RESUSITASI NEONATUSDr JUMNALIS SpA*

BATASANAsfiksia pada Bayi Baru Lahir (BBL) ialah kegagalan napas secara spontan dan teratur segera setelah lahir*

PRINSIP DASARAsfiksia merupakan penyebab kematian neonatal yang paling tinggi. SKRT 2001: 27% kematian neonatal diakibatkan oleh Asfiksia

Asfiksia perinatal dapat terjadi selama antepartum, intrapartum, postpartum

Asfiksia selain dapat menyebabkan kematian dapat mengakibatkan kecacatan*

Fisiologi pernapasan bayi baru lahir Oksigen penting untuk kehidupan, sebelum dan sesudah persalinan. Di dalam rahim, janin mendapatkan oksigen dan nutrien dari ibu, dengan mekanisme difusi melalui plasenta, dari ibu diberikan kepada darah janin. Sebelum lahir:Alveoli paru bayi menguncup dan terisi oleh cairan. Paru janin tidak berfungsi sebagai sumber O2 atau jalan untuk mengeluarkan CO2, sehingga paru tidak perlu diperfusi atau dialiri darah dalam jumlah besar.*

Fisiologi pernapasan bayi baru lahir Setelah lahir:Bayi tidak berhubungan dengan plasenta lagi dan akan segera bergantung kepada paru sebagai sumber utama oksigen. Karena itu, beberapa saat sesudah lahir paru harus segera terisi oksigen, dan pembuluh darah paru harus relaksasi untuk memberikan perfusi pada alveoli dan menyerap oksigen untuk diedarkan ke seluruh tubuh.

*

Reaksi bayi pada masa transisi normal Biasanya BBL akan melakukan usaha untuk menghirup udara ke dalam paru. Hal ini mengakibatkan cairan paru keluar dari alveoli ke jaringan interstitial di paru, sehingga oksigen dapat dihantarkan ke arteri pulmonal dan itu menyebabkan arteriol berelaksasi.

*

Reaksi bayi pada masa transisi normal Jika keadaan ini terganggu maka arteriol pulmonal akan tetap konstriksi dan pembuluh darah arteri sistemik tidak mendapat oksigen sehingga tidak dapat memberikan perfusi ke organ tubuh yang penting seperti otak, jantung, ginjal dan lain lain. Bila keadaan ini berlangsung lama maka akan terjadi kerusakan jaringan otak dan organ lain yang dapat menyebabkan kematian atau kecacatan. *

Patofisiologi Sering kali seorang bayi yang mengalami gawat janin sebelum persalinan akan mengalami asfiksia sesudah persalinan. Masalah ini mungkin berkaitan dengan kondisi ibu, masalah pada tali pusat dan plasenta atau masalah pada bayi selama atau sesudah persalinan.

*

Perubahan yang terjadi pada saat asfiksia Pernapasan adalah tanda vital pertama yang berhenti ketika BBL kekurangan oksigen. Pada periode awal bayi akan mengalami napas cepat (rapid breathing) yang disebut dengan gasping primer. Setelah periode awal ini akan diikuti dengan keadaan bayi tidak bernapas (apnu) yang disebut apnu primer. Pada saat ini frekuensi jantung mulai menurun, namun tekanan darah masih tetap bertahan.

*

Bila keadaan ini berlangsung lama dan tidak dilakukan pertolongan pada BBL, maka bayi akan melakukan usaha napas megap-megap yang disebut gasping sekunder dan kemudian masuk ke dalam periode apnu sekunder. Pada saat ini frekuensi jantung semakin menurun dan tekanan darah semakin menurun dan dapat menyebabkan kematian bila bayi tidak segera ditolong*

Perubahan yang terjadi pada saat asfiksia *

Karena itu setiap menjumpai kasus dengan apnu, harus dianggap sebagai apnu sekunder dan segera dilakukan resusitasi *

