Pemicu 3Mataku KuningHematologi

Reeni Darmawan 405110168

Learning Objectives3M:

1. Klasifikasi An. Hemolitik2. Metabolisme bilirubin3. Gejala + patfis An. Hemolitik intra

dan ekstra vaskuler4. Pemeriksaan Lab.5. Malaria6. Penatalaksanaan

LO1. AN. HEMOLITIK

Definisi

Anemia Hemolitik adalah penyakit kurang darah atau anemia yang terjadi karena meningkatnya destruksi eritrosit.

anemia hemolitik biasanya tidak tampak sampai masa hidup eritrosit kurang dari 30 hari.

HerediterMembran

Sferositosis herediter

Eliptositosis herediter

Ovalositosis

MetabolismeDefisiensi G6PD

Defisiensi piruvat kinase

HemoglobinAbnormal

DidapatImun

AutoimunAntibodi hangat

Antibodi dingin

Aloimun

Dinduksi obat

Sindrom fragmentasi ertrositarteri katup jantung

InfeksiMALARIA

Agen kimia dan fisikaObat, luka

Anemia hemolitik sekunder Peny. Hati, ginjal

Hemoglubinuria nokturnal paroksismal (PNH)

KLASIFIKASI

Anemia HemolitikDefek eritrosit intristik :

defek membran

kelainan metabolisme eritrosit

Kelainan sintesis hemoglobin herediter.

2.Perubahan lingkungan transfusi darah tidak sesuai sistem ABO

obat (metildopa),

infeksi (malaria),

sekunder (penyakit hati dan ginjal)

ETIOLOGI

Etiologi

eritropoiesis dan

pelebaran

anatomik

sumsum

tulang

destruksi

eritrosit

meningkat

hemolisis ekstravaskular

Hemolisis

intravaskular :

hemoglobin methemalbumin.

(hemoglobinemia)

hemoglobin

bebas difiltras

i glomerulus.

kecepatan

hemolisis

mensaturasi

kapasitas

reabsorpsi

tubulus ginjal,

hb bebas

memasuki urine

hemoglobinuria

dan hemosiderinuria (protein

cadangan besi dalam

sedimen besi) serta

splenomegali

PATOGENESIS

Gambaran klinis

1.Kepucatan membran mukosa.2.Ikterus ringan yang berfluktuasi3.Splenomegali4.Urine gelap (karena urobilinogen

berlebihan)

1.1. Anemia hemolitik hereditermembran

A.Sferositosis herediterDefinisi Anemia hemolitik herediter yang paling sering terjadi pada

orang Eropa Utara dan diturunkan secara dominan autosomal

Etiologi Kelainan molekuler protein rangka (misal: def protein spektrin, ankrin, kelainan palidin)

Patogenesis Hilangnya membran o.k terlepasnya bagian lemak 2 lapis yg tak ditunjang oleh rangka eritrosit menjadi semakin sferis ( kehilangan luas permukaan relatif terhadap volume ) tidak mampu melewati mikrosirkulasi limfe sferosit mati secara prematur.

Tanda dan gejala

• Anemia, ikterus, Splenomegali, Sferositosis, retikulosit & somatositosis di darah perifer, hemolisis ringan tapi terkompensasi•Batu empedu pigmen, krisis aplastik(infeksi parvovirus)

Diagnosis • Ada peningkatan fragilitas osmotik pada inkubasi 24 jam dengan suhu 37°C.•Autohemolisis meningkat dan terkoreksi dengan glukosa pada eritrosit yang diinkubasi 48 jam dengan atau tanpa glukosa.

