dk 1 kel 5 reg

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama mahasiswa : ……………………..… Tanggal pengkajian :30 Oktober 2013 / 08.00

NIM : ………………………………………… Ruangan/ RS/ PKM : ……………………………

DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. S

2. Usia : 36 tahun

3. Status perkawinan : Menikah

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : IbuRumahTangga

6. Pendidikan terakhir : SMA

7. Alamat : Malang

SumberInformasi: Suamiklien

1. Initial : Tn. T

2. Usia : 40 tahun

3. Status perkawinan : Menikah

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Buruh

6. Pendidikan terakhir : SMA

7. Alamat : Malang

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No TahunJenis

PersalinanPenolong

Jenis

Kelamin

Keadaan

bayi

waktu

lahir

Masalah

kehamilan

1 2010 Normal Bidan Laki – laki Normal -

2

3

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : 6 bulan

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada

jelaskan……………………………………………..

Riwayat Ginekologi : Menarche : 12 tahun Dismenorhea : -

Riwayat KB : (KB suntik, 30 bulan, tidakadaefek samping)

Riwayat Kehamilan Saat Ini :

HPHT : 3 Februari 2013 Taksiran partus : 12 November 2013

BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil : 156 cm

Berapa kali periksa hamil : 2x

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G2 P001 Ab000 Usia kehamilan : 38 minggu

Keadaan umum : Kejang (sudah 2x sejak MRS) Kesadaran : Stupor

BB/ TB : 62 kg/ 156 cm

Tanda – tanda vital

Tekanan darah : 200 / 120 mmHg Nadi : 125 x/menit

Suhu: 37o C Pernafasan : 30 x/menit,

terpasang NRBM 10 L/menit

Kepala Leher

Kepala: edema anasarkapadawajah

Mata: Tidak minus, pandangansedikitkaburtetapitidakmenggangguaktivitas

Hidung: -

Mulut: mukosakering, warnabibirpucat, lidahjatuhkebelakang, suaramengorok (stridor)

Telinga: -

Leher: Ototlehertegang, kekakuan (+)

Masalah khusus : Pusing, mual,

muntahsemakinmemberatsejakbeberapaharilaluhinggapingsansehing

gamembuatsuamiklienmembawaklienke RS.

Kesadaranmenurundalamsemingguini.Digunakanistirahat,

tetapitidakmembaik total, hanyamembaiksementara.

Dada

Jantung: S1 / S2 tunggal, murmur (-)

Paru:

Inspeksi: pengembangandinding dada simetris, retraksidinding dada (+)

Auskultasi: ronkhi (-), wheezing (-), tidakadasuaratambahan

Palpasi: DBM (dalambatas normal)

Perkusi: Sonor di semualapang

Payudara: membesardanmenegang

Puting susu: aerolamenghitam, putting susumenonjol

Pengeluaran ASI: belum

Masalah khusus : -

Abdomen

Uterus

Tinggi fundus uteri 33 cm, Kontraksi : ya/ tidak, his regular 3x20 menitdalam 10 menit

Leopold I : kepala/ bokong/ kosong

Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala

Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala

Leopold III : kepala/ bokong/ kosongPAP 3/5

Leopold IV : 3/5 bagian masuk PAP

Pigmentasi:Linea nigra

Strie

Fungsi pencernaan : tidakada

Masalah khusus : -

Catatankhusus: - DJJ: 100 x/menit

- Tidakadariwayatbedah abdomen

- Lingkarperuttidakterkaji

Perineum dan Genital

Vagina varises : ya/ tidak

Kebersihan : Bersih

Keputihan: tidak

Jenis/ warna : ………………………………

Konsistensi : ………………………………..

Bau : ……………………………

Hemorrhoid : tidak

derajat ………………… Lokasi ………………….

Berapa lama ………… Nyeri : ya/ tidak

Masalah khusus : -

Catatankhusus: Tidakadariwayatbedah perineum

Ekstremitas

Ekstremitas atas: Terdapat edema anasarka,

tangankanandankiriterlihatmengepalkarenamengejang.

Edema : ya/ tidak

Varises : ya/ tidak

Ekstremitas Bawah: Terdapat edema anasarka

Edema : ya/ tidak

Varises : ya/ tidak

Reflex patella : +, jika ada : +1/ +2/ +3 / +4

Masalah khusus: -

Catatankhusus: - CRT 3 detik

- LILA tidakdikaji

- Tidakadariwayatpembedahan

Eliminasi

Urine : kebiasaan BAK 30 cc/jam, terpasangkateter, urinkuningberbaukhas

BAB : kebiasaan BAB 1 – 2 x/menit, karakteristikfeses normal, di RS belum BAB

Masalah khusus : terdapat proteinuria +3

Istirahat dan Kenyamanan: DBM (dalambatas normal)

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama….…jam, frekuensi………kali,

pola tidur saat ini …………………..

Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi ……………, sifat……………,

intensitas……………………

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : …………………………

Latihan/ senam : ……………………………

Masalah khusus : -

Catatankhusus: Aktivitasklien di rumah normal. Saat di RS dibantu.

Nutrisi dan Cairan: (belumadatindakan)

Asupan nutrisi …………………….. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada

Asupan cairan …………………….. cukup/ kurang

Masalah khusus : ………………………………

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : ………………….

Penerimaan terhadap kehamilan : Tidakadamasalah

Masalah khusus : -

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Tidakadariwayatpenggunaanobat – obatan, alkohol, narkoba

Persiapan Persalinan

oSenam hamil : tidakpernah

oRencana tempat melahirkan : bidan

oPerlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : sudah

oKesiapan mental ibu dan keluarga : sudah

oPengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses

persalinan : sudah, karenaberkaitandenganpartuskedua

oPerawatan payudara : sudah, tetapimasihkadang – kadang

Obat – obatan yang dipakai saat ini :

Dosisawal

- MgSO4 : 4gr IP dalam 5 menitpertama

- MgSO4 : 5gr IM denganLidocaine

Dosislanjutan

- MgSO4 : IV drip 12 gr dalam 500 ml RL 15 tetes/menit

- Hidralazin 5 mg bolus

Hasil pemeriksaan penunjang :

Hasilpemeriksaanlaboratorium:

- Proteinuria +3

- Albumin 2,35

- Leukosit 8000

- Trombosit 70000

- Hemoglobin 9,1

- Hematokrit 33%

- SGOT 351,6

- SGPT 133

- BUN 60

- Kreatinin 2mg

- Bilirubin total 3,8

- Bilirubin darah 1,3

- PTT 72,4

- APTT 14,6

- Urinalisis proteinuria +3

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : KlienmengalamiEklampsia

Perencanaan kunjungan rumah : -

ANALISIS DATA

No. Data Etiologi Masalahkeperawatan

1. DS: Preeklampsi

- Suami klien

mengatakan istrinya

MRS karena

penuruanan

kesadaran

DO:

-Status obtetric :

G2P001Ab000

-Usia kehamilan 38

minggu

-Keadaan umum : kejang

-Kesadaran : stupor

-Tekanan darah =

200/120 mmHg

-Urinalisis proteinuri +3

-Obstruksi jalan napas

karena lidah yang

jatuh ke belakang

-Terdapat suara napas

tambahan (stidor) di

mulut

-Perubahan irama napas

ditandai dengan RR =

30x/menit

-Retraksi otot dinding

dada (+)

-Sianosis ditandai dengan

mukosa kering & bibir

pucat

-Adanya alat bantu napas

NRBM 10 L/menit

(hipertensi, proteinuri)

Gangguan respon

aliran darahkompensasi

ke sistemik odema

anasarka

gangguan

aliaran O2

peningkatan

ke otak tekanan

intrakranial

gangguan

neurologis

Kejang

Penurunan Kesadaran

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas

Ketidakefektifan

bersihan jalan napas

ANALISIS DATA

N

o.Data Etiologi

Masalahkeperaw

atan

2

.

DS:

- Suamiklienmengatakanpandangankl

ienkabur

DO:

-DJJ: 100x/menit

-TD ibu: 200/120 mmHg

-Keadaanumumkejang

-Kesadaran stupor

-CRT 3 detik

-Kaki tanganmengepalkarenakejang

-Mukosakering, bibirpucat

Pre – eklampsia

↓

Hipertensi

↓

Eklampsia

↓

Kejang

↓

Gangguanperfusipa

daibu – janin

↓

Gangguanpadaginja

l

↓

Proteinuria

↓

Albuminuria, kadar

albumin

dalamurinmeningkat

↓

Edema anasarka

↓

Alirannutrisi fetal

menurun

↓

GangguanPerfusi

Maternal - Fetal

GangguanPerfus

i Maternal - Fetal

ANALISIS DATA

N

o.Data Etiologi

Masalahkepera

watan

3

.

DS:

- Suami klien

mengatakankliendibawakerumahsa

kitkarenapingsan.

