LAPORAN PBL 1 BLOK SISTEM HEMATO-IMMUNOLOGI (HI)Balada Si Dolor

Tutor :dr. Susiana Candrawati, SpKO

Kelompok 101. Ganda Sapto Edhi P. (G1A012001)2. Agung Maulana R.(G1A012027)3. Masayu Athifah F.(G1A012041)4. Isnaini Putri S.(G1A012048)5. Melati Nuretika(G1A012070)6. Khairunnisa Fajar I. P.(G1A012078)7. Nafisah Putri(G1A012105)8. Deborah Oriona Vega(G1A012116)9. Wilson Wibisono(G1A012125)10. Denny Bimatama(G1A012138)11. Raka Kurnia Puspita(G1A012151)

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2013

BAB IPENDAHULUAN

A. KASUS1. Informasi 1Dolor, remaja pria berusia 17 tahun datang ke RS Waras dengan keluhan utama mudah lelah dan sering sakit kepala. Keluhan ini dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Selain itu, Dolor juga mengeluh sering berkunang-kunang, terutama saat berdiri dari jongkok. Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa sejak 5 bulan kepergian ayahnya, Dolor harus berhenti sekolah dan menjadi tulang punggung keluarga dengan bekerja sebagai pelayan toko. Pasien menyangkal menderita penyakit dalam jangka waktu lama dan mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Pasien menyangkal mengalami perdarahan. Pola makan 2x sehari terkadang 3x, dengan menu nasi, lauk pauk seadanya, terkadang nasi kecap atau nasi garam.2. Informasi 2Pemeriksaan Fisika. Berat badan : 40 kg; Tinggi badan: 160 cmb. KU: tapak lemah, pucatc. Vital signs:1) TD: 120/80 mmHg2) Nadi: 110 x per menit, reguler3) RR: 24x per menit4) Suhu: 37,3Cd. Mata: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)e. Hidung: dalam batas normalf. Mulut: bibir pucat, papil atrofi (+), sudut bibir kanan terdapat lukag. Leher: dalam batas normalh. Jantung: dalam batas normali. Paru: dalam batas normalj. Abdomen: dalam batas normal, hepar/lien tidak terabak. Ekstremitas: telapak tangan pucat, kuku sendok (+)3. Informasi 3Pemeriksaan laboratoriuma. Hb: 8 gr/dLb. Ht: 26%c. Eritrosit: 5.000.000/mm3d. MCV: 70 fLe. MCHC: 20 gr/dLf. MCH: 19 pgg. Leukosit: 8000/mm3h. Hitung jenis: E2/B1/St5/Sg55/L35/M2(normal : E1-3/B 0-1/St 2-6/Sg 50-70/L 20-40/M 2-8)i. Trombosit: 150.000/mm3j. LED: 9mm (10-20 mm)k. Apusan darah tepi: anisositosis, poikilositosis4. Informasi 4a. Serum Iron: 48 ug/dL (normal value :60-150 ug/dL)b. TIBC: 500ug/dL ( normal value :250-435 ug/dL)c. Ferritin: 8ug/mL (normal value :15-200 ug/mL)5. Informasi 5Diagnosis : Anemia Defisiensi Besi e/c asupan kurangTerapi:a. Diet kaya Feb. Fe sulfat 3x200 mg selama 3 bulanc. Vitamin c 1x100 mg

BAB IIPEMBAHASAN

A. KLARIFIKASI ISTILAH DAN KONSEPNoIstilahArti

1.AnamnesisAnamnesis adalah riwayat yang lalu dari suatu penyakit atau kelainan berdasarkan ingatan penderita pada waktu dilakukan wawancara dan pemeriksaan medik/ dental. Ditinjau dari cara penyampaian cerita, dikenal dua macam anamnesis. PadaAuto Anamnesis, cerita mengenai keadaan penyakit disampaikan sendiri oleh pasien . Disamping itu terdapat keadaan dimana cerita mengenai penyakit ini tidak disampaikan oleh pasien yang bersangkutan, melainkan melalui bantuan orang lain. Keadaan seperti ini dijumpai umpanya pada pasien bisu, ada kesulitan bahasa, penderita yang mengalami kecelakaan atau pada anak-anak kecil. Cara ini disebutAllo Anamnesis(Haryanto, dkk., 1991)

B. MENETAPKAN DEFINISI DAN BATASAN PERMASALAHAN YANG TEPAT1. Dolor, remaja pria 17 tahun2. Keluhan utama mudah lelah dan sakit kepala3. Keluhan sejak 4 bulan yang lalu4. Mengeluh sering berkunang-kunang5. Dolor berhenti sekolah dan menjadi tulang punggung keluarga6. Tidak ada penyakit dalam jangka waktu lama7. Tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam waktu yang lama8. Tidak mengalami perdarahan9. Pola makan kurang teratur menu seadanya (terkadang nasi kecap atau nasi garam)

C. MENGANALISA PERMASALAHAN1. Informasi atau masalah yang dapat disimpulkan dari kasus pada informasi 1.2. Hipotesis penyebab dari masalah yang terdapat pada kasus.3. Penyebab mengapa pasien mudah lelah.4. Interpretasi tambahan informasi 2.5. Interpretasi hasil pemeriksaan pada informasi yang diberikan.