Penatalaksanaan

Splenektomi(i: anemia/batu empedu) meningkatkan kadar hb

Temuan laboratorium

Hitung darah

• Anemia ringan (hb 9-12 g/dL)• MCV normal • MCHC tinggi• Sferosit di daerah perifer• Trombosit sedikit rendah apabila limfa masih ada• Retikulosit 5-20%

Pemeriksaan sel darah merah

• Kerapuhan osmotik sangat tinggi• Autohemolisis setelha 48 jam pada suhu 37• Glukosa atua atp menghilangkan autohemolisis

Klinis

• BILIRUBIN sesdikit tinggi• Urobilinogen urine cukup tinggi• Haptoglobin rendah

B. Eliptositosis herediter

definisi Anemia yang disebabkan kegagalan heterodimer spektrin untuk bergabung dengan dirinya menjadi heterotetramer.

gejala klinis & Temuan laboratorium

Mirip sferositosis herediter kecuali pada gambaran sediaan apus darah dan gejala klinisnya lebih ringan.

komplikasi •Piropoikilositosis (Eritrosit menunjukkan banyak bentuk tetesan airmata sferosit dan mikrosferoist sera sel2 yang terfragmentasi)•Splenomegali

C. Ovalositosis Asia Tenggara

definisi Anemia yang disebabkan delesi 9 asam amino pada pertautan domain sitoplasma dan transmembran protein band 3

Epidemiologi Malaysia, Filipina, dan Indonesia

gejala klinis Asimtomatik.

1.2. Anemia hemolitik hereditermetabolisme

A.Defisiensi G6PDDefinisi Anemia yg disebabkan oleh defisiensi G6PD dan menurun

terkait seks, mengenai pria, dan dibawa oleh wanita yang memperlihatkan kadar G6PD eritrosit sekitar separuh dari nilai normal

Patogenesis G6PD mereduksi NADPH mengoksidasi glukosa-6-fosfat. NADPH diperlukan untuk produksi glutation tereduksi sehingga defisiensi enzim ini menyebabkan eritrosit rentan terhadap stres oksidasi

Epidemiologi Afrika Barat, Laut Tengah, Timur Tengah, dan Asia Tenggara

Gambaran klinis •Hemolisis intravaskular yang cepat disertai hemoglobinuria.•Ikterus neonatorum

Faktor predisposisi

•Obat, Kacang fava, Infeksi

Diagnosis • Sediaan apus darah dapat memperlihatkan sel-sel yangmengerut dan berfragmentasi (bite cell dan blister cell) yang badan Heinz(hb yang teroksidasi dan terdenaturasi) telah dikeluarkan oleh limpa.

Pengobatan •Menghentikan pemakaian obat pencetus•Mengobati infeksi yang mendasari•Mempertahankan keluaran urine yang tinggi•Melakukan transfusi darah bila perlu pada anemia berat

B. Defisiensi Glutation dan Sindrom Lain Defek pada jalur pentosa fosfat yang

menyebabkan terjadinya sindrom yang menyerupai defisiensi G6PD.

C. Defek Jalur Glikolitik (Embden-Meyerhof) Defek yang jarang ditemukan dan dapat

menyebabkan anemia hemolitik non sferositik kongenital

D. Defisiensi Piruvat KinaseDefinisi Anemia yang terjadi karena eritrosit menjadi kaku

disebabkan berkurangnya pembentukan ATP.

Gejala klinis •Ikterus•Batu empedu

Temuan hematologik

Poikilositosis dan prickle cell yang terdistorsi.

Diagnosis Autohemolisis meningkat dan terkoreksi tanpa glukosa pada eritrosit yang diinkubasi 48 jam dengan atau tanpa glukosa.

2.1. Anemia hemolitik didapatIMUN

A. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

1.Definisi Anemia yang disebabkan oleh produksi antobodi tubuh terhadap eritrosit sendiri dimana reaksi tersebut terjadi pada suhu sekitar 37°C.

2.PatogenesisEritrosit biasanya dilapisi oleh imunoglobulin (Ig), yaitu umumnya imunoglobulin G (IgG) saja atau dengan komplemen, dan karena itu, diambil oleh makrofag RE yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fe IgG. Bagian dari membran yang terlapis hilang sehingga sel menjadi semakin sferis secara progresif untuk mempertahankan volume yang sama dan akhirnya dihancurkan secara prematur, terutama di limpa.

3.EpidemiologiDapat terjadi pada semua usia dan kedua jenis kelamin.

4.Gambaran klinisLimpa seringkali membesar.

