intervensi keperawatan hd

8/16/2019 Intervensi Keperawatan HD

1/7

C. Intervensi Keperawatan

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Diagnosa keperawatan: Ansietas er!""ngan #engan krisis sit"asiona$% an&a'an pa#a konsep #iri% per"a!an stat"s kese!atan.

1. Menyatakan perasaan waspada

adan penurunan ansietas sampai pada tingkat yang dapat diatasi.

2. Menunjukkan keterampilan

pemecahan masalah dan

penggunaan sumber secara

efektif.

3. Tampak rileks, dapat

tidur/istirahat dengan tepat

1. Kaji tingkat ansietas klien. erhatikan tanda

pengingkaran depresi, atau penyempitanf!cus perhatian.

2. "elaskan pr!sedur/asuhan yang akan

diberikan.

3. #kui ken!rmalan perasaan klien saat ini.

$. %!r!ng klien untuk mengajukan pertanyaan

dan menyatakan masalah.

&. #jarkan klien teknik relaksasi nafas dalam.

'. %!r!ng !rang terdekat berpartisipasi dalam

asuhan.

(. )erikan petunjuk mengenai sumber*sumber

peny!k!ng yang ada, seperti keluarga,

k!nsel!r, dan sebagainya.

+. )erikan !bat penenang sesuai !rder.

1. Membantu menentukan jenis interensi yang

akan diberikan.

2. Meningkatkan pengetahuan klien terhadap

pr!sedur tindakan.

3. Mengetahui penyebab ansietas pada klien.

$. Membuat perasaan terbuka dan bekerjasama

serta memberikan inf!rmasi yang akan

membantu dalam identifikasi/mengatasi

masalah.&. Menurunkan kecemasan pada klien.

'. Meningkatkan perasaan berbagi, menguatkan perasaan berguna, memberikan kesempatan

untuk mengakui kemampuan indiidu, dan

dapat mengurangi kecemasan.

(. Meningkatkan/meny!k!ng mekanisme k!ping

pasien.

+. -ntuk menghilangkan ansietas pada klien.

Diagnosa keperawatan: K"rang pengeta!"an tentang kon#isi( prognosis( ke"t"!an perawatan #an pengoatan er!""ngan#engan k"rang terpa)an in*or'asi.

1. Menyatakan pemahaman tentang

k!ndisi dan hubungan

tanda/gejala dan pr!ses penyakit.

1. Kaji tingkat pengetahuan klien.

2. %!r!ng dan beri kesempatan klien untuk

bertanya.

1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien.

2. Meningkatkan pr!ses belajar, meningkatkan

pengetahuan untuk pengambilan keputusan.

14


2/7

2. ecara benar melakukan pr!sedur

yang diperlukan dan

menjelaskan alasan tindakan.

3. )erikan penjelasan dengan sederhana sesuai

kebutuhan klien.

$. %iskusikan pentingnya mempertahankan

kebiasaan makan nutrisi pencegahan

fluktuasi cairan/keseimbangan elektr!lit.

&. )eritahu pasien/keluarga tentang dialisis di

rumah sesuai indikasi.

3. Memudahkan klien menerima inf!rmasi yang

dibutuhkan.

$. Meningkatkan pengetahuan klien terhadap

p!la diet, intake nutrisi dan cairan.

&. Meningkatkan pengetahuan dan pemahamanklien dan keluarga dalam melakukan terapi di

rumah.

Diagnosa keperawatan: N+eri ak"t er!""ngan #engan prose#"r invasi*% pe'as"kan kateter 'a$a$"i #in#ing a#o'en,iritasi

kateter% pene'patan kateter +ang ti#ak tepat.

1. Menyatakan penurunan

nyeri/ketidaknyamanan.

2. Menunjukkan p!stur/ekspresi

wajah rileks, mampu untuk

tidur/istirahat dengan tepat.

1. Kaji skala nyeri pada pasien, intensitas dan

fakt!r pencetus.

