jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat :…………………………. Tanggal dirawat :…………………...

I.IDENTITAS KLIEN

Nama :…………………………..(L/P) Umur :………th No. RM :……………………

II. ALASAN MASUK

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa dimasa lalu ?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ?

Berhasil

Kurang Berhasil

Tidak Berhasil

3. Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik ……. ………… …………. ……….

Aniaya Seksual ……. ………… …………. ……….

Penolakan ……. ………… …………. ……….

Kekerasan Dalam Keluarga ……. ………… …………. ……….

Tindakan Kriminal ……. ………… …………. ……….

Jelaskan:……………………………………………………………………………………

…………….……………………………………………………………………………...

Masalah Keperawatan

Perubahan

pertumbuhan

perkembangan

Berduka antisipasi

Berduka

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Ada

Tidak

Kalau ada :

Hubungan keluarga :…………………………………….

Gejala :…………………………………….

Riwayat pengobatan : ………………………………….

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :TD……….mmHg N………….X/min S…… P…………X/min

2. Ukur :BB…………..kg TB……….cm

Masalah Keperawatan

Koping keluarga tidak

efektif :ketidakmampuan


efektif :kompromi

Masalah Keperawatan

Perubahan pertumbuhan

dan perkembangan

Berduka antisipatif

Berduka disfungsional

‘Respon pasca trauma

Masalah Keperawatan

Resiko tinggi perubahan suhu

tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi :Potensial >

kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan

Kerusakan integritas

jaringan

Perubahan membran

mukosa oral

3 Keluhan Fisik :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

V. PSIKOSOSIAL

1 . Genogram :

Jelaskan:

2 . konsep diri

a. Citra tubuh :………………………………………………..

…………………………………………………………………….

b. Identitas : ………………………………………………..

…………………………………………………………………….

c. Peran : ………………………………………………..

……………………………………………………………………

d. Ideal diri : ………………………………………………..

……………………………………………………………………

e. Harga diri : ………………………………………………..

Masalah Keperawatan

Resiko tinggi perubahan suhu

tubuh

Defisit volume cairan

Perubahan volume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Perubahan nutrisi :Potensial >

kebutuhan tubuh

Perubahan perlindungan

Kerusakan integritas

jaringan

Perubahan membran

mukosa oral

Masalah Keperawatan


efektif :ketidakmampuan


efektif :kompromi

Koping keluarga :potensial untuk

pertumbuhan

Masalah Keperawatan

Pengabaian unilateral

Ganguan citra tubuh

Ganguguan identitas pribadi

Harga diri rendah kronik

………………………………………………………………………

3. Hubungan social

a. Orang yang berarti : …………………………………………..

…………………………………………………………………………………

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

…………………………………………………………………………………

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : …………………………………………

…..………………………………………………………………………

b. Kegiatan ibadah : …………………………………………

…..………………………………………………………………………

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ……………………………………………………………….

………..………………………………………………………………………

2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoherensi

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Masalah Keperawatan

Distress spritual

Masalah Keperawatan

Kerusakan komunikasi


verbal

Masalah Keperawatan

Sindroma deficit perawatan diri

(makan,mandi,berpakaian,toileti

ng,instrumentasi)

Masalah Keperawatan


Kerusakan komunikasi verbal

Jelaskan……………………………………………………………………………………

…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

…………………………………

3. Aktivitas motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan……………………………………………………………………………………

……………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

…………………………………

4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Kuatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : ……………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

5. Afek

Daftar

Tumpul

Labil

Masalah Keperawatan

Resiko tinggi cedera

Intoleransi aktivitas

Difisit aktivitas

deversional/hiburan

Masalah Keperawatan


Ansietas

Ketakutan

Keputusan

Ketidakberdayaan

Resiko tinggi membahayakan

diri

Tidak labil

Jelasakan : ……………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak koperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

Defensif

Curiga

Jelaskan : ……………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

7. Persepsi

Halusinasi :

Pendengaran

Pengelihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

8. Isi piker

Obsesi Phobia Hipokondria Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Masalah Keperawatan



Kerusakan komunikasi verbal

Masalah Keperawatan


Kerusakan interaksi social

Isolasi social

Resiko tinggi membahayakan

diri

Masalah Keperawatan

Perubahan sensori perceptual

(pendengaran,penglihatan,perab

aan,pengecapan,penghidu)

Masalah Keperawatan

Perubahan proses pikir

Waham : Agama Somatic Kebesaran Curiga Nihilistic Sisip pikir Control pikirJelaskan:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

