DERMATITIS HERPETIFORMIS

I. PENDAHULUANDermatitis herpetiformis (DH) atau disebut juga Duhring Disease merupakan penyakit kulit yang bersifat kronis, kambuhan, disertai rasa yang sangat gatal dengan lesi bergerombol, lesi yang simetris pada permukaaan ekstensor, kepala, area belakang leher dan bokong.1,2Dermatitis herpetiformis berhubungan dengan deposit antibodi igA sepanjang dermal epidermal junction dan berhubungan dengan celiac disease. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Louis Duhring (1884). Beliau mendeskripsikan bahwa D.H adalah penyakit kronik yang ditandai dengan gatal yang sering dan lesi kulit yang pleomorpik.3Pada DH gejala gastrointesinal jarang terjadi. Namun, sekitar 80% dari pasien dengan dermatitis herpetiformis memiliki atrofi vili dan sisanya menunjukkan inflamasi perubahan dalam mukosa usus kecil.4

II. DEFINISIDermatitis herpetiformis adalah manifestasi spesifik kulit dari coeliac disease dengan ruam gatal yang simetris dan akibat deposit igA di kulit. Penyakit ini merupakan penyakit autoimun dengan ruam papulovesicular yang gatal dan berlokasi pada lengan, siku, bokong, lutut dan kepala. 4

III. EPIDEMIOLOGIPenyakit Dermatitis herpetiformis sering ditemukan pada orang Amerika Utara, dan sangat jarang ditemukan pada orang keturunan asia dan afrika. Berdasarkan penelitian di Finlandia pada tahun 1978, penyakit Dermatitis herpetiformis ini menyerang 10,4 : 100.000 dan biasanya yang telah terjangkit adalah 1,3 : 100.000. Dermatitis herpetiformis dapat menyerang semua umur, biasanya menyerang orang rata rata pada usia sekitar 40 tahun, tetapi penyakit ini juga bervariasi mulai umur 2 tahun sampai 90 tahun. Remaja dan anak anak jarang terkena. Pria lebih banyak daripada wanita, tetapi pada anak anak perempuan lebih banyak. Terdapat 10,5% pasien dengan riwayat keluarga yang mempunyai penyakit DH atau coeliac disease. Penyakit ini pernah dilaporkan pada kembar monozygot.5,6

IV. ETIOLOGIEtiologi dari Dermatitis herpetiformis belum diketahui secara pasti, tetapi gluten, sejenis protein yang ditemukan pada gandum, gerst, dan gandum hitam, diyakini menjadi penyebab utama DH. Oat (havermouth) adalah sejenis gandum yang telah lama diketahui mengandung gluten, berperan sebagai pencetus timbulnya DH dan harus dihindari agar tidak terjadi toksisitas pada pasien pasien DH.7 Gluten-sensitif enteropati, yang dibuktikan dengan biopsi usus kecil, selalu ada, tetapi kebanyakan pasien tidak menderita diare, sembelit atau malnutrisi sebagai enteropati yang ringan, merata dan hanya melibatkan usus kecil proksimal. Absorbsi gluten, atau antigen dari makanan lain, bisa terbentuk dari sirkulasi imun kompleks yang ada di kulit. Berbagai antibodi dapat dideteksi, terutama diarahkan untuk melawan reticulin, gliadin dan komponen endomysiuma dari otot polos. Granular deposit IgA dan C3 dalam dermis superfisial di bawah membran zona menginduksi peradangan, yang kemudian memisahkan epidermis dari dermis. Deposit ini menghilang perlahan setelah pengenalan diet bebas gluten.8

