2aret serta April targetn'a tercapai$ Pada indikator ini

penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestin'a& oleh im P>RS

dengan melaksanakan - sosialisasi kepada sta, tentang identi,ikasi pasien dan

menumbuhkan buda'a patient sa,et'$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan

pada tri9ulan selanjutn'a$

33


34/57

2 K!atu&a" !lak'a"aa" Read 7ac* Di5!ri9ika'i Ol!& P!%!ri I"'truk'i Dala%3aktu 1 ? 27 Ja%

Interpretasi -

epatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi 3erbal 'ang dimaksud adalahkesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi 3erbal dengan

dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat$ Prosedur Read

back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi 3erbal agar dilakukan

dengan benar dan sesuai instruksi& melalui kegiatan membacakan kembali

instruksiF dan mengkon,irmasi bah9a apa 'ang sudah dituliskan dengan dibaca

ulang danatau dengan ejaan huru, apabila instruksi bersi,at sound a like$ egiatan

dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan

pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam

" E @ jam$ +erdasarkan gra,ik diatas terlihat bah9a data sejak bulan Januari

sampai dengan Bo3ember !" telah dipantau& namun semuan'a belum mencapai

target$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana

mestin'a& oleh im P>RS dengan melaksanakan - sosialisasi kepada sta, tentang

pentingn'a komunikasi e,ekti, khususn'a untuk instruksi 3erbal dan menumbuhkan

buda'a patient sa,et'$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan

selanjutn'a$

34


35/57

. K!atu&a" !%!ria" la!l *at &i#& al!rt *l!& 9ar%a'i

Interpretasi -

epatuhan pemberian label obat high alert oleh ,armasi 'ang dimaksud adalah

ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar 'ang ditetapkan

rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien$ obatan 'ang

perlu di9aspadai (high alert medication) adalah obat 'ang sering men'ebabkan

terjadi kesalahan serius (sentinel e3ent) dan obat 'ang beresiko tinggi

men'ebabkan dampak 'ang tidak diinginkan (ad3erse e3ent)$ :ang termasuk obathigh alert adalah sebagai berikut - 4eparin injeksi& ontras radiologi& Insulin injeksi&

DeEtrose @!6& C1 ?$/@6& BaCl #6& Batrium +icarbonat dan Ca$ Gluconas$ 1abel

harus diisi pada obat>obat diatas pada bagian obat 'ang tidak menutupi identitas

obat$ Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus

dilaporkan sebagai BC$ Pada gra,ik di atas terlihat jika data sejak bulan Januari

sampai dengan Bo3ember !" telah dipantau& dengan gambaran data cenderung

meningkat$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana

mestin'a& oleh im P>RS dengan melaksanakan - sosialisasi kepada sta, ,armasi

untuk melaksanakan labeling pada obat>obatan high alert dan menumbuhkan

35


36/57

buda'a patient sa,et'$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan

selanjutn'a$

7 K!atu&a" !lak'a"aa" r*'!+ur 'it! %arki"# a+a a'i!" a"# aka"

+ilakuka" ti"+aka" *!ra'i

Interpretasi -

Site marking 'ang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identi,ikasi khusus

untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien 'ang akan dilakukan tindakan

operasi dengan prosedur 'ang tepat dan benar$ Prosedur site marking harusdilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut -

Surgical site marking 'ang tepat dan benar akan -

"$ 2eminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

$ 2eminimalkan risiko insiden prosedur 'ang salah 'ang dilakukan

36


37/57

#$ 2engin,ormasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi

dengan tepat dan benar sesuai rencana

Pada gra,ik diatas jika data sejak bulan Januari sampai dengan Bo3ember !"

telah dipantau& dengan gambaran data cenderung meningkat& dan pada bulan

2aret !" mencapai target$ Pada indikator ini penerapan PDCA telahdilaksanakan sebagaimana mestin'a& oleh im P>RS dengan melaksanakan -

sosialisasi kepada setiap operator bedah untuk melaksanakan surgical site marking

dan membuat SP< penandaan area operasi serta menumbuhkan buda'a patient

sa,et'$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

P!r'!"ta'! k!atu&a" !tu#a' k!'!&ata" +ala% %!lakuka" k!!r'i&a"

ta"#a" +!"#a" %!t*+! !"a% la"#ka& +a" li%a %*%!"