2. "elaskan bahwa ketidaknyamanan awal

biasanya hilang setelah pertukaran pertama

3. #wasi nyeri yang mulai selama aliran dan

berlanjut selama fase ekuilibrasi.

$. erhatikan keluhan nyeri pada area bahu.

0egah udara masuk ke r!ngga perit!neum

selama infuse.

&. Tinggikan kepala tempat tidur pada interal

tertentu. )erikan perawatan punggung dan

masase jaringan.

'. angatkan dialisat pada suhu tubuh sebelumdiinfuskan.

(. #wasi nyeri abd!men berat/terus menerus,

dan peninggian suhu khususnya setelah

dialisis dihentikan.

1. Membantu dalam mengidentifikasi sumber

nyeri dan interensi yang tepat.

2. enjelasan dapat menurunkan ansietas, dan

meningkatkan relaksasi selama pr!sedur.

3. 4yeri akan terjadi pada waktu ini jika dialisatasam menyebabkan iritasi kimia terhada!

membrane perit!neal.

$. Masuknya udara ke dalam abd!men dapat

mengiritasi diafragma dan mengakibatkan

nyeri pada bahu.

&. erubahan p!sisi dapat menghilangkan

ketidaknyamanan abd!men dan !t!t umum.

'. Meningkatkan kecepatan pembuangan urea

melalui dilatasi pembuluh darah.(. 5ndikasi terjadinya perit!nitis.

+. Mengembalikan perhatian, meningkatkan rasa

15


3/7

+. %!r!ng penggunaan teknik relaksasi nafas

dalam, distraksi.

nyaman.

Diagnosa keperawatan: -angg"an 'oi$itas *isik er!""ngan #engan terapi pe'atasan( prose#"r #ia$isis +ang $a'a.

1. Mempertahankan m!bilits/fungsi

!ptimal.

2. Menunjukkan peningkatankekuatan dan bebas dari

k!mplikasi k!ntraktur,

dekubitus

1. Kaji keterbatasan aktiitas, perhatikan

adanya/derajat keterbatasan/kemampuan.

2. -bah p!sisi secara sering bila tirah baringdukung bagian tubuh yang sakit/sendi

dengan bantal, gulungan sesuai indikasi.

3. )erikan pijatan kuli t. ertahankan

kebersihan dan kekeringan kulit.

ertahankan linen tetap kering dan bebas

kerutan.

$. %!r!ng nafas dalam dan batuk. Tinggikan

kepala tempat tidur sesuai yang

diperb!lehkan. -bah satu sisi ke sisi yanglain.

&. )erikan pengalihan dengan tepat pada

k!ndisi pasien music, t.

'. )antu dalam latihan rentang gerak

aktif/pasif.

(. )uat rencana pr!gram aktiitas dengan

masukan dari pasien.

1. Mempengaruhi pilihan interensi.

2. Mempertahankan kekuatan !t!t/m!bilitassendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah

kerusakan kulit.

3. Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit.

$. Mem!bilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi

paru, menurunkan k!mplikasi paru.

&. Menurunkan keb!sanan, meningkatkan

relaksasi.

'. Mempertahankan kelenturan sendi, mencegah

k!ntraktur, membantu menurunkan tegangan

!t!t.(. Meningkatkan energy pasien dan perasaan

sejahtera dan terk!ntr!l.

Diagnosa keperawatan: Resiko &i#era #engan *aktor resiko ke!i$angan akses vask"$er akiat pe'ek"an% per#ara!an karena

$epasn+a sa'"ngan se&ara ti#ak senga)a.

1. Mempertahankan jalan masuk

askuler paten.

1. #wasi p!tensi aliran #6 internal pada

interal sering7 alpasi getaran distal.

1. 8etaran disebabkan !leh turbulen darah

arterial tekanan aliran yang masuk ke sistem

tekanan ena yang lebih rendah dan harus

dipalpasi di atas sisi keluarnya ena.