5.Diagnosis•Anemia hemolitik ekstravaskular dengan sferositosis yang menonjol dalam darah tepi.•DAT + (akibat IgG, IgG dan komplemen, atau IgA pada sel)

6.Pengobatan•Singkirkan penyebab yang mendasar (contoh:metildopa,fludarabin) Kortikosteroid. Prednisolon adalah pengobatan lin pertama yang diberikan 60 mg per hari sebagai dosis awal untuk orang dewasa dan kemudiandikurangi sedikit demi sedikit.•Splenektomi pasien yang tidak berespons baik atau gagalmempertahankan kadar hemoglobin yang memuaskan dengan dosis steroid yang cukup kecil.•Imunosupresi.. Contoh obat, azatioprin, siklofosfamid, klorambusil, siklosporin, dan mikrofenolat mofetil.•Asam folat diberikan pada kasus yang berat•Transfusi darah pada kasus anemia berat.

B. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

1.DefinisiAnemia yang disebabkan oleh produksi antobodi tubuh terhadap eritrosit sendiri dimana reaksi tersebut terjadi pada suhu sekitar 4°C.

2.PatogenesisAntibodi IgM melekat pada eritrosit, terutama pada sirkulasi perifer, dengan suhu 4°C. Antibodi IgM sangat efisien dalam memfiksasi komplemen dan dapat terjadi hemolisis intravaskular dan ekstravaskular.

3.Gambaran klinis•Ikterus ringan, Splenomegali , Akrosianosis (perubahan warna kulit menjadi keunguan) di

ujung hidung, telinga, jari-jari tangan dan kaki (disebabkan oleh aglutinasi eritrosit dalam pembuluh darah kecil)

4.DiagnosisSerupa dengan anemia hemolitik ATH, kecuali sferositosis kurang jelas dan eritrosit beraglutinasi dalam suhu dingin serta DAT memperlihatkan komplemen C3d saja ada permukaan eritrosit.

5.Pengobatan•Mempertahankan pasien tetap hangat dan mengobati penyebab yang mendasari

C. Anemia Hemolitik Aloimun Anemia dimana antibodi yang dihasilkan oleh satu individu

bereaksi dengan eritrosit individu lain.

D. Anemia Hemolitik Imun Yang Diinduksi ObatObat dapat menyebabkan anemia hemolitik imun melalui

3 mekanisme berbeda :1.Antibodi yang ditujukan pada kompleks membran

eritrosit obat (contoh : penisilin, ampisilin).2.Deposisi komplemen melalui kompleks obat protein

(antigen) antibodi pada permukaan eritrosit (contoh : kuinidin, rifampisin)

3.Anemia hemolitik autoimun sejati (contoh : metildopa, fludarabin)

2.2 SINDROM FRAGMENTASI ERITROSIT

Anemia yang timbul akibat kerusakan fisik pada eritrosit, baik pada permukaan yang abnormal atau sebagai anemia hemolitik mikroangiopatik yang disebabkan oleh eritrosit yang melewati benang fibrin yang terdeposit dalam pembuluh darah kecil

2.3 HEMOGLOBINURIA MARS

Anemia yang disebabkan oleh kerusakan eritrosit antara tulang-tulang kecil kaki, biasanya terjadi selama jalan mars atau lari dalam waktu lama

2.4 INFEKSI

Infeksi dapat mencetuskan krisis hemolisis akut pada defisiensi G6PD atau menyebabkan anemia hemolitik mikroangiopatik.

Infeksi malaria Falciparum hemolisis intravaskular akut yang disertai gagal ginjal akut (demam Blackwater).

2.5 AGEN KIMIA DAN FISIKA

Obat tertentu (contoh : dapson, salazopirin) pada dosis besar dapat menyebabkan terjadinya hemolisis intravaskular oksidatif.

2.6 ANEMIA HEMOLITIK SEKUNDER

Anemia yang timbul akibat penyakit sistemik sehingga umur eritrosit memendek.

Ex. Penyakit hati, ginjal

2.7 HEMOGLOBINURIA NOKTURNAL PAROKSISMAL (PNH))

1.DefinisiAnemia yang disebabkan gangguan klonal pada sel induk sumsum tulang, berupa gangguan sintesis jangkar glikosilfosfatidilinisitol (GPI) yang melekatkan beberapa protein permukaan pada membran sel.

