Laporan Jaga ResidenDepartemen Neurologi FKUI/RSCMJumat malam, 2 Mei 2014

Tim Jaga

Hari/Tanggal:Jumat malam, 2 Mei 2014Jam:15.00 07.00Jaga I:dr. Eny dr. Yuhyi dr. IndahJaga II:dr. Andre dr. Tika Jaga III:dr. HendraJaga IV:dr. HadioKonsulen Jaga:dr. Adre Mayza, Sp,S

Identitas PasienNama:Tn. SJenis Kelamin :Laki laki Umur:37 tahunMRS :2 Mei 2014 pukul 16.23Tanggal periksa :2 Mei 214

AnamnesaKeluhan Utama:Penurunan kesadaran sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit

RPS1minggu SMRS, istri pasien mengatakan bahwa pasien menjadi lebih mudah marah, sering mengamuk, dan gelisah. Pasien juga sering mengatakan hal hal yang tidak masuk akal. Pasien mengatakan bahwa dirinya sebentar lagi akan mati, dan bahwa hidupnya sudah berakhir. Pasien juga mangatakan bahwa ia akan kaya dan memiliki ilmu gaib. Terdapat demam, tidak terlalu tinggi, selama tiga hari. Pasien tidak berobat ataupun minum obat warung untuk meredakan demamnya. Terdapat batuk kering, sudah sejak dua bulan. Keringat malam disangkal. Nafsu makan menjadi berkurang. Pasien hanya makan satu kali sehari. Terdapat penurunan berat badan. Sakit kepala disangkal. Pasien juga tidak pernah terlihat memegangi kepalanya ataupun terbangun di malam hari karena sakit kepala. Mual, muntah ataupun kejang tidak ada. Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya hariannya sendiri, namun pasien tidak bekerja seperti biasanya. Keempat ekstremitas sama aktif. Mulut mencong, tersedak ketika minum, ataupun pandangan dobel tidak ada.

RPS2 hari SMRS, saat sedang pergi ke sebuah pusat perbelanjaan, pasien bingung mencari motornya. Pasien mencoba kunci motornya pada motor motor yang dilihatnya. Orang orang di sekitarnya menganggapnya pencuri sehingga pasien dikejar oleh warga. Pada saat di fly over (ketinggian +6 meter), pasien loncat ke bawah dan berada di bawah dalam posisi berdiri. Benturan pada kepala disangkal. Pingsan disangkal. Pasien lalu dibawa ke kantor polisi terdekat. Terdapat nyeri pada kedua telapak kaki. Pasien tidak bisa berjalan karena nyeri, hanya kuat untuk berdiri sejenak. Kedua kaki masih dapat ditekuk dan digerakkan. Kedua tangan aktif bergerak. Tidak ada kelemahan sesisi. Bicara pelo, mulut mencong, tersedak ketika minum disangkal. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Terdapat nyeri pada pinggang bagian belakang, VAS tidak diketahui. Pasien lalu dibawa pulang ke rumah keesokan harinya oleh polisi setempat. Pada saat di rumah, pasien mengeluh nyeri pada kedua tungkai dan masih tetap mengamuk. Pasien lalu dibawa ke klinik setempat dan dirujuk ke RSCM.

RPDHipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung, dan sakit ginjal disangkal.Riwayat benturan pada kepala disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan Pasien adalah seorang tukang ojekPembiayaan pengobatan menggunakan JKNKebiasaan merokok (+)Riwayat konsumsi alkohol (+)IVDU disangkalTatto (+)

RPDRiwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan sakit jantung disangkalSkizofren pada keluarga disangkal

