diagnosis dan penatalaksanaan sinkop kardiak

7/22/2019 Diagnosis Dan Penatalaksanaan Sinkop Kardiak

1/44

DIAGNOSIS DAN

PENATALAKSANAAN SINKOP

KARDIAK

SAHARMAN LEMAN


2/44

PENDAHULUAN

SINKOP : SYN & KOPTEIN : MEMUTUSKAN

ESC : Suatu gejala dg karakteristik, kehilangan

kesadaran tiba-tiba, sementara, menyebabkanjatuh, onsetnya cepat, pemulihan spontan,akibat hipoperfusi serebral

Prevalensi sulit ditentukan

1/3 orang dewasa mengalami sekali sinkopseumur hidup

1


3/44

AS : 3% kunjungan di UGD, 6% kunjungan RSRekurensi 3 th : 34%

Sering dewasa, insiden meningkat denganmeningkatnya umurHamilton : sering usia 15-19 th,wanita >>pria

Framingham : 3% pria & 3,5% wanita

TH1971-1998 : 7814 pasien

Kejadian sinkop : 6,2/1000 orang/th

Sinkop vasovagal >> sinkop kardiak

Eropa, Jepang : 1-3,5%

2


4/44

Penyebab sinkop :Vaskular KardiakPsikogenik Metabolik

Neuro-serebro Tidak diketahui etio

Penatalaksanaan tergantung etio

Terapi farmakologi

Alat pacu jantung

Terapi bedah

Prognosis tergantung etio

Sinkop kardiak angka kematian tinggi

Tinjauan kepustakaan

3


5/44

BAB II. Etiologi dan Patogenesis sinkop kardiak

Neurally mediated (vasovagal)Situational

Micturition. Defecation Postprandial Swallowing. Coughing

Ortostatic syncopeCarotid sinus syncope Cardioinhibitory Vasodepressor Mixed

Tabel 1. Penyebab sinkop

4


6/44

Sinkop Kardiak

Mechanical Aortic stenosis Hypertrophic

cardiomyopathy Atrial myxoma Mitral stenosis Pulmonic stenosis Pulmonary hypertension or

embolism Myocardial infarction Cardiac tamponade

Electrical Second and third-

degree atrioventricular

block Sick sinus syndrome Supraventricular

tachycardia Torsade de pointes Pacemaker malfunction

5


7/44

Tabel 2. Penyebab sinkop kardiak

Struktur Stenosis Aorta Hipertopi

Kardiomiopati Emboli Paru Hipertensi

Pulmonal Infark Miokard

Akut Tamponade Diseksi Aorta

Bradikardia

Sick Sinussindrom

AV Blok Drug

induce

Takikardia Ventrikel

Takikardia

FibrilasiVentrikel

Torsade dePointes

Supra VentrikelTakikardia

Atrium Fibrilasi

6


8/44

Satu bentuk takikardia ventikelTorsade de pointes terjadi padapasien dengan repolarisasiventrikel yang memanjang : LongQT syndrome: kelainan denganinterval QT memanjang (>450 ms)cenderung mengakibatkan

takiaritmia, sehingga dapat

Mencetuskan sinkop

TAKIKARDIA VENTRIKEL

7


9/44

LQTSPenyakit didapat hipokalemia/terpapar

obat-obatan tertentuKongenital :Torsade de pointes(fibrilasi ventrikel) LQTS beresiko

mengalami sinkop (kematian mendadak)

Sindrom Brugada

Elevasi segmen ST V1, V2, V3

blok berkas cabang kanan inkomplit maupunkomplit, takikardia ventrikel akibatkatekolaminergik familiar displasia ventrikelkanan berhubungan dengan aritmia ventrikel

8


10/44

Gambar 1. EKG BRUGADA SINDROM

9


11/44

Wolf-Parkinson-White

Sindrom praeksitasi

gelombang P yang normal

interval PR yang memendek < 0,11 detik

komplek QRS melebar (gelombang delta) perubahan komplek QRS disertai perubahan

gelombang T yang sekunder

disebabkan adanya jalur asesori yang

menghubungkan atrium dengan ventrikel sebagian ventrikel akan diaktivasi sangat dini