2.Gambaran klinis• Hemosiderinuria• Trombosis

3.DiagnosisUji Ham (demonstrasi lisis eritrosit dalam serum pada pH rendah).

4.Pengobatan• Terapi besi untukdefisiensi besi.• Pemberian warfarin (antikoagulan) jangka panjang.• Imunosuprespresi• Transplantasi sumsum tulang alogenik

LO2. METABOLISME

BILIRUBIN

Ekstravaskular

Makrofag RBC

Globin

Zat besi

Protoporfirin

Asam amino

Berkaitan dg transferin

Bilirubin tdk berkonjunggasi

Hati

Bilirubin glukuronida

Usus

Sterkobilinogen

(feces)

Reabsorbsi

Ginjal

Urobilinogen (urin)

Intravaskular

RBC

Hb

Hb-dimerMet-HbHb-haptoglobin

Feri-heme + globin

Methem-albumin

Heme-hemopexin

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria

Urobilinogenuria

32Beckingham, I J et al. BMJ 2001;322:33-36

Ikterus

DEFENISI Ikterus (jaundice) didefinisikan sebagai

menguningnya warna kulit dan sklera akibat akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus mencapai 35-40 mmol/l sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik.

Serum bilirubin normal berkisar antara 0,5 – 1,3 mg/dL; ketika levelnya meluas menjadi 2,0 mg/dL

34

Seseorang dgn berat badan 70 kg akan mengkatabolisis + 6 gram Hemoglobin setiap harinya.

Globin diuraikan menjadi asam amino. Besi-heme disimpan dalam depot

besi. Porfirin diuraikan dalam sel-sel

retikulo- endotel yg terdapat dalam;- hepar- limpa- sumsum tulang

35

Katabolisme Heme

Heme diuraikan dalam mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem heme oksigenase.

Sistem ini terletak sangat dekat dengan sistem transpor elektron.

Oksigen ditambahkan pada jembatan a-metenil antara pirol I dan II.

Produk yg terbentuk adalah biliverdin IX-a.

Biliverdin IX- a akan direduksi jadi bilirubin.

36

Katabolisme Heme

37

Katabolisme Heme

38

Sumber Bilirubin

Pembentukan bilirubin pada dewasa + 250-350 mg/hari.

Terutama berasal dari:1. Hemoglobin;

Satu gram Hb menghasilkan + 35 mg bilirubin.

2. Proses eritropoiesis yg tidak efektif.3. Protein heme, seperti sitokrom P-450.

39

Metabolisme Bilirubin di Hepar

1. Bilirubin diambil oleh sel parenkim hepar.

2. Konjugasi bilirubin dalam retikulum endoplasma halus.

3. Sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu.

40

1. Ambilan Bilirubin oleh Hepar

Bilirubin sukar larut dalam plasma, maka senyawa ini harus berikatan nonkovalen dengan albumin.

Sejumlah obat-obatan bersaing dengan bilirubin utk dapat terikat pd albumin.

Bilirubin dilepas dari albumin oleh sinusoid hepatosit oleh sistem pengangkutan yang difasilitasi.

Ambilan bilirubin ini tergantung pada umpan-balik negatif dari ekskresi bilirubin oleh lintasan berikutnya.

41

2. Konjugasi Bilirubin

Tujuan konjugasi adalah supaya bilirubin berbentuk polar.

Bilirubin akan dikonjugasi dengan asam glukuronat oleh enzim;

2 isoform enzim glukuronosiltransferase

Enzim ini dapat diinduksi oleh fenobarbital.

Intermediat bilirubin monoglukuronida menjadi dominan pada ikterus obstruktif.