D. MENYUSUN BERBAGAI PENJELASAN MENGENAI PERMASALAHAN1. Masalah yang dapat disimpulkan dari kasus pada informasi 1 adalah sebagai berikut:Jenis kelamin : laki-lakiUsia : 17 tahunKeluhan utama: mudah lelah dan sering sakit kepalaFaktor penunjang : sejak 5 bulan kepergian ayahnya, ia harus berhenti sekolah dan bekerja sebagai pelayan toko. Pola makan 2x sehari terkadang 3x, dengan lauk pauk seadanya, terkadang nasi kecap atau nasi garam.2. Hipotesis penyebab dari masalah yang terdapat pada kasus a. Anemia defisiensi besiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya mengakibatkanpembentukan hemoglobin berkurang. ADB ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer dan hasil laboratorium yang menunjukkan cadangan besi kosong. Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering terjadi, terutama di negara-negara tropik. (Bakta, 2009).Zat besi adalah komponen esensial hemoglobin yang menutupi sebagian besar sel darah merah. Defisiensi besi adalah masalah todler dan anak-anak yang membutuhkan peningkatan kebutuhan gizi untuk pertumbuhan. Wanita hamil sering mengalami defisiensi besi karena hilangnya besi setiap bulan dan diet mungkin kekurangan zat besi. Wanita haid yang berolahraga memiliki peningkatan risikokarena olahraga meningkatkan kebutuhan metabolik sel-sel otot. Pada pria, defisiensi besi biasanya terjadi pada pengidap ulkus atau penyakit hepar yang ditandai perdarahan. Penurunan jumlah sel darah merah memacu sumsum tulang untuk meningkatkan pelepasan sel-sel darah merah abnormal yang berukuran kecil dan kekurangan hemoglobin. (Corwin,2009).b. Anemia sideroblastikAnemia sideroblastik adalah anemia mikrositik-hipokromik yang ditandai adanya sel-sel darah merah abnormal (sideroblas) dalam sirkulasi dan sumsum tulang. Sideroblas membawa besi di mitokondria bukan di molekul hemoglobin, sehingga tidak mampu untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Oleh sebab itu tidak terjadi defisiensi besi. (Corwin,2009).Berkurangnya pengangkutan oksigen menyebabkan hipoksia. Hal ini dideteksi oleh sel-sel ginjal penghasil eritropoetin. Eritropoetin merangsang pembentukan sel-sel darah merah baru di sumsum tulang. Hal ini menyebabkan sumsum tulang mengalami kongesti dan meningkatkan pembentukan sideroblas yang memperparah anemia. (Corwin,2009).Anemia sideroblastik primer dapat terjadi akibat kelainan genetik pada kromosom X yang jarang ditemukan (terutama dijumpai pada pria) atau dapat terjadi secara spontan, terutama pada individu lanjut usia. Penyebab sekunder anemia sideroblastik adalah obat-obat tertentu (misal beberapa obat kemoterapi) dan ingesti timah. (Corwin,2009).

c. Anemia penyakit kronisPada umumnya, anemia pada penyakit kronis ditandai oleh kadar Hb berkisar 7-11 g/dL, kadar Fe serum menurun disertai TIBC yang rendah, cadangan Fe yang tinggi di jaringan serta produksi sel darah merah berkurang.Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan. (Supandiman, 2009).3. Penyebab keluhan pasien merasa mudah lelah, dikaitkan dengan hipotesis penyebab masalah pasien maka kemungkinan besar disebabkan oleh kurangnya asupan gizi.Pola makan 2x sehari dengan lauk pauk seadanya dan terkadang nasi kecap atau nasi garam, sehingga tidak mengimbangi kebutuhan energi nya untuk aktifitas otak dan kegiatan sehari-hari.