V. PATOGENESISDermatitis herpetiformis adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh pengendapan IgA dalam papila dermis, yang memicu reaksi imunologi, mengakibatkan datangnya neutrofil dan aktivasi komplemen. Dermatitis herpetiformis adalah hasil dari respon imun terhadap rangsangan kronis dari mukosa usus oleh diet gluten. Sebuah kecenderungan genetik yang mendasari untuk pengembangan dermatitis herpetiformis telah dibuktikan. Herpetiformis dermatitis dan penyakit celiac (CD) dikaitkan dengan peningkatan ekspresi HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, dan HLA-DQ2 haplotype. Faktor lingkungan juga penting, kembar monozigot mungkin memiliki dermatitis herpetiformis, celiac disease, dan gluten-sensitif enteropati dengan simtomatologi yang sama. Teori terkemuka untuk dermatitis herpetiformis adalah bahwa kecenderungan genetik untuk sensitivitas gluten, ditambah dengan diet tinggi gluten, mengarah pada pembentukan antibodi IgA terhadap gluten-jaringan transglutaminase (t-TG), yang ditemukan dalam usus. Antibodi bereaksi silang dengan transglutaminase epidermal (e-TG). ETG sangat homolog dengan TTG. 9,14Serum dari pasien dengan gluten-sensitif enteropati, dengan atau tanpa penyakit kulit, mengandung antibodi IgA pada kulit dan usus. Deposisi IgA dan kompleks TG epidermal dalam papilla dermis menyebabkan lesi dari dermatitis herpetiformis. Pada pasien dengan gluten-sensitif enteropati, tingkat sirkulasi antibodi terhadap jaringan dan transglutaminase epidermal telah ditemukan berkorelasi dengan satu sama lain, dan keduanya tampaknya berkorelasi dengan tingkat enteropati. Deposit IgA pada dermatitis herpetiformis telah terbukti berfungsi in vitro sebagai ligan untuk migrasi neutrofil. Meskipun deposisi IgA penting untuk penyakit, namun serum peningkat IgA tidak diperlukan untuk patogenesis, laporan kasus menggambarkan pasien herpetiformis dermatitis dengan defisiensi IgA parsial, neutrofil beredar memiliki tingkat yang lebih tinggi ketika penyakit aktif. CD11b dan kemampuan meningkat untuk mengikat IgA. Temuan histologis karakteristik dermatitis herpetiformis adalah akumulasi neutrofil di dermal epidermal junction, sering lokalisasi ke ujung papiler dari zona membran basal. Kolagenase dan stromelysin 1 dapat diinduksi dalam keratinosit basal baik oleh sitokin yang terlepas dari neutrofil atau kontak dengan keratin dari membran matrix basal yang rusak. Stromelysin 1 dapat berkontribusi untuk pembentukan blister. Satu studi menemukan kadar E-selectin ekspresi mRNA di normal-muncul kulit pasien dengan dermatitis herpetiformis menjadi 1.271 kali lebih besar. Selain itu, pada studi yang sama diamati peningkatan larut E-selectin, antibodi IgA transglutaminase antitissue, tumor necrosis factor-alpha, dan interleukin 8 serum (IL-8) tingkat pada pasien dengan dermatitis herpetiformis, memberikan bukti lebih lanjut dari aktivasi sel endotel dan respon inflamasi sistemik sebagai bagian dari mekanisme patogen penyakit. Trauma lokal ringan juga dapat menyebabkan pelepasan sitokin dan menarik neutrofil sebagian prima atau diaktifkan, yang konsisten dengan lokasi khas lesi dermatitis herpetiformis pada daerah yang sering mengalami trauma, seperti lutut dan siku. Simpanan dari C3 mungkin juga hadir dalam pola yang sama di dermal epidermal junction. Serangan membran kompleks, C5-C9, juga telah diidentifikasi di kulit perilesional, meskipun mungkin tidak aktif dan tidak berkontribusi terhadap lisis sel. Faktor hormonal juga mungkin memainkan peran dalam patogenesis dermatitis herpetiformis, dan laporan menggambarkan herpetiformis dermatitis yang disebabkan oleh pengobatan dengan asetat leuprolida, analog hormon gonadotropin-releasing. Androgen memiliki efek penekanan pada aktivitas kekebalan tubuh, termasuk autoimunitas menurun, dan menyatakan kekurangan androgen dapat menjadi pemicu potensial untuk eksaserbasi dermatitis herpetiformis. 9,14 Eksaserbasi dermatitis herpetiformis oleh kontrasepsi oral juga telah dilaporkan. Apoptosis dapat berkontribusi pada patogenesis dari perubahan epidermal pada dermatitis herpetiformis, dan penelitian menunjukkan tingkat apoptosis meningkat tajam dalam kompartemen epidermal pada dermatitis herpetiformis. Kebanyakan pasien dengan dermatitis herpetiformis memiliki bukti histologis enteropati, bahkan tanpa adanya gejala dari malabsorpsi. Dalam suatu studi, pasien dermatitis herpetiformis mengalami peningkatan permeabilitas usus (yang diukur dengan rasio lactulose / manitol) dan up-peraturan zonulin, regulator dari sambungan ketat, jadi peningkatan ekspresi zonulin mungkin terlibat dalam patogenesis dari enteropati pada pasien dengan dermatitis herpetiformis.9,14