Penyebab AsfiksiaAsfiksia pada BBL dapat disebabkan oleh:Faktor ibu Faktor tali pusat dan/atau plasenta Faktor bayi

*

Faktor ibu.Beberapa keadaan ibu dapat mengakibatkan aliran darah ibu melalui plasenta berkurang, sehingga aliran oksigen ke janin berkurang. Hal ini akan mengakibatkan Gawat Janin dan akan berlanjut sebagai Asfiksia BBL. Keadaan ini a.l.:Preeklampsia dan eklampsia Perdarahan antepartum abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta) Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilit, TBC, HIV) Kehamilan lebih bulan ( 42 minggu kehamilan )

*

Faktor plasenta dan tali pusat.Keadaan plasenta atau tali pusat yang dapat mengakibatkan asfiksia BBL akibat penurunan aliran darah dan oksigen melalui tali pusat bayi:Infark plasenta Hematom plasenta Lilitan talipusat Talipusat pendekSimpul talipusat Prolapsus talipusat

*

Faktor bayi.Keadaan bayi yang dapat mengalami asfiksia walaupun kadang kadang tanpa didahului tanda gawat janin:Bayi kurang bulan/prematur ( kurang 37 minggu kehamilan)Air ketuban bercampur mekoniumKelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi

*

PERSIAPAN RESUSITASISatu tenaga terampil terlatih untuk resusitasi, dapat melakukan resusitasi lengkap ( leader )Tenaga tambahan ( 2 orang ) jika diantisipasi bayi akan memerlukan resusitasi - 1 org utk sirkulasi- 1 org utk equipmentPeralatan resusitasi yang memadaiTindakan pencegahan infeksi*

LANGKAH RESUSITASI*

Breathing or crying ?Good muscle tone ?Initial steps: (start stopwatch)Provide warmthPosition and clear airwayDry and stimulate RepositionObserve respiratory effort, heart rate, and muscle toneRoutine care:Provide warmthDry Continue observation of reparation, heart rate, and muscle tonekInformation: Babies with birth weight 1500 grams, should be immediately wrapped in clear plastic without being dried. Babys face should be dried and put a cap on babys head. Babies can be stimulated while wrapped in plasticApnea/ gasping, and orHR < 100x/minuteSpontaneous breathing

RESUSITASI NEONATUS (4)*Posisi menghidu Rangsang Taktil

Positive Pressure VentilationSpO2 MonitoringApnea/ gasping, and orHR < 100x/minuteHR remain < 100 x/minuteAdequate chest expansion?Respiratory distress(Tachypnea, retraction, or grunting)Spontaneous breathingPersistent central cyanotic without respiratory distressContinuous positive airway pressure (CPAP) PEEP 5-8 cmH2OSpO2 MonitoringConsider oxygen SupplementationSpO2 MonitoringFail CPAPPEEP 8 cmH2OFiO2 > 40%With respiratory distressConsider intubation

Adequate chest expansionwhile HR < 60x/ minVTP (O2 100%) + chest compression(3 compression for 1 breathing)Consider intubationObserve HR and respiratory effort every 30 secondsAdequate chest expansion?Inadequate chest expansionEvaluate:Head positionAirway obstructionMask leakageAdequate inspiratory peak pressure?HR < 60/ min?Consider drugs and intravenous fluid

InformationIf HR> 100 x/min and targeted oxygen saturation is achieved:Without support proceed to observational careWith support proceed to post resuscitation careInformation: Endotracheal intubation may be considered in this step if PPV is not effective or PPV has been done for 2 minutes

Time after deliveryTargeted Preductal SpO2 1 min60-70%2 min65-85%3 min70-90%4 min75-90%5 min80-90%10 min85-90%

VENTILASI

FACE MASKOptimum ventilation is determine by:Appropriate sizeUse the correct of face mask Monitor air leakage that can be felt around the maskGood chest expansion