Interpretasi -

epatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci

tangan dengan menggunakan metode / langkah dan lima momen$ 1ima momen

'ang dimaksud adalah -

"$ Sebelum kontak dengan pasien

$ Sebelum melaksanakan tindakan aseptic

#$ Setelh kontak dengan pasien

@$ Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

0$ Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

+erdasarkan gra,ik diatas terlihat jika data sejak bulan Januari sampai dengan

Bo3ember !" telah dipantau& dengan gambaran data cenderung meningkat& dantelah mencapai target$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan

37


38/57

sebagaimana mestin'a& oleh im P>RS bekerja sama dengan tim PPI>RS dengan

melaksanakan - kampan'e cuci tangan& serta monitoring dan super3ise terhadap

kepatuhan cuci tangan$ ollo9 = up akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan

selanjutn'a$

C I"'i+!" a'i!" $atu& '!la%a !ra:ata" ra:at i"a +i ru%a& 'akit

Interpretasi -

Pasien jatuh adalah pasien 'ang mengalami insiden secara cepat dan tiba>tiba

berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian

tubuh berada di lantai& sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan

sampai berat atau tidak menimbulkan cedera$ +erdasarkan gra,ik diatas terlihat

terjadi insiden hamper setiap bulan dari Januari = Bo3ember !"$ Pera9at

bertanggung ja9ab dalam mengidenti,ikasi pasien 'ang beresiko jatuh dan

membuat suatu rencana pera9atan untuk meminimalkan resiko$ ekurangan sta,&

pera9at 'ang tidak berpengalaman& serta tidak memiliki pengetahuan 'ang cukup

dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan$ Salah satu

38


39/57

upa'a untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan pera9at

pro,esional pada bangsal>bangsal tempat pera9atan pasien$ Pada indikator ini

penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestin'a& oleh im P>RS

bekerja sama dengan +idang Pela'anan epera9atan dengan melaksanakan -

membuat SP< pengkajian risiko jatuh& membuat tindak lanjut pada pasien berisiko jatuh serta men'usun ,ormat pelaporan Insiden P>RS untuk pasien jatuh$ ollo9 =


D A"ali'i'"a tr!" atau 5aria'i a"# ti+ak +ii"#i"ka" +ari +ata i"+ikat*r '!a#ai

!rikut 'ta"+ar -PS 6/

a$ Reaksi trans,usi

+erdasarkan hasil pemantauan indikator mutu K!$a+ia" r!ak'i tra"'9u'i a+a

'aat k!#iata" tra"'9u'i +ara&, masih ditemukan beberapa insiden reaksi

trans,use sebagai berikut -

Interpretasi -

ejadian reaksi trans,usi pada saat kegiatan trans,usi darah merupakan Reaksi

trans,usi akibat trans,usi adalah kejadian tidak diharapkan (D) 'ang terjadi

akibat trans,usi darah dalam bentuk -

39


40/57

"$ Reaksi alergi

$ In,eksi akibat trans,use

#$ 4emolisis akibat golongan darah tidak sesuai

@$ Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian trans,usi darah$

Reaksi ini din'atakan terjadi pada saat " jam pertama sejak pemberian darah$+erdasarkan data di atas terlihat insiden reaksi trans,usi selalu muncul secara