Pencernaan Gluten di usus halus

Rangsangan Kronis

Memicu Ig A

Usus

Kulit Ig A+ gluten jaringan transglutaminase

Ig A+ epidermal transglutaminase

Masuk ke sirkulasi pembuluh darah

Tertimbun dalam papilla dermis di kulit

GENETIK: HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, dan HLA-DQ2 haplotype

Memicu reaksi imunologi (neutrofil+aktivasi komplemen)

Pelepasan enzim oleh neutrofil

GSE (Gluten Sensitive Enteropaty)

Dermatitis herpetiformis

Bagan 1. Patogenesis Dermatitis herpetiformis

VI. GEJALA KLINISKeadaan umum penderita biasanya baik dan keluhannya sangat gatal. Rasa gatal yang hebat seperti terbakar atau tersengat yang biasanya sering mendahului lesi sehingga cepat menimbulkan erosi, ekskoriasi atau krusta, kemungkinan tidak akan ditemukan vesikel yang masih utuh. Rasa gatal ini merupakan tanda DH, tetapi beratnya tidak ada hubungannya dengan tindakan penyakitnya. Penderita dapat memperkirakan lesi baru akan muncul dengan rasa seperti terbakar, gatal dan menyengat 8 12 jam sebelum timbulnya lesi.10,11Lesi awal pada DH yaitu papul eritem, plak yang mirip dengan urtikaria, dan vesikel. Bulla yang besar jarang ada. Vesikel, terutama yang berada di telapak tangan dapat menjadi hemoragic. Lesi yang sudah sembuh dapat menjadi hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. Biasanya pada pasien hanya terdapat krusta dan erosi.3,7,13Tempat predileksi biasanya simetris pada siku, lutut, bokong, bahu dan area sacrum. Walaupun area tersebut paling sering terkena, kebanyakan pasien memiliki lesi di kulit kepala dan pada area posterior nuchal. Area yang juga paling sering terkena adalah pada wajah. Lesi pada mukosa jarang terjadi, seperti juga pada telapak tangan dan telapak kaki. Distribusinya akut, simetris dan polimorf .2,7

Gambar 1.Pola distribusi dermatiti herpetiformis.6

Gambar 2. Dermatitis herpetiformis. A. eritema, ekskoriasi, papula pada siku. B. Ekskoriasi papul dan plak yang hampir simetris pada bokong.3

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. HistopatologiPerubahan awal, dijelaskan oleh MacVicar dkk, yang terjadi pada ujung papilla dermis dimana edema dan eksudat netrofil serta eusinofil muncul untuk pemisahan subepidermis. Inilah yang menyebabkan timbulnya bulla. Kemudian terjadi degenerasi dari ujung papilla, lapisan epidermis membelah, serta ujung lapisan dermis memanjang dan menghasilkan vesikel vesikel. Infiltrasi sel sel ini mengandung banyak netrofil dan sedikit eosinofil. 7Perubahan histopatologi yang khas tidak tampak pada 20 - 40% spesimen biopsi dan ekskoriasi yang sudah ada sebelumnya, mungkin saja menyulitkan untuk menemukan lesi yang tepat untuk di biopsi, sehingga biopsi yang dilakukan sebaiknya mengambil sedikit bagian yang masih normal di sekeliling lesi eritematous yang tidak tampak adanya vesikel dan mungkin saja vesikel terbentuk dari area ini.1