9. Tingkat kesadaran

Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Bloking

Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi waktu

Disorientasi orang

Disorientasi tempat

Jelaskan……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan


Masalah Keperawatan



11. Memori

Ganguan daya ingat jangka panjang

Ganguan daya ingat jangka pendek

Ganguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

13. Kemampuan penisisian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :…………………………………………………

…………………………………………………………………

14. Daya tilik dari

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : :…………………………………………………

…………………………………………………………………

Masalah Keperawatan


Masalah Keperawatan


Isolasi sosial

Masalah Keperawatan


Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan pelaksanaan

regiment terapeutik

Ketidakpatuhan

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemapuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Ya Tidak

Keamanan ……. ……….

Perawatan kesehatan ……. ……….

Pakaian ……. ……….

Transportasi ……. ……….

Tempat tinggal ……. ……….

Uang ……. ……….

Jelaskan : :…………………………………………………

…………………………………………………………………

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri BT BM

Mandi ……. …….

Kebersihan …… …...

Makan …… …….

BAK/BAB …….. …….

Ganti pakaian …….. …….

jelaskan: :…………………………………………………

…………………………………………………………………

b. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda ?

Ya

Tidak

Apakah anda makan memisahkan diri ?

Ya,jelaskan

Tidak

Frekuensi makan sehari :……………………X

Frekuensi kudapan sehari :………………….X

Masalah Keperawatan

Perubahan pemeliharaan

kesehatan

Masalah Keperawatan

Perubahan pemeliharaan

kesehatan

Eleminasi feses

Perubahan pola eliminanasi

urin

Masalah Keperawatan

Perubahan nutrisi :kurang dari

kebutuhan tubuh

Perubahan nutrisi :lebih dari

kebutuhan tubuh

Nafsu makan

Meningkat

Menurun

Berlebihan

Sedikit-sedikt

Berat badan :

Meningkat

Menurun

BB terendah :……………..Kg BB tertinggi :………….Kg

Jelaskan :…………………………………………………………..

………………………………………………………………………….

c. Tidur

Apakah ada masalah tidur ? ya………… tidak…………

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? ya………… tidak…………

Apakah ada kebiasaan tiur siang ? ya………… tidak…………

Lama tidur siang:…………..Jam

Apa yang menolong tidur ?.......................................................................................

Tidur malam jam :…………………..Bangun jam :……………….

Apakah ada ganguan tidur ?

Sulit untuk tidur

Bangun terlalu pagi

Somnabulisme

Terbangun saat tidur

Gelisah saat tidur

Berbicara saat tidur

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Masalah Keperawatan

Perganguan pola tidur

Masalah Keperawatan

Ketidakefektifan pelaksanaan

regiment terapeutik

Ketidakpatuhan

Ya

tidak

Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri

Ya

Tidak

Mengatur pengunaan obat

Ya

Tidak

Melakukan pemeriksaan kesehatan

Ya

Tidak

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga :Ya………… Tidak……………

Terapis : Ya………… Tidak……………

Teman sejawat : Ya………… Tidak……………

Kelompok social : Ya………… Tidak……………

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

5. Apakah klien menikmati saat bekerja,kegiatan produktif atau hobby ?

Ya

Tidak

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan

Perilaku mencari bantuan

Masalah Keperawatan

Deficit aktivitas

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

EVALUASI KEMAMPUAN KLIEN HARGA DIRI RENDAH DAN MENARIK

DIRI

PETUNJUK :

1. Beri Skor 4 : jika klien melakukan kegiatan secara mandiri

tanpa bantuan

2. Beri skor 3 : jika klien melakukan kegiatan dengan bantuan

3. Beri skor 2 : jika klien melakukan kegiatan tergantung pada perawat

4. Beri skor 1 : jika klien sudah mengetahui kegiatan dan sudah dilatih

terapi tetapi belum melakukannya

5. Beri skor 0 : jika klien mengetahui dan belum dilatih

No. Kemampuan dan kegiatan Skor Rata-rata keteranganA Harga Diri Rendah

1. Menyampaikan kemampuan (aspek positif diri).

2. Memuji orang lain3. Melakukan kegiatan lain

bertahap : Perawatan diri Kegiatan rumah

tangga Kegiatan sosial

B. Menarik diri

1. Memberi salam2. Memperkenalkan diri3. Berkenalan4. Bicara aspek umum5. Bicara aspek pribadi6. Bicara masalah pribadi7. Bercakap-cakap terjadwal

jiwa

Documents