WPW sering pria

jinak tapi dapat menimbulkan takiaritmia

10


12/44

Gambar 2. Gambaran EKG pada Wolf-Parkinson-White

11


13/44

Blok Atrioventrikular (AV Blok)

Blok AV sering menyebabkan bradikardia

Penyebab tersering Blok AV : obat-obatan,

proses degeneratif, penyakit jantungkoroner, dan efek samping tindakan operasi

jantung.

Gejala yang timbul pusing, lemas dansinkop dan dapat menyebabkan kematianmendadak

12


14/44

Sick Sinus Syndrome

Gangguan atau penyakit pada nodus SAmerupakan penyebab bradikardia tersering.

Sick Sinus Syndrome: gangguan fungsinodus SA yang disertai gejala.

Gambaran EKG : bradikardia persisten tanpapengaruh obat, sinus arrest, atrium fibrilasirespon lambat atau suatu bradikardia yangbergantian

13


15/44

Stenosis Aorta

Sinkop pada stenosis aorta

terjadi saat aktivitas, ketika terjadi obstuksi

katup menetap dan menghambatpeningkatan curah jantung sehingga timbuldilatasi vaskular pada otot-otot skeletalyang bergerak.

dapat terjadi saat aktivitas atau latihantersebut bahkan sesaat setelahnya.

dapat terjadi pada saat istirahat

14


16/44

Miksoma Atrium Kiri

Miksoma atrium kiri atau trombuspada katup protesa yang menutupi

katup mitral selama fase diastolik akanmenyebabkan obstruksi padapengisian ventrikel kiri sehingga

menurunkan kardiak output sehinggadapat terjadi sinkop

15


17/44

Kardiomiopati Hipertropi

Pada kardiomiopati hipertropi

akibat hipertropi kardiak yangterjadi dapat menyebabkankematian mendadak karena

takikardia ventrikel menetap.

16


18/44

BAB III. DIAGNOSIS SINKOP KARDIAK

Pertanyaan seputar keadaan saat sebelum serangan.

Pasien (duduk, terlentang atau berdiri)

Aktivitas (istirahat, perobahan posisi,

sedang/habis melakukan latihan fisik, sedangatau sesaat setelah berkemih, buang air besar,batuk atau menelan).

Faktor-faktor predisposisi (misalnya tempat ramai

atau panas, berdiri dalam waktu lama, saatsetelah makan) dan faktor yang memberatkan(ketakutan, nyeri hebat, pergerakan leher)

17


19/44

Pertanyaan mengenai saat terjadinya serangan.

Mual, muntah, rasa tidak enak diperut, rasa dingin,berkeringat, nyeri pada leher atau bahu, penglihatankabur.

Pertanyaan mengenai serangan yang terjadi (saksimata)

Bagaimana cara seseorang tersebut jatuh (merosotatau berlutut), warna kulit (pucat, sianosis,kemerahan), lamanya hilangnya kesadaran, jenispernafasan (mengorok), pergerakan (tonik, klonik,tonik-klonik), lama kejadiannya, jarak antara

timbulnya pergerakan tersebut dengan kejadianjatuh, lidah tergigit)

18


20/44

Pertanyaan mengenai latar belakang

Riwayat keluarga dengan kematianmendadak, penyakit jantung aritmogenikkongenital atau pingsan.

Riwayat penyakit jantung sebelumnya.

Riwayat kelainan neurologis (parkinsonisme,epilepsi, narkolepsi) Gangguan metabolik (diabetes melitus) Obat-obatan (anti hipertensi, anti depresan,

antiaritmia, diuretika dan obat-obatan yang

dapat membuat QT memanjang) Bila terjadi sinkop berulang, keterangan

mengenai berulangnya sinkop misalnyawaktu dari saat episode sinkop pertama danjumlah rekurensi yang terjadi.

