LAPORAN JAGA Hari Kamis 6 November 2014

SUPERVISOR : dr. P. Manik, SpJP(K)RESIDEN : dr. Syaifullah-dr. Marwan -dr. RoniJUMLAH PASIEN LAMA : 32orangJUMLAH PASIEN BARU : 4 orangEXITUS : 0 pasien

1. Tn. Sudirman, 54 tahun, MR : 622763 ZSDx : Acute Limb Iskemik CHF Fc II ec HHD

2. Tn. Tarno, 27 tahun, MR: 605410 PM Dx : CHF Fc III-IV ec MR sev AF RVR

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 06 November 2014 jam 18.45 WIBNAMA LENGKAP: Sudirman 54 th Ruangan: CVCU 62 27 63Cerita singkat berisi penemuan positif dari Anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosisPasien merupakan kiriman Sp.JP dari RSUD ARIFIN ACHMAD dengan dx. Periperal Arteri DiseaseKU: Nyeri pada kaki kananT : - Hal ini dialami os sudah 9 hari ini. Nyeri dirasakan tiba-tiba saat sedang mengendarai

motor. Keesokan harinya nyeri bertambah berat disertai dengan kaki bengkak, warna merah dan terasa panas di kaki kanan dari lutut sampai ke kaki. Awalnya os berobat ke klinik namun karena keluhan dirasakan tidak berkurang os dibawa keluarga berobat ke RSUD Arifin Achmad propinsi Riau dan ditangani oleh dokter Sp.JP dan dirawat selama 6 hari. Telah dilakukan arteriografi dan didapati thrombus di pangkal arteri femoralis superfisialis dextra. Kemudian os dirujuk ke RSUP HAM untuk dilakukan Trombectomi. Demam (+) dialami os dalam 2 hari ini.

- Riwayat jantung berdebar-debar sudah dialami os kurang lebih 1 tahun ini tetapi os tidak pernah kontrol ke dokter.

- Sesak nafas (+) terutama bila os beraktifitas sedang seperti berjalan 100 meter dan mereda bila os beristirahat. PND (-), OP (-), kaki bengkak (+) dalam 2 minggu ini.

- Riwayat nyeri dada disangkal os- Riwayat DM disangkal os- Riwayat HT (+) TDS tertinggi yang diketahui os 160 mmhg- Riwayat merokok (+) ± 20 tahun dengan frekuensi 1 bungkus per hari dan sudah berhenti

merokok selama 10 tahun. - Os adalah pasien baru RSUP HAM, saat di IGD keluhan nyeri pada kaki kanan (+).

Fx. PJK : lak0-laki usia > 45 thn , ex-smokerRPT : RPO : heparinisasi selama 6 hari, aspilet 2x80 mg, cilostazol 2x100 mg, digoxin 1x0,25 mg, ranitidine 2x150 mg.

Status presensSkala Nyeri IGD : 2/10Skala Nyeri di CVCU : 5/10Sens: CM, TD : 120/60 mmHg, Pols : 100 x/i,ireg RR: 20 x/i T: 38,2ocKepala: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ : R+2 cmH2O

Thorax: Cor : S1 S2 (N), murmur (-), Gallop (-)Pulmo : SP :vesiculer, ST : ronchi basah basal -/-Abd : soepel, H/L tdk teraba, BU (+) NExtr : akral hangat, Oedem pretibial (+)/(+) Pulsasi di arteri femoralis kanan (+), nyeri (+), bengkak (+), warna kemerahan (+) pulsasi di a. poplitea kanan melemah, pulsasi a. Tibialis posterior dan dorsalis pedis (-)

ABI kanan : 0 ABI Kiri : 0,9

Hasil EKG : AF, QRS rate 130x/I, axis LAD, p wave (sdn), QRS dur 0,10 s, ST-T changes (-), R>S di V1, LV strain (+), VES (-)Kesan : AF RVR + LAD + LVH + iskemik anterolateral

CXR :CTR ± 55 %, seg Ao elongasi (+), dilatasi (-), Seg Po menonjol, pinggang jantung mendatar, apeks upward, kongesti (-), infiltrat (-)Kesan : kardiomegali + ao elongasi

Lab : Hb 14,90/ Ht 41,70% / Leu 14.300/ Tromb 192.000KGD adr 82.40/ Ureum 31,9/Creatinin 1.04 / Na/K/Cl 132/3.9/106 INR : 0,84; APTT : 0,9; TT : 0,98pH/pCO2/pO2/HCO3/Total CO2/BE/Sat.O2 : 7,446/31,4/121,1/21,1/22,1/-2,0/98,8

DIAGNOSA SEMENTARA

ALI (Acute Limb Ischemic) tipe IIb, dengan infeksi sekunderAF RVRCHF fc II-III ec HHD CAD

