ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN PRE OPERASI MENINGIOMA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. I Jam : -Tgl Pengkajian : 16 Nop 2015 NO.RM : 00046609Tgl MRS : 13 Nopember 2015 Dx. Masuk : MeningiomaRuang/Kelas : Soka Dokter yang merawat : Dr. Jana, Sps

Nama : NY. I Jenis kelamin : PerempuanUmur : 40 Tahun Status Perkawinan : KawinAgama : Islam P. Biaya : Asuransi BPJSPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku/Bangsa : Sunda/IndonesiaAlamat : Kp. Suka Maju RT 04/05

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat penyakit saat ini : Sejak 2 tahun yang lalu klien mengeluh nyeri dibagian kepala seperti tertusuk-tusuk

dengan dengan durasi jarang, dan menganggap sakit biasa seperti masuk angin dan dilakukan pengobatan dengan meminum obat warung dan kadang-kadang berobat ke puskesmas, hingga matanya menonjol baru di lakukan rujukan ke rumah sakit.

Klien mengatakan mata sebelah kanannya tidak dapat melihat dan sebelah kirinya buram pada saat melihat

Riwayat penyakit pernah diderita : fertigo

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi : ( ) ya ( ) tidak jelaskan :Keluhan umum: ( ) baik () sedang ( ) lemah Kesadaran :Tanda vital TD : 120/80mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu : 36,3 9 C RR : 23x/mnt

Pola nafas irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teraturJenis : ( ) Dispnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Strokes ( ) Lain-lain Suara nafas : () Verikuler( ) Stridor ( ) Wheezing( ) Ronchi ( ) lain-lainSesak nafas : ( ) Ya () TidakBatuk : ( ) Ya ( ) Tidak Masalah :

Identitas Pasien

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pemeriksaan Fisik

Pernafasan

Irama jantung : () Regular ( ) Iregular S1/S2 tunggal ( ) Ya ( ) TidakNyeri dada : ( ) Ya () TidakBunyi jantung : () Normal ( ) Murmur ( ) Gallop ( ) lain-lainCRT : () < 3 dt ( ) > 3 dtAkral : () Hangat ( ) Panas ( ) Dingin kering ( ) Dingin basah

Masalah :

GCS Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 5 Total : 15Refleks fisiologis : ( ) patella ( ) triceps ( ) biceps ( ) lain-lain Refleks patologi : ( ) babinsky ( ) budzinsky ( ) kernig ( ) lain-lainIstirahat/tidur : 4 jam/hari Gangguan tidur : insomnia

Masalah : Gangguan pola tidur

Penglihatan (mata)Pupil : () Isokor ( ) Anisokor ( ) lain-lainSclera/Konjungtiva : () Anemis ( ) Ikterus ( ) katarak pada mata sebelah kiriLain-lain : mengalami ganguan penglihatan karena ada tekanan intra cranial Pendengaran/TelingaGangguan pendengaran: ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan :Lain-lain :Penciuman (hidung)Bentuk : () Normal ( ) Tidak Jelaskan :Gangguan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak Jelaskan :Lain-lain :

Masalah : Gangguan penglihatan

Kebersihan : () Bersih ( ) KotorJumlah Urin : 1700 cc/hari warna : kuning jernihlat bantu (kateter, dan lain-lain) :Kandung kencing membesar : ( ) Ya () TidakNyeri tekan : ( ) Ya () TidakGangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( ) Nokturia

( ) Inkontinensia ( ) lain-lainMasalah :

Nafsu makan : () Baik ( ) Menurun Frekuensi : x/hariPorsi makan : () Habis ( ) Tidak Ket:Diet : cc/hari Jenis :

Kardiovaskuler

Persyarafan

Pengindraan

Perkemihan

Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan Mulut : () Bersih ( ) Kotor ( ) BerbauMukosa : ( ) Lembab ( ) Kering ( ) StomatitisTenggorokan : ( ) Nyeri telan ( ) Kesulitan menelan ( ) Pembesaran tonsil

( ) lain-lainAbdomen : ( ) Tegang ( ) Kembung ( ) Ascites ( ) Nyeri tekan, lokasi :Peristaltik : x/mntPembesaran hepar : ( ) Ya () TidakPembesaran lien : ( ) Ya () TidakBuang air besar : 1 x/hari Teratur : () Ya ( ) TidakKonsistensi Bau : Warna :Lain-lain :

Masalah :

Kemampuan pergerakan sendi : () Bebas ( ) TerbatasKekuatan otot :

KulitWarna kulit : ( ) Ikterus ( ) Sianotik ( ) Kemerahan ( ) Pucat

( ) HiperpigmentasiTurgor : ( ) Baik () Sedang ( ) JelekOdema : ( ) Ada () Tidak ada Lokasi :Luka : () Ada ( ) Tidak ada Lokasi :Tanda infeksi luka : ( ) Ada () Tidak adaYang ditemukan : Kalor/dolor/tumor/nyeri/fungsiolaesaLain-lain :