4. Dari pemeriksaan fisik didapatkan interpretasi hasil sebagai berikut:Pemeriksaan fiskHasil Interpretasi

KUTampak lemah dan pucatSesuai dengan keluhan pasien

perdarahan spontan (-)Normal

BB = 40 kg TB = 160 cmBMI= 15,6

Vital signsTekanan darah = 120/80 mmHgNormal*nilai normal tekanan sistol anak= 2 x umur + 80*nilai normal tekana diastole anak=50-80 mmHg

RR = 24x/menitNormal

Nadi = 110x/menit, regularNormal

Suhu 37,3 cNormal

MataKonjungtiva Anemis (+)(+) anemia

sclera ikterik (-)Normal

MulutBibir pucat, papil atrofi (+), bibir kanan terdapat luka(+) anemia

LeherNormal

JantungNormal

ParuNormal

AbdomenNormal

EkstremitasTelapak tangan pucat, kuku sendok (+)(+) anemia

5. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil :a. Hb: 8grb. Hematokrit: 26 %c. MCV: 70 femtoliterd. MCH: 19 pikometere. MCHC: 20%f. Trombosit: 150.000g. LED: 9h. Leukosit: 8.000i. Eritrosit: 5.000.000j. Serum iron: 48k. TIBC: 500l. Feritin: 8 mgm. Apusan darah: anisositosis dan poikilositosisE. MERUMUSKAN TUJUAN BELAJAR1. Morfologi eritrosit2. Produksi eritrosit3. Peleburan dan distribusi eritrosit4. Pembentukan hemoglobin5. Batas kadar hemoglobin6. Metabolisme Fe7. Macam anemia8. Tanda dan gejala patofisiologi9. Patogenesis10. Tata laksana

F. BELAJAR MANDIRI SECARA INDIVIDUAL ATAU KELOMPOKSudah dilaksanakan

G. MENARIK ATAU MENGAMBIL SISTEM INFORMASI YANG DIBUTUHKAN DARI INFORMASI YANG ADA 1. Morfologi eritrositSel darah merah normal, berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter kirakira 7,8 mikrometer dan dengan ketebalan pada bagian yang paling tebal 2,5 mikrometer dan pada bagian tengah 1 mikrometer atau kurang. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95 mikrometer kubik. Bentuk sel darah merah dapat berubah-ubah ketika sel berjalan melewati kapiler. Sesungguhnya, sel darah merah merupakan suatu kantung yang dapat diubah menjadi berbagai bentuk. Selanjutnya, karena sel normal mempunyai membran yang sangat kuat untuk menampung banyak bahan material di dalamnya(Guyton,2007).Ciri lain dari eritrosit yang mempermudah fungsi transportasi mereka adalah kelenturan (fleksibilitas) membran mereka, yang memungkinkan eritrosit berjalan melalui kapiler yang sempit dan berkelok-kelok untuk menyampaikan kargo O2 mereka ke jaringan tanpa mengalami ruptur dalam prosesnya. Sel darah merah, yang garis tengahnya dalam keadaan normal adalah 8m mampu mengalami deformasi pada saat mereka menyelinap satu persatu melalui kapiler yang bahkan bergaris tengah hanya 3 m.Hal paling penting eritrosit yang memungkinan mengangkut O2 adalah hemoglobin. Molekul hemoglobin terdiri dari globin yang terbentuk dari empat rantai polipeptida dan juga gugus nitrogenosa nonprotein mengandung besi yang dikenal sebagai hem (heme) yang masing-masing terikat ke satu polipeptida. Eritrosit tidak memiliki nukleus, organel, atau ribosom. Struktur-struktur ini dikeluarkan ketika masa perkembangan sel untuk menyediakan ruang lebih untuk banyak hemoglobin. Di dalam eritrosit matang hanya tersisa sedikit enzim yang tidak dapat di perbarui: enzim-enzim tersebut adalah enzim glikolitik dan karbonat anhidrase. Enzim glikolitik penting untuk menghasilkan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan mekanisme transportasi aktif yang terlibat dalam pemeliharaan konsentrasi ion-ion di dalam sel. Enzim karbonat anhidrase berperan penting dalam pengangkutan CO2.

Komposisi membran eritrosit seperti juga membran sel lainnya yaitu terdiri dari :a. Trilaminar structure1) outer hydrophilic2) Central hydrophobic3) Inner hydrophilicb. Protein1) Integral : perpanjangan dari permukaan luar ke dalam2) Perifer : permukaan sitoplasma di bawah lapisan lemak