42

2. Konjugasi Bilirubin

Donor glukuronat ialah: UDP-glukosa

UDP-glukosa dehidrogenase

UDP-glukosa UDP- asam

glukuronat

2NAD+ 2NADH+2H+

43

2. Konjugasi Bilirubin

UDP-glukuronosil transferaseUDP-asam glukuronat bilirubin

monoglukuronida +

+ bilirubin

UDP

UDP-glukuronosil transferaseUDP-asam glukuronat bilirubin

diglukuronida +

+ bilirubin UDP monoglukuronida

44

3. Sekresi Bilirubin

Sekresi bilirubin diglukuronida ke dalam empedu melalui transportasi aktif.

Sistem transpor ini juga dapat dipicu oleh obat yang menginduksi konjugasi bilirubin.

Normalnya, bilirubin diglukuronida saja yg disekresikan ke dalam empedu.

Bilirubin tak-terkonjugasi dapat ditemukan dalam empedu pada pasien yang telah menjalani fototerapi.

Selanjutnya, bilirubin diglukuronida akan diekskresikan ke duodenum.

45

Bilirubin Dlm Usus

Dalam lumen ileum terminalis, glukuronida akan dilepas oleh enzim bakteri b-glukuronidase.

Pigmen tsb selanjutnya direduksi oleh flora feses menjadi tetrapirol tak berwarna urobilinogen.

46

Siklus Urobilinogen Enterohepatik

Sebagian kecil urobilinogen diabsorpsi kembali oleh sirkulasi darah untuk dibawa ke hepar.

Dari hepar, urobilinogen disekresikan kembali ke dalam lumen usus.

Pada pembentukan pigmen berlebihan atau penyakit hepar, urobilinogen akan diekskresikan juga ke dalam urine.

47

Urobilinogen

Sebagian besar urobilinogen tidak berwarna, tetapi akan teroksidasi menjadi urobilin yg berwarna.

Warna feses berubah menjadi lebih gelap bila terpajan oleh udara, karena oksidasi sisa urobilinogen menjadi urobilin.

48

Hiperbilirubinemia

Peninggian kadar bilirubin darah yang melampaui 1 mg/dl.

Jika kadar mencapai lebih dari 2 mg/dl, maka bilirubin berdifusi ke dalam jaringan.

Bilirubin dalam jaringan tsb akan berubah warna menjadi kuning, disebut ikterus (jaundice).

LO3. MALARIA

Definisi

Malaria adalah suatu infeksi sel darah merah oleh Plasmodium.

Malaria disebarkan melalui:*Gigitan nyamuk betina Anopheles *Transfusi darah yang terkontaminasi *Suntikan dengan jarum yang sebelumnya telah digunakan oleh penderita malaria.

Etiologi

Plasmodium vivax Plasmodium malaria Plasmodium ovale Plasmodium falciparum

Hospes definitif nyamuk anopheles betina

P. falciparum merupakan penyebab infeksi

terbanyak dan paling berbahaya

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/HTML/ImageLibrary/Malaria_il.htm

EPIDEMIOLOGI MALARIA

Masa infeksi

•Liur nyamuk sporozoit demam

Masa intrinsik / inkubasi

•Sporozoit skizon sel hati pecah masuk sirkulasi darah

Masa pra eritrositer

•Infeksi ditemukan parasit dalam darah

Masa pre paten

Cara infeksi

Fase seksual

•Gigitan nyamuk anopheles betina parasit malaria

Fase aseksual

•Eritrosit masuk ke sirkulasi darah manusia•Transfusi darah, suntikan, mell. plasenta ibu

Relaps pada malaria

RekrudensiTerjadi karena parasit eritositer bertambah banyak gejala klinik & parasitemia timbul dalam waktu 8 minggu setelah serangan primer.

RekurenTerjadi karena parasit eksoeritrositer yang masuk dalam peredaran darah gejala klinik dan parasitemia timbul kembali 24 minggu / lebih

setelah serangan pertama hilang.

