MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

PAPER

Oleh Akhmad Miftahul HudaNIM 122310101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2014

MASALAH KEPERAWATAN KLIEN DEWASA DI RUMAH

PAPERdisusun guna memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Klien di Rumah dengan Dosen Pengampu: Hanny Rasni, S.Kep, M.Kep.

Oleh Akhmad Miftahul HudaNIM 122310101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER2014No. Diagnosa Keperawatan NANDARencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil NOCIntervensi NIC

1Gangguan Integritas Kulit (Perawatan Luka): Kerusakan Integritas KulitDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermisBatasan karakteristik :a. Gangguan pada bagian tubuhb. Kerusakan lapisan kulit (dermis)c. Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan:Eksternal:a. Hipertermia atau hipotermiab. Substansi kimiac. Kelembaban udarad. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)e. Immobilitas fisikf. Radiasig. Usia yang ekstrimh. Kelembaban kuliti. Obat-obatanInternal :a. Perubahan status metabolikb. Tulang menonjolc. Defisit imunologid. Faktor yang berhubungan dengan perkembangane. Perubahan sensasif. Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)g. Perubahan status cairanh. Perubahan pigmentasii. Perubahan sirkulasij. Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranesWound Healing: primer dan sekunderSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)b. Tidak ada luka/lesi pada kulitc. Perfusi jaringan baikd. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulange. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarb. Hindari kerutan padaa tempat tidurc. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringd. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekalie. Monitor kulit akan adanya kemerahanf. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekang. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienh. Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat

2. Gangguan Pola Eliminasi (Perawatan Kateter): Gangguan Pola EliminasiUrine Definisi: Gangguan Eliminasi Urine adalah Disfungsi pada eliminasi urine DS: Disuria (bukan hanya nyeri), urugensiDO: sering berkemih, mengalami kesulitan di awal berkemih, inkontinensia, nokturia (kencing malam hari), retensiFaktor yang berhubungan:Penyebab yang multipel, meliputi obstruksi anatomis, gangguan sensori atau motorik, dan infeksi saluran kemih.

a. Kontinensia urineb. Menunjukkan pengetahuan yang adekuat tentang obat yang memengaruhi fungsi perkemihanc. Eliminasi urine tidak tergangguSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... gangguan pola eliminasi pasien teratasi dengan kriteria hasil:a. Bau, jumlahnya dan warna urine dalam rentang yang diharapkanb. Tidak ada hematuriac. Pengeluaran urine nyeri, kesulitan di awal berkemih, atau urgensid. BUN, kreatimin serum dan berat jenis urine dalam batas normale. Protein, glukosa, keton, pH, dan elektrolit urine dalam batas normal

Urinary Retention Care1. Kaji eliminasi urin: frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna.2. Monitor intake dan output urin3. Monitor penggunaan obat antikolinergik4. Monitor derajat distensi bladder5. Sediakan privacy untuk eliminasi6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.7. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)8. Anjurkan klien untuk minum 200ml cairan pada saat makan diantara waktu makan dan di awal petang.

3Gangguan Nutrisi (Perawatan NGT): Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh Definisi: Asupan nutrisi yang menagalami tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolikBerhubungan dengan: Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.DS:a. Nyeri abdomenb. Muntahc. Kejang perutd. Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:a. Diareb. Rontok rambut yang berlebihc. Kurang nafsu makand. Bising usus berlebihe. Konjungtiva pucatf. Denyut nadi lemah

a. Nutritional status: Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food and Fluid Intakec. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan kurang nutrisi teratasi dengan indikator:a. Albumin serumb. Pre albumin serumc. Hematokritd. Hemoglobine. Total iron binding capacityf. Jumlah limfosit

a. Kaji adanya alergi makananb. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienc. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasid. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.e. Monitor adanya penurunan BB dan gula darahf. Monitor lingkungan selama makang. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanh. Monitor turgor kuliti. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Htj. Monitor mual dan muntahk. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtival. Monitor intake nuntrisim. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisin. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan sepertio. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makanp. Kelola pemberan anti emetik:.....q. Anjurkan banyak minumr. Pertahankan terapi IV lines. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4Gangguan Keseimbangan Cairan (Perawatan Infus) : Defisit Volume Cairan Definisi: penurunan cairan intravaskuler, intrasel, dan inerstisial.Berhubungan dengan:a. Kehilangan volume cairan secara aktifb. Kegagalan mekanisme pengaturanDS :a. HausDO:a. Penurunan turgor kulit/lidahb. Membran mukosa/kulit keringc. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadid. Pengisian vena menurune. Perubahan status mentalf. Konsentrasi urine meningkatg. Temperatur tubuh meningkath. Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

a. Fluid balanceb. Hydrationc. Nutritional Status : Food and Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama..gangguan defisit volume cairan teratasi dengan kriteriahasil:a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalc. Tidak ada tanda tanda dehidrasid. Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan e. Orientasi terhadap waktu dan tempat baikf. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normalg. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normalh. pH urin dalam batas normali. Intake oral dan intravena adekuat

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akuratb. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukanc. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein)d. Monitor vital sign setiap 15 menit-1 jame. Monitor status nutrisif. Berikan cairan oralg. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-100cc/jam)h. Dorong keluarga untuk membantu pasien makani. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukj. Atur kemungkinan tranfusi k. Persiapan untuk tranfusil. Pasang kateter jika perlum. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

5Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer berhubungan dengan:1. Luka bakar2. Fraktur3. Imobilisasi4. Kompresi mekanik (misalnya torniquet, tongkat, perban)5. Pembedahan ortopedik6. Trauma7. Obstruksi vaskuler

1. Status sirkulasi2. Status neurologis (Sensori kranial/spinal dan fungsi motorik)3. Perfusi jaringan (perifer)Setelah dilakukan asuhan selama......resiko disfungsi neurovaskuler perifer klien teratasi dengan kriteria hasil:1. Perfusi jaringan tidak ada gangguan2. Denyutan perifer kuat dan simetris3. Edema perifer tidak ada4. Tingkat kesadaran compos mentis5. Kontrol motorik pusat, otonomik, sensori kranial dan spinal normal6. CRT