laporan pendahuluan asfiksia

LAPORAN PENDAHULUAN

ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG ANYELIR (NICU)

RSU R.A KARTINI JEPARA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Anak

di Ruang Anyelir, RSU R.A Kartini Jepara

Dosen Pembimbing : Ns. Zubaidah, M.Kep., Sp. Kep. An.

Oleh:

Ervina Hesti Utami

22020111130066

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

LAPORAN PENDAHULUAN

ASFIKSIA NEONATORUM

A. PENGERTIAN ASFIKSIA

Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak bernapas

secara spontasn dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan atau

persalinan (Sofian, 2012).

Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas

secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Sarwono, 2011)

Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami

gangguan pertukaran gas dan kesulitan mengeluarkan karbondioksida (Sarwono,

2010).

Asfiksia neonatorum dapat merupakan kelanjutan dari kegagalan janin (fetal

distress) intrauteri. Fetal distress adalah keadaan ketidakseimbangan antara kebutuhan

O2 dan nutrisi janin sehingga menimbulkan perubahan metabolism janin menuju

metabolism anaerob, yang menyebabkan hasil akhir metabolismenya bukan lagi CO2

(Manuaba, 2008).

B. KLASIFIKASI ASFIKSIA

Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration)

asfiksia diklasifikasikan menjadi 4, yaitu (Nurarif & Kusuma, 2013):

1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3

2. Asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6

3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (asfiksia ringan) dengan nilai APGAR 7-9

4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10

Tabel 1. Penilaian Apgar Skor

Nilai

Tanda 0 1 2

Denyut jantung (pulse) Tidak ada Lambat < 100 >100

Usaha nafas (respiratory) Tidak adaLambat, tidak

teraturMenangis dengan keras

Tonus otot (activity) Lemah Fleksi pada Gerakan aktif

ekstremitas

Kepekaan

reflek(grimace)Tidak ada Merintih Menangis kuat

Warna(appearence) Biru pucat

Tubuh merah

muda, ekstremitas

biru

Seluruhnya merah

muda

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Vitalitas Bayi Baru Lahir menurut APGAR Score

(Carpenito, 2007)

Klasifikasi Nilai APGAR Derajat Vitalitas

A

Asfiksia Ringan / tanpa asfiksia

7-10 Tangisan kuat disertai gerakan

aktif

B

Asfiksia Sedang

4-6 Pernafasan tidak teratur,

megap-megap, atau tidak ada

pernafasan

C

Asfiksia Berat

0-3 Denyut jantung < 100x/menit

atau kurang

D

Fres Stillbirth

(Bayi Lahir mati)

0 Tidak ada pernafasan

Tidak ada denyut jantung

C. ETIOLOGI

Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan sirkulasi

darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi berkurang yang

mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut menjadi asfiksia

bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi penyebab terjadinya

asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Nurarif & Kusuma, 2013):

1. Faktor ibu

a) Preeklampsia dan eklampsia

b) Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)

c) Partus lama atau partus macet

d) Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)

e) Kehamilan Lewat Waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)

2. Faktor Tali Pusat

a) Lilitan tali pusat

b) Tali pusat pendek

c) Simpul tali pusat

d) Prolapsus tali pusat

3. Faktor Bayi

a) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)

b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu, ekstraksi

vakum, ekstraksi forsep)

c) Kelainan bawaan (kongenital)

d) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

Tabel 3. Sebab Asfiksia Neonatarum yang Merupakan

Kelanjutan dari Fetal Distress

Faktor Disebabkan Keterangan

Maternal Hipotensi syok

dengan sebab

apapun

Anemia maternal

Penekanan

respirasi atau

penyakit paru

Malnutrisi

Asidosis dan

dehidrasi

Supine hipotensi

Aliran darah menuju plasenta akan berkurang

sehingga O2 dan nutrisi makin tidak

seimbang untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme.

Kemampuan transportasi O2 turun sehingga

konsumsi O2 janin tidak terpenuhi

Metabolisme janin sebagian menuju

metabolisme anaerob sehingga terjadi

timbunan asam laktat dan piruvat serta

menimbulkan asidosis metabolic

Semuanya memberikan kotribusi pada

pertumbuhan konsentrasi O2 dan nutrisi

makin menurun.