,luktuati, sejak bulan Januari sampai dengan Bo3ember !"& 'ang kondisin'a

di atas target seharusn'a$ Pada indikator ini penerapan PDCA telah

dilaksanakan sebagaimana mestin'a& dengan melaksanakan perbaikan

pen'impanan produk darah& transportasi produk darah& SP< pemberian produk

darah& cross match serta ,ormat pelaporan insiden reaksi tran,usi$ ollo9 = up

akan dilakukan saat pelaporan pada tri9ulan selanjutn'a$

b$ ejadian serius akibat e,ek samping obat

%ntuk kejadian serius akibat e,ek samping obat belum ditemukan selama tahun

!"$

c$ esalahan pengobatan 'ang signi,ikan

+erdasarkan pemantauan indikator K!'ala&a" Di'!"'i"# Oat *l!&


41/57

terjadi& insiden ini harus teridenti,ikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat

distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien$

+erdasarkan data di atas terlihat insiden kesalahan dispensing obat oleh ,armasi

'ang cenderung masih meningkat sejak 2aret sampai dengan Bo3ember !"$

Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestin'a&dengan melaksanakan sosialisasi kembali untuk pencegahan medication error

khususn'a dispensing melalui& menejemen 1ASA& redisign tempat pen'impanan

obat serta penerapan doble checking s'stem$ ollo9 = up akan dilakukan saat


d$ Perbedaan besar antara diagnosis pra>operasi dan pasca>operasi

+erdasarkan Indikator K!'!'uaia" Dia#"*'a M!+ik Pr! +a" P*'t O!ra'i &

masih ditemukan beberapa insiden ketidak sesuaian diagnose pre dan post

operasi dengan hasil pemantauan sebagai berikut -

Interpretasi -

esesuaian Diagnosa 2edik Pre dan Post


42/57

dengan mem,okuskan pada pasien operasi elekti, dan tidak menggunakan

pasien dengan tindakan operasi 'ang bertujuan untuk diagnostik$ +erdasarkan

data di atas terlihat hasil 'ang cenderung meningkat sejak bulan Januari sampai

dengan Bo3ember !"& namun belum mencapai target$ Pada indikator ini

penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestin'a& denganmelaksanakan pemberian in,ormasi tentang pelaksanaan penulisan diagnosa

pre dan post operasi 'ang dilakukan melalui ,orm pemantauan dan buku register

pasien operasi$ Saat ini data 'ang di dapatkan masih berasal dari Instalasi

+edah Sentral$ %ntuk selanjutn'a& indikator ini akan direkomendasikan terus

dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi +edah Sentral& ruang


43/57

ejadian de>saturasi


44/57

memberikan in,ormasi kepada unit kesehatan mas'arakat dalam rangka

kegiatan pre3enti, untuk mengurangi pen'ebaran 9abah 'ang dapat terjadi$

+erdasarkan gar,ik di atas terdapat dua diagnosa potensial 9abah 'aitu D4

dan rabies$ Sebagain besar kasus D4 muncul berasal dari daerah Denpasar$

%ntuk kasus rabies muncul paling ban'ak di daerah karangasem$

E Ha'il )ali+a'i Data I"+ikat*r Mutu

egiatan 3alidasi data pemantauan indikator mutu untuk periode ini khusus

di,okuskan pada indikator kepera9atan& karena setelah dilakukan interpretasi hasil

pemantauan serta 3alidasi dengan mengkomparasi hasil data dari sumber 'ang

berbeda dengan teknis 'ang sama masih ada beberapa permasalahan 'ang muncul

dalam proses pengumpulan dan interpretasi data hasil pemantauan indikator mutu

tersebut$ +eberapa hasil pemantauan indikator mutu masih din'atakan belum 3alid

karena dari beberapa sumber data 'ang dikomparasi masih terlihat adan'a

perbedaan angka (0!6)$ 4al ini disebabkan karena persepsi tentang teknis

pengumpulan data& pemahaman instrumen dan interpretasi data 'ang belum sama$

+eberapa data 'ang sementara ini din'atakan belum 3alid adalah I"+ikat*r Mutu

A"#ka K!$a+ia" D!kuitu' +a" P&l!iti'& berdasarkan data original dengan total

sampling ditemukan angka kejadian dekubitus sebesar !$!06 sedangkan hasil

sur3eilans mutu menemukan angka 'ang cukup tinggi (dengan accien$a# (am"#ing )$

ondisi ini juga terjadi pada indikator kejadian phlebitis$

1 A"#ka k!$a+ia" +!kuitu' #rII8L!i& a+a a'i!" !ri'ik* +!;uitu'

44


45/57

Interpretasi -

Dekubitus adalah istilah 'ang digunakan untuk menggambarkan gangguan

integritas kulit$ erjadi akibat tekanan& gesekan dan atau kombinasi di daerah kulit