Patogenesis parasit malaria

Perkembangan parasitdalam eritrosit

Plasmodium falciparum

Perubahan permukaan eritrosit

Aglutinasi eritrosit yang terkena parasit

Sirkulasi kapiler↓

Metabolisme Hb

Koagulasi intravaskulardiseminata

Pembentukan pigmen malaria

Penurunan Fe

ANEMIA

Lisis dari sel yg terinfeksi

Sisa2 sel

Splenomegali

Destruksi eritrositnormal

Hb

Hb uria(black water

fever)

Hemoglobinemia

Antigen + antibodi

Sindroma nefrotik

Anoksia

Daur hidup parasit

Fase seksual eksogen (sporogoni) di tubuh nyamuk

Fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes

Daur ertrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)

Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrositer)prime

rsekunder

Fase aseksual

Sporozoit

Pembuluh darah

Hati

Merozoit

Eritrosit

Stadium ring

Trofozoid

Muda Tua

Skizogoni

Skizon

Muda

Tua

Matang

Hipnozoit (daur eksoeritrositer sekunder)

Skizogoni eksoeriteositer primer (masuk sel hati trofozoid hati)

Merozoit

Aliran darah

Masuk eritrosit baru

Fase seksual

makrogamet mikrogamet

zigot

ookinet

ookista

sporozoit

Tanda & Gejala

Fever

Pallor

Headache

Vomiting

Fatigue

Shortness of breath

Splenomegaly

Hepatomegaly

Cara infeksi

Secara alami Melalui vektor

sporozoitnya di masukkan ke dalam tubuh manusia dengan tusukan nyamuk anopheles

Secara induksi Bila stadium

aseksual dalam eritrosit tidak sengaja masuk ke dalam badan manusia melalui darah

Misal : dengan transfusi, suntikan, secara kongenital

Cara penularan 1. Penularan secara alamiah (natural infection)

terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles.2. Penularan yang tidak alamiah

a. Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan

karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta

b. Secara mekanik Penularan terjadi melalui transfusi darah

atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi

c. Secara oral (Melalui Mulut)

Masa inkubasi

Plasmodium Falciparum 12 hari Plasmodium vivax Plasmodium Ovate Plasmodium maJariae 28 -30 hari

13 – 17 hari

Klasifikasi plasmodium1. Plasmodium vivax Malaria tertiana disebabkan

serangan demamnya yang timbul setiap 3 hari sekali. 2. Plasmodium malaria Malaria Quartana karena

serangan demamnya yang timbul setiap 4 hari sekali. 3. Plasmodium ovale Malaria Ovale dengan pola

demam tidak khas setiap 2-1 hari sekali. 4. Plasmodium falciparum Malaria tropicana atau

Malaria tertiana maligna sebab serangan demamnya yang biasanya timbul setiap 3 hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya

Plasmodium

Masa inkubasi

Tipe panas (jam)

Relaps

Rekrudensi

Manifestasi klinik

Falcifarum

9 – 14 hari

24,36,48 - +

Gejala gastrointestinal,

hemolisis, anemia, ikterus

hemoglobinuria, gejala serebral,

edema paru, hipoglikemia,

gangguan kehamilan, kematian

Vivax13 – 17

hari 48 ++ -Anemia kronik,

splenomegali, ruptur limpa

Ovale13 – 17

hari 48 ++ -Anemia kronik,

splenomegali, ruptur limpa

Malariae 28 -30 hari

72 - +

Rekrudensi sampai 50 yahun,

splenomegali menetap, limpa

jarang ruptur

P. Falcifarum P. Vivax P. Malariae P. Ovale

Daur pra-eritrosit

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - + + -

Jumlah merozoit

40.000 10.000 15.000 2000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron

Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Eritrosit yg dihinggapi

Muda & normosit

Retikulosit & monosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Pembesaran Eritrosit

- ++ + -

Titik eritrosit Maurer Schuffner Schuffner (james)

Ziemann

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit eri

8-24 12-18 8-10 8

Daur dlm nyamuk pd 27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

Daftar pustaka

Hoffbrand A.V., Moss P.A.H., Pettit J.E. Hematologi. Ed 4. Jakarta : EGC. 2005

Kesimpulan

Kemungkinan si ibu mengalami anemia hemolitik yang didapat

Kemungkinan si anak mengalami anemia hemolitik herediter

Saran

Segera lakukan pemeriksaan lab yang diberikan

Kembali memeriksakan diri ke dokter stelah melakukan tes lab.

TERIMA KASIH