c. Lipid Membran eritrsit :1) 95% lipid terdiri dari :a) Kolesterol tidak teresterifikasi yang akan berpengaruh terhadap area permukaan: b) permeabilitas cation pasifc) Phospholipid bilayer mobilitasnya berkontribusi terhadap fluiditas membran2) 5% sisanya terdiri dari glicolipid dan Free fatty acidsd. Protein membran :Integral (glycophorin A, B, C dan pita 3), pita 3 merupakan tempa mengikatkan cytoskeleton terhadap lapisan lipid juga sebagai anion pertukaran protein.Perifer (dibentuk dari membran skeleton) yang berkontribusi terhadap bentuk sel, stabilitas membran, perubahan bentuk dan viscoelastic. Terdiri dari spectrin, actin, ankyrin dan pita 4.1(Guyton, 2007).2. Produksi EritrositProses pembuatan eritrosit menurut Bakta (2006) membutuhkan:1. Sel induk: CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast)1. Bahan pembentuk eritrosit: zat besi, vitamin B12, asam folat, protein, dan lain-lain.1. Mekanisme regulasi: faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormone eritropoetin.Dalam minggu-minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi di yolk sac. Selama pertengahan semester masa gestasi, hati dianggap sebagai oragan utama untuk memproduksi sel-sel darah merah, selain organ limpa dan kelenjar limfe. Lalu kira-kira selama kehamilan bulan terakhir hingga kelahiran sel-sel darah merah akan dibentuk oleh sumsum tulang (Guyton, 2008).Pada dasarnya sumsum tulang dari semua tulang memproduksi sel-sel darah merah sampai seseorang berusia 5 tahun; tetapi sumsum tulang panjang, kecuali bagian proksimal humerus dan tibia, menjadi sangat berlemak dan tidak dapat memproduksi sel darah merah setelah usia kurang lebih 20 tahun. Setelah usia ini, kebanyakan sel darah merah diproduksi dalam sumsum tulang membranosa, seperti vertebrae, sternum, costae, dan ilium (Guyton, 2008).

Sel darah merah memulai kehidupannya di dalam sumsum tulang dari suatu tipe sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari semua sel darah (Guyton, 2008).

Gambar diatas memperlihatkan urutan pembelahan sel-sel pluripoten untuk membentuk berbagai sel darah. Berbagai commited stem cells, bila ditumbuhkan dalam biakan, akan menghasilkan koloni tipe sel darah spesifik. Suatu commited stem cells yang menghasilkan eritrosit disebut uit pembentuk koloni eritrosit atau CFU-E digunakan untuk menandai jenis sel darah ini (Guyton, 2008).Sel pertama yang dapat dikenali sebagai bagian dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas, yang tampak pada gambar dibawah ini (Guyton, 2008).

Begitu proeritroblas terbentuk, maka ia akan membelah beberapa kali, sampai akhirnya membentuk banyak sel darah merah yang matur. Sel-sel generasi pertama ini disebut basofil eritroblas sebab dapat dipulas dengan zat warna basa. Pada generasi berikutnya, sel sudah dipenuhi oleh hemoglobinsampai konsentrasi hingga 34%, nukleus memadat dan mengecil. Pada saat yang sama, retikulum akan direabsorbsi dan menjadi sel retikulosit karena masih mengandung sejumlah kecil materi basofilik. Retikulosit ini dapat berjalan-jalan dalam sumsum tulang dan masuk ke sirkulasi lewat diapedesis. Materi basofilik ini akan hilang dalam 1-2 hari dan menjadi eritrosit matur (Guyton, 2008).3. Peleburan dan Peredaran Eritrosita. Heme sebagai metaloporfirin Heme adalah kompleks senyawa protoporfirin IX dengan logam besi yang merupakan gugus prostetik berbagai protein seperti hemoglobin, mioglobin, katalase, peroksidase, sitokrom c dan triptophan pirolase. Kemampuan hemoglobin dan mioglobin mengikat oksigen tergantung pada gugus prostetik ini yang sekaligus memberi warna khas pada kedua hemeprotein tersebut.Heme terdiri atas bagian organik dan suatu atom besi. Bagian organik protoporfirin tersusun dari empat cincin pirol. Keempat nya terikat satu sama lain melalui jembatan metenil, membentuk cincin tetrapirol. Empat rantai samping metil, dua rantai samping vinil dan dua rantai samping propionil terikat kecincin tetrapirol tersebut . Atom besi didalam heme mengikat keempat atom nitrogen dipusat cincin protoporfirin. Atom besi dapat berbentuk fero (Fe2+) atau feri (Fe3+) sehingga untuk hemoglobin yang bersangkutan disebut juga sebagai ferohemoglobin dan ferihemoglobin atau methemoglobin. Hanya bila besi dalam bentuk fero, senyawa tersebut dapat mengikat oksigen .b. Biosintesa porfirin dan heme Langkah awal biosintesa porfirin pada mamalia ialah kondensasi suksinil ko-A yang berasal dari siklus asam sitrat dalam mitokondria dengan asam amino glisin membentuk asam amino ketoadipat, dikatalisis oleh amino levulenat sintase dan memerlukan piridoksal phosfat untuk mengaktifkan glisin. Asam diatas segera mengalami dekarboksilasi membentuk amino levulenat atau sering disingkat ALA. Enzym ALA sintase merupakan enzym pengendali kecepatan reaksi . Didalam sitosol 2 molekul ALA berkondensasi dan mengalami reaksi dehidrasi membentuk porfobilinogen/PBG yang dikatalisis oleh ALA dehidratase. 4 molekul PBG berkondensasi membentuk hidroksi metil bilana, suatu tetrapirol linier oleh enzym uroporfirinogen I sintase atau disebut juga PBG deaminase kemudian terjadi reaksi siklisasi spontan membentuk uroporfirinogen, suatu tetrapirol siklik. Pada keadaan normal uroporfirinogen I sintase adalah kompleks enzym dengan uroporfirinogen III kosintase sehingga kerja kedua kompleks enzym tersebut akan membentuk uroporfirinogen III, yang mempunyai susunan rantai samping asimetris. Bila kompleks enzym abnormal atau hanya terdapat enzym sintase saja, di bentuk uroporfirinogen I yaitu suatu bentuk isomer simetris yang tidak fisiologis. Rangka porfirin sekarang telah terbentuk, uroporfirinogen I atau III mengalami dekarboksilasi membentuk koproporfirinogen I atau III dengan melepas 4 molekul CO2 hingga rantai samping asetat pada uroporfinogen menjadi metil, reaksi ini dikatalisis oleh uroporfirinogen dekarboksilase. Hanya koproporfirinogen III yang dapat kembali masuk kemitokondria, mengalami dekarboksilasi dan oksidasi membentuk protoporfirinogen III oleh enzym koproporfirinogen oksidase, dimana dua rantai samping propionat koproporfirinogen menjadi vinil. Protoporfirinogen III dioksidasi menjadi protoporfirin III oleh protoporfirinogen oksidase yang memerlukan oksigen. Protoporfirin III diidentifikasi sebagai isomer porfirin seri IX dan disebut juga dengan protoporfirin IX. Porfirin tipe I dan III dibedakan berdasar simetris tidaknya gugus substituen seperti asetat, propionat dan metil pada cincin pirol ke IV. Penggabungan besi (Fe 2+) ke protoporfirin IX yang dikatalisa oleh Heme sintase atau Ferro katalase dalam mitokondria akan membentuk heme.