Uterus Aktivitas

kontraksi

memanjang/hiper

aktivitas

Gangguan

Vaskuler

Menyebabkan aliran darah menuju plasenta

makin menurun sehingga O2 dan nutrisi

menuju janin makin berkurang

Timbunan glukosanya yang menimbulkan

energy pertumbuhan melalui O2 dengan hasil

akhir CO2 atau habis karena dikeluarkan

melalui paru – paru atau plasenta janin, tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan.

Metabolisme beralih menuju metabolisme

anaerob yang menimbulkan asidosis

Plasenta Degenerasi

vaskuler

Solusio plasenta

Pertumbuhan

hypoplasia

primer

Fungsi plasenta akan berkurang sehingga

tidak mampu memenuhi kebutuhan O2 dan

nutrisi metabolisme janin

Menimbulkan metabolisme anaerob dan

akhirnya asidosis dengan pH darah turun.

Tali Pusat Kompresi tali

pusat

Simpul

mati/lilitan tali

pusat

Hilangnya jelly

Wharton

Aliran darah menuju janin berkurang

Tidak mampu memenuhi nutrisi O2 dan

nutrisi

Metabolisme berubah menjadi metabolisme

anaerob

Janin Infeksi

Anemia janin

Kebutuhan metabolisme nutrisi makin tinggi,

sehingga ada kemungkinan tidak dapat

dipenuhi oleh aliran darah dari plasenta

Aliran nutrisi dan O2 tidak cukup

menyebabkan metabolisme janin menuju

metabolisme anaerob, sehingga terjadi

timbunan asam laktat dan piruvat

Kemampuan untuk transportasi O2 tidak

cukup sehingga metabolisem janin berubah

menjadi menuju anaerob yang menyebabkan

asidosis.

D. MANIFESTASI KLINIS

Asfiksia neonatarum biasanya akibat dari hipoksia janin yang menimbulkan tanda-

tanda sebagai berikut (Nurarif & Kusuma, 2013) :

1. DJJ irreguler dan frekuensi >160 x/menit atau <100 x/menit. Pada keadaan umum

normal denyut janin berkisar antar 120-160 x/menit dan selama his frekuensi ini

bisa turun namun akan kembali normal setelah tidak ada his.

2. Terdapat mekonium pada air ketuban pada letak kepala. Kekurangan O2

merangsang usus sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin asfiksia.

3. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan pH janin turun sampai <7,2

karena asidosis menyebabkan turunnya pH.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan diagnostik (Manuaba, 2008):

a) Foto polos dada: untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung dan

kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium.

b) USG (kepala): Untuk mendeteksi adanya perdarahan subepedmal,

pervertikular, dan vertikular.

2. Pemeriksaan Laboratorium:

a) Analisa gas darah: PaO2 di dalam darah berkurang.

b) Elektrolit darah: HCO3 di dalam darah bertambah

c) Gula darah: Untuk mengindikasikan adanya pengurangan cadangan glikogen

akibat stress intrauteri yang mengakibatkan bayi mengalami hipoglikemi.

d) Baby gram: Berat badan bayi lahir rendah < 2500 gram

F. PATOFISIOLOGI

Pada awal proses kelahiran setiap bayi akan mengalami hipoksia relatif dan akan

terjadi adaptasi akibat aktivitas bernapas dan menangis. Apabila proses adaptasi

terganggu, maka bayi bisa dikatakan mengalami asfiksia yang akan berefek pada

gangguan sistem organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal dan otak yang

mengakibatkan kematian (Manuaba, 2008).

Asfiksia terjadi karena janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbul

rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi

lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat

dipengaruhi lagi. Maka timbul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga DJJ

menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan

pernafasan intrauteri dan bila kita periksa kemudian banyak air ketuban dan

mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan dapat terjadi atelektasis. Bila janin

lahir, alveoli tidak berkembang (Manuaba, 2008).

Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti dan denyut jantung

mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkembang secara berangsur-angsur

dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi akan menunjukan

pernafasan yang dalam, denyut jantung menurun terus menerus, tekanan darah bayi

juga mulai menurun, dan bayi akan terlihat lemas. Pernafasan makin lama makin

lemah sampai bayi memasuki periode apneu sekuner. Selama apneu sekunder denyut

jantung, tekanan darang dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi

sekarang tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya

pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan

buatan tidak di mulai segera (Manuaba, 2008).

G. PATHWAY ASFIKSIA Tali pusat (kompresi, lilitan

tali pusat, hilangnya jelly

wharton)

Maternal (hipotensi syok, anemia maternal, penekanan

respirasi,malnutrisi, asidosis, supine hipotensi)

Plasenta (degenerasi vaskuler, solusio

plasenta, pertumbuhan hypoplasia primer)

ASFIKSIA (sedang, berat)

Janin kekurangan O2

& kadar CO2 meningkatParu-paru terisi cairan ( misal : aspirasi

mekonium, air ketuban)

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

(00031)

Gangguan metabolism & perubahan asam basa

Asidosis respiratorik

Gangguan perfusi-ventilasi

Napas cuping hidung, sianosis, hipoksia

Gangguan pertukaran gas(00030)

Suplai O2 dalam darah ↓ Suplai O2 ke paru ↓

Kerusakan otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer (00204)

Napas cepat

Apneu

DJJ & TD ↓

Ketidakefektifan pola napas

(00032)

Janin tidak bereaksi terhadap

rangsangan

Resiko Cidera (00035)

Proses keluarga terhenti

Resiko Sindrom kematian bayi mendadak (00156)

Uterus (aktivitas kontraksi, gangguan

vaskuler)

Janin (infeksi,anemia

janin, sungsang)

Kematian bayi

Hipoksia organ (jantung, otak paru)

sianosis

Akral dingin

Resiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh (00005)

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Tindakan Umum:

a) Bersihkan jalan nafas : kepala bayi diletakkan lebih rendah agar lendir mudah

mengalir, bila perlu digunakan laringioskop untuk membantu penghisapan

lendir dari saluran nafas yang lebih dalam.

b) Rangsang reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak

memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan

tanda achiles.

c) Mempertahankan suhu tubuh.

2. Tindakan khusus

a) Asfiksia berat: Berikan oksigen dengan tekanan positif dan intermiten

melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah

diperkaya dengan oksigen. Tekanan O2 yang diberikan tidak lebih dari 30

cmH2O. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan massage jantung

dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit

b) Asfiksia sedang/ringan: Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang

nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog

breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri oksigen 1-2

l/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta

gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20x/menit. Penghisapan cairan

lambung untuk mencegah regurgitasi.

I. PENCEGAHAN ASFIKSIA

Pencegahan secara Umum

Pencegahan terhadap asfiksia neonatorum adalah dengan menghilangkan atau

meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia. Derajat kesehatan wanita, khususnya

ibu hamil harus baik. Komplikasi saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus

dihindari. Upaya peningkatan derajat kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan

satu intervensi saja karena penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita adalah

akibat banyak faktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah, kepercayaan, adat

istiadat dan lain sebagainya. Untuk itu dibutuhkan kerjasama banyak pihak dan lintas

sektoral yang saling terkait (Mansjoer, 2007).

Pencegahan saat persalinan

Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah penting, juga kerja

sama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Perlu diperhatikan:

a. Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta pemberian

pituitarin dalam dosis tinggi.

b. Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan oksigen dan

darah segar.

c. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan menunggu lama

pada kala II (Mansjoer, 2007).

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Sirkulasi

Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/menit. Tekanan darah 60

sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).

a) Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas maksimal tepat

di kiri dari mediasternum pada ruang intercosta III/IV.

b) Murmur biasanya terjadi di selama beberapa jam pertama kehidupan.

c) Tali pusat putih dan bergelatin mengandung 2 arteri 1 vena.

2. Eliminasi

Dapat berkemih saat lahir.

3. Makanan/cairan

a) Berat badan: 2500-4000 gram.

b) Panjang badan: 44-45 cm.

c) Turgor kulit elastis (bervarias sesuai gestasi).

4. Neurosensori

a) Tonus otot: fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.

b) Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30 menit

pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas). Penampilan asimetris

(molding, edema, hematoma).

c) Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi menunjukan

abnormalitas genetik, hipoglikemia atau efek nerkotik yang memanjang).

