diagnosis dan penatalaksanaan leukimia nonlimfoblastik akut pada anak

8/12/2019 Diagnosis Dan Penatalaksanaan Leukimia Nonlimfoblastik Akut Pada Anak

1/8

Diagnosis dan Penatalaksanaan Leukimia Nonlimfoblastik Akutpada Anak

YULIATIBagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. AdamMalik, Medan

RINGKASAN

Leukemia nonlimfobalistik akut (LNLA) merupakan penyakit keganasan pada sel nonlimfoid,ditandai dengan proliferasi sel blas pada sumsum tulang dan kegagalan produksi sel darahnormal !eskipun insidennya rendah pada kelompok anak, akan tetapi karena angkakematiannya masih sangat tinggi, diperlukan pendekatan diagnosis yang teliti dan pengobatanyang adekuat Ge"ala dan tanda klinik LNLA hampir sama dengan leukemia limfoblastik akut,yang menun"ukkan manisfestasi pu#at, demam atau infeksi dan perdarahan Sebagian besarkasus LNLA dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan morfologi sel dari aspirat sumsumtulang dengan pe$arnaan %right&Giemsa 'ntuk diagnosis yang lebih akurat diperlukan

pemeriksaan sitokimia, sitogenetika, antibodi monoklonal dan biologi molekuler ren#h&Ameri#an&ritish *ooperati+e Group membagi LNLA men"adi subtipe berdasarkan pemeriksaanmorfologi sel, sitokimia dan antibodi monoklonal -iagnosis ditegakkan bila di"umpai sel blas(./0 pada aspirat sumsum tulang 1u"uan pengobatan LNLA adalah untuk men#apai remisi

"angka pan"ang -iperlukan penatalaksanaan yang meliputi penatalaksanaan umum, tindakanterhadap berbagai faktor penyulit seperti demam atau infeksi, perdarahan, sindrom, tumor lisisdan lekostatis, serta pemberian kemoterapi 2rotokol pemberian kemoterapi masih berbeda padasetiap institusi Se#ara umum, obat pilihan pada fase induksi adalah gabungan sitosin arabinosiddan daunorubisin anyak penelitian dikembangkan untuk memperpan"ang masa remisi komplitdan mengurangi komplikasi yang timbul pada fase induksi Sampai saat ini kegagalanpengobatan masih sangat tinggi, dimana masa bebas penyakit hanya dapat di#apai pada 3/0kasus LNLA

Pendahuluan

Leukemia nonlimfoblastik akut (LNLA) merupakan penyakit keganasan yang bersifat klonal padasistem pembentukan darah, ditandai dengan gangguan proliferasi sel blas pada sumsum tulangdan kegagalan produksi sel darah normal4&5 Nonlimfoblastik berarti berasal dari sel nonlimfoiddan akut menun"ukkan lama per"alanan penyakit serta sangat rendahnya harapan hidup padakasus yang tidak diobati3,6 eberapa istilah yang sama digunakan untuk LNLA, yaitu leukemiamielogenous akut dan leukemia mieloid akut Frenh!Amerian!British/FAB "oo#erative $rou#menggunakan istilah leukemia mieloid akut,7

Angka ke"adian LNLA kira&kira 46&&8/0 dari leukemia pada anak4,8,3&5,4/&48 dan paling seringpada masa neonatal4,44,48 tanpa ada perbedaan "enis kelamin4,9,48 2erbandingan insidenLNLA dengan leukemia limfoblastik akut (LLA) pada anak di ba$ah usia 46 tahun 4 : 39,48 LLA

lebih sering ter"adi pada anak&anak dan sebaliknya ke"adian LNLA makin meningkat pada usiade$asa4,8,3,9,4/,4.