c. Katabolisme heme Dalam keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120 hari, eritrosit mengalami lisis 2108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa. Apoprotein dari hemoglobin dihidrolisis menjadi komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari semua hemeprotein terjadi dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzym yang kompleks yaitu heme oksigenase yang merupakan enzym dari keluarga besar sitokrom P450. Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan metena membentuk biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali reaksi reduksi dan oksidasi, reaksireaksi ini memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe3+ yang dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena dan biliverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hijau akan direduksi oleh biliverdin reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil menjadi rantai metilen antara cincin pirol III IV dan membentuk pigmen berwarna kuning yaitu bilirubin. Perubahan warna pada memar merupakan petunjuk reaksi degradasi ini. Bilirubin bersifat lebih sukar larut dalam air dibandingkan dengan biliverdin. Pada reptil, amfibi dan unggas hasil akhir metabolisme heme ialah biliverdin dan bukan bilirubin seperti pada mamalia. Keuntungannya adalah ternyata bilirubin merupakan suatu anti oksidan yang sangat efektif, sedangkan biliverdin tidak. Efektivitas bilirubin yang terikat pada albumin kira-kira 1/10 kali dibandingkan asam askorbat dalam perlindungan terhadap peroksida yang larut dalam air. Lebih bermakna lagi, bilirubin merupakan anti oksidan yang kuat dalam membran, bersaing dengan vitamin E.