PENGOBATAN- Bed rest - O2 2-4 l/i- IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i mikro - Inj. UFH 4200 IU bolus → 840 IU/jam Fondaparinux 2,5mg/24 jam.- Aspilet 1x80mg- Clopidogrel 1x 75 mg- Cilostazole 2x100 mg - Bisoprolol 1x 2,5 mg- Inj MO 2,5 mg- Paracetamol 3x500 mg k/p- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

RENCANA PEMERIKSAAN :

- KGDN/2 jam PP/HbA1C/Lipid profile- Ekokardiografi

DPJP

dr. Zainal Safri, Sp.PD, Sp.JP

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 06 November 2014 jam 18.00 WIBNAMA LENGKAP: Tarno 27 th Ruangan: CVCU 60 54 10Cerita singkat berisi penemuan positif dari Anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosisKU: Sesak NafasT : - Sesak nafas (+) dialami os sejak 1 minggu yang lalu dan memberat dalam 2 hari ini.

Awalnya sesak nafas berhubungan dengan aktivitas sedang namun saat ini sesak nafas sudah timbul meskipun os sedang beristirahat. DOE (+), PND (-), OP (+), kaki bengkak (-). Riwayat kaki bengkak (-). 2 minggu sebelumnya os minum dalam jumlah yang banyak karena os mendapatkan pekerjaan sebagai buruh bangunan. Oleh karena keluhan tersebut os berobat ke RS Bidadari Binjai dan oleh dokter os dikatakan menderita bengkak jantung dan demam berdarah dan dirawat selama 7 hari. Karena keluhan sudah berkurang os dinyatakan sudah boleh pulang. Selama 2 hari di rumah sesak nafas os muncul kembali, sehingga os pergi ke RSUP HAM untuk berobat. Dan selama 2 hari di rumah os tidak mengkonsumsi obat.

- Riwayat sesak nafas sudah dialami os sejak 5 bulan yang lalu dan sempat dirawat di RSUP HAM di bagian jantung dan di diagnosa dengan pembengkakan jantung karena kelainan katup. Tetapi setelah itu os hanya kontrol 1 x. Setelah itu os tidak pernah lagi kontrol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan dari spesialis jantung.

- Riwayat nyeri sendi berpindah disangkal os. Riwayat demam berulang dan sakit tenggorokan disangkal os.

- Riwayat merokok (+)selama 15 tahun dengan frekuensi ± 1 bungkus per hari.- Riwayat DM dan hipertensi disangkal- Os adalah pasien lama RSUP HAM, saat di IGD keluhan sesak nafas dijumpai.

Fx. PJK : smokerRPT : penyakit jantung bengkak dengan kelainan katupRPO : tidak jelas

Status presensSens: CM, TD : 110/70 mmHg, HR : 100 x/i,ireg RR : 32 x/i, T : afebrisKepala: anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher : TVJ : R+3 cmH2OThorax: Cor : S1 S2 (ireg), murmur (sdn), Gallop (-)Pulmo : SP :vesiculer, ST : ronchi basah basal +/+ Abd : soepel, H/L tdk teraba, BU (+) NExtr : akral hangat, Oedem pretibial -/-

Hasil EKG : AF ;QRS rate 130 x/i; axis N; p wave (sdn); PR interval (sdn); QRS dur 0,06 s; ST-T changes (-); LVH (-); VES (-)Kesan : AF RVR + RAD

CXR :CTR ± 65 %, seg Ao N, Seg Po menonjol, pinggang jantung mendatar, apeks downward, kongesti (+), infiltrate (-)Kesan : kardiomegali + Po prominent + kongesti

Lab : Hb 13,40/ Ht 39,90% / Leu 9.980 / Tromb 363.000KGD adr 79.70/ Ureum 31,0/Creatinin 1.09 / Na/K/Cl 134/5,0/110pH 7,320 / pCO2 27,0 / pO2 107,0 / HCO3 13,9 / BE -12,2 / SaO2 98,0% INR : 0,97; APTT : 0,8 x control

DIAGNOSA SEMENTARA

CHF Fc IV ec MR severe, MS mild, AR mild, TR mildAF RVR

PENGOBATAN- Bed rest - O2 2-4 l/i- Inj. Furosemid 20 mg extra IGD → inj. Furosemid 20 mg / 8 jam- Inj. Fargoxin 0,25 mg→ evaluasi 4 jam- Inj UFH 3000 IU bolus → 600 IU/jam- Simarc 1x2 mg (malam)- Inj. Benzatin Benzyl PNC

RENCANA PEMERIKSAAN : - ASTO/CRP/LED

- Ekokardiografi

DPJP

dr. P. Manik, SpJP (K)