Gambar 3.Dermatitis herpertiformis. Mikroabses neutrofil dalam papilla dermal.1

2. SerologiPemeriksaan serologik spesifik yaitu tampak antibodi Ig-A antiendomisium (EMA), yang mengikat substansi otot polos (endomisium). Sardy et al menunjukkan bahwa IgA autoantibodi memiliki spesifilitas terhadap TGase. Tes serologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dermatitis herpetiformis dan untuk memantau aktivitas penyakit.3,6,12

a. ImunoflouresensiDirect immunofluorescence (DIF) didapatkan deposit granula IgA pada papilla dermis, dan IgA muncul dalam jumlah yang banyak pada dekat lesi aktif, oleh karena itu, daerah yang disukai untuk biopsi untuk immunofluorosence adalah daerah yang tampak normal atau sedikit eritamatosa yang berdekatan pada lesi aktif. Pengendapan IgA biasanya dihancurkan di dalam lesi aktif selama proses peradangan. Lebih dari 90% pasien dengan DH memiliki endapan IgA granular atau fibrilar pada papilla dermis.11,13,15

VIII. DIAGNOSIS BANDINGDH dibedakan dengan pemfigus vulgaris, pemfigoid bullosa, dan Chronic Bullous Diseases of Chilhood (CBDC).91. Pemfigus VulgarisPada pemfigus vulgaris, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. 10

Gambar 4.Pemfigus Vulgaris6

2. Pemfigoid BullosaPemfigoid Bullosa ditandai dengan adanya bulla subepidermal yang besar dan berdinding tegang dan pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG dan C3 tersusun seperti pita di B.M.Z (Basement Membran Zone).10

Gambar 5.Pemfigoid Bullosa6

3. Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC)CBDC atau dermatosis linear IgA, terdapat pada anak, kelainan utama ialah bulla, berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung bergerombol dan generalisata, terdapat IgA yang linear.10

Gambar 6.Chronic Bullous Disease of Childhood 6

IX. PENATALAKSANAANPengobatan pada DH meliputi penghindaran dari gluten dengan cara tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung gluten dan farmakoterapi.8 Pengobatan pada DH sebaiknya memperbaiki kulit dan ususnya. Pengobatan farmakoterapi yang biasa digunakan adalah dapsone dan sulfaridin. Sulfon yang paling efektif adalah diaminodyphenylsulfone (dapsone). 1,31. DapsonDapson merupakan obat pilihan untuk DH. Dosis dimulai dari 100 150 mg/hari, tetapi beberapa penderita mungkin memerlukan 300 400 mg/hari. Biasanya dimakan 1 kali/hari. Peningkatan dosis dilakukan secara bertahap hingga dapat menekan gejalanya dan tanpa menimbulkan efek samping yang berarti dan gejalanya menghilang dalam waktu 3 jam atau beberapa hari setelah pil pertama ditelan kemudian dosis diturunkan hingga mencapai dosis pemeliharaan 25 50 mg/ hari yang dapat diberikan selama beberapa tahun.10Meskipun dapson dapat menekan manifestasi kulit tetapi tidak mengurangi gejala gastrointestinal dan tidak mengembalikan perubahan bentuk didalam usus. Penyerapan dapson tidak terpengaruh dengan enteropati dan aman untuk kehamilan.102. SulfapiridinSulfapiridin jarang didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. Khasiatnya kurang dibandingkan dapson dan dosisnya antara 1-4 gr sehari.9

3. KortikosteroidSaat ini penggunaan kortikosteroid oral tidak memberikan hasil yang baik. Penggunaan steroid kuat atau paling kuat secara topikal (khususnya clobetasol propionate) dapat berguna untuk menurunkan gatal.134. Anti-histaminWalaupun keampuhannya tidak terlalu baik pada pengobatan dermatitis herpetiformis, antihistamin generasi ketiga dengan aktivitas yang spesifik pada granulosit eosinofil, digolongkan pada pilihan pengobatan level ketiga, dapat diberguna untuk mengontrol gatal. Obat anti-histamin yang dapat digunakan adalah Diphenhydramine(Benadryl) , Chlorpheniramine, Loratadine(Claritin) Cetirizine(Zyrtec). 13