dan jaringan di ba9ahn'a$

Jumlah kejadian dekubitus adalah 'ang merupakan jumlah pasien 'ang

teridenti,ikasi dekubitus baru 'ang terjadi selama periode pera9atan$ Pasien 'ang

berisiko terjadi dekubitus adalah pasien baru setelah dilakukan pengkajian memiliki

satu atau lebih ,aktor risiko sebagai berikut - %sia lanjut lebih dari ?0 tahun& etidak

mampuan bergerak pada bagian tertentu dari tubuh tanpa bantuan& seperti pada

cedera medulaspinalis atau cedera kepala atau mengalami pen'akit

neuromuskuler& 2alnutrisi atau status gii& +erbaring lama& mengalami penekanan

disalah satu atau lebih area tubuh lebih dari jam ditempat tidur atau penggunaan

kursi roda& 2engalami kondisi kronik seperti D2& pen'akit 3askuler dan Inkontinen

urine dan ,eses& 'ang dapat men'ebabkan iritasi kulit akibat kulitn'a lembab$

+erdasarkan hasil pemantauan 'ang dilaksanakan oleh +idang Pela'anan

epera9atan sejak bulan Januari = Bo3ember !"& ditemukan data 'ang

cenderung meningkat setiap bulann'a$ Dalam upa'a melaksanakan program

Kualit' impro3ement& bidang pela'anan kepera9atan melaksanakan in3estigasi

lebih lanjut tentang akar masalah terjadin'a dekubitus 'ang sebenarn'a dapat

dicegah& dan melakukan e3aluasi manajemen s'stem dari segi-

a$ Input - pengkajian risiko dekubitus saat assesmen kepera9atan ra9at inap a9al

'ang perlu ditingkatkan kualitasn'a$ Pemahaman pasien>pasien dengan risiko

decubitus perlu ditingkatkan$

b$ Proses - penanganan pasien 'ang berisiko dekubitus dengan protokol

pemantauan harian serta menetapkan prioritas kebutuhan pasien berdasarkan

ketergantungan pasien$ 2elaksanakan e3aluasi kondisi sta, kepera9atan ra9at

inap dari kualitas dan kuantitas 'ang masih perlu ditingkatkan$

45


46/57

c$


47/57

a$ Input -e3aluasi persiapan prosedur aseptik saat akan dilakukan pemasangan

catheter intra3ena dari segi kesterilan perlengkapan& bahan desin,ektan& dan

produk 'ang digunakan$

b$ Proses -e3aluasi dan monitoring teknis pemasangan catheter intra3ena oleh

pera9at dari segi ketepatan prosedur& prinsip hand h'giene& teknik aspetik sertakemampuan pera9atan selama pemakaian catheter intra3ena$ Persiapan serta

pengetahuan mengenai pengobatan dari jenis& kepekatan& serta e,ek samping

obat 'ang diberikan melalui I8 harus benar>benar diketahui oleh sta,

kepera9atan$

c$ RS RSPAD

Gatot Soebroto Ditkesad& ditemukan beberapa insiden dengan klasi,ikasi sebagai

berikut -

Interpretasi -

+erdasarkan gra,ik di atas di temukan jika pemantauan pelaporan insiden telah

dilaksanakan sejak bulan Januari = Bo3ember !"& dengan insiden 'ang paling

47


48/57

ban'ak adalah insiden BC (ejadian B'aris Cedera) seperti kesalahan identitas&

kesalahan dispensing obat oleh ,armasi dan lain>lain$

%ntuk Sen$ine# Even$ terjadi pada saat bulan April " kejadian dan bulan Bo3ember

tahun !" satu kejadian$ Adapun gra,ik trend untuk insiden terban'ak adalah

sebagai berikut -

+erdasarkan gra,ik di atas terlihat jika insiden 'ang selalu terjadi setiap bulann'a

adalah kesalahan identitas identi,ikasi& kesalahan dispensing obat dan tidak

terlabeln'a obat high alert$ esalahan identitas identi,ikasi dan kesalahan

dispensing obat cenderung meningkat pada bulan 2ei !"& namun insiden tidak

terlabeln'a obat high alert cenderung menurun$

48


49/57

1#.Prosedur bedah - K!'!'uaia" Dia#"*'a M!+ik Pr! +a" P*'t O!ra'i

Interpretasi -

esesuaian Diagnosa 2edik Pre dan Post


50/57

BAB I)