5. Pernafasan

a) Skor APGAR: skor optimal antara 7-10.

b) Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.

c) Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum awalnya silindrik thorak:

kertilago xifoid menonjol umum terjadi.

6. Keamanan

Suhu rentan dari 36,50C -37,5oC. Ada vermiks (jumlah dan distribusi tergantung

pada usia gestasi).

7. Kulit

Kulit lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/kaki dapat terlihat, warna merah

muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukan memar minor (misal:

kelahiran dengan forseps), atau perubahan warna herliquin, petekie pada

kepala/wajah (dapat menunjukan peningkatan tekanan berkenaan dengan

kelahiran atau tanda nukhal), bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata,

antara alis dan mata atau pada nukhal), atau bercak mongolia (terutama punggung

bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mingkin ada (penempatan

elektroda internal). (Mansjoer, 2007)

K. ANALISA DATA KEPERAWATAN

No.Diagnosa

KeperawatanBatasan Karakteristik

Faktor yang

berhubungan

1. Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

(00031)

Definisi :

Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi

atau obstruksi dari

saluran pernapasan

untuk mempertahankan


Tidak ada batuk

Sianosis

Suara napas

tambahan

Perubahan frekuensi

napas

Perubahan irama

napas

Kesulitan berbicara

atau mengeluarkan

suara

Sputum dalam jumlah

berlebihan

Batuk yang tidak

efektif

Orthopneu

Gelisah

Lingkungan :

Perokok pasif

Mengisap asap

Merokok

Obstruksi jalan napas :

Spasme jalan napas

Mucus dalam jumlah

berlebih

Eksudat dalam jalan

alveoli

Sekresi dalam bronki

Fisiologi :

Jalan napas alergik

Asma

PPOK

Infeksi

Disfungi

neuromuscular

2. Resiko

ketidakseimbangan suhu

tubuh (00005)

Definisi : Berisiko

mengalami kegagalan

mempertahankan suhu

tubuh dalam kisaran

normal

3. Ketidakefektifan pola

napas (00032)

Perubahan kedalaman

pernapasan

Ansietas

Posisi tubuh

Definisi : Insiprasi

dan/atau ekspirasi yang

tidak member ventilasi

adekuat

Perubahan ekskrusi

dada

Mengambil posisi

tiga titik

Bradipneu

Dispneu

Penurunan tekanan

ekspirasi

Pernapasan cuping

hidung

Takipneu

Fase ekspirasi

memanjang

Penggunaan otot

aksesoris untuk

bernapas

Pernapasan cuping

hidung

Gangguan

musculoskeletal

Kerusakan neurologis

Imaturitas neurologis

Obesitas

Nyeri

Hiperventilasi

Keletihan

Deformitas tulang

Deformitas dinding

dada

4. Gangguan pertukaran

gas (00030)

Definisi : Kelebihan

atau defisit pada

oksigenasi dan/atau

eliminasi

karbondioksida pada

membrane alveolar-

kapiler

pH darah arteri

normal

pH arteri normal

Warna kulit abnormal

Pernapasan abnormal

Konfusi

Sianosis

Hiperkapnea

Hipoksemia

Hipoksia

Iritabilitas

Gelisah

Somnolen

Takikardi

Gangguan

Perubahan membrane

alveolar

Ventilasi-perfusi

Gangguan aliran darah

ke alveoli, alveolar

edema, alveoli-perfusi

penglihatan

5. Resiko syndrome

kematian bayi

mendadak (00156)

Definisi : Terdapat

faktor risiko kematian

bayi berusia dibawah 1

tahun secara mendadak

Prematuritas organ

6. Resiko cedera (00035)

Definisi :

Beresiko mengalami

cedera sebagai akibat

kondisi lingkungan yang

yang berinteraksi

dengan sumber adaptif

dan sumber sumber

defensive individu

Hipoksia Jaringan

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)

2. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh (00005)

3. Ketidakefektifan pola napas (00032)

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli,

alveolar edema, alveoli-perfusi (00030)

6. Resiko syndrome kematian bayi mendadak berhubungan dengan prematuritas

organ, kurang pengetahuan ibu (00156)

