INTRUMEN EVALUASI

INSTRUMEN EVALUASI DIRI (SELF EVALUATION)

PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANG

RSI SITI RAHMAH PADANG

Petunjuk :

Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom TIDAK bila pekerjaan tidak dilakukan

NOASPEK YANG DINILAIDILAKUKAN

YATIDAK

A. PERENCANAAN

1Kepala ruangan membuat rencana pelaksanaan supervisi di instalasi rawat Inap

2Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang telah dibuat untuk disepakati bersama

BPELAKSANAAN

3Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat

4Kepala ruangan menggunakan intrumen supervisi sebagai pedoman melaksanakan supervisi

5Kepala ruangan memberikan pengarahan kepada perawat pelaksana

6Kepala ruangan memberikan bimbingan kepada perawat pelaksana

7Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan disupervisi

8Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab masalah yang dihadapi

9Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk memecahkan masalah yang dihadapi

10Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk melakukan asuhan keperawayan sesuai dengan standar yang ada

11Kepala ruangan memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana sehubungan dengan keberhasilan yang telah dicapai

CEVALUASI

12Kepala ruangan memberikan penilaian terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan oleh perawat pelaksana di instalasi rawat Inap

13Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada perawat pelaksana

14Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah yang ditemukan

15Kepala ruangan menjelaskan rencana supervisi selanjutnya kepada perawat pelaksana

DPENDOKUMENTASIAN HASIL SUPERVISI

16Kepala ruangan memberikan penilaian hasil supervisi terhadap perawat pelaksana dengan menggunakan format yang tersedia

17Kepala ruangan membuat analisis hasil dari pelaksanaan supervisi

18Hasil supervisi di informasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tangani oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan

Total Skor

Ket : Dilakukan = Nilai 1

Tidak dilakukan = Nilai 0

Padang , .. 20.

Nilai = Total skor X 100 = Nilai : .

Supervisor,

18

( )

INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA DI RSI SITI RAHMAH PADANG

Nama

: .................................

Ruangan : ..............................

Supervisor: .................................

Hari / Tgl: .............................

Petunjuk :

Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom TIDAK bila pekerjaan tidak dilakukan

NO

ASPEK YANG DINILAIDILAKUKAN

YATIDAK

A. PENGKAJIAN

1Perawat mengenal diri kepada pasien

2Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien

3Perawat merumuskan masalah / diagnosis keperawatan

4Mendokumentasikan hasil pengkajian pada format yang tersedia

BRENCANA INTERVENSI

5Merumuskan rencana tindakan sesuai dengan diagnosis keperawatan

6Melakukan pendidikan kesehatan sesuai diagnosis keperawatan

7Melakukan tindakan mandiri sesuai standar asuhan keperawatan

8Melakukan tindakan kolaboratif dengan tim kesehatan lain

9Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan

CIMPLEMENTASI

10Melakukan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat sesuai dengan prosedur yang ada

11Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan

12Melakukan tindakan dengan sesuai dengan kebutuhan pasien

13Melaksanakan hubungan baik dengan pasien (Sikap dan penampilan)

14Menjaga privacy pasien dalam setiap melakukan tindakan

15Melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan kebutuhan

16Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang dilakukan

DEVALUASI

17Menilai kemampuan dan respon pasien yang dicapai

18Momodifikasi rencana tindakan

19Menyampaikan rencana tindak lanjut bersama pasien

20Mendokumentasikan evaluasi yang dilakukan

Total Skor

Ket : Dilakukan = Nilai 1

Nilai = Total skor X 100 = Nilai : .

Tidak dilakukan = Nilai 0

20

Tanggapan yang disupervisi: ...

Pengarahan Langsung

: ...

Saran dan tindak lanjut : ....

Yang di Supervisi

(.)Supervisor,

( .. )

Mengetahui :

Kepala Bidang Keperawatan

( . )

INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA DI RSI SITI RAHMAH PADANG

Nama

: .....................................

Ruangan : ..............................

Supervisor: .....................................

Hari / Tgl:...............................

Petunjuk :

Beri tanda chek list () pada kolom YA bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom TIDAK bila pekerjaan tidak dilakukan

NO

ASPEK YANG DINILAIDILAKUKAN

YATIDAK

A. PENGKAJIAN

1Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format yang ada

2Mencatat data fokus dari hasil pengkajian pada format yang ada

BDIAGNOSA KEPERAWATAN

3Dirumuskan berdasarkan data fokus dalam pengkajian

4Merumuskan diagnosis keperawatan aktual

5Ditulis pada format yang ada

CRENCANA INTERVENSI

6Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul

7Disusun berdasarkan prioritas atau yang dapat dilakukan di instalasi rawat Inap

8Menggambarkan tindakan mandiri perawat

9Menggambarkan tindakan kolaboratif

10Didokumentasikan pada format yang ada

CIMPLEMENTASI

11Setiap tindakan yang dilakukan dicatat waktu pelaksanaannya

12Tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang dibuat

13Memodifikasi tindakan keperawatan sesuai dengan kebutuhan

14Di dokumentasikan pada format yang ada

DEVALUASI

15Menggambarkan kemampuan dan respon pasien yang dicapai

16Tercatat rencana tindak lanjut bersama pasien

17Di dokumentasikan pada format yang ada

EDOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

18Pencatatan dilakukan pada format yang tersedia

19Perawat mencantumkan paraf/tanda tangan dan nama jelas perawat

20Format dokumentasi asuhan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Total Skor

Ket : Dilakukan = Nilai 1

Nilai = Total skor X 100 = Nilai : .

Tidak dilakukan = Nilai 0

20

Yang di Supervisi

(.)Supervisor,

( .. )

Mengetahui :

Kepala Bidang Keperawatan

( . )