d. Bilirubin dirubah menjadi bentuk larut Dalam setiap 1 gr hemoglobin yang lisis akan membentuk 35 mg bilirubin. Perhari bilirubin dibentuk sekitar 250350 mg pada seorang dewasa, berasal dari pemecahan hemoglobin, proses erytropoetik yang tidak efekif dan pemecahan hemprotein lainnya. Bilirubin dari jaringan retikuloendotel adalah bentuk yang sedikit larut dalam plasma dan air. Bilirubin ini akan diikat nonkovalen dan diangkut oleh albumin ke hepar. Dalam 100 ml plasma hanya lebih kurang 25 mg bilirubin yang dapat diikat kuat pada albumin. Bilirubin yang melebihi jumlah ini hanya terikat longgar hingga mudah lepas dan berdiffusi kejaringan. Bilirubin yang sampai dihati akan dilepas dari albumin dan diambil pada permukaan sinusoid hepatosit oleh suatu protein pembawa yaitu ligandin. Sistem transport difasilitasi ini mempunyai kapasitas yang sangat besar tetapi penggambilan bilirubin akan tergantung pada kelancaran proses yang akan dilewati bilirubin berikutnya. Bilirubin nonpolar akan menetap dalam sel jika tidak diubah menjadi bentuk larut. Hepatosit akan mengubah bilirubin menjadi bentuk larut yang dapat diekskresikan dengan mudah kedalam kandung empedu. Proses perubahan tersebut melibatkan asam glukoronat yang dikonjugasikan dengan bilirubin, dikatalisis oleh enzym bilirubin glukoronosiltransferase. Hati mengandung sedikitnya dua isoform enzym glukoronosiltransferase yang terdapat terutama pada retikulum endoplasma. Reaksi konjugasi ini berlangsung dua tahap, memerlukan UDP asam glukoronat sebagai donor glukoronat. Tahap pertama akan membentuk bilirubin monoglukoronida sebagai senyawa antara yang kemudian dikonversi menjadi bilirubin diglukoronida yang larut pada tahap kedua. Ekskresi bilirubin larut kedalam saluran dan kandung empedu berlangsung dengan mekanisme transport aktif yang melawan gradien konsentrasi. Dalam keadaan fisiologis, seluruh bilirubin yang diekskresikan ke kandung empedu berada dalam bentuk terkonjugasi. e. Pembentukan urobilin Bilirubin terkonjugasi yang mencapai ileum terminal dan kolon dihidrolisa oleh enzym bakteri glukoronidase dan pigmen yang bebas dari glukoronida direduksi oleh bakteri usus menjadi urobilinogen, suatu senyawa tetrapirol tak berwarna. Sejumlah urobilinogen diabsorbsi kembali dari usus ke perdarahan portal dan dibawa keginjal kemudian dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna kuning pada urine. Sebagian besar urobilinogen berada pada feces akan dioksidasi oleh bakteri usus membentuk sterkobilin yang berwarna kuning kecoklatan.

4. Pembentukan Hemoglobin

Sintesis Hb dimulai pada tahap proeritroblas dan berlanjut bahkan dalam stdium retikulosit pada pembentukan sel darah merah. Pada gambar memperlihatkan tahap dasar pembentukan hemoglobin. Mula-mula suksinil KoA, yang dibentuk dalam siklus Krebs, berikatan dengan glisin untuk membentuk molekul pirol. Kemudian, empat molekul pirol bergabung menjadi protoporfirin IX, yang kemudian bergabung dengan molekul besi membentuk heme. Akhirnya, setiap molekul heme bergabung dengan polipeptida panjang yaitu globin membentuk hemoglobin (Guyton, 2008).5. Kadar HemoglobinKadar hemoglobin ialah ukuran pigmenrespiratorik dalam butiran-butiran darah merah (Costill, 1998). Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah dan jumlah ini biasanya disebut 100 persen (Evelyn, 2009). Batas normal nilai hemoglobin untuk seseorang sukar ditentukan karena kadar hemoglobin bervariasi diantara setiap suku bangsa. Namun WHO telah menetapkan batas kadar hemoglobin normal berdasarkan umur dan jenis kelamin (WHO dalam Arisman, 2006).

Kelompok Umur Batas Nilai Hemoglobin (gr/dl)

Anak Umur 6 Bulan 6 Tahun 11,0

Anak Umur 6 tahun 14 tahun 12,0

Pria Dewasa 13,0

Ibu Hamil 11,0

Wanita Dewasa 12,0

Sumber: WHO dalam arisman 20066. Metabolisme Fe pada TubuhBesi yang diabsorbsi oleh usus halus akan segera bergabung dengan apotransferin dalam plasma darah membentuk transferin yang selanjutnya diangkut dalam plasma darah. Ikatan besi dengan transferin ini sifatnya longgar sehingga memudahkan untuk pelepasan besi kepada sel yang membutuhkan (Guyton, 2008).Dalam sitoplasma sel, besi ini bergabung terutama dengan suatu protein yaitu apoferitin, untuk membentuk feritin. Besi yang disimpan sebagai feritin disebut juga dengan besi cadangan (Guyton, 2008).Di tempat penyimpanan, terdapat besi yang disimpan lebih sedikit dan bersifat sangat tidak larut disebut hemosiderin. Hal ini terjadi apabila besi dalam tubuh melebihi daya tampung apoferitin (Guyton, 2008).Bila jumlah besi dalam plasma sangat rendah, maka beberapa besi yang terdapat pada feritin akan dilepaskan denganmudah dan diangkut dalam bentuk transferin di dalam plasma darah (Guyton, 2008).Besi terkandung dalam hemoglobin, sistem retikuloendotelial (reticuloendothelial system, RES) (sebagai feritin dan hemosiderin), otot (mioglobin), plasma (terikat pada transferin), dan enzim selular (misalnya sitokrom, katalase). Sel RE (makrofag) menepatkan besi dari hemoglobin sel darah merah yang tidak terpakai lagi dan melepaskannya ke transferin plasma yang membawa besi ke sumsum tulang dan jaringan lain dengan reseptor transferin. Transferin mampu mengikat dua atom besi per molekul dan dapat digunakan kembali setelah memberikan besi ke sel. Protein pengikat unsur responsif besi (iron-responsive-element- binding protein, IRE-BP) adalah suatu protein pengikat RNA yang berikatan dengan sekuens RNA messenger spesifik, dan merupakan suatu mekanisme di mana kandungan besi tubuh mengatur pengambilan dan penyimpanan besi melalui sistem RES. Bila besi berlebih, sintesis reseptor transferin menurun, dan oleh sebab itu ambilan besi menurun, serta sintesis feritrin meningkat. Defisiensi besi mempunyai efek yang sebaliknya.