How hold Type of Face Mask in Laerdel

How hold Type of Face Mask in Fisher & Paykel

Principal of Respiratory Support

Downe Score

012Respiratory Rate< 60 x/min60-80 x/min> 80 x/minRetractionNo retractionMild retractionSevere retractionCyanosisNo cyanosisCyanosis subside with oxygenPersistent cyanosis with oxygen supplementationAir EntryNormal air entryMild decrease of air entryNo air entryGruntingNo gruntingAudible with stethoscopeAudible with naked ear

Interpretasi SkorSkor < 4Mild respiratory distress (nasal canule)Skor 4-5Moderate respiratory distress (CPAP)Skor 6Severe respiratory distress (blood gas analysis must be done, use ventilator)

Instruments of CPAP

The Use of CPAP

How give ventilation with CPAP Before using the T-piece resuscitator, set the positive end-expiratory pressure 5 to 8 cm H2O ( start at 7 cm H2O )The team captain who is responsible airway and breathing hold the right size of face mask in the baby's faceAssistant of circulation observe oxygen saturation on pulse oximetryOxygen always start from 21% concentration --) increased the target saturation for babys age

In Jackson Reese, CPAP use needle manometer. CPAP can be set with CPAP valveApply CPAP until no retraction on the chest Connect face mask with T-piece resuscitator and Jackson ReeseConclusion :Success of positive end-expiratory pressure is correct of face mask in infant

When we stop CPAP and start possitive pressureIf the administration of CPAP has reachedpositive end-respiratory pressure = 8 cmH2O and FiO2 is above 40% but the newborn still be respiratory distress

Observe respiratory and heart rate after 30 seconds

Mixture of oxygenoxygen blenderIn advanced facilitiesPressurized air and 100% oxygen tubeConnected with Y-connector in limited facilities

Ratio oxygen in mixture Oxygen And Air Air pressured (L/minute)OXYGEN

Endotracheal Intubation

Size And Depth Of The Laryngoscope And Endotracheal Tube Insertion Internal tube diameter (mm): gestational age (week)/10

OR

Diameter of tubeWeight of infant2,5 mm3 kg

Depth Of Endotracheal InsertionDepth of endotracheal insertion from middle the lips can be calculated by:Weight (kg) + 6 cmORThe use of the table is considered better

Corrected Gestational Age (weeks)Weight(kg)Sign Endotracheal Pipe in Lips (cm)23-240,5-0,65,525-260,7-0,86,027-290,9-1,06,530-321,1-1,47,033-341,5-1,87,535-371,9-2,48,038-402,5-3,18,541-433,2-4,29,0

UKURAN DAUN LARINGOSKOPNo. 1 No. 0 No. 00

UkuranUsia Gestasi1CUKUP BULAN0KURANG BULAN00BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Size of LaryngoscopeIf the endotracheal positive pressure ventilation was continued -) chest radiography should be performed to confirm the position of the optimal endotracheal tube Tip of endotracheal tube parallel to first or second thoracal vertebrae

Size of laryngoscopeLength of laryngoscopeInfant110 cmTerm Infant07.5 cmPreterm Infant006 cmVery low birth weight infant

RESUSITASI NEONATUS (10)*

Kenali dan tentukan lokasi glotis, letak pipa endotrakea yang benar : antara pita suara dan karina masukkan pipa sampai garis pedoman pita suara berada sebatas pita suaraMenekan krikoid ke bawah dengan jari kelingking, dapat membantu visualisasi glotisSetiap tindakan pemasangan ETT dibatasi hanya dalam 20 detik

Glotis Epiglotis Pita suara Esofagus INTUBASI ENDOTRAKEAGaris batas pita suara

Technique of intubation Determine the size of the endotracheal tubeUse sterile glovesPosition the baby on a flat surfacePosition the head in the middle with neck slightly extended, and pull the chin into extended positionClean the oropharynx (perform suction if necessary) until the epiglottis can be visualizedProvide ventilation for preoxygenation prior to procedureHold the laryngoscope in your left hand and turn on the light by opening the blade Stabilize the baby's head with your right handOpen the mouth and press the tongue to downward