!eskipun penyebab pastinya belum diketahui4,8,3&5, beberapa faktor predisposisi untukter"adinya LNLA sudah dapat dikenali -i antaranya sindrom -o$n, anemiaan#oni4,8,9,5,44,48, sindrom Kostmann9,44,48,43, sindrom loom8,9,5,44,48, anemia-iamond&la#kfan9,44,48, sindrom mielodisplastik9, ataksia telangiektasis4,8, anemia aplastiksesudah terapi imunosupresif9,5, radiasi4,8,3,9,5,4/&48, kontak dengan ben;en9, dan obat&obatan ankylating agent4,8,3&5,44,48, atau epipodofilotoksin9,44,48


2/8

Selama 8/ tahun terakhir ini kemampuan hidup anak penderita LNLA meningkat dari 4/0men"adi 3/0 karena tingkat remisi komplit yang tinggi dan tingkat relaps yang rendah9,482engetahuan dasar tentang biologi molekuler pada LNLA "uga telah berkembang dan memberipen"elasan tentang biologi dan patogenesis LNLA.,4/,48

%alaupun masa bebas penyakit dalam "angka pan"ang masih rendah, dengan panatalaksanaan

yang optimal diharapkan dapat memberikan kesempatan hidup yang layak pada anak penderitaLNLA L4 Sekitar 8/0 kasus menun"ukkan kadar lekosit B 4/////>L9,44,48,43, terutama padabayi di ba$ah umur 4 tahun dengan subtipe monositik4,8,4. yang dapat mengakibatkanpenyumbatan intra+askular dengan manifestasi klinis berupa penurunan kesadaran, ke"ang,

strok, takipnu, dan hipoksemia4,48

Kira&kira 6/0 kasus LNLA pada anak menun"ukkan "umlah trombosit @ 6////>L4,9,48 sebagaiakibat penurunan produksi dan masa hidup sel trombosit4 2erdarahan biasanya disebabkanoleh trombositopenia dengan atau tanpa KI-, dan sering ter"adi dengan kadar trombosit @8////>L9,48 !anifestasi perdarahan dapat berupa petekie, lebam, epistaksis, perdarahansubkon"ungti+a, dan perdarahan gusi4,8,9,4. KI- dapat ter"adi pada semua subtipe LNLA, tetapipaling sering ter"adi pada LNLA !.,6,9,43 dan keadaan tersebut dapat dipa#u oleh peristi$a lisissel pada saat terapi fase induksi9


3/8

!ieloblas hampir selalu di"umpai pada darah, ke#uali pada keadaan lekopenia4 2embesaranhati dan limfa bisa di"umpai meskipun tidak sesering pada LLA5,44,48 Sebagian ke#il penderitaLNLA menun"ukkan pembesaran kelen"ar dan nyeri tulang4,44,48 !eskipun "arang, hipertrofigusi dan pembesaran kelen"ar parotis dapat di"adikan petun"uk klinis adanya LNLA44, terutamapada subtipe monositik43

Ada . bentuk keterlibatan kulit pada LNLA, yaitu lesi nonspesifik4, leukemia kutis4,9,43, dansarkoma granulositik (kloroma)4,44,43,49 Lesi nonspesifik dapat berupa makula, papula,+esikula, atau pioderma gangrenosum4 Leukemia kutis merupakan infiltrasi sel leukemia padakulit, lebih banyak di"umpai pada LNLA dibanding LLA, terutama pada anak @ 4 tahun dengansubtipe monositik43 Leukemia kutis sering merupakan tanda dini dari LNLA pada bayi barulahir9 Kloroma yaitu massa berisi sel mieloblas yang terlokalisir, dapat ditemui di berbagai lokasi,terutama kulit4,44,43,49, "aringan lunak, kelen"ar limfe43,49, orbita4,8,44, dan epidura44,49!eskipun hanya terdapat pada 60 kasus, adanya kloroma sangat penting oleh karena dapatmerupakan tanda a$al dari LNLA4,43, tetapi kadang&kadang sulit dibedakan dengan small ellsaromadan limfoma43

Keterlibatan susunan saraf pusat sering ter"adi pada LNLA dibanding LLA8,9,5,44,48,43, denganfrekuensi antara 6&&4/05,48,43, dan terutama pada anak @ 4 tahun dengan subtipe monositik43

Ge"ala biasanya bersifat asimtomatik5, tetapi kadangkala menimbulkan manifestasi seperti sakitkepala, muntah, papil edema, dan palsi ner+us kranialis5,48,43

