8/15/2019 Format Assesmen Medis Mata

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ASESMEN MEDIS RAWAT JALANPASIEN MATA   DPJP :

PPJP :

Diisi oleh Dokter Tanggal : Jam :

A. ANAMNESA1. Keluhan utama :

............................................................................................................................................................................

.2. Riwayat Penyakit Dahulu:

............................................................................................................................................................................

.3. Riwayat penyakit Sekarang:

............................................................................................................................................................................

.

4. Riwayat penyakit keluarga:.............................................................................................................................................................................

B. STATUS L!ALIS

"ISUS

!RE!SI

S!IAS!PI

BULBUS !LRIS

PARESE# PARAL$SE

SUPER%ILIA

PALPEBRA SUPERIR

PALPEBRA IN&ERIR

%NJUN%TI"APALPEBRALIS

%NJUN%TI"A&RNI%ES

%NJUN%TI"A BULBI

S%LERA

%RNEA

%AMERA %ULIANTERIR

IRIS

PUPIL

LENSA

&UNDUS RE&LE!S

%RPUS "ITREUM

TENSI %ULISISTEM %ANALIS

LA%RIMARIS

LAIN'LAIN

Label Pasien

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%. DIA(NSIS PENUNJAN(1. Laboratorium............................................................................................................................................................

2. Raiologi..................................................................................................................................................................

3. !"#..........................................................................................................................................................................

4. Lain $lain..................................................................................................................................................................

D. DIA(NSIS))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))).....................................

E. TERAPI)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))).................................

.

Tan*a tangan DPJP

+ ,

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