7. Resiko cedera b.d. Hipoksia jaringan (00035)

M. RENCANA KEPERAWATAN

No.Dx

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi

1. Ketidakefektifan


(00031)

NOC

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 45 menit

ketidakefektifan bersihan jalan nafas

klien dapat berkurang dengan kriteria

hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara napas yang

bersih, tidak ada sianosis dan

dispneu (mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernapas

dengan mudah, tidak ada pursed

lip)

2. Menunjukkan jalan napas yang

paten (Klien tidak merasa

tercekik, irama napas, frekuensi

pernapasan dalam rentang

NIC

1. Airway Suctioning (3160)

a. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

b. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning

c. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suctioning

d. Minta klien napas dalam sebelum melakukan suctioning

e. Berikan O2 dengan menggunakan nasal

f. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah

kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

g. Monitor status oksigen pasien

h. Anjurkan keluarga bagaimana melakukan suction

i. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila psien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll

2. Airway Management (3140)

a. Buka jalan napas menggunakan teknik lift atau jaw thrust

bila perlu.

b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas

normal, tidak ada suara napas

abnormal)

3. Keluarga mampu

mengidentifikasi dan mencegah

factor yang dapat menghambat

jalan napas.

buatan.

d. Lakukan fisioterapi dada bila perlu.

e. Keluarkan secret dengan batuk atau suction

f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan.

g. Berikan bronkodilator bila perlu

h. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.

i. Monitor respirasi dan status O2

2. Resiko

ketidakseimbangan

suhu tubuh (00005)

NOC :

Thermoregulation

Thermoregulation: newborn


keperawatan selama 2 x 24 jam resiko

ketidakseimbangan suhu tubuh klien

dapat berkurang dengan kriteria

hasil :

1. Suhu kulit normal

2. Suhu badan 36o-37oC

3. TTV dalam batas normal

4. Gula darah DBN

5. Keseimbangan asam basa DBN

NIC :

1. Newborn Care (6880)

a. Pengaturan suhu: mencapai dan atau mempertahankan

suhu tubuh dalam range normal

b. Pantau suhu BBL hingga stabil

c. Pantau TD, HR dan RR

d. Pantau warna dan suhu kulit

e. Tempatkan bayi pada ruang isolasi/bawah pemanas

f. Berikan obat dengan tepat untuk mencegah atau control

menggigil.

g. Gunakan matras sejuk dan mandi air hangat untuk

menyesuaikan suhu tubuh yang tepat

6. Bilirubin DBN

7. Hidrasi kuat

2. Temperature Regulation (3900)

a. Monitor suhu tubuh minimal setiap 2 jam

b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinu

c. Monitor TD,HR,RR

d. Monitor warna dan suhu kulit

e. Tentukan intake cairan dan nutrisi

f. Selimuti pasien

g. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan efek

negative dari kedinginan

h. Berikan antipiretik bila perlu

3. Temperature regulation : intraoperative (3902)

a. Mempertahankan suhu tubuh intraoperatif yang diharapkan

3. Ketidakefektifan pola

napas (00032)

NOC :

Respiratory status : Gas Exchange

Respiratory status : ventilation

Vital sign status



ketidakefektifan pola nafas klien

dapat berkurang dengan kriteria

hasil :

1. Klien mampu

NIC :



bila perlu.



buatan.



mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat

2. Memelihara kebersihan paru-

paru dan bebas dari tanda-tanda

distress pernapasan







lip)

4. Tanda-tanda vital dalam rentang

normal





2. Oxygen Therapy (3320)

a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

b. Pertahankan jalan napas yang paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e. Pertahankan posisi pasien

f. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

3. Vital Sign Monitoring (6680)

a. Monitor TD, HR dan RR

b. Catat adanya fluktuasi TD

c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, berdiri.

d. Auskultasi TD pada kedua lengan, bandingkan

e. Monitor suara paru

f. Monitor pola pernapasan

g. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

h. Monitor sianosis perifer

i. Monitor adanya crushing triad

j. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4. Gangguan pertukaran

gas b.d gangguan

aliran darah ke

alveoli, alveolar

edema, alveoli-

perfusi (00030)

NOC :

Respiratory status : Gas Exchange

Respiratory status : ventilation

Vital sign status



gangguan pertukaran gas klien dapat

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Klien mampu

mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru-

paru dan bebas dari tanda-tanda

distress pernapasan






NIC :



bila perlu.



buatan.