Diagnosis

2ada kebanyakan kasus LNLA, pengaruh faktor genetika sangat ke#il4,3, tetapi perlu ditanyakanmengenai kemungkinan adanya ri$ayat keganasan pada keluarga lainnya Anamnesis "ugadilengkapi dengan "enis imunisasi yang telah didapat, dan apakah ada ri$ayat penyakit infeksisebelumnya, termasuk hepatitis, #a#ar air, #ampak, dan lain&lain 2emeriksaan fisik yang telitidiarahkan terhadap adanya pembesaran kelen"ar, hati, limpa atau keterlibatan organ lainnya45

!eskipun diagnosis LNLA tidak dapat didasarkan pada gambaran klinis, subtipe tertentumenun"ukkan manifestasi yang khas LNLA !. selalu berhubungan dengan KI- dan perdarahan

yang berat4,8,3,5,44, sementara LNLA !3 dan LNLA !6 sering menun"ukkan tanda hipertrofigusi8,3,5 dan nodul pada kulit8,3,5,48

2emeriksaan darah lengkap dilakukan pada setiap pasien yang diduga menderita keganasan seldarah, yaitu hemoglobin, la"u endap darah, !*C, !*C*, retikulosit, lekosit dan diferensiasinya,golongan darah, faktor Rhesus, skrining perdarahan, ureum, kreatinin, asam urat, elektrolitserum, fungsi hati, glukosa, serta L-C45

-iagnosis definitif LNLA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sumsum tulang4,8,9,48&43dengan kriteria diagnosis apabila di"umpai sel blas = ./0 pada sumsum tulang4,8,4/,48&43Sebagian besar kasus dapat didiagnosis dengan tepat dengan menggunakan pe$arnaan %right!$iemsa9,5,43 -ari pemeriksaan morfologi sel sumsum tulang, dapat dinilai ukuran sel, bentukinti dan kromatin, nukleolus, "umlah dan adanya basofil pada sitoplasma, +akuolisasi, granulasi,

serta rasio inti dan sitoplasma46,4 !ieloblas berbeda dengan limfoblas di mana kromatin intilebih "elas, rasio inti dan sitoplasma ke#il, dan di"umpaiAuer rodpada 4>. kasus6,4

'ntuk pengenalan terhadap subtipe tertentu dari LNLA, dipakai reaksi sitokimia seperti Sudanla#k , mieloperoksidase atau esterase nonspesifik4&6,46,4 1etapi, karena kesulitan dalammembedakan LNLA !9 dengan sindrom mielodisplastik, maka kelompok studi A membuatpendekatan diagnosis berdasarkan perhitungan "umlah eritroblas pada sumsum tulang


4/8

Kurang dari 8/0 kasus LNLA sulit dibedakan dengan LLA hanya dengan pemeriksaan morfologisel dan reaksi sitokimia9,48 -iperlukan pemeriksaan lain, yaitu analisis sitogenetika danimmuno#henotingdengan menggunakan antibodi monoklonal4,9,4/,48,43

2ada kasus yang disertai infeksi berat, bila hasil pemeriksaan meragukan, maka penyakitdasarnya (misalnya sepsis) harus diobati lebih dahulu, dan aspirasi sumsum tulang diulangi 5&&4/

hari kemudian9,48

Analisis sitogenetika (kar&oting) menun"ukkan adanya hubungan antara sifat onkogenik danleukemia Lebih /0 LNLA mempunyai kelainan kromosom4/,43, dimana dapat bersifat spesifikterhadap subtipe tertentu4/ 1iga puluh persen bayi dengan sindrom )o*nakan menderita LNLAsebelum usia . tahun48 -engan menggunakan high resolution hromosomal +anding, dapatdideteksi kelainan kromosom yang tersamar48,4. 1eknik sitogenetika terbaru seperti luoresentin situ h&+ridi-ationdapat mendeteksi kelainan kriptik yang tidak bisa ditemukan pada teknikpemitaan kromosom48

1eknik antibodi monoklonal (immuno#henoting) untuk mendeteksi petanda imunologik padasitoplasma dan permukaan sel sangat membantu dalam penegakan diagnosis danpenatalaksanaan LNLA4,8,6,9,4/,43 Sebagian ke#il LNLA !4, !9, serta semua kasus !/ dan