PEMBAHASAN

I)1 P!";aaia" I"+ikat*r Mutu

Jumlah total indikator mutu 'ang dipantau selama bulan Junuari > Bo3ember !" adalah

? (dua puluh tujuh) indikator$ Bamun demikian tidak semua indikator mutu 'ang dipantau

mencapai target atau sesuai dengan standar 'ang telah ditetapkan$ Adapun perinciann'a

sebagai berikut-

"$ Indikator 'ang cenderung belum mencapai target dan perlu dilaksanakan

peningkatan mutu dengan PDCA adalah -

• ;aktu unggu 4asil Pela'anan 1aboratorium Patologi linik Pemeriksaan

Darah lengkap dan imia klinik

• ;aktu unggu 4asil Pela'anan horaE oto untuk Pasien Ra9at Jalan dengan

9aktu target H"! menit$

• esesuaian Diagnosa 2edik Pre dan Post


51/57

I)2 7e&c!ar* Data Ha'il P!%a"taua" I"+ikat*r Mutu

)enchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami perubahan

dan pen'ebab perubahan 'ang tidak diinginkan serta membantu mem,okuskan upa'a

perbaikan$ %pa'a membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan

rumah sakit sejenis& dengan standar>standar& serta dengan praktik>praktik 'ang menurut

literatur digolongkan sebagai be($ "rac$ice* Rumah sakit Sanglah melakukan benchmark

dengan cara-

"$ 2embandingkan dengan Rumah Sakit Siloam (Siloam 4ospital 1ippo 8illageS418)

$ 2embandingkan dengan RS Sardjito :og'akarta

#$ 2embandingkan dengan standar 'ang ditetapkan oleh ;4< dan Departemen

esehatan RI

I)21 7e&c!ar* Data +!"#a" Ru%a& Sakit Lai" +a" Sta"+ar a"# +it!taka" *l!&3HO +a" D!art!%!" K!'!&ata" RI

Data 'ang dibandingkan dengan S418& RS Sardjito :og'akarta dan standar 'ang

ditetapkan oleh ;4< dan Departemen esehatan RI dengan rincian benchmark sebagai

berikut-

B


52/57

*PS linik@

esesuaian Diagnosa 2edik Predan Post > "!!6

*PS linik0

Penulisan Resep > H"&06

Insiden in,eksi daerah operasi(ID "$6 !$!!6 H"&06

Insiden In,eksi Saluran emih (IS)akibat pemasangan kateter urine

> #$6 !$76 H"&06

Insiden 8entilator AssociatedPneumonia (8AP)

> ""$!06 > H"&06

Insiden 4ospital AssociatedPneumonia (4AP)

> > !$?#6 H"&06

Insiden In,eksi Aliran Darah Primer(IADP) Akibat Pemasangan Central8ena Catheter (C8C)

> #$76 > H"&06

*PS linik

""

3aluasi kelengkapan in,ormed

consent 'ang dilaksanakan untuksetiap penelitian klinis

#0$06 > > 57!6

*PS2enejemen"

ekosongan stok obat esensial!$"@7/

6!6 !6 !6

*PS2enejemen

etepatan ;aktu Pengiriman1aporan +ulanan e ementerianesehatan RI

@$70?"@6

"!!6 > "!! 6

*PS2enejemen#

egiatan ailure 2ode and ,,ect Anal'sis (2A) dilaksanakan danditindaklanjuti

"tahun "tahun > " tahun

*PS2enejemen@

Peman,aatan alat C>Scan& untukC>Scan kepala dalam prosespenegakan diagnose pasien 'angdilaksanakan di %nit Radiologi IGD

."$@6 > "!!6 5 .!6

*PS2enejemen0

epuasan Pelanggan#$!? point 706 7$!#6 5 .!6

*PS2enejemen/

epuasan Pega9ai (menggunakan9o actor eor' L4'gieneM danL2oti3asiM)

??$06 ??$06 > 5 .!6

*PS2enejemen?

