LAPORAN JAGARABU/ 25 FEBRUARI 2015

1. Pasien perempuan, Tn. E / 36th datang dengan keluhan utama :

Nyeri kepala hebat sejak 2 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri kepala hebat sejak 2 jam yang lalu. Nyeri dirasakan berdenyut di seluruh kepala sampai leher bagian belakang. Nyeri kepala sudah sering dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri kepala dirasakan semakin lama semakin memberat, frekuensi semakin sering. Keluhan ini dirasakan sangat mengganggu aktifitas.

Riwayat muntah (+), muntah menyemprot, berisi apa yang dimakan dan diminum, kadang disertai mual, kadang tidak disertai mual sebelumnya

Demam (+), sejak 5 hari yang lalu, demam tidak tinggi, tidak menggigil dan tidak berkeringat.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Gangguan penglihatan (+). Pandangan gelap saat sebelum nyeri kepala dirasakan

- Keluhan kejang, kelemahan anggota gerak, mulut mencong dan bicara pelo tidak ada

- Riwayat penurunan berat badan ada. Pasien merasa pakaiannya bertambah longgar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSSN Bukittinggi, dicurigai adanya tumor intrakranial, dianjurkan untuk CT scan tetapi pasien menolak karena kendala biaya

Riwayat trauma kepala sebelumnya (+) 10 tahun yang lalu

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus dan stroke sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien menderita tumor mata

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Sakit SedangB. Kesadaran : CMCC. Vital Sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 37 C

Status Internus

Mata : Konjungtiva anemis -/- sclera ikterik -/-

Leher : JVP 5-2 cmH20 Thoraks

Cor : regular, bising (-) Pulmo : gerak nafas simetris, Rh -/-, Wh

-/- Abdomen : Supel, distensi (-), NT (+), NL (-),

BU(+)meningkat, turgor kembali baik Ekstrimitas : Akral hangat, perfusi baik

Status Neurologikus

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), brudzinsky 1 (-), brudzunsky 2 (-), kernig (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial : pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflex cahaya +/+, muntah proyektil ada, nyeri kepala progresif ada, cushing sign (-)

N.cranialis : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah Hb : 13,4 gr/dL Ht : 39 % Leukosit : 9700/mm3 Trombosit : 282000/mm3 Gula darah : 82 mg/dl

Diagnosis Kerja dan Terapi

Diagnosis Kerja : Traction Headache ec. Susp. SOL

Terapi : Istirahat / Diet ML IVFD RL 12 tetes/kolf Drip ketorolac 1 amp/kolf Inj. Ranitidin 2 x 1 amp (IV)