!5 sulit ditegakkan tanpa pemeriksaan antibodi monoklonal8,48,47 Lebih dari 7/0 kasus LNLAmenun"ukkan minimal satu petanda imunologik sel mieloid berupa *- .., *- 4., *- 46, *-44b, *- 43, atau *- .9 Akan tetapi, petanda imunologik sel mieloid bisa di"umpai padabeberapa kasus LLA, dan sebaliknya, sehingga pemeriksaan antibodi monoklonal tidak dapatdipakai sebagai satu&satunya #ara untuk menegakkan diagnosis9

2emeriksaan biokimia tertentu dapat mengarahkan diagnosis 1er"adi peningkatan kadar liso;imatau muramidase pada serum dan urin penderita LNLA !6 Serum +itamin 48 dantranskobalamin meningkat pada pasien LNLA !. 2eningkatan Cb& dan Cb&C ter"adi padaLNLA !943 Asam urat dan L-C sering meningkat terutama pada LNLA !3 dan !64

Sekarang ini, pemeriksaan rantai polimerase (2*R) sangat berguna untuk mendiagnosis LNLAdan menilai tingkat remisi setelah pengobatan48

Diagnosis Banding

LNLA dengan sindrom )o*npada bayi harus dibedakan dengan penyakit mieloproliferatiftransien4,5,48 -iagnosis banding lainnya adalah sindrom mielodisplastik9,5,48, reaksileukemoid6,5,48, leukemia limfoblastik akut5, leukemia mielositik kronik44, anemia aplastik6,5,dan purpura trombositopenia idiopatik6

Penatalaksanaan

1u"uan pengobatan adalah untuk men#apai remisi komplit "angka pan"ang denganmempertahankan kualitas hidup9,4.,8/

2enatalaksanaan 'mum

ila pemeriksaan telah lengkap dan diagnosis LNLA ditegakkan, masalah penyakit tersebutharus dibi#arakan dengan orangtua atau keluarga dekat penderita, sehubungan denganper"alanan penyakit, ren#ana pengobatan, dan efek samping dari pengobatan yang mungkinter"adi4,4/ -ukungan emosional harus diberikan kepada penderita dan orangtuanya4,8,6,4/,4.2erhatian "uga ditu"ukan pada usaha untuk peningkatan status gi;i penderita, misalnya denganmakanan enteral atau parenteral terprogram8 Idealnya, seorang anak penderita LNLA harus


5/8

dira$at di ruangan khusus4,4. dan ditangani se#ara multidisiplin oleh dokter, pera$at terlatih,ahli gi;i, psikolog, fisioterapis, serta dan terapi permainan4,8,6,4.

1ransfusi komponen darah merah diberikan untuk mempertahankan kadar hemoglobin di atas 4/g>dL4,6 2ada perdarahan berat yang berhubungan dengan trombositopenia, terutama bilakadarnya @ 8////>L, dapat diberikan transfusi trombosit Granulosit diindikasikan pada

neutropenia berat (@ 6// L) dan menderita septikemia atau tidak respons dengan antibiotikasetelah 58 "am pengobatan9,5,4.

1indakan pen#egahan terhadap infeksi oportunis pada penderita keganasan84:

4 2en#egahan penetrasi epitelial: penggunaan sarung tangan steril pada tindakan aseptikDmenghindari pemeriksaan per&rektal (termasuk mengukur suhu), pemasangan kateterurin dan punksi +ena 'ntuk pengambilan sampel darah diusahakan dari u"ung "ari dan

"arum infus ditukar setiap . hari8 2en#egahan infeksi nosokomial: men#u#i tangan setelah selesai memeriksa pasienD

penderita yang mengalami infeksi, seperti diare atau +arisela, dira$at di ruang isolasi. 2en#egahan infeksi spesifik: imunisasi dasar dilan"utkan, ke#uali polio dan #ampak

(+aksin hidup)D pen#egahan infeksi Pneumo&stis ariniidengan kotrimoksa;ol per&oralD

u"i tuberkulin pada setiap pasien

aktor 2enyulit yang Carus Segera -itangani

2enanganan pertama ditu"ukan untuk mengatasi komplikasi yang dapat mengan#am kehidupan,yaitu demam atau infeksi, perdarahan, lekostatis, dan sindroma tumor lisis9,48