DO: Hasilpengkajiandidapatkan data

sbb:

-Edemanasarka

-Perubahan status mental (stupor)

-RR: 30 x/menit

-TD: 200/120 mmHg

-Hb: 9,1

-HT: 33%

-Proteinuria: +3

-Albumin: 2,35

Hipertensikehamilan

↓

Pre – eklamsia

↓

Perfusiginjaldanfiltrasi

glomerulus berkurang

↓

Proteinuria

↓

Penurunan albumin

dan globulin

↓

Penurunantekananonk

otikdarah

↓

Cairanmasukkesel

↓

Edema

↓

Kelebihan Volume

Cairan

Kelebihan

Volume Cairan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :

Nama Pasien :Ny. S

Diagnosis :Eklampsia

No.

Dx

Tanggal

Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal

Teratasi

Tanda

Tangan

1

2

3

30 Oktober

2013

30Oktober

2013

30Oktober

2013

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Gangguan Perfusi Maternal – Fetal

Kelebihan Volume Cairan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Tujuan :Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1 x 24 jam bersihan jalan napas klien

kembali paten

Kriteria Hasil :

-Tidak ada obstruksi jalan napas karena lidah yang jatuh ke belakang

-Tidak ada suara napas tambahan (tidak ada stidor)

-Irama napas normal ditandai dengan RR = 18 –22 x/menit

-Tidak ada retraksi otot dinding dada

NOC: Respiratory Status : Airway Patency

No. Indikator 1 2 3 4 5

1

2

3

Respiratory Rate

Suara napas tambahan (Adventitious

breath sound)

Retraksi otot dinding dada (Accessory

muscle use)

0 √

√

√

Keterangan Penilaian :

1 : severe

2 : substansial

3 : moderate

4 : mild

5 : normal

Intervensi NIC :Airway Management

1. Buka jalan napas, gunakan teknik jaw trustatauchin lift

2. Posisikan klienuntukmemaksimalkanpotensiventilasi

3. Identifikasipasien yang membutuhkaninsersijalannapasaktualataupotensial

4. Masukkanjalannapasnasofaringatau via oral

5. Lakukanterapifisik dada

6. Auskultasisuaranapas

7. Monitor status respirasidanoksigenasi

No. Respiratory Rate (x/menit)

1.

2.

3.

4.

5.

40 – 50

30 – 39

27 – 29

23 – 26

18 – 22



GangguanPerfusi Maternal – Fetal

Tujuan :Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 1 x 24 jam,perfusi maternal – fetal

membaik.

Kriteria Hasil :

NOC: Fetal Status: Antepartum, Maternal Status: Antepartum

No. Indikator 1 2 3 4 51.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DJJ (120-160 bpm)

Frek. pergerakan fetal

NST

TD

Nadi

RR

Urin protein

Hb

Edema

Seizure

60-70 pm

1x dlm 20 mnt

Variabilitas jantung 1-2 / menit

200/120 mmHg

131-140 x/menit

40-50 x/menit

+3

5-7.9 gr/dL

Anasarka

Kejang berat (kesadaran

↓, ekstremitas

kaku mengepal,

71-90 bpm

2x dlm 20 mnt

Variabilitas jantung 3/ menit

170/115 mmHg

121-130 x/menit

30-39x/menit

+2

8-9.9 gr/dL

ekstremitasbawah

Kejang mendekati

berat (kesadaran

↓, ekstremitas

91-110 bpm

3x dlm 20 menit

Variabilitas jantung 4/ menit

160/110 mmHg

111-120 x/menit

27-29 x/menit

+1

10-11.9 gr/dL

Ekstremitasatas

Kejang sedang

(kesadaran ↓)

111-119 bpm

4x dlm 20 menit

Variabilitas jantung 5 /

menit

140/100 mmHg

101-110 x/menit

23-26 x/menit

+0.5

12-13.4 gr/dL

Seluruh bagian wajah

(moon face)

Kejang ringan

(ekstremitaskaku

mengepal)

120-160 bpm

>5x dlm 20 menit

Variabilitas jantung>6 / menit

130/90 mmHg

60-100 x/menit

18-22 x/menit

Tidakada

13.5-18 gr/dL

Tidakada edema

Tidakkejang

suara nafas tambahan)

kaku mengepal)


1 : severe (berat)

2 : substansial (mendekatiberat)

3 : moderate (sedang)

4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC :

1. Identifikasi riwayat kesehatan pasien yang berhubungan dengan kehamilan

pasien yang dapat memperburuk kondisi kehamilan pasien ( riwayat hipertensi )

2. Lihat kembali riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko persalinan

3. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan fisik untuk meningkatkan kesehatan

kehamilan ( contohnya senam ibu hamil )

