CONTOH : LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARANOMOR :NOMOR : TANGGAL :

PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR : ..............................

Instansi : Masa penilaian bulan :

I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a

2 N I P

3 NUPTK

4 Nomor Seri KARPEG

5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 Jenis Kelamin

8 Pendidikan Tertinggi

9 Jabatan Fungsional / TMT

10 Masa kerja golonganLama

Baru

11 Unit kerja

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan

1)Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan

1) Melaksanakan pengembangan diri

2) Melaksanakan publikasi ilmiah

3) Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANGIII DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN

............................ PANGKAT ...............; Golongan .................., TMT

..............................

Ditetapkan di : Pada tanggal :

__________________________NIP

Asli disampaikan dengan hormat kepada :Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :

1. Guru yang bersangkutan;2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;4. Pejabat pengusul angka kredit; dan