)emam atau ineksi

1iga puluh sampai 3/0 pasien LNLA mengalami demam pada saat diagnosis ditegakkan44Infeksi "uga sering ter"adi pada periode aplasia sumsum tulang akibat pemberian kemoterapi4,4.oleh bakteri gram negatif dan positif4,9 2asien diberi antibiotika se#ara empirik segera setelahspesimen kultur diambil untuk men#ari kuman penyebab9,45,84 iasanya diberikan gabunganpenisilin semisintetik (tikarsilin .// mg>kgbb>hari, intra+ena) dan aminoglikosida (gentamisin .&&9mg>kgbb>hari, atau tobramisin .&&9 mg>kgbb>hari)4,8,4.,84 2ada penderita yang mendapatkemoterapi yang bersifat nefrotoksik, dapat diberi #efta;idim 4// mg>kgbb>hari atau sefora;on8// mg>kgbb>hari84 ila demam menetap 83&&3 "am, sebaiknya ditambah dengan +ankomisin86&&3/ mg>kgbb>hari4,84 ila demam masih menetap B 58 "am tanpa sebab yang "elas, perludipikirkan adanya infeksi "amur8,45,84 dan dapat diberikan nistatin 6//// '>kgbb>hari per&oral,atau amfoterisin /,6&&4 g>kgbb>hari8,84 2emberian antibiotika profilaksis trimetropimsulfametoksa;ol (dosis trimetoprim 6 mg>kgbb>hari) selama . hari setiap minggu dapatmenurunkan episode infeksi selama fase induksi, terutama pen#egahan terhadap Pneumo&stisariniidan sebagai obat dekontaminasi usus8,6,5,45,84

Perdarahan

2erdarahan spontan "arang di"umpai sampai kadar trombosit @ 8////>L9, tetapi infeksi dapatmen#etuskan perdarahan meskipun "umlah trombosit masih tinggi8,9 1ransfusi trombositdian"urkan untuk mempertahankan kadar trombosit B 8////>L8,9,4. KI- ter"adi pada 560penderita LNLA !.43 ila di"umpai tanda&tanda KI-, pemberian faktor pembekuan denganplasma segar beku dan transfusi trombosit harus segera dilakukan4,9,44 Selain itu, "ugapemantauan ketat terhadap fibrinogen, i+rin degradation #rodut, dan masa koagulasi42emberian all transretinoi aid (A1RA) sebagai pengobatan dalam fase induksi pada LNLA !.dapat menurunkan risiko perdarahan, tetapi tidak menyembuhkan8,44 Ceparin dosis rendah


6/8

sebagai profilaksis KI- pada LNLA !. masih kontro+ersial9,44,43 2emberian antifibrinolitik(misalnya asam traneksamat) belum nyata bermanfaat dan perlu diteliti ulang8

Sindrom tumor lisis

Cidrasi dengan pemberian #airan ./// ml>m8>hari, alkalinisasi dengan bikarbonat intra+ena dan

pemberian alupurinol 8// mg>m8>hari se#ara intra+ena atau per&oral harus segera dilakukan,dengan pemantauan terhadap kadar elektrolit (khususnya kalium, kalsium, dan fosfor), keluaranurin, serta kreatin serum8,9,45 1erapi terhadap hiperurisemia dilakukan bila kadar asam urat B 5mg>dL dan "umlah blas pada sumsum tulang serta darah tepi sangat banyak8,45 Allupurinol tidakperlu diberi pada penderita dengan kadar asam urat @ 5 mg>dL dan kadar lekosit @ 8////>L,apabila hidrasi telah adekuat dan keluaran urin #ukup4

ekostatis

Anak yang mendeita LNLA lebih rentan terhadap timbulnya efek penyumbatan aliran darah akibatpeninggian kadar lekosit (lekostatis) dibanding LLA48, karena sifat sel blas yang lebih rapuh danlebih banyaknya pelepasan isi sel blas ke dalam darah4 Lekostatis "arang ter"adi bila kadarlekosit tidak melebihi 8/////>L9,48, tetapi pengobatan harus segera dilakukan bila kadar

lekosit B 4/////>L48 L, trombosit = 4/////>L tidak di"umpai sel blas

Sumsum tulang: selularitas sumsum tulang = 8/0, sel blas @ 60, tidak di"umpaiAuer rod

m8>hari diberikanse#ara intra+ena selama 5 hari dan daunorubisin 36 mg>m8>hari selama . hari9,5,4.,86 Etoposiddan 9&tioguanin tidak menun"ukkan tingkat remisi komplit yang nyata5,48,83