Masalah : 1. Intoleransi aktifitas 2. Nyeri Kronis 3. Kerusakan integritas kulit 4. Gangguan perfusi jaringan perifer

Pembesaran Tyroid : ( ) Ya () TidakHiperglikemia : ( ) Ya () Tidak Hipoglikemia ( ) Ya ( ) TidakLuka gangren : ( ) Ya () Tidak Pus ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah :

Mandi : Sikat gigi :Keramas : Memotong kuku :Ganti pakaian :Masalah : 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal Hygiene)

5

5

5

Muskuloskeletal/ Integumen

Endokrin

Personal hygiene

5

Orang yang paling dekat : Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :Kegiatan ibadah :Lain-lain :Masalah :

Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Kimia (Elektrolit)NatriumKaliumChlorida

149 mEq/L4,15 mEq/L107 mEq/L

135-1475,5-5

96-105

2 HematologiHemaglobinLeukositHematokritTrombosit

12.2 g/dl12,1 103/ uL30 %485 103/ uL

11,7-15,53,6-1135-45

150-440

Craniotomi Resecsi

Infus RL 20 tetes/menitAmlodipin 1x1 TabKSR 2 x 3 Tab

Psiko-Sosio-Spiritual

Pemeriksaan penunjang

Radiologi/ USG, dll

Terapi :

ANALISA DATA

NO Data Problem Etiologi

1 DS : - Klien mengeluh nyeri pada

bagian kepala dengan durasi

jarang

DO : - TTV (TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/mnt, Suhu : 36,3 9 C dan RR : 23x/mnt)

- Skala nyeri 3-4

- Klien terlihat menahan nyeri

Ketidakmampuan

fisik (Tekanan Intra

Kranial)

Nyeri Kronis

(00133)

2 DS : - Pasien mengeluh mata

sebelah kanannya tidak dapat

melihat, dan sebelah kirinya

sudah buram, dan jika melihat

hanya Nampak bayangan

hitam saja

DO : pada pemeriksaan visus dan

cahaya mata sebelah kanan : 0,

dan pada mata sebelah kiri

pasien hanya dapat melihat

cahaya, namun pada

pemeriksaan visus pasien

hanya melihat seperti

bayangan

kerusakan sistem

saraf

Gangguan mobilitas

fisik (00085)

3 DS : pasien mengeluh tidak bisa

tidur, karena takut dengan

tindakan operasi

DO: Pasien terlihat cemas (TD : 120/80mmHg, Nadi : 80x/mnt, Suhu : 36,3 9 Cdan RR : 23x/mnt)

Kurang pengetahuan

dan hospitalisasi

(Tindakan operasi)

Cemas (000146)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik (Tekanan Intra

Kranial) / (00133)

2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan sistem saraf (00085)

3. Cemas berhubungan dengan Kurang pengetahuan dan hospitalisasi (Tindakan

operasi) / (000146)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : NY. I Nama mahasiswa : Jefri Kusuma

Ruang : SOKA NPM : 111220052

No Rm : 00046609

No Tanggal

dan jam

Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi Rasional

1 16 Nop

2015

Jam 08:15

Jam 12:30

Nyeri berhungan

dengan

ketidakmampua

n fisik (tekanan

intra

cranial)/(00133)

NOC

Pain level

Pain control

Comfort level

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x8 jam pasien

tidak mengalami nyeri,

denga criteria hasil:

1. Tidak ada

gangguan tidur

2. Tidak ada

gangguan

konsentrasi

3. Tidak ada

gangguan

hubungan

interpersonal

4. Tidak ada ekspresi

menahan nyeri dan

ungkapan secara

verbal

NIC

Pain manajemen

1. Monitor Kepuasan

pasien terhadap

manajemen nyeri

2. Tingkatkan

istrirahat dan tidur

yang ade kuat

3. Jelaskan kepada

pasien penyebab

nyeri

4. Lakukan tekhnik

non farmakologi

(relaksasi, masase

punggung)

5. Kolaborasi dengan

medis untuk

pemberian obat

analgetik

1. Membantu

menyamakan

persepsi antara

perawat dan

klien

2. Menganjurkan

pasien untuk

istirahat

3. Membantu

pasien dalam

memahami

penyebab dari

nyeri yang

dirasakan

4. Membantu

mengurangi

rasa sakit yang

di rasakan klien

5. Mengurangi

rasa sakit yang

dirasakan klien

2 17 Nop

2015

Gangguan

mobilitas fisik

Joint Movement :

Active

Exercise therapy :

ambulation

1. Memantau

kondisi pasien

Jam 07:30 berhubungan

dengan

gangguan sistem

saraf (00085)

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer

performance

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

Selama 1x8 jam

gangguan mobilitas

fisik teratasi dengan

kriteria hasil:

1. Klien meningkat

dalam aktivitas

fisik

2. Mengerti tujuan

dari peningkatan

mobilitas

3. Memverbalisasika

n perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi

(walker)

1. Monitoring vital

sign

sebelum/sesudah

latihan dan lihat

respon pasien saat

latihan

2. Bantu klien untuk

menggunakan

tongkat saat

berjalan dan

cegah terhadap

cedera

3. Latih pasien

dalam

pemenuhan

kebutuhan ADLs

secara mandiri

sesuai

kemampuan

4. Dampingi dan

Bantu pasien saat

mobilisasi dan

bantu penuhi

kebutuhan ADLs

5. Berikan alat

Bantu jika klien

memerlukan.

secara berkala

2. Membantu

pasien dalam

memenuhi

aktifitasnya

3. Membantu

pasien agar

mandiri dalam

memenuhi

kebuutuhannya

4.