Identi,ikasi pasien potensial 9abahberdasarkan alamat tempat tinggal BC > > BC

52


53/57

*PS2enejemen7

Cash Ratio#"$#.//?

606 > 5#06

*PS2enejemen.

Peralatan ukur medis 'angterkalibrasi tepat 9aktu sesuaidengan ketentuan kalibrasi +P

76 "!!6 "!!6 57!6

*PS2enejemen"!

Respon time untuk pen'elesaiansemua order kerusakan ringankhusus untuk prasarana

/0$!06 "!!6 > 5.!6

IndikatorIPSG "

Persentase pemberian gelangidentitas pasien untuk pasien ra9atinap& pasien 4D& 5/!6

IndikatorIPSG /

Insiden pasien jatuh selamapera9atan ra9at inap di rumah sakit

!$!""!.6

!6 "6 !6

abel$ 4asil benchmark Seperti terlihat pada tabel diatas& tidak semua indikator mutu 'ang dipantau RSPAD Gatot

Soebroto Ditkesad menjadi indikator S418 maupun RS Sardjito& sehingga ada beberapa

indiaktor 'ang tidak bisa di>benchmark* Adapun data 'ang tidak dapat di>benchmark

antara lain-

"$ esesuaian Diagnosa 2edik Pre dan Post saturasi


54/57

Bo 2asalah indak1anjut +atas ;aktuPen'elesaia

n

PIC

" +elum seragamn'ateknis PDCA setiapindikator mutu 'angakan dilaksanakanKualit' impro3ementprogram$

Semua kegiatan PDCA akandikoordinasikan ke %P2& dandilaksanakan kegiatan G2

Agustus!"

a$ %P2

Data 'angditampilkan harusbenar>benarmenggambarkankegiatanimpro3ement 'ang

dilakukan

Data akan dilihat kembali& denganmelaksanakan persiapan kertaskerja 'ang akan disiapkan olehmasing>masing PIC

" 2inggu 2asing>masingPICindikatormuturumah

sakit

54


55/57

55


56/57

I)7 K!'i%ula" Ri"#ka'a" Ha'il P!%a"taua" I"+ikat*r Mutu


57/57

BAB )

PENUTUP

egiatan pemantauan indikator mutu dan 3alidasi data mutu 'ang sesuai standar JCI telah

berjalan sejak 2aret !"$ Secara garis besar kegiatan ini telah berjalan dengan baik

meskipun ada beberapa kekurangan$ %pa'a perbaikan akan dilakukan sesuai dengan

rekomendasi dan rencana tindak lanjut 'ang diberikan saat acara Pemaparan 4asil

Pemantauan Indikator 2utu$ Diharapkan dengan adan'a aksi tindak lanjut dari instalasi

unit kerja terkait upa'a perbaikan dapat berjalan dengan maksimal$

Pemantauan inidkator mutu untuk tri9ulan # (bulan Bo3ember sd September !") akan

dilaksanakn e3aluasi tentang indikator mutu 'ang akan diganti atau dire3isi$ 2eskipun

demikian terdapat sejumlah perbaikan terhadap kertas kerja& alat ukur indikator& dan

kalimat indikator sehingga diharapkan data 'ang diperoleh bisa lebih 3alid$ Selain itu juga

ketiadaan sumber data pada beberapa indikator mutu 'ang dipantau dapat dihindari$

Denpasar, Agustus 2012Kepala Unit Penjaminan Mutu,

Ni Nyoman Ayuningsih,SKp.,MM!P"196705091990032001

Mengeta#ui,Dire$tur Utama %&PAD 'at(t

&(e)r(t( Dit$esa*,

Dr. I Wayan Sutarga, MPHM

laporan progja mutu

Documents