Insert the laryngoscope from the right side of the tongue until it touch valeculaGive free flow oxygen during intubation proceduresIdentify and specify the location of the glottis. The correct position of endotracheal tube is between the vocal cords and carina enter the pipe until the marker is at the same level to vocal cordsPress cricoid with your little finger which can help to visualize the glottisDuration of ETT insertion procedure is 20 secondsIntubation TechniqueGlottisEsophagusEpiglottisVocal cord

15. If the ET pipes already in the right place --) hold the pipe with your right thumb and forefinger while the other fingers hold the baby's face so that the pipe is not displaced. DO NOT REMOVE the finger for any reason before the pipes were fixed.Intubation TechniquetracheaEpiglottisEsophagusMain bronchus

Masalah Petunjuk Tindakan koreksi Laringoskop kurang dalam Lidah di sekitar daun Masukkan daun laringoskop lebih dalamKESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEA

Laringoskop terlalu dalam Dinding esofagus di sekitar daun Tarik daun laringoskop perlahan sampai terlihat epiglotis dan glotisKESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEAMasalah Petunjuk Tindakan koreksi

Geser daun laringoskop ke tengah dengan perlahan. Kemudian masukkan atau cabut, tergantung pada petunjuk yang terlihatLaringoskop miring ke satu sisiBagian glotis terletak miring di satu sisi daunKESALAHAN SAAT INTUBASI ENDOTRAKEAMasalah Petunjuk Tindakan koreksi

Tekan pipa endotrakea ke arah langit-langit untuk mencegah terekstubasi, cek berapa cm kedalaman pipa di bibir Cek suara napas di kedua lapang paru dan perhatikan kembang dada Potong pipa endotrakea 4 cm di atas bibir kemudian dihubungkan ke connectorPasang pipa orogastrik untuk dekompresi lambung

Fail continue face mask of ventilation before repeat the procedure of ventilation againIf stylet is used inside the ETT the stylet tip should positioned 1 cm from the ETT tip to keep flexible the pipe & prevent damage of trachea and surrounding tissuesIf the chest fail to expand and increase heart rate --) reevaluation of endotracheal tube location and repeat the procedure of ventilation againIntubation Technique

Ensure Endotracheal Tube PositionThe effectiveness of ventilation in the endotracheal tube can be confirmed by:Chest wall expansion during inflationIncreased heart rate more than 100 x/minImproved oxygenationIf the chest fail to expand & fail to increase heart rate --) reevaluate location of endotracheal tube & must repeat the procedure of ventilation again

Confirmation of Endotracheal Tube PositionVisual inspection of endotracheal tube pass the larynxDuring several initial breath, vapor can condense inside the tube during exhalation reliability is uncertain End tidal CO2 detector, connected to the endotracheal tube adaptor the most reliable method in newborn infants with spontaneous breathingFalse-negative readings can occur when pulmonary blood flow is very lacking or no blood flowFalse-positives can occur in the colorimetric instrument contaminated with adrenaline or surfactantChest auscultation with stethoscope breath sound is symmetrical and no sound heard in abdomen areaDifficult to assess in very premature infants, pneumothorax, diaphragmatic hernia, etc.