16


4/7

2. erhatikan warna darah dan/atau pemisahan

sel dan serum sebelumnya.

3. 9aluasi keluhan nyeri, kebas/kesemutan

perhatikan pembengkakan ekstremitas distal

pada jalan masuk.

$. indari trauma pada pirau c!nt!h

menangani selang dengan perlahan,

pertahankan p!sisi kanula. )atasi aktiitas

ekstremitas.

&. asang dua klem kanula pada balutan pirau,

sediakan t!rniket. )ila kanula terpisah, klem pertama pada arteri kemudian kanula ena.

)ila selang lepas dari ena, klem kanula yang

masih ditempatnya lakukan tekanan langsung

pada sisi perdarahan. asang t!rniket

diatasnya atau kembangkan bal!n pada

tekanan diatas T% sist!lik pasien.

'. indari k!ntaminasi pada sisi akses.

8unakan teknik aseptik dan masker bila

memberikan perawatan pirau, mengganti balutan, dan bila melakukan pr!ses dialisa.

2. erubahan warna dari merah sedang sampai

merah gelap keunguan menunjukan aliran

darah lembam/pembekuan dini. emisahan

dalam selang indikatif pembekuan. %arah

merah gelap kemudian cairan kuning jernih

menunjukan pembentukan bekuan lengkap.

3. Mengindikasikan ketidakadekuatan suplai

darah. Menurunkan risik!

pembekuan/pemutusan.

$. %ari beberapa bukti yang didapati pada

pemeriksaan, dapat dengan segera

tindakan/interensi penanggulangan

selanjutnya.

&. Mencegah kehilangan darah masif bila kanula

terpisah atau pirau berubah p!sisi sambilmenunggu bantuan medik.

'. Tanda infeksi/sepsis yang memerlukan

interensi medik cepat

Diagnosa keperawatan: Resiko ke$ei!an vo$"'e &airan #engan *aktor resiko ti#ak a#ek"atn+a gra#ient os'oti& #ia$isat% retensi

&airan 'a$posisi kateter/% pe'as"kan ora$,IV er$ei!an.

1. Mempertahankan berat badan 1. -kur semua sumber pemasukan dan 1. Membantu mengealuasi status cairan

17


5/7

kering dalam batas n!rmal,

pasien tidak edema, bunyi nafas

jelas dan kadar natrium dalam

batas n!rmal.

pengeluaran. Timbang dengan rutin.

2. #wasi T%, nadi.

3. erhatikan adanya edema perifer/sakral.

ernapasan gemericik, dispnea, !rt!pnea,

distensi ena leher, perubahan 9K8

menunjukan hipertr!fi entrikel.

$. #wasi kadar natrium serum. )atasi

pemasukan natrium sesuai indikasi.

&. )atasi pemasukan per!ral cairan indikasi,

pemberian jangka waktu memungkinkan

cairan sepanjang peri!de 2$ jam.

'. erhatikan perubahan mental.

khususnya bila dibandingkan dengan berat

badan. eningkatan berat badan antara

peng!batan harus tidak lebih dari :,& kg/hari.2. ipertensi dan takikardia antara hem!dialisis

dapat diakibatkan !leh kelebihan cairan

dan/atau gagal jantung.3. Kelebihan cairan karena tidak efisiennya

dialisa atau hiper!lemia berulang diantara

peng!batan dialisa dapat

menyebabkan/eksaserbasi gagal jantung,

seperti diindikasi !leh tanda/gejala k!ngesti

ena sistemik dan/atau pernafasan.

$. Kadar natrium tinggi dihubungkan dengan

kelebihan cairan, edema, hipertensi, dan

k!mplikasi jantung

&. em!dialisa intermiten mengakibatkan

retensi/kelebihan cairan antara pr!sedur dan

dapat memerlukan pembatasan cairan. "arak

cairan membantu mengurangi haus.