5. Diet bebas glutenDiet bebas gluten adalah komitmen seumur hidup, dan kepatuhan untuk menjalankan diet sulit untuk dicapai. Perbaikan dari penyakit kulit dengan diet bebas gluten memakan waktu sampai beberapa bulan. Gluten terdapat dalam berbagai macam makanan yang dikonsumsi setiap hari sebagai makanan pokok, terutama gandum, barley dan gandum hitam. Suplemen nutrisi dengan multivitamin dan zat besi dapat diberikan pada pasien dengan diet bebas gluten. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi. Kelainan intestinal juga dapat mengalami perbaikan dengan diet ini. Contoh makanan bebas gluten ialah sayur-sayuran seperti wortel, brokoli, bayam, kangkung, dandelion, dan kubis, buah-buahan seperti apel, kiwi, ceri, jambu, pisang, blueberry, blackberry, delima, jeruk, dan mangga, berbagai produk susu yakni keju, mentega, susu, dan yoghurt, serta tepung bebas gluten yaitu tepung amaranth , tepung garut, tepung beras merah, tepung soba, tepung kacang ayam, tepung jagung, tepung jagung, tepung millet, tepung kentang, tepung quinoa, tepung sorgum , tepung kedelai, tepung tapioka, tepung teff, tepung beras putih.8,9

X. PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif, dan sekitar 10% dari penderita akan mengalami remisi.10,11

DAFTAR PUSTAKA1. Andrew GC. Chronic Bullous Dermatoses. in: Andrew GC,eds Diseases of The Skin Clinical Dermatology 7th edition. Florida : American Association; 1990. p.552-52. Sunarko Martodihardjo. Hari Sukanto. M.Yulianto Listyawan.Duhring Disease. Pedoman Diagnosis Dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi 3. Surabaya: FK UNAIR; 2005. p. 89-93.3. Rose C, Zillikens D. Autoimmune diseases of the skin pathogenesis, diagnosis,management. In: Hertl M, editor. New York: SpringerWienNewYork; 2001. p:95-101.4. Reunala T, Collin P, Holm K, et al. Tolerance to oats in dermatitis herpetiformis. PubMed. 1998.5. Herron MD and Zone JJ. Dermatitis Herpetiformis and Linear IgA Bullous Dermatosis. In : Bolognia JL, J orizzo JL, Rapini RP eds. Dermatology 2nd Edition , Volume 1. London : Mosby;2008. P. 479-846. Burns Tony,et al. Rooks textbook of Dermatology 7th edition, volume 1-4. United States : Blackwell Science;2004. P.41.54-97. Hall PH, Katz SI. Dermatitis herpetiformis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th ed: McGraw-Hill; 2008 p: 500-504.8. John Hunter, John Savin, Mark Dahl. clinical Dermatology. 3thed. Blackwell; 2003. p. 81-869. MD, Miller. L.Jami. Dermatitis herpetiformis. Emedicine Dermatology. 201210. Benny E. Wiryadi. Dermatosis Vesikubulosa Kronik. in : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2010. p. 211-1311. Amiruddin DM. Dermatitis herpetiformis. In : Amiruddin DM ed. Ilmu Penyakit Kulit. Makassar: LKISS;2003. P.337-4312. Habif TP. Clinical dermatology a color guide to diagnosis and therapy. 4th ed. Philadelphia: Mosby; 2004 p:554-558.13. Caproni M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis.Journal of the European Academy of Dermatology and VenereologyVolume 23.200914. Nakajima, Kimiko . Recent Advances in Dermatitis Hepertiformis. Pubmed. 201215. Bonciolini V, Bonciani D, Verdelli A, et al. Newly Described Clinical and Immunopathological Feature of Dermatitis Herpetiformis. PubMed. 2012

13