4. Monitor tanda-tanda vital pasien

5. Ajarkan cara menghitung pergerakan fetal

6. Kolaborasikan dengan dokter terkait pemberian terapi medikasi

7. Kolaborasikan dengan dokter terkait hasil laboratorium pasien

8. Monitor status psikis dan psikososial pasien yang berhubungan dengan kehamilan

pasien

9. Dokumentasikan hasil laboratorium, hasil pergerakan fetal dan respon pasien

Pre-natal Care

1. Sarankanpada ayah janin atau keluarga untuk berpartisipasi dalam prenatal care.

2. Monitor status nutrisi klien.

3. Monitor peningkatan berat badan klien selama kehamilan.

4. Monitor tekanan darah klien.

5. Monitor glukosa dan kadar protein dalam urin.

6. Monitor kadar hemoglobin.

7. Monitor edema pada pergelangan kaki, tangan dan wajah klien.

8. Mengukur tinggi fundus dan membandingkan kecocokannya dengan usia kehamilan.

9. Mengkaji apakah kehamilan yang tidak di rencanakan dapat disetujui oleh keluarga.

10. Membantu untuk mengambil keputusan ketika kelahiran yang tidak direncanakan

terjadi.

11. Monitor detak jantung janin

Seizure Management

1. Berikan terapi oksigen NRBM 10rpm

2. Observasi ttv , reflek dan denyut jantung janin tiap jam

3. Pemberian medikasi

- MgSO4 (4 gram) IV selama 5 menit

- MgSO4 (5 gram) IM & midakoit

- MgSO4 (12 gram) IV greet dalam 50 ml RL tetesan 15x/menit + hidrasil 5 mg

bonus



Kelebihan Volume Cairan

Tujuan :Setelahdilakukantindakankeperawatanselama 3 x 24 jam,

cairantubuhpasiendapatkembali normal

Kriteria Hasil :

NOC: KeseimbanganCairan


1

2

3

4

TekananDarah

Nadi

Edema

Keseimbangan intake dan output 24 jam

0

0

0

0

√

√

√

√


No.TekananDarah

(mmHg)

Nadi

(x/menit)Edema

Keseimbangan

intake dan

output 24 jam

(cc/jam)

1:

2:

3:

4:

5:

200 / 100

180 / 100

160 / 90

140 / 90

120 / 80

131 – 140

121 – 130

111 – 120

101 – 110

90 – 100

Seluruhtubuh

Ekstremitas atas dan bawah

disertai bagian tubuh lain

Ekstremitasatasdanbawah

Ekstremitasatasataubawah

Tidakada

11 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

51 – 60


1.

2.

Urin protein

Hb

+3

5-7.9

gr/dL

+2

8-9.9

gr/dL

+1

10-11.9

gr/dL

+0.5

12-13.4

gr/dL

Tidak ada

13.5-18

gr/dL

1 : severe 3 : moderate 5 : normal

2 : substansial 4 : mild

Intervensi NIC :

ManajemenCairan

1. Timbang berat badan setiap hari dan pantau perubahan.

2. Catat intake dan output secara akurat.

3. Monitor hasil lab yang menunjukkan adanya retensi cairan (peningkatan massa

urin, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan tingkat

osmolalitas urin).

4. Monitor tanda-tanda vital.

5. Kaji lokasi dan luas area edema

6. Konsultasikan dengan dokter bila tanda dan gejala kelebihan cairan menetap

atau menjadi lebih buruk

ManajemenHipervolemia

1. Timbang berat badan setiap hari dan pantau perubahan.

2. Monitor albumin serum dan kadar protein, jika memungkinkan.

3. Monitor pola nafas untuk tanda dan gejala kesulitan pernapasan (dispnea,

takipnea, dan napas pendek).

4. Monitor fungsi renal (kadar BUN, kreatinin), jika perlu.

5. Monitor hasil lab yang menunjukkan adanya retensi cairan (peningkatan massa

urin, peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan tingkat

osmolalitas urin).

6. Monitor intake dan output.

7. Monitor perubahan yang terjadi pada edema perifer.

8. Monitor pemberian cairan iv (cegah pemberian cairan secara bebas pada pasien

dengan kelebihan cairan dan hiponatremia).

9. Berikan diuretik sesuai yang diresepkan.

10. Monitor efek terapi dari diuretik (peningkatan output urin, penurunan CVP/PCWP,

penurunan suara napas yang tidak disengaja).

11. Beritahu keluarga mengeani rasional dilakukan tindakan diuretik.

12. Elevasikan posisi kepala pada tempat tidur untuk meningkatkan ventilasi, jika

perlu.

13. Ubah posisi klien dengan edema secara teratur.

14. Meningkatkan integritas kulit (mpnitor area yang berisiko terjadi kerusakan,

merubah posisi dengan teratur, mencegah pencukuran, dan memberikan nutrisi

secara edekuat).

15. Memberikan diet sesuai kebutuhan

dk 1 kel 5 reg

Documents