3 Cemas

berhubungan

dengan kurang

pengetahuan

dan

hospitalisasi

(tindakan

operasi)/(0001

NOC :

- Kontrol kecemasan

- Koping

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x8 jam

kecemasan teratasi

dengan kriteria hasil:

NIC :

Anxiety reduction

(penurunan

kecemasan)

1. Gunakanan

pendekatan yang

1. Memberikan

kenyamanan

pada pasien

2. Memberikan

penjelasan

kepada pasien

tentang prosedur

tindakan yang

46) 1. Klien mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan

dan menunjukkan

tehnik untuk

mengontol cemas

3. Vital sign dalam

batas normal

menenangkan

2. Jelaskan semua

prosedur dan apa

yang dirasakan

selama prosedur

3. Temani pasien

untuk memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

4. Berikan informasi

factual mengenai

diagnosis,

tindakan prognosis

5. Bantu pasien

mengenal situasi

yang

menimbulkan

kecemasan

6. Kolaborasikan

pemberian obat

anti cemas

akan dilakukan

3. Membantu

pasien dalam

mengurangi rasa

cemasnya

4. Memberikan

informasi

kepada pasien

agar pasien

merasa tidak

cemas akan

tindakan yang

akan dilakukan

5. Membantu

pasien dalam

mengenal

kecemasan yang

dirasakannya

6. Mengurangi rasa

cemas yang

dirasakan

D. CATATAN KEPERAWATAN

Nama klien : NY. I

Diagnosa medis : Pre Operasi meningioma

Ruang rawat : SOKA

Tgl/ jam No. Dk Implementasi Tanda tangan

16 Nop 2015

Jam 08:15

Jam 12:30

1 1. Memonitor Kepuasan pasien

terhadap manajemen nyeri

2. Meningkatkan istrirahat dan

tidur yang ade kuat

3. Menjelaskan kepada pasien

penyebab nyeri

4. Melakukan tekhnik non

farmakologi (relaksasi, masase

punggung)

5. Melakukan kolaborasi dengan

medis untuk pemberian obat

analgetik

17 Nop 2015

Jam 07:30

2 1. Melakukan Monitoring vital

sign sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat

latihan

2. Membantu klien untuk

menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap

cedera

3. Melatih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai

kemampuan

4. Mendampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan

ADLs

5. Memberikan alat Bantu jika

klien memerlukan.

17 Nop 2015

Jam 13:00

18 Nop 2015

Jam 07:35

3 1. Melakukan pendekatan yang

menenangkan

2. Menjelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan

selama prosedur

3. Memberikan informasi

factual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

4. Menemani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

5. Membantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

6. Melakukan kolaborasikan

pemberian obat anti cemas

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : NY. I

Diagnosa medis : Pre Operasi Meningioma

Ruang rawat : Soka

Tanggal No. Dk SOAP Tanda tangan

16 Nop 2015

Jam 08:15

Jam 12 : 30

1 S : Pasien mengatakan paham

terhadap cara melakukan

tekhnik manajemen nyeri, dan

pasien mengerti terhadap

penyebab nyeri yang

dialaminya

O : Pasien dapat menjelaskan

ulang tentang tekhnik

manajemen nyeri dan

penyebab nyeri

A : Masalah Teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang

O : K/U sedang, kesadaran

compos mentis, (TD:

130/80mmHg, R : 18 x/menit,

N : 80x/menit, dan S : 36,30C)

A : Nyeri berkurang, masalah

teratasi sebagian

P : - Kolaborasikan pemberian

obat analgesic

- Anjurkan nafas dalam jika

nyeri

- Anjurkan istirahat

17 Nop 2015

Jam 07 : 30

2 S : pasien mengatakan merasa

terbantu dalam menjalankan

aktifitasnya, walaupun masih

belum bisa melakukan

aktifitasnya secara mandiri

O : K/U sedang, kesadaran

compos mentis, (TD:

120/80mmHg, R : 18 x/menit,

N : 80x/menit, dan S : 36,30C)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

17 Nop 2015

Jam 13:00

3 S : Pasien mengatakan paham

terhadap prosedur tindakan

operasi yang akan dilakukan

O : Pasien Nampak sudah

memahami terhadap tindakan

yang akan dilakukan

18 Nop 2015

Jam 07:35

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan cemas

O : K/U sedang, wajah pasien

tampak cemas

A : Cemas

P : - Jelaskan prosedur operasi

- Temani pasien dalam

mengatasi rasa cemasnya