BAB I

PENDAHULUAN

Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel

pra-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga

kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum

dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh

colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus Crohn. Fistel

dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, atau menembus sfingter,

mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,

bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal, kadang

ditemukan yang kompleks. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior

umumnya berbentuk lurus, fistel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah

dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus

terdorong di anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang

perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hokum goodsall.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis

epitel. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh

anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Kanalis analis

dan kulit luar di sekitarnya kaya akan persyarafan sensoris somatik dan peka

terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persyarafan

autonom dan tidak peka terhadap nyeri.  Darah vena di atas garis anorektum

mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke

sistem kava melalui V. Iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya

melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah

kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe Iliaka Interna, sedangkan limfe

yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal.

Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya

mengarah ke ventrokranial yaitu mengarah ke umbilikus dan membentuk sudut

yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi,

sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum,

garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. Pada daerah ini terdapat kripta

anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini

dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan

antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan

colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter ekterna dan sfingter interna

(garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari

sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk

dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator

(puborektalis) dan komponen  m. sfingter eksternus. M. Sfingter internus terdiri

2

dari serabut otot polos, sedangkan M. Sfingter eksternus terdiri atas serabut olot

lurik.

Gambar . Anatomi Anus dan Rektum

2. Fisiologi

Normalnya,  kelenjar rektum yang terdapat di kripta antar kolumna rektum

berfungsi sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi

yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan

semacam lendir, berguna sebagai pelicin/ lubrikasi.  Saluran ini memiliki klep

satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan

keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis menyebabkan  kuman dan cairan

feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak kumannya berkembang biak ke

dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses. Abses akan  mencari

jalan keluar dan  membentuk semacam pipa yang menembus kulit. Akibatnya,

kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah. Pecahan ini tidak bisa menutup karena

3

nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses.

Kondisi ini bisa berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

3. Insiden & Epidemiologi

Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 – 40 tahun,

berkisar 1-3 kasus tiap 10.000 orang. Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah

abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses

akan terbentuk fistula.

4. Etiologi

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau

rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada

abses anorektal. Terdapat sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut

menjadi fistel perianal. Namun lebih sering penyebabnya tidak dapat diketahui.

Organisme yang biasanya terlibat dalam pembentukan abses adalah Escherichia

coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga sering ditemukan pada

penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera

anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak

biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan

vagina bisa merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan

cedera pada ibu selama proses persalinan.

5. Patofisiologi

Hipotesa kriptoglandular menyatakan bahwa infeksi yang pada awalnya

masuk melalui kelenjar anal akan menyebar ke dinding otot sphingter anal

menyebabkan abses anorektal. Abses yang pecah spontan, akhirnya meninggalkan

bekas berupa jaringan granulasi di sepanjang saluran, sehingga menyebabkan

gejala yang berulang.

4

6. Klasifikasi Fistula Perianal

Berdasarkan lokasi  internal opening, maka fistula dibagi dalam dua

kelompok yaitu :

a) Fistula letak rendah dimana internal opening fistel ke anus terdapat  di

bawah cincin anorektal. Fistula letak rendah dapat dibuka tanpa takut

adanya resiko inkontinensia permanen akibat kerusakan bundle anorektal.

b) Fistula letak tinggi dimana internal opening fistel ke anus terdapat di atas

cincin anorektal. Pada fistula letak tinggi dilakukan koreksi bertahap

dengan prosedur operasi yang lebih sulit.

Sistem klasifikasi Parks menjelaskan ada 4 tipe fistula perianal yang

terjadi akibat infeksi kriptoglandular, yaitu:

a) Interspingterika merupakan bentuk fistula yang sering terjadi. Saluran

fistel berada di daerah intersphingterika.

b) Transphingterika, biasanya disebabkan oleh abses isiorektal. Fistula

menghubungkan intersphingtrerika dengan fosa isiorektal oleh adanya

perforasi di sphingter eksternal dan kemudian ke kulit.

c) Suprapshingterika, biasanya merupakan hasil dari abses supralevator.

Seperti Transphingterika tapi saluran berada di atas sphingter eksternal

dan ada perforasi di muskulus levator ani.

d) Ekstrasphingterika. Saluran melewati rektum ke lapisan kulit perineum,

fossa isiorektal melalui m. levator ani dan akhirnya ke dalam anus.

5

7. Penegakan Diagnosa

Anamnesis

Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal

dengan selang waktu diantaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-

sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk

dianus (bukan di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal

kira-kira 3mm (colok dubur bidigital). Jika fistel agak lurus dapat disonde

sampai sonde keluar di kripta asalnya. Fistel perineum jarang

menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang lama sekali dapat

mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit.

Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya,

bengkak, dan spontan atau drainase bedah direncanakan dari abses

anorektal.

Tanda dan gejala sebagai berikut :

Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk

Ulkus

Keluar cairan purulen

Benjolan (Massa fluktuasi)

Pruritus ani

Demam

Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus

General malaise

Fistula kompleks adalah sebagai berikut:

Radang usus

Divertikulitis

Sebelumnya terapi radiasi untuk kanker prostat atau dubur

Tuberkulosis

Terapi steroid

Infeksi HIV

6

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisik tetap menjadi andalan diagnosis. Pada

pemeriksaan fisik  di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal

toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening  fistula atau teraba

adanya fistula di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak

sebagai bisul (bila abses belum pecah)  atau tampak sebagai saluran yang

dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat dirasakan

sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata.

Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu

internal opening.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra

operasi normal dilakukan berdasarkan usia dan komorbiditas.

Pemeriksaan Radiologi

- Fistulografi : Injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti

dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk

melihat jalur fistula.

- Ultrasound endoanal / endorektal : Menggunakan transduser 7

atau 10 MHz ke dalam kanalis ani untuk membantu melihat

differensiasi muskulus intersfingter dari lesi transfingter.

Transduser water-filled ballon membantu evaluasi dinding rectal

dari beberapa ekstensi suprasfingter.

- MRI : MRI dipilih apabila ingin mengevaluasi fistula kompleks,

untuk memperbaiki rekurensi.

- CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan

penyakit crohn atau irritable bowel syndrome yang memerlukan

evaluasi perluasan daerah inflamasi. Pada umumnya memerlukan

administrasi kontras oral dan rektal.

- Barium Enema : untuk fistula multiple, dan dapat mendeteksi

penyakit inflamasi usus.

7

- Anal Manometri : evaluasi tekanan pada mekanisme sfingter

berguna pada pasien tertentu seperti pada pasien dengan fistula

karena trauma persalinan, atau pada fistula kompleks berulang

yang mengenai sphincter ani.

8. Penatalaksanaan

Terapi Konservatif Medikamentosa dengan pemberian analgetik,

antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula

rekuren.

Terapi pembedahan:

- Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,

dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat

mungkin dilakukan fistulotomi.

- Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya untuk

menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah

membiarkannya terbuka.

- Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua

macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual

untuk memotong otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana

benang Seton ditinggalkan supaya terbentuk granulasi dan benang akan

ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

- Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi

keberhasilannya tidak terlalu besar.

- Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke

dalam saluran fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh

tubuh. Penggunaan fibrin glue memang tampak menarik karena sederhana,

tidak sakit, dan aman, namun keberhasilan  jangka panjangnya tidak

tinggi, hanya 16%.

8

Pasca Operasi

  Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama

setelah operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap

beberapa hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan

dari luka operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar.

Perawatan luka pasca operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan

cairan antiseptik), dan penggantian balutan secara rutin. Obat obatan yang

diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika, analgetik dan laksatif.

Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat kembali bekerja

setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah berkurang.

Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan

untuk duduk diam berlama-lama. 

9. Komplikasi

Komplikasi dini pasca operasi, sebagai berikut :

Retensi urin

Pendarahan

Impaksi tinja

Thrombosed wasir

Komplikasi tertunda pascaoperasi, sebagai berikut :

Kambuh

Inkontinensia

stenosis Anal: Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis dari lubang

anus. Bulking agen untuk membantu mencegah bangku sempit.

10. Prognosis

Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,

cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan

granulasi menempel permukaan. Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan

dilaporkan adalah 0-18% dan tingkat dari setiap inkontinensia tinja adalah 3-7%.

Setelah menggunakan Seton, melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan

9

tingkat dari setiap inkontinensia feses adalah 0-17%. Setelah flap mukosa

kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17% dan tingkat dari setiap

inkontinensia feses adalah 6-8%.

11 . Abses dan fistula anorectalAnal canal mempunyai 6-14 kelenjar yang terletak dengan sphincter ani

eksterna dan interna. Projeksi dari kelenjar berjalan melalui sphincter interna dan mengalir ke kripte pada linea dentata

DefinisiAbses anorectal adalah infeksi yang terlokalisasi dengan pengumpulan

nanah pada daerah anorectal. Paling sering berasal dari cryptoglandular.

Etiologi E. colli Streptococcus Staphylococcus

Kelenjar dapat mengalami infeksi bila kripta mengalami obstruksi, impaksi dari bahan makanan, edema karena trauma, akibat dari proses inflamasi disekitarnya.

Klasifikasi abses perianal abses ischiorectal abses submocosa abses pelvirectal marginal space intermuscular space

10

Gejala Klinik nyeri yang hebat dan terus menerus disertai rasa panas bengkak berwarna merah retensi urine nyeri bertambah berat bila duduk atau batuk keluar darah bercampur nanah

Pemeriksaan fisik teraba massa nyeri di rectum teraba fistula, bila ditemukan adanya muara eksterna dan interna

Pemeriksaan Laboratorium sinogram USG-Transrectal CT-Scan MRI

DD Crohn's ds Pilonidal ds TBC Hidradenitis supurativa Actinomycosis Carcinoma Trauma radiasi Tumor retrorectal Civerticulitis Trauma urethra

Terapi abses harus didrainase abses intersphincter : harus sphincterotomi interna bila muara interna dapat diidentifikasi dapat dilakukan fistulotomi

Komplikasiabses anorectal yang tidak didrainase lama kelamaan akan menjadi berat,

kemudian infeksinya akan menyebar secara cepat akan mengakibatkan kehilangan jaringan yang luas, trauma sphincter, kematian.

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.1994.

3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6.

Jakarta :EGC.2000.

4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.

Jakarta :Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748

5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta :

Erlangga.2006.

5. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara.

2000.

12