19


21/44

Pemeriksaan darah rutin.

elektrolit, enzim jantung, kadar gula darah danhematokrit, nilai diagnostik rendah, tidakdirekomendasikan kecuali terdapat indikasi tertentu

misalnya pemeriksaan gula darah untukmenyingkirkan kemungkinan hipoglikemia danhematokrit mengetahui adanya perdarahan

Pada keadaan sindrom QT memanjang keadaanhipokalemia dan hipomagnesemia harus

disingkirkan terlebih dahulu. Tes kehamilan harus dilakukan pada wanita usia

reproduksi, terutama yang akan menjalani head-uptilt testingatau uji elektrofisiologi

20


22/44

Pemeriksaan elektrokardiografi

Blok bifasikular (didefinisikan sebagai blok berkascabang kiri atau blok berkas cabang kanan ).

Abnormalitas/kelainan konsuksi intraventrikular lain(durasi QRS >0,12 detik).

Blok atrioventrikular derajat dua Mobitz I Bradikardia sinus asimptomatik (


23/44

Ekokardiografi

Uji penapisan untuk deteksi penyakitjantung pasien sinkop.

mempunyai nilai diagnosis yang rendah biladari anamnesis, pemeriksaan fisis dan EKGtidak ditemukan abnormalitas kardiak.

Pada pasien sinkop dan presinkop denganpemeriksaan fisis normal, kelainan yangsering (4-6% sampai 18-50%) : prolapskatup mitral.

Abnormalitas kardiak lain stenosis aorta.

22


24/44

Elektrofisiologi

Dilakukan bila sinkop disebabkan aritmia(pasien dengan abnormalitas EKG dan atauterdapat penyakit struktur jantung

Sinkop yang berhubungan dengan palpitasi Pasien dengan riwayat kematian mendadak

pada keluarga Elektrofisiologi normal tidak dapat

sepenuhnya menyingkirkan aritmia sebagai

penyebab sinkop Pada keadaan dikatakan elektrofisiologi

sangat tinggi nilai diagnostiknya tidakdiperlukan pemeriksaan tambahan lain

23


25/44

Pemijatan pada sinus karotis

Indikasi : >40 th, sinkop yg tak diketahui

Metodologi : Pemijatan dg posisi telungkup,

samping kiri/kanan dg monitoring EKG &tekanan darah, lamanya 5-10 detik

Diagnosis : Tes positif bila selama/segera

setelah pemijatan terjadi asistole selama lebihdari 3 detik dan atau terjadi penurunantekanan darah sistolik > 50 mmHg

24


26/44

Tilt-Table Testing

INDIKASI

Serangan sinkop pertama kali, tidak dapatditerangkan pada pasien resiko tinggi, atau sinkopberulang tanpa adanya penyakit jantung organik.

Pasien dengan sinkop yang dimediasi persyarafan(Neurally-mediated syncope).

Bila diketahui karakteristik hemodinamik sinkop dapatmerubah terapi.

Membedakan sinkop dengan kejang karena epilepsi. Untuk mengevaluasi pasien dengan sinkop berulang

yang tidak dapat dijelaskan.

Untuk menilai pre-sinkop berulang atau pusing.

25


27/44

Metodologi

Klas I. Pasien telungkup minimal 5 menit bila tidak ada

kanulasi vena, dan 20 menit bila dilakukan kanulasi Sudut kemiringan 60-70 derjat. Fase pasif min 20 menit dan maksimal 45 menit.

Penggunaan isoprenaline / isoproterenol intravena,nitrogliserin sublingual untuk obat provokasi jika fasepasif negatif. Test dilakukan 15-20 menit.

Isoproterenol diberikan 1-3 g/menit, untukmeningkatkan denyut jantung 20-25 %

Nitrogliserin 400 g sublingual dg posisi berdiri tegak. Test positif bila terjadi sinkop.Klas II Ada perbedaan pendapat pada kasus yang diinduksi

pre-sinkop 26


28/44


29/44

Klasifikasi respon positif dari Tilt testing

Tipe 1.Campuran.