'. Kelebihan cairan /hiper!lemia, berp!tensi

untuk edema serebral sindr!m

disekuilibrium.

Diagnosa keperawatan: Resiko kek"rangan vo$"'e &airan #engan *aktor resiko pengg"naan #ia$isat !ipertonik #engan pe'"angan

&airan er$ei!an #ari vo$"'e sirk"$asi.1. Mempertahankan keseimbangan

cairan dibuktikan !leh berat

badan dan tanda ital stabil,

turg!r kulit baik, membran

1. -kur sama sumber pemasukan dan

pengeluaran.

2. #wasi T%, nadi, dan tekanan hem!dinamik

1. Membantu mengealuasi status cairan,

khususnya bila dibandingkan dengan berat

badan.

2. ip!tensi, takikardia, penurunan tekanan

hem!dinamik menunjukan kekurangan cairan.

18


6/7

muk!sa lembab, tidak ada

perdarahan

bila tersedia selama dialisa.

3. Tempatkan pasien pada p!sisi

telentang/trandelenburg sesuai kebutuhan.

$. Kaji adanya perdarahan terus menerus atau

perdarahan besar pada sisi akses, membran

muk!sa, insisi/luka. ematemesis/guaiak

feses, drainase gaster.

&. )erikan cairan 56 c!nt!h garam

faal/!lume ekspander c!nt!h albumin

selama dialisa sesuai indikasi.

'. enurunan kecepatan ultrafiltrasi selama

dialisa sesuai indikasi.(. )erikan pr!tamin sulfat bila diindikasikan.

3. Memaksimalkan aliran balik ena bila terjadi

hip!tensi.

$. eparinisasi sistemik selama dialisa

meningkatkan waktu pembekuan dan

menempatkan pasien pada resik! perdaahan,

khususnya selama $ jam pertama setelah pr!sedur.

&. 0airan garam faal/dekstr!sa, elektr!lit, dan

4a0;3 mungkin diinfuskan dalam sisi ena

hem!f!lter 0#6 bila kecepatan ultrafiltrasi

tinggi digunakan untuk membuang cairan

ekstraseluler dan cairan t!ksik.

'. Menurunkan jumlah air selama dibuang dan

dapat memperbaiki hip!tensi/hip!!lemia.

(. Mungkin dilakukan untuk mengembalikan

waktu pembekuan ke n!rmal atau bila terjadi

pelepasan heparin sampai 1' jam setelah

hem!dialisasi

Diagnosa keperawatan: Resiko in*eksi #engan *aktor resiko konta'inasi kateter se$a'a pe'asangan( konta'inasi k"$it pa#a sisi

pe'asangan kateter.

1. Mengidentifikasi interensi untuk

mencegah/menurunkan resik!

infeksi.

2. Tidak mengalami tanda/gejalainfeksi.

1. ;bserasi teknik aseptic dan gunakan masker

selama pemasangan kateter, ganti baluta dan

kapan pun system dibuka. 8anti selang

sesuai indikasi.2. 8anti balutan sesuai indikasi dengan hati*hati

tidak mengubah p!sisi kateter. erhatikan

karakter, warna, bau drainase dari sekitar sisi

pemasangan.

1. Mencegah intr!duksi !rganisme dan

k!ntaminasi lewat udara yang dapat

menyebabkan infeksi.

2.


7/7

3. ;bserasi warna dan kejernihan keluaran.

$. )erikan pelindung betadine pada distal, klem

bagian kateter bila terapi dialisis intermitten

digunakan.

&. K!lab!rai untuk pemberian antibi!tic

pr!filaksis.

3. Keluaran keruh diduga infeksi perit!neal.

$. Menurunkan resik! masuknya bacterial

melalui kateter antara tindakan dialisis bila

kateter dihentikan dari system tertutup.

&. #ntibi!tic pr!filaksis digunakan untuk

mencegah infeksi.

20

intervensi keperawatan hd

Documents