Lencana sekolah

Nama Sekolah anda

gambar pelajar

alamat sekolahnegeri sekolah

No.tel n faks sekolahhkod sekolah

Nama No. K/P No. S/BJantina No. PendaftaranBangsa Tarikh Masuk SekolahAgama Nama Sekolah Terdahulu

TAHUNTINGKATAN 1 2 3 4 5

Nama BapaPekerjaan Kerajaan Swasta Sendiri Pendapatan RMNama IbuPekerjaan Kerajaan Swasta Sendiri Pendapatan RMNama PenjagaPekerjaan Kerajaan Swasta Sendiri Pendapatan RMNo. Telefon (rumah) No. Telefon (pejabat)No. Telefon (bimbit) Bapa Ibu Penjaga

Alamat

REKOD PENGHANTARAN SURAT PEMBERITAHUAN / AMARAN

Bil Tarikh RujukanJenis Surat

Amaran Gantung Buang12345678

SESI PERJUMPAAN DENGAN IBUBAPA / PENJAGA

Bil TarikhMasa

Nama Ibu / Bapa / Penjaga Catatan T.tanganDari Hingga

12345678

910

Nama Pelajar

Tarikh Masa Salahlaku / Merit Kod TindakanMerit Demerit( + ) ( - )

Markah Permulaan 100TAHUN 2015

Catatan / Jumlah

Gred Kelakuan Untuk Sijil Berhenti Sekolah