Denyut jantung menurun pada saat sinkop

tetapi laju ventrikel tidak menurun


30/44

Tipe 2A. Hambatan kardiak tanpa asistol

Denyut jantung menurun sampai lajuventrikel 3 detik. Tekanan darah menurun sebelumpenurunan denyut jantung.

Tipe 2B. Hambatan kardiak dengan asistol

Asistol terjadi >3 detik. Tekanan darahmenurun bersamaan dengan atau terjadisebelum penurunan denyut jantung.

29


31/44

Tipe 3. Vasodepresor

Denyut jantung tidak menurun > 10 % daripuncaknya saat sinkop.

Pengecualian 1. Inkompetensi kronotropik

Tidak terjadi peningkatan denyut jantung selamatilt testing(misalnya 130 kali/menit

30


32/44

ATP Test

Indikasi : Pada keadaan tidak adanya data yang kuat, test ini

dilakukan terakhir untuk menegakkan diagnosis.Metodologi:

Bolus 20 mg ATP dengan monitor EKG. Bila asistole> 6 detik atau blok atrioventrikular > 10 detik,berarti abnormal.

Diagnosis : Test ATP dapat menyebabkan respon abnormal pada

beberapa pasien sinkop yang tidak diketahuisebabnya, dengan gambaran klinik dan prognosisyang baik. Terapi khusus harus ditunda sampaimekanisme sinkop dapat dijelaskan.

31


33/44

Kateterisasi jantung & angiografi

Indikasi :

Pada pasien dengan sinkop yang

berhubungan dengan iskemia miokard,angiografi koroner direkomendasikanuntuk mengkonfirmasi diagnosis dan

memberikan terapi optimal (klas I).Angiografi sendiri jarang dilakukanuntuk diagnostik penyebab sinkop.

32


34/44

Exercise Testing

Indikasi :

Sinkop yang terjadi selama / setelah latihan.

Diagnosis.Klas I :

Bila EKG dan hemodinamik abnormal dansinkop terjadi selama / segera setelah latihan.

Jika Mobitz derjad II atau AV Blok derjad IIIterjadi selama latihan meskipun tanpa sinkop.

33


35/44

GAMBAR 3. EVALUASI PASIEN DENGAN SINKOP 34

SYNCOPE

DIAGNOSTICSUGGESTIVE

NEGATIVE

Heart disease No Heartdisease

Holter monitoring

If Negative

Tilt-test

Oneepisode

Recurrentsyncope

Tilt-test? Holder

Tilt-testPsychiatricevaluationHolter

CTS disease(TIA,subclaviansteal,migraines,possible seizures,focalneurologicalfindings)

Reduced cardiac output(right of left ventricularoutflow obstruction,myocardial infraction)

Carotid sinussyncope

Carotidmassage

EchocardiogramCardiac cetherizationCPK-MB: CCUadmissionLung scan

EEG diseaseHead CTCerebral flowstudies

Angiography

History and phsiycalexamination and ECG

Vasovagal synopeSituational synopeOrthostaticsyncopeDrug-inducedArrhythmias byECG


36/44

BAB IV. PENATALAKSANAAN SINKOP KARDIAK

Tergantung diagnosis seperti pasien dengansinkop yang disebabkan oleh blok

atrioventrikular atau sick sinus syndromeharus dilakukan pemasangan pacu jantung

Tatalaksana pasien dengan sindrom Wolf-Parkinson-Whitemembutuhkan ablasi kateter

Takikardia ventrikel kemungkinan harusdilakukan implantasi defibrilator

35


37/44

Belum banyak data ttg efek antiaritmia baik

farmakologis ataupun pemasangan alat pada pasiensinkop akibat aritmia.