Proses absorbsi Fe dibagi menjadi tiga fase :a. Fase luminalBesi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk yaitu :1) Besi heme yang terdapat dalam daging dan ikan, dengan tingkat absorbsi dan bioavaibilitas yang tinggi.2) Besi non heme yang berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan dengan tingkat absorbsi dan bioavaibilitas rendah.Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri ke fero yang siap untuk diserap.

b. Fase mukosalProses penyerapan dalam mukosa usus merupakan proses aktif. Penyerapan ini terutama terjadi melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Sel absorptif terletak pada puncak vili usus (apical cell). Pada brush border dari sel absortif besi feri dikonversi menjadi besi fero oleh enzim ferireduktase. Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal transporter (DMT-1). Setelah besi dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin, sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi reduksi dari feri ke fero oleh enzim feri ke fero oleh enzim ferooksidase, kemudian besi (feri) diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus.

c. Fase korporealFase ini meliputi proses transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, dan penyimpanan besi (storage) oleh tubuh. Besi yang diserap oleh eritrosot, melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler usus, kemudian diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Suatu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat transferin akan diikat oleh reseptor trannferin pada permukaan sel, terutama sel normoblas. Ikatan antara besi transferin dengan reseptor transferin akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi klaritin yang kemudian mengalami invaginasi sehingga membentuk endosom. Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom, menyebabkan perubahan konformasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi dalam transferin. Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT-1, sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dpergunakan kembali.7. Macam Anemia2. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosir dalam sumsum tulang0. Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit0. Anemia defisiensi besi0. Anemia defisiensi asam folat0. Anemia defisiensi B120. Gangguan penggunaan besi1. Anemia akibat penyakit kronik1. Anemia sideroblastik1. Kerusakan sumsum tulang0. Anemia aplastic0. Anemia mieloplastik0. Anemia pada keganasan hematologi0. Anemia diserotropoietik0. Anemia pada sindrom mielodiplastik