Pemeriksaan FisisTanda Vital:Tekanan darah kiri 130/80 mmHgFrekuensi Nadi 72 kali per menit, reguler, isi cukupFrekuensi Napas 18 kali per menit, regular, kedalaman cukupSuhu 36,30 CKepala : normochepal, terdapat luka memar pada wajah sebelah kiriMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikTHT : T1-T1 tidak hiperemis, KGB retroaurikuler tidak teraba Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkatToraks : pergerakan dinding dada simetris Jantung : BJ I-II (reguler), murmur tidak adaParu : Vesikuler kiri sama dengan kanan, rhonki dan wheezing tidak adaAbdomen: datar, supel, bising usus positif normal, hepar dan limpa tidak terabaEkstremitas: akral hangat, edema dorsum pedis +/+, nyeri tekan +/+, a. dorsalis pedis teraba kuat

Status NeurologisGCS E4M6V4 (disorientasi waktu dan tempat)Pupil : bulat, isokor, diameter 3 mm/3 mm, Refleks cahaya langsung positif/positif, refleks cahaya tidak langsung positif/positifTanda Rangsang Meningen: Kaku kuduk tidak ada, Laseq >700 / >700 , Kerniq

DiagnosisPenurunan kesadaran e.c suspek infeksi intrakranial e.c suspek METBLBP pasca traumaSuspek fraktur metatarsal dekstra dan sinistra

Rencana DiagnostikPemeriksaan laboratorium darah: DPL, Diff count, Ur/Cr, SGOT/SGPT, e, PT/APTT, GDS, ELISA HIV, LFA darahRo Thorak AP, Torakolumbal AP dan lateral, Lumbosakral AP dan lateral, Ankle AP dan lateralCT Scan kepala dengan kontrasLumbal pungsi

Tata LaksanaKonsul PsikiatriKonsul OrthopediElevasi kepala 300O2 liter per menitIVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jamParacetamol 3 x 500 mg p.o

FOLLOW UP

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PemeriksaanHasilNormalPemeriksaanHasil NormalHb10,413-17Ureum17,3

Radiografi Toraks APKesan: Tidak tampak kelainan. Cor dan pulmo dalam batas normal

Radiografi Vertebrae torakal proyeksi AP dan lateralKesan: Tidak tampak kelainan pada radiografi vertebra torakal

Radiografi Lumbosakral proyeksi AP dan lateralKesan: tidak tampak kelainan pada vertebra lumbosakral

Radiografi Pelvis proyeksi APKesan: tidak tampak kelainan pada tulang tulang pelvis

Radiografi ankle joint proyeksi lateralKesan: fraktur aspek plantaris os calcaneus bilateral dengan separasi fragmen fraktur minimal.

Radiografi Calcaneus kanan kiri proyeksi Harris viewKesan: fraktur pada aspek plantar os calcaneus bilateral dengan soft tissue swelling regio tersebut

CT Scan Kepala dengan KontrasDeformitas bulbus okuli kiri disertai kalsifikasi intrabulbus okuli kiri.Tak tampak infark, perdarahan, SOL intrakranial, maupun gambaran infeksi intrakranialKista retensi sinus frontalis kiri

CT Scan Kepala dengan Kontras

Diagnosis KerjaPenurunan kesadaran e.c suspek infeksi intrakranial, suspek METBLBP pasca traumaClosed fracture calcaneus kanan dan kiri, closed fracture metatarsal I II base kanan, closed fracture metatarsal II base kiri

Tata LaksanaRencana diagnosisLumbal PungsiElevasi kepala 300O2 liter per menitIVFD NaCl 0,9% 500 cc/12 jamParacetamol 3 x 500 mg p.oJawaban TS Psikiatri:Gangguan psikosis akut e.c suspek infeksi intrakranialTerapi: Risperidone 2 x 1 mg (tiga hari I), selanjutnya 2 x 2 mg, THP 2 x 2 mg bila ada gejala ekstrapiramidalJawaban TS Orthopedi:Imobilisasi dengan Boot cast R : LPro ORIF, rencana dari poliAcc pulangKonsul ulang dari ruangan ke tim trauma pada jam kerja apabila pasien dirawatSaat ini tidak ada indikasi rawat di bidang orthopedi

TERIMA KASIH