2. Respiratory Monitoring (3350)

a. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha respirasi.

b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunana

otot tambahan, retraksi otot subklavikular dan interkostal.

c. Monitor suara napas seperti dengkur

d. Monitor pula pola napas bradipneu, takipneu,


lip)

4. Tanda-tanda vital dalam rentang

normal

hiperventilasi,cheyne stoke

e. Monitor otot diafragma (gerakan paradoksis)

f. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan.

g. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

crackels dan ronkhi pada jalan napas.

h. Auskultasi suara paru untuk mengetashui hasil tindakan

5. Resiko syndrome

kematian bayi

mendadak b.d

prematuritas organ

(00156)

NOC :

Parent infant Attachment

Parenting performance

Preterm infant organization


keperawatan selama 2 x 24 jam tidak

ada resiko syndrome kematian bayi

mendadak dengan kriteria hasil :

1. Keluarga menjaga keamanan

atau mencegah cedera fisik anak

dari lahir hingga usia 2 tahun

2. Indek usia kandungan antara 24-

37 minggu

NIC :

1. Teaching : Infant Safety 0-3 Month (5645)

a. Ajarkan keluarga untuk tidak merokok di depan bayi

b. Ajarkan orangtua atau pengasuh menggunakan tempat

makan yang aman

c. Ajrkan keluarga untuk tidak menggunakan kasur bulu/

selimut/bantal

d. Ajarkan untuk mengubah posisi bayi terlentang saat tidur

e. Hindari penggunaan perhiasan pada bayi

f. Kaji factor resiko prenatal seperti usia ibu terlalu muda

g. Amankan bayi jauh dari hewan peliharaan

2. Parent Education: Infant (5568)

a. Beri materi pendidikan kesehatanyang berhubungan

dengan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom

3. RR 30-60x/menit

4. Tidak terjadi termoregulasi

5. Tidak ada perubahan warna kulit

bayi

6. Memperoleh asuhan antenatal

yang adekuat

7. Menghindari merokok saat hamil

8. Saturasi oksigen lebih dari 85%

kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi

untuk mengatasinya.

6 Risiko cedera b.d.

Hipoksia jaringan

NOC :

Risk Control


keperawatan selama 2 x 24 jam tidak

ada resiko cedera pada klien dengan

kriteria hasil :

1. Klien terbebas dari cedera

2. Keluarga mampu menjelaskan

cara/metode untuk mencegah

cedera

3. Keluarga mampu menjelaskan

faktor resiko lingkungan/

perilaku personal

4. Keluarga mampu memodifikasi

NIC :

1. Environmental Management (6480)

a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

b. Identifikasikan kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien serta riwayat

penyakit terdahulu pasien

c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya

d. Memasang side rail tempat tidur

e. Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman

f. Membatasi pengunjung

g. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

h. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

i. Memindahkan barang –barang yang dapat membahayakan

gaya hidup untuk mencegah

cedera

5. Keluarga dapat menggunakan

fasilitas kesehatan yang ada

untuk klien

6. Keluarga mampu mengenali

perubahan status kesehatan klien

j. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang adanya status

kesehatan dan penyebab penyakit

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition.

New Jersey: Upper Saddle River.

Mansjoer,A. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media

Aesculapius.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Mc Closkey, C.J., et all. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth

Edition. New Jersey: Upper Saddle River.

Nurarif, Amir Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid

1&2.Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Ralph dan Rosenberg. 2006. Nursing Diagnosis: Definition and Clasification

2005-2006. Philadelphila, USA.

Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2010. Pengantar Ilmu Kebidanan. Ed 3. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Sarwono, Wiknjosastro Hanifa. 2011. Pengantar Ilmu Kandungan. Ed 4.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Sofian, Amru. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif,

Obstetri Sosial Ed 3 Jilid 1 & 2. Jakarta : EGC.

laporan pendahuluan asfiksia

Documents