Pemasangan defibrilator intrakardiak pada pasiensinkop sesuai rekomendasiAmerican College

Cardiology (ACC)/ American Heart Association(AHA)yaitu pasien dengan infark miokard denganejection fraction, 35%, terjadinya takikardiaventrikular yang tidak menetap dan takikardiaventrikular yang diinduksi pada studi elektrofisiologi

atau kejadian takikardia ventrikular Sedangkan pacu jantung harus dipasang pasien

dengan bradiaritmia berat atau simptomatik

36


38/44

Penatalaksanaan pasien dengan Torsades de Pointesadalah dengan pemberian magnesium sulfat,pemasangan pacu jantung sementara (pada keadaan

bradikardia) dan obat penyekat beta

Penatalaksanaan Sick Sinus Syndrometergantung pada irama dasarnya. Umumnyadiperlukan pemasangan pacu jantung

permanen. Pada keadaan bradikardiadiperlukan kombinasi obat antiaritmia danpacu jantung permanen.

37


39/44

Penatalaksanaan pasien sinkop kardiak

Terapi farmakologi

Pemasangan pacu jantung Terapi bedah.

Untuk pasien dengan kardiomiopati hipertropi dapatberespon dengan terapi farmakologi dengan

menggunakan beta bloker, calcium channel blockerdan obat antiaritmia

Pasien kelainan irama jantung diperlukan pemasanganalat pacu jantung.

Untuk pasien yang penyebab sinkop kardiaknyadisebabkan kelainan struktur jantung sepertiStenosis Aorta, terapi bedah mungkin diperlukan

38


40/44

Penatalaksanaan pasien sinkopkarena kelainan irama

Klas I :

Pasien yang menderita sinkop karena aritmiajantung dan kondisi yang mengancam kehidupan

atau trauma dengan resiko tinggi harus mendapatterapi yang cepat.

Klas II :

Pengobatan dilakukan bila culprit arrhytmiatidakada dan aritmia yang mengancam kehidupandiperkirakan dari data pengganti.

Pengobatan dilakukan bila ada culprit arrhytmiatapitidak mengancam kehidupan atau ada resiko tinggi.

39


41/44

Indikasi perawatan rumah sakit pasien dengan sinkop

Mempunyai riwayat penyakit arteri koroner, gagal jantung kogestifatau aritmia ventrikular.

Disertai gejala nyeri dada. Pada pemeriksaan fisik terdapat kelainan katup yang bermakna,

gagal jantung kongestif, strok atau gangguan neurologik fokal. Pada pemeriksaan EKG ditemukan gambaran iskemia, aritmia,

interval QT memanjang atau blok berkas cabang. Kehilangan kesadaran tiba-tiba disertai terjadinya cedera, denyut

jantung yang cepat atau sinkop yang berhubungan dengan aktivitas. Frekuensi kejadian meningkat, kemungkinan penyakit jantung

koroner atau terdapat aritmia (misalnya pada pemakaian obat-obatan yang dapat menginduksi terjadinya torsade de pointes) Hipotensi ortostatik sedang-berat Usia diatas 70 tahun.

40


42/44

KESIMPULAN

Insiden sinkop kardiak lebih kecil dari sinkopvasovagal, tapi angka kematiannya lebihtinggi dari sinkop kardiak.

Penyebab sinkop kardiak dapat dibagi duayaitu kelainan irama jantung dan kelainanstruktur jantung.

Diagnosis sinkop kardiak memang agak sulitkarena belum ada pemeriksaan yang

merupakan gold standar. Penatalaksanaan pasien dengan sinkop

kardiak terdiri dari terapi farmakologi,pemasangan alat pacu jantung, terapi bedah.

41


43/44

SARAN

Diperlukan diagnosis yang tepat

tentang penyebab sinkop kardiak agarpenatalaksanaan lebih optimal,sehingga angka kematian dapatditurunkan.

42


44/44

TERIMA KASIH

diagnosis dan penatalaksanaan sinkop kardiak

Documents