7/8

IL (Inter Leukine)&3, IL&4/, dan IL&. ataupun efek tidak langsung dengan merangsang pelepasanIL&3, IL&4/, dan IL&4. endogen berperan pada peningkatan efek imunologi anti leukemia86

2enelitian Fogler dkk menun"ukkan bah$a idarubisin lebih efektif dibandingkan daunorubisin851idak terdapat perbedaan tingkat remisi dan lamanya remisi pada penderita yang diobati dengandaunorubisin dan doksorubisin88 2enggunaan A1RA digabungkan dengan sitosin arabinosid

dan daunorubisin untuk penderita LNLA !. dapat meningkatkan masa bebas penyakit4

Remisi dapat ter"adi 8&&. minggu44, 3&& minggu5, dan kadang sampai &&48 minggu44 setelahpengobatan Enam puluh persen remisi komplit di#apai setelah 4 siklus dan 3/0 setelah 8 sikluspengobatan8

Setelah fase induksi dimana ter"adi hipoplasia sumsum tulang risiko terhadap perdarahan daninfeksi sangat tinggi5,48


8/8

!asalah metabolik "arang ter"adi pada LNLA dibanding LLA4,8,48 Kematian penderita biasanyadisebabkan oleh infeksi, yang ter"adi dalam masa 4/ minggu pertama pengobatan45,4.2erdarahan hebat sering ter"adi pada LNLA !.4,8,3,6,5,43

aktor Prognostik

eberapa faktor yang dapat memperburuk prognosis LNLA adalah monosomi&5, sebelumnyamerupakan sindroma mielodisplastik, lekosit B 4/////>L, leukemia ekstramedulla, dan lamamen#apai remisi komplit8,44,43 2emeriksaan morfologi dan immuno#henotingpada LNLAtidak mempunyai korelasi dengan prognostik4,4/,43 2rediktor yang paling kuat untukmenentukan masa hidup bebas penyakit pada LNLA adalah pemeriksaan analisis sitogenetika43

Kelangsungan !idup

-engan meningkatnya "umlah anak yang menderita LNLA dengan masa bebas penyakit yanglama, perhatian ditu"ukan pada pengaruh "angka pan"ang akibat leukemia dan pengobatannya2ertumbuhan, perkembangan, serta kematangan seks biasanya normal pada anak laki&laki atauperempuan yang mendapat kemoterapi komplit untuk LNLA %alaupun demikian, harus tetapdipantau Kegagalan gonad, keganasan sekunder, dan pera$akan pendek sering tampak setelah

mendapat transplantasi sumsum tulang 2enelitian mulai menitikberatkan pada masalahpeningkataan kualitas hidup sehingga akan mempengaruhi dasar&dasar pemilihanpengobatan4,8,48

Kesimpulan

Kasus LNLA "arang ter"adi pada anak dimana angka harapan hidupnya relatif rendah -iagnosisharus ditegakkan se#epat dan seakurat mungkin, untuk segera diberikan penanganan yangtepat Sebagian kasus dapat didiagnosis dengan pe$arnaan sederhana dari aspirat sumsumtulang -iagnosis penun"ang lain adalah sitokimia, antibodi monoklonal, dan sitogenetika2enatalaksanaan LNLA meliputi penatalaksanaan umum, penatalaksanaan terhadap faktorpenyulit seperti demam dan infeksi, perdarahan, sindrom tumor lisis, dan lekostasis, sertapemberian kemoterapi 1u"uan pengobatan adalah melenyapkan seluruh sel leukemia untuk

men#apai remisi terus&menerus dan men#egah relaps Sampai saat ini, angka kematian LNLApada anak masih tinggi

diagnosis dan penatalaksanaan leukimia nonlimfoblastik akut pada anak

Documents