Signs of Endotracheal Tube MisplacementNo chest expansion during inflationHeart rate less than 100 x/menit and no immediate improvement after intubation and ventilation appliedNo detected CO2 during expirationNo improvement of oxygenationNo breath sound in the axillaNo adequate chest expansion with sufficient ventilation pressure ETT is inserted too deeply

Rekatkan plester dimulai dari sudut bibir sebelah kanan, melingkari pipa endotrakea dengan ujung satunya berada di sudut bibir sebelah kiri

FIKSASI PIPA ENDOTRAKEA

FIKSASI PIPA ENDOTRAKEAUlangi fiksasi dengan cara yang sama pada bibir bawah

KOMPRESI DINDING DADA*

kompresi dadaButuh 2 penolong : Teknik ibu jari Teknik dua jariTeknik ibu jariTeknik dua jari

Posisi jari : 1/3 bawah tulang dada/sternumPenekanan : 1/3 diameter anterior-posterior dadaKecepatan : satu siklus terdiri dari 3 kompresi + 1 ventilasi (waktu 2 detik) 90 kompresi & 30 ventilasi per menitSatu - Dua - Tiga - Pompa - Satu - Dua -Tiga - PompaHentikan bila FJ > 60 /menitkompresi dada

nanid

Bagaimana bila tidak ada perbaikan klinis bayi ?Apakah gerakan dada adekuat (apakah telah dipertimbangkan intubasi endotrakeal) ?Apakah oksigen 100% telah diberikan ?Apakah kedalaman penekanan 1/3 dari diameter dada ?Apakah kompresi dada dan ventilasi dilakukan secara terkoordinasi baik ?kompresi dada

nanid

SIRKULASIPada bayi yang tidak bugar pikirkan pemasangan infus Sentral / Perifer Posisi kateter umbilikal sementara

Kalau perlu berikan bolus Nacl 0,9% 10 cc/kg selama 30 menit lanjutkan dengan rumatan Dextrose 10% 60 80 ml/kg/hari

TINDAKAN SETELAH RESUSITASI Setelah melakukan resusitasi , maka harus dilakukan tindakan : Pemantauan Pasca Resusitasi Dekontaminasi, mencuci dan mensterilkan alat Membuat Catatan Tindakan Resusitasi Konseling pada Keluarga

*

Pemantauan pasca resusitasi (1) Sering sekali setelah resusitasi dan berhasil, bayi dianggap sudah baik dan tidak perlu dipantau (dimonitor), pada hal bayi masih mempunyai potensi atau risiko terjadinya hal yang fatal, mis. karena kedinginan, hipoglikemia dan kejang. Untuk itu, pasca resusitasi harus tetap dilakukan pengawasan sebagai berikut:Bayi harus dipantau secara khusus:*

Bayi harus dipantau secara khusus:Tidak Rawat gabung Pantau tanda vital: napas, jantung, kesadaran dan produksi urin Jaga bayi agar senantiasa hangat (Lihat cara menghangatkan )Periksa kadar gula darah.Perhatian khusus diberikan pada waktu malam hari

*

Mencatat tindakan resusitasiCatat hal hal di bawah ini dengan rinci Kondisi bayi saat lahir Tindakan (Tahapan resusitasi yang telah dilakukan) Waktu antara lahir dengan memulai pernapasan Pengamatan klinis selama dan sesudah tindakan resusitasi Hasil tindakan resusitasi Bila tindakan resusitasi gagal, apa kemungkinan penyebab kegagalan Nama nama tenaga kesehatan yang menangani tindakan

*

Konseling pada keluarga (1): Bila resusitasi berhasil dan bayi dirawat secara rawat gabung , lakukan Konseling Pemberian ASI dini dan eksklusif dan Asuhan Bayi Normal lain nya (Perawatan Neonatal Esensial) Bila bayi memerlukan perawatan atau pemantauan khusus, konseling keluarga tentang Pemberian ASI dini dan jelaskan tentang keadaan bayi

*

Bila bayi sudah tidak memerlukan perawatan lagi , nasehati ibu dan keluarga untuk kunjungan ulang untuk pemantauan tumbuh kembang bayi selanjutnya Bila resusitasi tidak berhasil atau bayi meninggal dunia, berikan dukungan emosional kepada keluarga *

KESIMPULANPenanganan bayi baru lahir dengan cepat dan benar

menurunkan angka kematian bayi mencapai tumbuh kembang optimal

poned 2012/nd*

**********************************