3. Anemia akibat hemoragi1. Anemia pasca pendarahan akut1. Anemia akibat pendaragan kronik

3. Anemia hemolitik2. Anemia hemolitik intrakorpuskular0. Gangguan membran eritrosit (membranopati)0. Gangguan enzim eritrosit (enzimnopati); anemia akibat defisiensi G6PD0. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)2. Thalasemia2. Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll2) Anemia hemolotik ekstra korpuskulara) Anemia hemolitik autoimunb) Anemia hemolitik mikroangiopatikc) Lain-lainKlasifikasi Anemiaa. Berdasar morfologi 1) Anemia mikrositik hipokromik (MCV, MCH, MCHC )2) Anemia normositik normokromik (MCV, MCH, MCHC N)3) Anemia makrositik hiperkromik (MCV, MCH, MCHC )b. Berdasar etiologi 1) kehilangan darah 2) aktivitas eritropoiesis 3) destruksi eritrosit 8. Tanda dan Gejala PatofisiologiKarena semua system organ dapat terkena, anemia dapat menimbulkan manifestasi klinis yang luas, bergantung pada:1. Kecepatan timbulnya anemia1. Usia individu1. Mekanisme kompensasi1. Tingkat aktivitasnya1. Keadaan penyakit yang mendasarinya1. Beratnya anemiaKarena jumlah efektif SDM berkurang, maka pengiriman O2 ke jaringan menurun. Kehilangan darah yang mendadak (30% atau lebih)akan menyebabkan hipovolemia dan hipoksemia, gelisah, diaphoresis (keringat dingin), takikardia, nafas pendek, dan bahkan sampai kolaps sirkulasi atau syok.Tapi, apabila terjadi berkurangnya massa SDM dalam beberapa bulan (sebanyak 50%) memungkinkan mekanisme tubuh untuk beradaptasi dan pasien akan asimtomatik, kecuali pada kerja fisik yang berat. Cara tubuh beradaptasi:1. Meningkatkan curah jantung dan pernafasan (meningkatkan pengiriman O2 ke jaringan oleh SDM)1. Meningkatkan pelepasan O2 oleh hemoglobin1. Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan1. Redistribusi aliran darah ke organ-organ vital.Tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat, yang diakibatkan oleh:1. Berkurangnya volume darah1. Berkurangnya hemoglobin1. Vasokontriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ-organ vitalIndikator untuk menilai pucat:1. Bantalan kuku1. Telapak tangan1. Membran mukosa mulut1. KonjungtivaWarna kulit tidak dapat dijadikan indicator karena dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler.9. Patogenitas ADB (Anemia Defisiensi Besi)Ada tiga tahap dari anemia defisiensi besi, yaitu (Bakta, 2010) :a. Tahap petamaTahap ini disebut iron depletion atau iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal (Made, 2010).b. Tahap keduaPada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erytropoietin atau iron limited erytropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Dari hasil pemeriksaan laboratoium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free erytrocyt porphyrin (FEP) meningkat (Bakta, 2010).c. Tahap ketigaTahap inilah yang disebut sebagagi iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar Hb (Bakta, 2010).10. Tata Laksana Anemia Defisiensi BesiTerapi yang dapat dilakukan antara lain sebagai berikut:a. Medikomentosa1) Ferrous sulfate (Feratab, Fer-Ion, Slow-FE)Ferrous sulfate digunakan sebagai terapi utama pasien dengan anemia defisiensi besi dan digunakan secara kontinu selama dua bulan. Satu tablet mengandung 50-60 mg garam besi. Larutan oral dapat digunakan bagi anak-anak, dengan dosis untuk anak adalah 3-6 mg Fe/kg BB/hari. Sedangkan dosis dewasa adalah 300 mg tiap 12 jam (Harper, 2012).2) Carbonyl Iron (Feosol)Feosol digunakan untuk menggantikan ferrous sulfate. Pelepasan molekul besi akan berlangsung lebih lambat dengan harga yang lebih mahal, namun pelepasan yang lambat tersebut lebih aman jika dikonsumsi oleh anak-anak. Satu tablet mengandung 45-60 mg besi, dengan dosis untuk anak 8 mg per hari (untuk suplementasi besi), 4-6 mg Fe/kg BB/hari untuk terapi anemia defisiensi besi berat dan 3 mg/kg BB/hari untuk anemia defisiensi besi ringan (Harper, 2012).3) Iron sucrose (Venofer)Venofer digunakan untuk terapi defisiensi besi yang memiliki hubungan dengan eritropoietin pada pasien dewasa. Dosis yang dapat digunakan adalah 10 mg elemental Fe per hari untuk anak usia 4-8 tahun (Harper, 2012).4) Vitamin CPemberian vitamin C dosis 3 x 100 mg per hari untuk meningkat tingkat absorpsi besi. b. Nonmedikomentosa1) Manajemen hemoragi jika terjadi perdarahan.2) Melakukan transfusi sel darah merah jika pasien mengalami perdarahan akut atau terjadi ancaman hipoksia.3) Peresepan diet dan gizi, sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.4) Pengurangan aktivitas berat bagi penderita anemia defisiensi besi berat (jarang diperlukan).

BAB IIIKESIMPULAN

Anemia defisiensi besi (ADB) adalah suatu kondisi kadar hemoglobin alam darah di bawah nilai normal. Faktor-faktor lain yang turut mempengaruhi diantaranya faktor social ekonomi, pendidikan, gaya hidup, dan faktor budaya.Yang terpenting dalam penanggulangan ADB adalah menemukan titik tumpu permasalahan yang menyebakan defisiensi besi. Untuk itu diperlukan pemeriksaan yang mendetail dan akurat dalam penegakkan diagnosis ADB agar tercapai prognosis yang baik melalui penatalaksanaan yan tepat dan akurat.

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, Edisi V, Jakarta: Interna Publishing.

Douglas C. Tkachuk, Jan V. Hirschmann. 2007. Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology, 1st ed. Lippincott Williams & Wilkins.

GuytonA.C. and J.E.Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC.Harper, JL. 2013. Scientific Article: Iron Deficiency Anemia. http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview#aw2aab6b2b3 Diakses pada 11 September 2013.Hoffbrand AV, Petttit JE, Moss PAH. 2002. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta : EGCKondo, M. 2009. Hematopoietic Stem Cell Biology. New York: Humana Press.Martini, FH dkk. 2012. Fundamentals of Anatomy and Physiology 9th Edition. San Fransisco: Pearson Education. Murray, Robert K. 2009. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: EGC.

Sheerwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCStaff pengajar FKUI.1985.Ilmu Kesehatan Anak Jilid I.Jakarta: PT Infomedika Jakarta.Smith, C. 2003. Hematopoietic Stem Cells and Hematopoiesis.Journal of the Moffit Cancer Center 10(1). Florida: Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Inc.